3 medida de la ocurrencia de la enfermedad: i. morbilidad · capÍtulo 3 medida de la ocurrencia de...

| Gordis L. Epidemiología 3a. Ed.España: Elsevier España,2005 Pp. 32-47

c a p i t u l o

3 Medida de la ocurrenciade la enfermedad:I. Morbilidad

Debemos todos los mayores avances del conocimiento a aquellosque intentaron encontrar cuánto había de todo.— James Maxwell, físico (1831-1879)

Si usted puede medir aquello de lo que habla y puede expresarlocon un número, entonces sabe algo sobre el tema; pero si no puede medirlo,su conocimiento es escaso e insatisfactorio.— William Thomson, Lord Kelvin, ingeniero, matemático y físico(7824-1907)

En el Capítulo 2 comentamos cómo se transmiten lasenfermedades. Está claro a partir de esta exposición quepara estudiar la transmisión de la enfermedad en laspoblaciones humanas debemos ser capaces de medir lafrecuencia de ocurrencia de la enfermedad y de muertepor ella. En este capítulo expondremos, por tanto, cómoutilizar los índices que expresan la extensión de lamorbilidad resultante de una enfermedad y en elsiguiente capítulo (Capítulo 4) volveremos a expresar laextensión de la mortalidad en términos cuantitativos.

Comencemos esta exposición considerando eldesarrollo y curso de una enfermedad en un individuo alo largo de un período.

La figura 3-1 muestra la progresión de la enfermedaden una población reflejada por los niveles de enfermedady asistencia médica. El rectángulo externo representa lapoblación total y los rectángulos más pequeñossubgrupos progresivamente más pequeños, desdepacientes enfermos a hospitalizados. Las muertes estánpresentes en todos estos rectángulos, pero la mortalidades proporcionalmente mayor en los grupos con unaenfermedad más grave.

La figura 3-2 muestra la línea temporal del desarrollode una enfermedad en un individuo. Un individuo estásano (es decir, sin enfermedad) y en cierto punto seproduce el inicio biológico de una enfermedad. Lapersona a veces es inconsciente del momento en el quecomienza la enfermedad. Después, aparecen lossíntomas y llevan al paciente a buscar asistencia técnica.En ciertas situaciones puede ser necesaria lahospitalización, bien para el diagnóstico, el tratamiento oambos. En cualquier caso, en algún punto se hace un

diagnóstico y se inicia un tratamiento. Entonces puedeproducirse uno de los siguientes resultados: cura, controlde la enfermedad, incapacidad o muerte.

¿Qué fuentes pueden utilizarse para obtener informaciónsobre la enfermedad de la persona? Para el período de laenfermedad que necesita hospitalización son útiles losregistros médicos y hospitalarios. Si no es necesaria lahospitalización, la mejor fuente puede ser el historialmédico. Si deseamos información sobre la enfermedadincluso antes de que se haya buscado asistencia médica,podemos obtener cierta información a partir del pacienteutilizando un cuestionario o una entrevista. En estafigura no se muestran los registros de las aseguradorassanitarias, que a veces pueden proporcionar informaciónmuy útil.

El origen de los datos a partir de los cuales seidentifican los casos influye claramente en los índices quecalculamos para expresar la frecuencia de unaenfermedad. Por ejemplo, los registros hospitalarios noincluirán datos respecto a pacientes que sólo fueronatendidos en consultas médicas. En consecuencia,cuando miramos los índices de ocurrencia de una ciertaenfermedad, debemos identificar las fuentes de los casosy determinar cómo se identificaron antes deinterpretarlos y compararlos con los descritos en otraspoblaciones y en otros momentos.

La ocurrencia de una enfermedad puede medirseutilizando tasas o proporciones. Las tasas nos dicen lorápido que la enfermedad se producen en una poblacióny las proporciones nos dicen qué parte de la población seafecta. Volvamos a cómo utilizar las tasas y proporcionespara expresar la extensión de una

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CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD 33

FIGURA 3-1 V Población: progresión desde la salud a diversosgrados de gravedad de la enfermedad. (Aclaptado de White KL,Williams TF, Greenberg BG: The ecology of medical care. N Engl iMed 265:885-892, 1961.)

enfermedad en una comunidad u otra población. En estecapítulo se exponen las medidas de la enfermedad omorbilidad, seguido de una exposición de las medidas dela mortalidad en el Capítulo 4.

Medidas de la morbilidad

Incidencia

La incidencia de una enfermedad se define corno elnúmero ele casos nuevos de una enfermedad que seproducen durante un período especificado en unapoblación con riesgo de sufrir la enfermedad.

Incidencia por 1000 =Número de casos nuevos de una

enfermedad que se producen duranteun período especificado de tiempo

x 1000Número de personas con riesgo de sufrir

esa enfermedad durante ese período

En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1000para que podamos expresar la incidencia por 1000personas. La elección de 1000 es completamentearbitraria, podríamos haber utilizado 10.000, 1 millón ocualquiera otra cifra.

El elemento crítico en la definición de la incidencia sonlos casos nuevos de la enfermedad. La incidencia es unamedida de los acontecimientos: la .enfermedad seidentifica en una persona que presenta la enfermedad yno la tenía antes. Dado que la incidencia es una medidade los acontecimientos (es decir, la transición desde unestado no morboso a uno enfermo), la incidencia es unamedida del riesgo. Este riesgo puede verse en cualquiergrupo de población, como un grupo de una edadparticular, varones o mujeres, un grupo ocupacional o ungrupo que se ha expuesto a un cierto agente ambiental,como la radiación o una toxina química.

El denominador de la incidencia representa el númerode personas con riesgo de sufrir la enfermedad. Para quela incidencia sea significativa, cualquier individuo incluidoen el denominador debe poder formar parte del grupoque se recuerda en el numerador. Luego si estamoscalculando la incidencia del cáncer uterino, eldenominador debe incluir sólo las mujeres, porque losvarones no tendrían ese potencial de formar parte delgrupo que se representa en el numerador, es decir, losvarones no tienen riesgo de sufrir cáncer de útero.Aunque esto parece obvio, no siempre está tan claro, yexpondremos este aspecto más adelante.

Otro aspecto importante respecto al denominador es lacuestión del tiempo. Para que la incidencia sea unamedida del riesgo, debernos especificar un período, y_debemos saber que se ha seguido a todos los sujetos delgrupo representados por el denominador durante todoese período. La elección del período es arbitrario:podemos calcular la incidencia en 1 semana, la incidenciaen un 1 mes, la incidencia en 1 año, la incidencia en 5amos y así sucesivamente. El punto importante es quecualquiera que sea el tiempo que utilicemos en el cálculodebe especificarse claramente, y debe haberseobservado a todos los sujetos incluidos en el cálculo (conriesgo) durante todo el período. La incidencia calculadadel resultado utilizando un período durante el cual todoslos individuos de la población se consideran en riesgo sedenomina incidencia acumulada, que es una medida delriesgo.

.FIGURA 3-2 Historia natural dela enfermedad y algunas fuentesde datos relacionados con cadaintervalo.

34 ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

Desde un punto de vista práctico, ¿cómo identificarnostodos los casos nuevos en una población durante unperíodo especificado? En ciertas situaciones es posiblevigilar una población entera a lo largo del tiempo conpruebas que pueden detectar casos nuevos de unaenfermedad. Pero a menudo esto no es posible y en sulugar se identifica una población y se busca en ella laenfermedad a nivel basal (casos prevalentes definidos enla siguiente sección) (figura 3-3). A los que no tienen laenfermedad se les sigue durante un tiempo especificado,por ejemplo un año, y después se les vuelve a estudiar(figura 3-4). Cualquier caso que se identifique se habráproducido claramente durante el período de un año yaque aquellos a los que se siguió no tenían la enfermedadal comienzo del año. Luego estos casos son casosnuevos o incidentes y sirven como numerador para laincidencia.

En la figura 3-4 se muestra el total de la población queha sido seguida durante el período completo deseguimiento, 1 año. Pero a menudo no se ha seguido atodos los individuos del denominador todo el tiempoespecificado. Por diferentes razones, incluidas laspérdidas de seguimiento, puede ¡haberse observado adiferentes individuos durante' períodos diferentes. En talcaso, calculamos una tasa de incidencia (tambiéndenominada densidad de incidencia), en la que eldenominador consta de la suma de los diferentestiempos en que cada individuo estuvo en riesgo. Esto seexpresa a menudo en términos de persona/año, lo quese expone con gran profundidad en el Capítulo 6. Esto noafecta al número de casos reflejados en el numerador.

En ocasiones, el tiempo puede especificarse de formaimplícita en lugar de explícita. Por ejemplo, al investigarun brote de enfermedad producido por un

FIGURA 3-3 Identificación de casos recién detectadosde una enfermedad. Paso 1: Cribado de casosprevalentes a nivel basal.

FIGURA 3-4 Identificación de casos recién detectadosde una enfermedad. Paso 2: Seguimiento y nuevocribado al cabo de 1 año para identificar los casos quehan surgido a lo largo del año.

alimento sabemos que la mayoría de los casos seproducen a las pocas horas o días de la exposición.Luego los casos que aparecieron meses después no seconsideran parte del mismo brote. Pero en muchassituaciones el conocimiento de la biología y la historianatural de la enfermedad no definen claramente la franjatemporal, por lo que el tiempo debe establecerse deforma explícita.

Aunque en la mayoría de las situaciones es necesarioexpresar la incidencia especificando un denominador, aveces sólo el número de casos puede ser informativo.Por ejemplo, la figura 3-5 muestra el número de casosesperados y observados de tuberculosis comunicados enEstados Unidos desde 1980 a 1992. (Observe que el ejevertical es una escala logarítmica.) El número máspequeño de casos comunicados en un año en EstadosUnidos (desde que empezó la declaración) fue en 1985.El número se redujo

FIGURA 3-5 Número esperado y observado de casostuberculosis, Estados Unidos, 1980-1992. (De Centers forsease Control and Prevention: MMWR 42:696, 1993.)

CAPITULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD 35

de 198(1 a 1985, y la cifra muestra e l número de casosque sería de esperar si la reducción continuara. Pero lareducción se detuvo bruscamente en 1985. Desde 1985a 1992 el número de casos comunicados de tuberculosisaumentó en un 20%; si la reducción prevista hubieracontinuado, era de esperar que se hubieran producido51.700 casos menos. Gran parte del aumento de latuberculosis visto aquí se asoció a la infección simultáneapor el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Peroincluso antes de que se reconocieran el síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida) y el VIH comoproblemas de salud pública importante, la tuberculosiscontinuó siendo un problema grave aunque a menudodescuidado, sobre todo en ciertas regiones urbanas deEstados Unidos. Vernos que incluso un gráfico que reflejael número de casos sin un denominador puede ser muyútil cuando no hay razón para sospechar un cambiosignificativo en el denominador durante un período dado.

Prevalencia

La prevalencia se define como el número de personasafectadas presente en la población en un momentoespecificado dividido por el número de personas en lapoblación en ese momento.

Prevalencia por 1000 =

Número de casos de una enfermedadpresentes en la población en un momento

especificadox 1000

Número de personas en la poblaciónen ese tiempo especificado

Por ejemplo, si estamos interesados en conocer laprevalencia de artritis en una cierta comunidad en unacierta fecha, podemos visitar todos los hogares de esacomunidad y, utilizando entrevistas o exploracionesfísicas, determinar cuántas personas tienen artritis esedía. Esta cifra es el numerador de la prevalencia. Eldenominador es la población en la comunidad en esafecha.¿Cuál es la diferencia entre incidencia y prevalencia? Laprevalencia puede verse como un corte de la poblaciónen un momento dado en el cual se determina quién tienela enfermedad y quién no. Pero al hacerlo así, noestamos determinando cuándo se produjo loenfermedad. Algunos individuos pueden haber sufridoartritis ayer, algunos la semana pasada, algunos elúltimo año y algunos hace 10 o 20 años. Luego, cuandoestudiamos una comunidad para calcular la prevalenciade una enfermedad, generalmente no tenemos encuenta la duración de la enfermedad. En consecuencia,el numerador de la prevalencia comprende una mezcla

de personas con diferentes duraciones de enfermedad, ypor tanto no obtenemos una medida de riesgo. Sideseamos medir el riesgo, debemos utilizar la incidencia,porque al contrario que la prevalencia, comprende sólocasos nuevos o acontecimientos y un períodoespecificado durante el cual se produjeron esosacontecimientos.

En la bibliografía médica y de salud pública, la palabraprevalencia se utiliza a menudo en dos sentidos.PREVALENCIA PUNTUAL. La prevalencia de laenfermedad en un momento dado. El uso que acabamosde exponer.

PREVALENCIA DE PERÍODO. Cuántas personas hantenido la enfermedad en un momento dado durante uncierto período, como durante un año de calendario.Algunas personas pueden haber presentado laenfermedad durante .ese período y otras pueden haberlatenido antes y fallecido o haberse curado durante eseperíodo. El punto importante es que toda personarepresentada en el numerador tuvo una enfermedad enalgún momento durante el período especificado.

Los dos tipos de prevalencia, así como la incidenciaacumulada, se ilustran en la tabla 3-1 utilizandopreguntas respecto al asma.

Volviendo a la prevalencia puntual, es prácticamenteimposible estudiar una ciudad entera en un solo día. Portanto, aunque desde un punto de vista conceptualestemos pensando en un solo punto temporal, enrealidad el estudio debería tomar mucho más tiempo.Cuando vemos la palabra prevalencia utilizada sin unmodificador, generalmente se refiere a una prevalenciapuntual, y para el resto de este capítulo utilizaremosprevalencia en el sentido de prevalencia puntual.

Consideremos la incidencia y la prevalencia. La figura3-6 muestra cinco casos de una enfermedad en unacomunidad en el 2004. El primer caso de la enfer-


medad se produjo en 2003, y el paciente falleció en2004. El segundo caso apareció en 2004 y continuó en2005. El tercer caso en una persona que enfermó en2004 y se curó en 2004. El cuarto caso se produjo en2003 y el paciente se curó en 2004. El quinto casoocurrió en 2003 y continuó a lo largo de 2004 y hasta2005.

En este ejemplo consideraremos sólo los casos(numeradores) e ignoraremos los denominadores. Eneste ejemplo ¿cuál es el numerador de la incidencia en2004? Sabemos que la incidencia cuenta sólo casosnuevos y debido a que dos de los cinco casosaparecieron en 2004, el numerador de la incidencia en2004 es 2.

¿Y qué hay acerca del numerador en la prevalenciapuntual? Eso depende de cuando hacemos nuestroestudio de prevalencia (figura 3-7). Si hicimos el estudioen mayo, el numerador será 4. Si lo hicimos en julio, elnumerador también será 4. Pero si lo hicimos enseptiembre, el numerador será 3 y si fuera en diciembre,el numerador será 2. Luego la prevalencia dependerá delpunto del año en el que se realice el estudio.

La figura 3-8 muestra la relación que hay entre laincidencia y la prevalencia. Se muestra un matraz querepresenta una comunidad, y las bolas dentro de élrepresentan la prevalencia de una enfermedad en esacomunidad. ¿Cómo podemos aumentar la prevalen-

cia? Como se ve en la figura 3-9, podemos hacerlo através de la incidencia: añadiendo nuevos casos. ¿Quéocurriría si pudiéramos sacar bolas del matraz y reducirla prevalencia? ¿Cómo podría conseguirse esto? Como seve en la figura 3- 10, podría producirse por muerte ocura. Estos dos resultados representan claramente unadiferencia importante para el paciente, pero con respectoa la prevalencia, la cura la muerte tienen el mismoefecto: reducen el numero de personas enfermas en lapoblación y con ello la prevalencia. Por tanto, lo queexiste es la situación dinámica que se muestra en lafigura 3-11. Una admisión continua de nuevos casos(incidencia) aumenta la prevalencia, mientras que lamuerte, la cura o ambas la reducen.Este efecto de reducción de la prevalencia por muerte ocura está detrás de un aspecto importante de la saludpública y la medicina clínica. Por ejemplo, cuando sedispuso de insulina por primera vez ¿qué ocurrió con laprevalencia de diabetes? La prevalencia aumentó porquela diabetes no se cu sino que sólo se controlaba. Muchospacientes con diabetes que antes habían fallecido.sobreviven ahora; por tanto, la prevalencia aumentó.Esta vez


rente paradoja esa menudo el caso de los programas desalud pública: se introduce una nueva medida quefavorece la supervivencia o detecta la enfermedad enmás personas, y el efecto neto es un incrementoaparente de la prevalencia. Puede ser difícil convencer aalgunas personas de que un programa tiene éxito si laprevalencia de la enfermedad que es el objetivo delprograma aumenta en realidad. Pero esto ocurreclaramente cuando la muerte se evita y la enfermedadno se cura.

Hemos dicho que la prevalencia 110 es una medida delriesgo. Si es así, ¿por qué nos preocupa estimar laprevalencia? La prevalencia es una medida importante yútil del impacto de una enfermedad en una comunidad.Por ejemplo, ¿cuántas personas en la comunidad tienenartritis? Esta información podría ayudarnos a determinar,por ejemplo, cuántas clínicas, qué tipos de servicios derehabilitación y cuántos y qué tipos de profesionalessanitarios se necesitan. La prevalencia es por tantovaliosa para planificar los servicios sanitarios. Cuandoutilizamos la prevalencia, también deseamos hacerproyecciones futuras y anticiparnos a los cambios que esprobable que ten-

gan lugar en el impacto de la enfermedad. Pero sideseamos mirar a la causa de la enfermedad, debemosexplorar la relación existente entre una exposición y el

riesgo de enfermedad, y para hacerlo necesitamos laincidencia.

La tabla 3-2 lista algunas posibles fuentes de datosestadísticos sobre la morbilidad. Cada una tiene suslimitaciones, sobre todo porque la mayoría de estasfuentes no se crearon con fines de investigación. Portanto, pueden caracterizarse por datos incompletos oambiguos, y, a veces, por el uso de una población muyseleccionada que puede no ser representativa de lapoblación a la cual nos gustaría generalizar losresultados.

Problemas con las medidas de la incidencia y laprevalencia

PROBLEMAS CON LOS NUMERADORES. El principalproblema es definir quién tiene la enfermedad. Unejemplo muestra este problema: la artritis reumatoide(AR) es una enfermedad difícil con frecuencia dediagnosticar, y cuando surge esta dificultad, se invita agrupos de expertos a establecer criterios diagnósticos.Dos grupos de criterios diagnósticos de la AR son los dela New York Rheumatism Association y la AmericanRheurrzatisrn Association (tabla 3-3). La figura 3-12muestra los resultados de un estudio

TABLA 3-2 Algunas fuentes de datos estadísticos sobrela mortalidad

1. Declaración de enfermedades: enfermedadescontagiosas, registros del cáncer.

2. Datos acumulados como resultado de tramitación deseguros y planes de asistencia médica con prepago.

a. Seguros sanitarios y de accidentes de grupos.b. Planes de asistencia médica prepago.c. Planes de seguros de incapacidad estatales.d. Compañías de seguros de vida.e. Planes de seguros hospitalarios: Blue Cross.f. Railroad Retirement Board.

3. Asistencia pública y planes de asistencia médica financiadoscon impuestos.

a. Asistencia pública, ayuda a ciegos, ayuda adiscapacita dos.

b. Planes de asistencia médica estatales o federales.c. Fuerzas armadas.d. Administraciones de veteranos.

4. Hospitales y clínicas.5. Registros de absentismo: industria y colegios.6. Exploraciones físicas previas al empleo o periódicas en la

industria y los colegios.7. Programas de búsquedas de casos.8. Registros del personal militar.9. Estudios de morbilidad en muestras de población (p. ej.,

National Health Survey, National Cancer Surveys).


realizado en Sudbury, Mass., utilizando ambos criterios.Vemos que el cálculo de prevalencia se vesignificativamente afectado por los criterios utilizados.De forma más reciente se ha estudiado una cohorte de1879 varones y mujeres de 65 años de edad o mayoresreclutados en el Canadian Study of Health and Aging(CSHA)1. Se calculó la proporción a la que se hizo undiagnóstico de demencia utilizando seis sistemas declasificación comunes. Dependiendo de qué sistemadiagnóstico se utilizara, la proporción de sujetos condemencia variaba del 3,1 al 29,1% (figura 3-13). Estavariación acentuada de la prevalencia estimada podríatener implicaciones importantes para

FIGURA 3-12 Porcentaje de población con un diagnóstico deartritis reumatoide. Criterios de Nueva York frente a criterios dela American Rheumatism Association (ARA), Sudbury,Massachusetts, 1964.(Adaptado de O'Sullivan JB, Cathcart ES: The prevalence ofrheumatoid arthritis: Follow-up evaluation of the effect of criteriaon rates in Sudbury, Massachusetts. Ann Intern Med 76:573-577,1972.)

la investigación y la provisión de servicios sanitariaadecuados. Cuando se comunican los resultadoscualquier estudio de morbilidad, es esencial especificarclaramente la definición precisa utilizada para el caso. Ladecisión sobre qué definición utilizar no siempre essencilla. A menudo dependerá en gran medida delobjetivo específico para el cual se ha realizado estudiodado.

El siguiente aspecto relacionado con los numeradoreses estar seguro de qué personas deben incluirlos enellos. ¿Cómo encontramos los casos? Podemos utilizar losdatos disponibles de forma periódica o, como se expusoantes en este capítulo, podemos realizar estudioespecíficamente diseñado para obtener datos quecalculen la incidencia o la prevalencia. En muchosestudios los datos se obtienen a través de entrevista y enla tabla 3-4 se muestran algunos de los problemas de losdatos obtenidos por este medio.

PROBLEMAS DE LOS DATOS HOSPITALARIOS.

datos procedentes de centros hospitalarios no sonfuentes más importantes de información en los estudiosepidemiológicos. Pero la tabla 3-5 lista alguna losproblemas que surgen al utilizar datos hospitalarios confines investigadores. En primer lugar, los Ingresoshospitalarios son selectivos. Pueden ser selectivos enfunción de las características personales la gravedad dela enfermedad, los trastornos médicos asociados y lasnormas de ingreso que varían de un hospital a otro. Ensegundo lugar, los registros hospitalarios no estándiseñados para la investigación ni para la asistencia delpaciente. Los registros pueden ser incompletos, ilegibleso faltar. La calidad diagnóstica de los registros de loshospitales, médicos servicios clínicos puede diferir. Porconsiguiente, seamos agregar pacientes de diferenteshospitales.


demos tener problemas de comparabilidad. En tercerlugar, si deseamos calcular tasas, tenemos un problemaal definir los denominadores, porque la mayoría de loshospitales no tienen áreas de captación definidas queexijan que todas las personas de una región dada sehospitalicen en un hospital particular y que nadie defuera de ese área de captación sea ingresada en esehospital.

En el Capítulo 5 volveremos a cómo utilizar las pruebasde cribado y diagnósticas para identificar individuosenfermos (incluidos en el numerador) y distinguirlos dela población que no está enferma.

PROBLEMAS DE LOS DENOMINADORES. Hay muchosfactores que afectan a los denominadores utilizados.Puede producirse un recuento selectivo insuficiente deciertos grupos de la población. Por ejemplo, faltan enmuchos recuentos de población los varones jóvenes deminorías étnicas. Con frecuencia, deseamos determinar siun cierto grupo tiene un riesgo de enfermedad mayor delesperado de forma que puedan dirigirse medidaspreventivas adecuadas a ese grupo. Por tanto, estarnosinteresados en tasas de en-

fermedad para diferentes grupos étnicos en lugar de sóloen toda la población. Pero hay diferentes formas declasificar a las personas por grupos étnicos, como por ellenguaje, el país de origen, la herencia o el grupo étnicoparental. Cuando diferentes estudios utilizan diferentesdefiniciones, es difícil comparar los resultados. Lo que esmás importante en cualquier estudio es que la definiciónde trabajo se establezca claramente para que el lectorpueda juzgar si los resultados son verdaderamentecomparables.

En una sección previa, hemos establecido que paraque una tasa tenga sentido todo el grupo representadopor el denominador debe tener la posibilidad de entraren el grupo que está representado por el numerador. Elaspecto no es sencillo. Por ejemplo, la histerectomía esuna de las intervenciones quirúrgicas más realizadas enEstados Unidos. Esto planteaba la cuestión sobre lafrecuencia del cáncer uterino. Si incluirnos en eldenominador mujeres que habían sufrido unahisterectomía, está claro que no tienen riesgo depresentar ese tipo de cáncer. La figura 3-14 muestra laincidencia de cáncer uterino en el condado de Alameda,California; se presentan tasas corregi-

TABLA 3-4 Posibles fuentes de error en los estudios mediante entrevistas

1. El que responde puede tener la enfermedad, pero puede no tener síntomas y no ser consciente de ella.2. El que responde puede tener la enfermedad y puede tener síntomas, pero puede no haber buscado asistencia médica y

por tanto puede no saber el nombre de la enfermedad.3. El que responde puede tener la enfermedad y puede haber buscado atención médica, pero puede no haberse llegado al

diagnóstico, no habérsele comunicado o haberlo entendido mal.4. El que responde puede no recordar en ese momento un episodio de enfermedad o exposiciones relacionadas con la

enfermedad.5. El que responde puede estar implicado en litigios sobre la enfermedad y puede preferir no responder o alterar su

respuesta.6. El que responde puede proporcionar información, pero el entrevistador puede no registrarla o hacerlo de forma

incorrecta.7. El entrevistador puede no plantear la cuestión que se supone que debe plantear o puede hacerlo de forma incorrecta.8. El entrevistador puede estar sesgado en cuanto a que conoce la hipótesis a testar y puede interrogar con mayor

intensidad a un grupo de respondedores que a otro.9. Puede haber problemas de sesgo de selección, posiblemente con tasas de falta de respuesta significativas.

FIGURA 3-13 Número de personas con demenciay prevalencia (%) en la cohorte del Canadian Studyof Health and Aging (N = 1879) diagnosticados pordiferentes sistemas de clasificación. Las diferentesabreviaturas se refieren a manuales diagnósticos deuso común para trastornos médicos. (Dalos deErkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, Hachinski V:The effect of different diagnostic criteria on theprevalence of dementia. N Engl J Med 337:1667-1774, 1997.)


TABLA 3-5 Algunas limitaciones de los datoshospitalarios

1. Los ingresos hospitalarios son selectivos respecto a:a. Las características del personalb. La gravedad de la enfermedadc. Los trastornos asociadosd. Las normas de ingreso

2. Los registros hospitalarios no están diseñados para lainvestigación. Pueden ser:a. Incompletos, inteligibles o faltarb. Variables en su calidad diagnóstica

3. Generalmente no se define la/s población(es) en riesgo(denominador).

das y sin corregir para la histerectomía. Vemos que lastasas corregidas son mayores. ¿Por qué? Porque en lastasas corregidas se retiró del denominador a las mujeressometidas a una histerectomía. En consecuencia, eldenominador es más pequeño y aumenta la tasa, peroen este caso la tendencia en el tiempo no cambiasignificativamente utilizáramos tasas corregidas o sincorregir.

Relación entre la incidenciay la prevalencia

Hemos dicho que la incidencia es una medida del riesgoy la prevalencia no, porque no tiene en cuenta laduración de la enfermedad. Pero hay una relaciónimportante entre la incidencia y la prevalencia: en unasituación en estado estable, en lo que las tasas nocambian y lo inmigración es igual a la emigración, seaplica la siguiente ecuación: .

Prevalencia = incidencia x duración de la enfermedad

Esto se demuestra en el siguiente ejemplo hipotético.Utilizando radiografías de tórax se busca tuberculosis en2000 personas: 1000 son sujetos con ingresos altos deHitown y 1000 con ingresos bajos de Lotown (tabla 3-6).Las observaciones radiológicas son positivas en 100 delas personas de Hitown y en 60 de las personas deLotown. ¿Podemos concluir entonces que el riesgo detuberculosis es menor en las personas de Hitown que enlas de Lotown? Claramente no, porque lo que nosotrosestamos midiendo con una radiografía de tórax es unaprevalencia puntual de la enfermedad: no sabemosdesde cuándo cualquiera de las personas con una pruebapositiva tenían la enfermedad (tabla 3-7). Podemos dehecho considerar un escenario hipotético que podríaexplicar la mayor prevalencia en personas de Hitown queno está relacionada con ningún riesgo mayor en laspersonas de Hitown (tabla 3-8). Hemos dicho que

FIGURA 3-14 V Incidencia de cáncer uterino ajustado por edad,corregido y no corregido por el estado relativo a la histerectomía,condado de Alameda, California. (De Lyon 1L, Gardner JW: Therising frequency of hysterectomy: Its effect on uterine cancerrates. Am J Epidemiol 105:439-443, 1977.)

prevalencia = incidencia x duración. Supongamos que laspersonas de Lotown tienen un riesgo mucho mayor(incidencia) de tuberculosis que los personas de Hitown:20 casos/año en personas de Lotown comparadas con 4casos/año de Hitown. Pero por diferentes razones, comoun peor acceso de asistencia médica y un peor estadonutricional, las personas de' Lotown sobreviven con suenfermedad una media de sólo 3 años, mientras que laspersonas de Hitown, lo hacen una media de 25 años. Eneste ejemplo, por. tanto, hay una mayor prevalencia enpersonas de Hitown que de Lotown no porque el riesgode enfer-

TABLA 3-6 Ejemplo hipotético de cribado con radiografía detórax: I. Poblaciones estudiadas y número con observacionesradiológicas positivas

N.° con observacionesPoblación estudiada radiológicas positivas

1000 Hitown 1001000 Lotown 60


TABLA 3-7 Ejemplo hipotético de cribado conradiografía de tórax: II. Prevalencia puntual

N.° con PrevalenciaPoblación observaciones puntual porestudiada radiológicas positivas 1000 habitantes1000 Hitown 100 1001000 Hitown 60 60

medad sea mayor en Hitown, sino porque las personasde Hitown afectadas sobreviven más tiempo; laprevalencia de enfermedad (incidencia x duración) es portanto mayor en las personas de Hitown que en las deLotown.La figura 3-15 muestra el porcentaje de todos losnacimientos en Nueva Zelanda que eran extramaritalesentre 1962 y 1979. Este hecho preocupó por el aparenteaumento estable de nacimientos extramaritales. Pero,como se ve en la figura 3-16, realmente no ha habido unaumento de la tasa de nacimientos extramaritales; hahabido una reducción de todos los nacimientos que engran medida es responsable de una reducción de losnacimientos en mujeres casadas.- Luego los nacimientosextramaritales son responsables de un mayor porcentajede todos los nacimientos, aunque la tasa de nacimientosextramaritales no haya aumentado.Este ejemplo tiene dos puntos: primero, una proporciónno es una tasa, y volveremos a este punto en nuestraexposición de la mortalidad. En segundo lugar, elnacimiento puede verse como un acontecimiento, igualque la aparición de una enfermedad es unacontecimiento, y pueden calcularse las tasas adecuadas.Al hablar de niños que nacen con malformaciones,algunas personas prefieren hablar de prevalencia demalformaciones en el nacimiento en lugar de incidenciade malformaciones en el nacimiento, porque lamalformación estaba claramente presente ya (pero amenudo pasada por alto), incluso antes del nacimiento.Además, debido a que cierta proporción de casos conmalformaciones abortan antes del nacimiento, es posibleque cualquier estimación de la frecuencia demalformaciones en el nacimiento infravalore

significativamente la incidencia verdadera. Por ello se usaa menudo el término prevalencia en el nacimiento.La figura 3-17 muestra la incidencia del cáncer de mamaen mujeres por edad y la distribución de cáncer demama en mujeres por edad. Ignore el gráfico de barraspor el momento y considere la curva. El patrón es deincidencia en aumento continuo con la edad, con uncambio en la pendiente de los 45 y 50 años. Este cambiose observa en muchos países. Se ha sugerido que algopasa cerca del momento de la menopausia y que loscánceres de mama premenopáusico y posmenopáusicopueden ser diferentes enfermedades. Observe que,incluso a edades avanzadas, la incidencia o riesgo decáncer de mama continúa aumentando.

Veamos el histograma: la distribución de cáncer demama por edad. Si la incidencia está aumentando tanespectacularmente con la edad, ¿por qué sólo menos del5% de los casos se producen en el grupo de edad demujeres más mayor? La respuesta es que hay muy pocasmujeres vivas a esa edad, de forma que incluso aunquetengan un mayor riesgo de cáncer de mana, el grupo estan pequeño que contribuye sólo a una pequeñaproporción del número total de casos de cáncer demama a vistos en todas las edades. El hecho de que tanpocos casos de cáncer de mama se vean en este grupode edad ha contribuido a dar una impresión pública falsade que el riesgo de cáncer de mama es bajo en estegrupo y que, por tanto, la mamografía no es importanteen las edades avanzadas. Éste es un error grave. Lanecesidad de cambiar la idea del público sobre esteasunto es un desafío sanitario importante. Por tanto,vemos la importancia de distinguir entre la distribuciónde lo enfermedad o la proporción ele casos y laincidencia o riesgo de la enfermedad.

MAPAS DE PUNTOS. Una forma de estudiar diferenciasgeográficas espaciales en la incidencia es dibujar loscasos sobre un mapa, de forma que cada puntorepresente un caso. La figura 3-18 muestra un mapa elepuntos de fiebre reumática en Baltimore de 1960 a 1964.La fiebre reumática se observó con frecuencia en esteperíodo, y como se ve en el mapa, los casos seagrupaban en el interior de la ciudad, lo que


es compatible con la observación frecuente de que lafiebre reumática se asocia poderosamente a un estadosocioeconómico bajo. Debe señalarse que esteagrupamiento visto en el mapa de puntos no demuestrauna mayor incidencia en la región del agrupamiento. Si lapoblación también se agrupa en esta área, la tasa en elárea de agrupamiento puede no diferir de la de otrolugar de la ciudad. Pero un mapa de puntos puedeofrecer pistas importantes sobre la causa de laenfermedad que puede perseguirse con estudios másrigurosos.La figura 3-19 muestra este tipo de mapa de puntos en1977-1981. En ese tiempo, la enfermedad era casiinexistente en Baltimore, a pesar de la falta de cualquierprograma concertado dirigido a la erradicación de laenfermedad.El agrupamiento, el fenómeno mostrado por los mapas

de puntos, es un fenómeno que se describe confrecuencia. Los residentes de una comunidad parainformar de grupos aparentes de muertes en niños. Porejemplo, en Woburn, Massachussets comunicó un grupode casos de leucemia infantil se atribuyó a lacontaminación industrial'. Esta ocupación llevó a realizaracciones penales'. muchas agrupaciones aparentes sedeben sólo un desafío epidemiológico importante es talesgrupos de casos y excluir una causa a para lo que pareceser una proximidad deje una enfermedad mayor de laesperada en el espacio.

Vigilancia

La vigilancia es una función fundamental pública. Lavigilancia puede realizarse para

30FIGURA 3-11

Año FIGURA 3-15 Porcentaje denacimientos extramaritales en NuevaZelanda, 1962 -1979, basado en dDepartamento de Estadística. ( de BenfieldJ, Kjellstrom T: New Zenuptial births anddomestic purpose1980 in a different perspective. N ZNurs J (1981.)


cambios en la frecuencia de la enfermedad o cambios enla prevalencia de los factores de riesgo. Gran parte denuestra información sobre la morbilidad y la mor-

talidad por enfermedades procede de programas devigilancia sistemática de la enfermedad. La vigilancia serealiza con más frecuencia en las enfermedades in-

FIGURA 3-18 Mapa de puntos de la distribución de la residenciade los pacientes con fiebre reumática, de 5 a 19 años,hospitalizados por un primer ataque, Baltimore, 19601964.(Reproducido de Gordis L, Lilienfeld A, Rodríguez R: Studies inthe epidemiology and preventability of rheumatic fever: I.Demographic factors and the incidence of acute attacks. IChronic Dis 21:645-654, 1969. Copyright 1969, con autorizaciónde Elsevier Science Ltd.)

FIGURA 3-19 Mapa de puntos para los pacientes con fiebrereumática, de 5 a 19 años, hospitalizados por un primer ataque,Baltimore, 1977-1981. (Reproducido con autorización. De GordisL: The virtual disappearance of rheumatic fever in the UnitedStates: Lessons in the rise and fall of disease. Circulation72:1155-1162, 1985. Copyright 1985, American HeartAssociation.)

FIGURA 3-17 Incidencias de cáncerde mama en mujeres blancas ydistribución de los casos por edad.(Datos de Cutler SJ, Young Jr JL: ThirdNational Cancer Survey: Incidencedata. Natl Cancer Inst Monogr 41,1975.)


facciosas, pero en los últimos años cada vez es másimportante vigilar los cambios de otros tipos detrastornos como las malformaciones congénitas, elcáncer, el asma y la intoxicación química y de lesiones yenfermedades tras desastres naturales corno huracaneso terremotos. La vigilancia también se utiliza para vigilarla integridad de la cobertura de una vacunación, laprotección de una población y la prevalencia demicroorganismos resistentes a fármacos como loscausantes de la tuberculosis y el paludismo resistentes.

Los Centers for Disease Control and Preventiondefinieron la vigilancia epidemiológica como «la recogidaactiva y sistemática, el análisis e interpretación de losdatos sanitarios esenciales para la planificación, la puestaen marcha y la evaluación de la práctica sanitaria públicaestrechamente integrada con la diseminación a tiempode estos datos entre aquellos que necesitan saberlos»4.

Un elemento importante de esto, así como de otrasdefiniciones de la vigilancia, es proporcionar a los quetoman las decisiones una guía para desarrollar y poneren marcha la mejor estrategia de los programas deprevención y control de enfermedades. Para que lospaíses o estados sean capaces de obtener una saludpública coordinada son esenciales mecanismos para elintercambio de información. En consecuencia, sonnecesarias definiciones estandarizadas de enfermedad ycriterios diagnósticos que puedan aplicarse en diferentespaíses. También deben estandarizarse los formulariosutilizados para hacer los informes.

La vigilancia puede ser de dos tipos: pasiva o activa.La vigilancia pasiva utiliza datos sobre enfermedadesdeclarables o cuya información es obligada o solicitada, yla responsabilidad de la notificación recae en el personalsanitario o el oficial sanitario del distrito. El carácteríntegro y la calidad de estos datos comunicadosdependen en gran medida de estos individuos y de supersonal, que a menudo realiza esta tarea sin fondos nirecursos adicionales. Por ello, es probable que secomuniquen menos casos de los reales y que losinformes no sean completos; para minimizar esteproblema, los instrumentos de información deben sersimples y cortos. Cuando se utiliza el informe pasivo, sepueden pasar por alto brotes locales debido a que elnúmero relativamente pequeño de casos asegurados(numerador de incidencia) se diluye dentro de un grandenominador de una población total de una provincia ocondado. Pero un sistema de informe pasivo esrelativamente barato y fácil de poner en marchainicialmente. Además, dado que muchos países tienensistemas de información pasiva para diferentesenfermedades declarables que son generalmente

infecciosas, la comunicación pasiva permite hacercomparaciones internacionales que pueden identificaráreas con una urgente necesidad de ayuda paraconfirmar casos nuevos y proporcionar intervencionesadecuadas para su control y tratamiento.

La vigilancia activa consiste en un sistema en el cual elpersonal hace visitas de forma periódica a instalacionessanitarias como clínicas y hospitales para identificarcasos nuevos de una enfermedad o enfermedades omuertes por la enfermedad ocurrida (hallazgo de casos).La vigilancia activa puede consistir en entrevistar amédicos y pacientes, revisar historias médicas y, en lospaíses en desarrollo y áreas rurales, investigar pueblos yciudades para detectar casos bien de forma habitual otras la comunicación de un caso índice. La comunicaciónes generalmente más precisa cuando es activa y pasivaporque la vigilancia activa la ejercen individuos que sehan formado específicamente para tener estaresponsabilidad. Esto contrasta con la vigilancia pasivaen la que los responsables de informar sobre nuevoscasos están sobrecargados por sus responsabilidadesbásicas de proporcionar asistencia sanitaria y administrarservicios sanitarios. Para ellos, rellenar informes es unacarga adicional que a menudo ven como periférica trassus principales responsabilidades. Con el informe activose identifican generalmente los brotes locales. Pero elinforme activo es más caro de mantener que el pasivo ya menudo más difícil de poner en marcha inicialmente.

La vigilancia en los países en desarrollo puedepresentar problemas adicionales. Por ejemplo, lasregiones que necesitan vigilancia pueden ser difíciles dealcanzar y puede ser difícil mantener la comunicaciónentre tales regiones y las autoridades centrales quedeben tomar decisiones normativas y distribuir losrecursos necesarios para controlar y prevenir laenfermedad. Además, las definiciones de enfermedadutilizadas en los países desarrollados pueden ser a vecesinadecuadas o inútiles para los países en desarrollo porla falta de un laboratorio y otros recursos avanzadosnecesarios para una evaluación diagnóstica completa delos casos sospechosos. El resultado puede ser, por tanto,un informe insuficiente de los casos clínicos observados.La vigilancia tiene un gran valor en muchos marcos. Lafigura 3-20 muestra la tendencia de la incidencia decáncer tiroideo de niños de Bielorusia, Ucrania, y Rusiadesde 1986 a 1994 tras la explosión del reactor deChernobyl5. La mayor incidencia se encontró en lasregiones más contaminadas (Gomel en el sureste deBielorusia y partes del norte de Ucrania). Pero unproblema a la hora de inter-

CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD

pretar estos datos es la posibilidad de que el aumentoobservado pudiera deberse a un cribado intensivo tras elaccidente, lo que podría haber identificado tumores quede otra manera hubieran pasado desapercibidos. Peroahora existe un acuerdo general en que el aumentoobservado de cáncer tiroideo en niños y adolescentes enregiones expuestas a Chernobyl es un hecho real.La vigilancia también puede realizarse para evaluarcambios en los niveles ele factores de riesgo ambientalesde enfermedad. Por ejemplo, pueden vigilarse lasconcentraciones ele partículas contaminantes en el aire ode la radiación atmosférica, sobre todo tras un accidentecomo la explosión del reactor nuclear Three Mile islam,.Este tipo de vigilancia puede dar lugar a una alertarápida sobre un posible aumento de la frecuencia deenfermedades asociadas a ese agente ambiental. Luegola vigilancia de los cambios en las tasas de enfermedad oen los niveles de factores de riesgo ambientales puedenservir ele medida de la gravedad del accidente y apuntara posibles direcciones para reducir tales riesgos en elfuturo.

Calidad de vida

La mayoría de las enfermedades tienen un impactoimportante sobre los sujetos afectados que está porencima y más allá de la mortalidad. Enfermedades quepueden no ser mortales pueden asociarse a unsufrimiento e incapacidad considerables. Por esta razóntambién es importante considerar el impacto de unaenfermedad midiendo su efecto sobre la calidad de vida,incluso aunque tales medidas no sean de hecho medidasde la ocurrencia de la enferme-

dad. Por ejemplo, es posible estudiar el grado en el quela enfermedad afecta a los pacientes con artritis al llevara cabo actividades de la vida diaria. Aunque existe unacontroversia considerable sobre qué medidas de lacalidad de vida son más adecuadas y válidas, existe unacuerdo general en que tales medidas pueden utilizarserazonablemente para planificar programas terapéuticos acorto plazo en grupos de pacientes. A tales pacientes seles puede evaluar durante un período de meses paradeterminar los efectos del tratamiento sobre la calidadde vida que ellos mismos manifiestan. Las medidas de lacalidad de vida también se utilizan para establecerprioridades en el caso de recursos sanitarios escasos.Aunque la priorización de los recursos sanitarios se basahabitualmente en datos de mortalidad, debido a quemuchas enfermedades son crónicas y no ponen enpeligro la vida, la calidad de vida debe tenerse tambiénen cuenta con este objetivo. Los pacientes pueden dardiferente importancia a diferentes medidas de la calidadde vida dependiendo del ámbito cultural, la educación y,por ejemplo, los valores religiosos. Por ello, sigue siendodifícil medir la calidad de vida y obtener límites válidosque sean útiles para poder comparar datos en diferentespacientes y diferentes poblaciones.

Conclusiones

En este capítulo hemos revisado diferentes métodos paramedir la morbilidad. Hemos visto que una tasa implica laespecificación de un numerador, un denominador depersonas con riesgo y un tiempo, ya sea de formaexplícita o implícita. En el siguiente capítulo volveremos amedir la mortalidad.

FIGURA 3-20 Tendencias de laincidencia de cáncer tiroideo infantilen Bielorusia, Ucrania, y Rusia, 1986-1994. (De Bard D, Verger P, Hubert P:Chernobyl, 10 years after: Healthconsequences. Epidemiol Rev 19:187-204, 1997.)


BIBLIOGRAFÍA

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PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPÍTULO 3

1. En un estudio inicial realizado en Oxford, Mass., seobservó migraña en 5 de cada 1000 varones de30 a 35 años y en 10 de cada 1000 mujeres de la mismaedad. La inferencia de que las mujeres tienen dos vecesmás riesgo de presentar migraña que los varones en estegrupo es:

a. Correcta.b. Incorrecta, porque se ha utilizado una tasa paracomparar varones y mujeres.c. Incorrecta, porque no se reconoce el efecto de laedad en los dos grupos.d. Incorrecta, porque no se ofrece ningún dato parala comparación ni un grupo control.e. Incorrecta, porque no se distingue entre laincidencia y prevalencia.

2. Un estudio de prevalencia realizado entre el 1 deenero y el 31 de diciembre de 2003 identificó 1000 casosde esquizofrenia en una ciudad de2 millones de personas. La incidencia que se define enesta población es de 5 por 100.000 personas al año.¿Qué porcentaje de los 1000 casos eran nuevosdiagnósticos en 2003?

3. ¿Cuáles de las siguientes son una ventaja de lavigilancia activa?

a. Requiere un personal menos dedicado.b. Es relativamente barata.c. Más precisa debido a la menor carga en larealización de informes sobre los profesionales desalud.d. Se apoya en definiciones de enfermedadesdiferentes para tener en cuenta todos los casos.e. Se pueden obtener con rapidez sistemas decomunicación.

4. ¿Cuál sería el efecto sobre la incidencia específica poredad si se excluyera a las mujeres con histerectomías deldenominador de los cálculos, suponiendo que hayalgunas mujeres en cada grupo a las que se ha realizadouna histerectomía?

a. Las tasas seguirían siendo las mismas.b. Las tasas tenderían a reducirse.c. Las tasas tenderían a aumentarse.d. Las tasas aumentarían en los grupos mayores ydisminuirían en los más jóvenes.

e. No puede determinarse si las tasas aumentarían odisminuirían.

5. Se ha realizado un estudio entre población adulta nohospitalizada en Estados Unidos desde 1988 a 1991. Losdatos de este estudio se muestran a continuación.

Los investigadores establecieron que había un aumentorelacionado con la edad del riesgo de hipertensión enesta población. Usted concluye que la interpretación delos investigadores:

a. Es correcta.b. Es incorrecta porque no se basa en tasas.c. Es incorrecta porque la incidencia no describe elriesgo.d. Es incorrecta porque se utiliza la prevalencia.e. Es incorrecta porque los cálculos no estánajustados por edades.

Las preguntas 6 y 7 utilizan la siguienteinformación:

Población de la ciudad de Atlantis el 30 de marzo de2003 = 183.000.

Número de casos activos nuevos de tuberculosis (TB)entre el 1 de enero y el 30 de juniode 2003 = 26.

Número de casos de TB activa de acuerdo con el registromunicipal del 30 de junio de 2003 = 264.

6. La incidencia de casos activos de TB en el período de6 meses fue:

a. 7 por 1.000.000 de habitantes.b. 14 por 100.000 habitantes.c. 26 por 100.000 habitantes.d. 28 por 100.000 habitantes.e. 130 por 100.000 habitantes.

7. La prevalencia de TB activa el 30 de junio de 2003fue:

a. 14 por 100.000 habitantes.b. 130 por 100.000 habitantes.c. 144 por 100.000 habitantes.d. 264 por 100.000 habitantes.e. Ninguna de las anteriores.

3 medida de la ocurrencia de la enfermedad: i. morbilidad · capÍtulo 3 medida de la ocurrencia de...

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