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Doc 9859 AN/474

Manual de Gestin de la Seguridad

Operacional

(Esta NO es una traduccin oficial de la OACI del idioma ingls al idioma espaol)

ADAPTACION DE PATRICIO CANCINO

Este documento es una versin NO editada de una publicacin de OACI segn lo aprobado en principio por el Secretario General, que se pone a disposicin por conveniencia. La versin final editada podra todava sufrir cambios en el proceso de edicin. Consecuentemente, OACI NO acepta ninguna responsabilidad de ningn tipo si el texto final de esta publicacin es diferente a la que aparece aqu.

III edicin 2012

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

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Tercera Edicin 2012

OACI 2010

Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin, de ninguna parte de esta publicacin, ni su tratamiento informtico, ni su transmisin, de ninguna forma ni por ningn medio, sin la autorizacin previa y por escrito de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional.

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CORRIGENDOS

Nm. Fecha Anotado por

ENMIENDAS

Las enmiendas se anuncian en los suplementos del Catlogo de Publicaciones de la OACI; el Catlogo y sus suplementos estn disponibles en el sitio web de la OACI: www.icao.int. Las casillas en blanco facilitan el registro de estas enmiendas.

ENMIENDAS Nm. Fecha Anotada por

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CONTENIDO Pg.

ENMIENDAS ................................................................................................................

ACRNIMOS Y ABREVIATURAS ............................................................................. DEFINICIONES ............................................................................................................

Captulo 1. FUNDAMENTOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL .......................................................................................

1.1 Concepto de la seguridad operacional ............................................................... 1.2 Evolucin de la seguridad operacional .............................................................. 1.3 Causas de accidentes ........................................................................................ 1.4 Personas, contexto y seguridad ......................................................................... 1.5 Errores y violaciones ........................................................................................ 1.6 Cultura de la seguridad operacional .................................................................. 1.7 Dilema gerencial .............................................................................................. 1.8 Gestin de cambios .......................................................................................... 1.9 Integracin de sistemas administrativos ............................................................ 1.10 Reportes e investigacin del accidente .............................................................. 1.11 Recopilacin y anlisis de datos de seguridad operacional ................................ 1.12 Peligros ............................................................................................................ 1.13 Indicadores de seguridad operacional y monitoreo de la performance ............... 1.14 Riesgos de seguridad operacional ..................................................................... 1.15 Gestin de riesgos de seguridad operacional ..................................................... 1.16 Requerimientos prescriptivos y basados en la performance ............................... Apndice 1 Procedimiento para la priorizacin de peligros (ilustracin) ....... Apndice 2 Hoja de trabajo de mitigacin de riesgos de seguridad

operacional (ilustracin) ............................................................ Apndice 3 Evaluacin de la cultura de seguridad operacional y perfil de

riesgos de la organizacin ..........................................................

Captulo 2. SARPs DE LA GESTIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL DE OACI

2.1 Introduccin a SARPs de Gestin de seguridad operacional de OACI .............. 2.2 Requerimientos de Gestin de seguridad operacional del Estado ......................

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2.3 Requerimientos de la gestin de seguridad operacional de los proveedores de servicios ...........................................................................................................

2.4 Nuevo Anexo sobre la Gestin de seguridad operacional ..................................

Captulo 3. PROGRAMA DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO (SSP)

3.1 Introduccin al SSP .......................................................................................... 3.2 Marco del SSP..................................................................................................

POLTICA DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO Y OBJETIVOS ....................................................................................................

1-1 Marco legislativo de la seguridad operacional del Estado ........................ 1-2 Responsabilidades y rendicin de cuentas de seguridad operacional del

Estado .............................................................................................................. 1-3 Investigacin de incidentes y accidentes .................................................. 1-4 Poltica de cumplimiento .........................................................................

GESTIN DE RIESGOS SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO 2-1 Requerimientos de seguridad para el SMS del proveedor de servicios ..... 2-2 Acuerdo sobre la performance de seguridad operacional del proveedor de

servicios ...........................................................................................................

GARANTA DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO .............. 3-1 Vigilancia de seguridad operacional ........................................................ 3-2 Recopilacin, anlisis e intercambio de datos de seguridad operacional ... 3-3 Focalizacin en reas de vigilancia de mayor preocupacin o necesidad

impulsada por los datos de seguridad operacional ....................................

PROMOCIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO ................ 4-1 Entrenamiento interno, comunicacin y difusin de informacin de

seguridad operacional .............................................................................. 4-2 Entrenamiento externo, comunicacin y difusin de informacin de

seguridad operacional ..............................................................................

3.3 Planificacin de la implementacin del SSP ..................................................... 3.3.1 Descripcin del Sistema Regulatorio ................................................................ 3.3.2 Anlisis de las Carencias .................................................................................. 3.3.3 Plan de Implementacin del SSP ......................................................................

3.4 Implementacin del SSP Aproximacin por fases ..........................................

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FASE I ............................................................................................................. FASE II ............................................................................................................ FASE III .......................................................................................................... FASE IV .......................................................................................................... Apndice 1 del Captulo 3 Gua del Anlisis de Carencias del SSP y Plan de

Implementacin....................................................................................... Apndice 2 del Captulo 3 Gua de una Declaracin de Poltica de seguridad

operacional del Estado ............................................................................ Apndice 3 del Captulo 3 Gua de la Poltica de cumplimiento del Estado .... Apndice 4 del Captulo 3 Gua de los Procedimientos de Aplicacin del

Estado en un Ambiente SSP-SMS Apndice 5 del Captulo 3 Regulacin del SMS del Estado (ejemplo)............ Apndice 6 del Captulo 3 Indicadores de seguridad operacional y ALoSP

(ejemplos) ............................................................................................... Apndice 7 del Captulo 3 Aceptacin/Evaluacin del SMS (ejemplo) .......... Apndice 8 del Captulo 3 Gua del Reporte y Notificacin de Accidentes e

Incidentes ................................................................................................ Apndice 9 del Captulo 3 Proteccin de la Informacin de SAFETY .

................................................................................................................

Apndice 10 del Captulo 3 Contenido del Documento/Manual del SSP (ejemplo) .................................................................................................

Apndice 11 del Captulo 3 Procedimiento de Reportes Obligatorios del Estado .....................................................................................................

Captulo 4. SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) .....

4.1 Introduccin al SMS .........................................................................................

4.2 Alcance ............................................................................................................

4.3 Marco del SMS ................................................................................................ POLTICA DE SEGURIDAD OPERACIONAL Y OBJETIVOS .................... 4.3.1 Gestin, Compromiso y Responsabilidad ......................................................... 4.3.2 Rendicin de cuentas de la Seguridad Operacional ........................................... 4.3.3 Designacin del personal clave de seguridad ................................................... 4.3.4 Coordinacin de la planificacin de respuestas ante emergencias ..................... 4.3.5 Documentacin SMS ........................................................................................ GESTIN DE RIESGOS DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL ................. 4.3.6 Identificacin de peligros ................................................................................. 4.3.7 Evaluacin y mitigacin de riesgos...................................................................

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GARANTA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL .................................... 4.3.8 Monitoreo y Medicin de la performance de la seguridad operacional ............. 4.3.9 Gestin de Cambios ......................................................................................... 4.3.10 Mejora continua del SMS ................................................................................. PROMOCIN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL ................................. 4.3.11 Entrenamiento y educacin............................................................................... 4.3.12 Comunicacin de seguridad ..............................................................................

4.4 Planificacin de la implementacin del SMS .................................................... 4.4.1 Descripcin del sistema .................................................................................... 4.4.2 Sistemas de Integracin y Gestin .................................................................... 4.4.3 Anlisis de Carencias ....................................................................................... 4.4.4 Plan de implementacin del SMS ..................................................................... 4.4.5 Indicadores de la performance de seguridad operacional ..................................

4.5 Aproximacin a la implementacin por fases ................................................... 4.5.1 FASE I ............................................................................................................. 4.5.2 FASE II ............................................................................................................ 4.5.3 FASE III .......................................................................................................... 4.5.4 FASE IV ..........................................................................................................

Apndice 1 Muestra de la descripcin de trabajo para Gerente de Seguridad ............... Apndice 2 Gua sobre el anlisis de carencias y el plan de implementacin ............... Apndice 3 Gua para el desarrollo de un Manual SMS ............................................... Apndice 4 Planificacin de la respuesta ante emergencias ......................................... Apndice 5 Material gua relacionado de OACI .......................................................... Apndice 6 Indicadores de la performance de seguridad operacional (ejemplos) ......... Apndice 7 Sistema de reportes voluntarios y confidenciales ...................................... Apndice 8 Firma electrnica ......................................................................................

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ACRNIMOS Y ABREVIATURAS ADREP Reportes de datos sobre

accidentes/incidentes (OACI) Accident/incident data reporting (icao)

AEP Plan de emergencia de aerdromo Aerodrome emergency plan AIRPROX Proximidad de aeronaves Aircraft proximity

ALARP Tan bajo como sea razonable en la prctica As low as reasonably practicable ALOS Nivel aceptable de seguridad operacional Acceptable level of safety AMJ Texto de consulta (JAR) Advisory material joint AMO Organismo de mantenimiento reconocido Approved maintenance organization AOC Certificado de operador de servicios areos Air operator certificate

ASDE Equipo de deteccin en la superficie del aeropuerto Airport surface detection equipment

ASR Informe de seguridad area Air safety report ATC Control de trnsito areo Air traffic control ATCO Controlador de trnsito areo Air traffic controller ATM Gestin del trnsito areo Air traffic management ATS Servicios de trnsito areo Air traffic service(s) CAA Autoridad aeronutica Civil Civil Aviation Authority CDA Llegadas en descenso constante Constant descent arrivals CEO Director General Chief executive officer

CFIT Impacto contra el suelo sin prdida de control Controlled flight into terrain

CIP Persona comercialmente importante Commercially important person CIR Circular Circular CMC Centro de gestin de crisis Crisis management centre

CRDA Ayuda de presentacin de pistas convergentes Converging runway display aid

CRM Gestin de recursos de tripulacin Crew resource management CVR Grabadora de voz del cockpit Cockpit voice recorder DME Equipo radiotelemtrico Distance measuring equipment DOC Documento Document ERP Plan de respuestas ante emergencias Emergency response plan FDA Anlisis de datos de vuelo Flight data analysis FDM Vigilancia de datos de vuelo Flight data monitoring FDR Grabadora de datos de vuelo Flight data recorder

FOD Dao por objetos (restos, desechos) extraos Foreign object (debris) damage

ft Pies Pies

GPS Sistema mundial de determinacin de la posicin Global positioning system

ILS Sistema de aterrizaje por instrumentos Instrument landing system IMC Condiciones meteorolgicas de vuelo por instrumentos Instrument meteorological conditions

ISO Organizacin Internacional de Normalizacin International Organization for Standardization

kg Kilogramos Kilograms

LOFT Instruccin de vuelo orientada a las lneas areas Line-oriented flight training

LOSA Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea Line Operations safety audit

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m Metro(s) Meter(s) MDA Altitud mnima de descenso Minimum descent altitude MEL Lista de equipo mnimo Minimum equipment list MOR Informe obligatorio de sucesos Mandatory occurrence audit MRM Gestin de recursos de mantenimiento Maintenance resource management NM Millas marinas Nautical mile(s) OJT Instruccin en el puesto de trabajo On-the-job training OSHE Seguridad Ocupacional, Salud, & Medioambiente

Occupational Safety, Health & Environment

OHSMS Sistema de Gestin de Salud y Seguridad Ocupacional Occupational Health & Safety Management System

PC Computadora personal Personal Computer QA Garanta de Calidad Quality Assurance QC Control de calidad Quality Control QMS Sistema de Gestin de Calidad Quality management system RVSM Separacin vertical mnima reducida Reduced vertical separation minimum SA Garanta de la seguridad operacional Safety assurance

SAG Grupo de accin de seguridad operacional Safety action group

SARPs Normas y mtodos recomendados (OACI) Standards and Recommended Practices (ICAO)

SDCPS Sistemas de recopilacin y procesamiento de datos de seguridad operacional

Safety data collection and processing systems

SeMS Sistema de gestin de seguridad (proteccin) Security Management System

SHEL Soporte lgico / soporte fsico / entorno / elemento humano

Software / Hardware / Environment / Liveware

SMM Manual de gestin de seguridad operacional Safety management manual

SMS Sistema(s) de gestin de seguridad operacional Safety management system(s)

SMSM Manual de sistemas de gestin de seguridad operacional Safety management systems manual

SOPS Procedimientos operacionales estndares Standard operating procedures

SRB Junta de control de la seguridad operacional Safety review board

SRM Gestin de riesgos de seguridad operacional Safety risk management

SSP Programa de Seguridad Operacional del Estado State safety program

TLH Peligro de mximo nivel Top level hazard TRM Gestin de recursos de equipo Team resource management

USOAP Programa universal de Auditora de la vigilancia de la seguridad operacional (OACI)

Universal Safety Oversight Audit Program (ICAO)

VIP Persona muy importante Very important person

VMC Condiciones meteorolgicas de vuelo visual Visual meteorological conditions

VOR Radiofaro omnidireccional en muy alta frecuencia Very high frequency omnidirectional range

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PANORAMA GENERAL DEL MANUAL

GENERALIDADES

Esta tercera edicin del Manual de Gestin de seguridad operacional (SMM) de OACI (Doc. 9859) reemplaza a la segunda edicin publicada en 2009, en su totalidad. Tambin reemplaza al Manual de Prevencin de Accidentes de OACI (Doc. 9422), que est obsoleto.

El presente manual est dirigido a proporcionar a los Estados la orientacin que necesitan para elaborar e implementar un programa de seguridad operacional (SSP) del Estado, de acuerdo con las normas y mtodos recomendados internacionales (SARPS) que figuran en el Anexo 1 Licencias al personal, Anexo 6 Operacin de aeronaves, Anexo 8 Aeronavegabilidad, Anexo 11 Servicios de trnsito areo, Anexo 13 Investigacin de accidentes e incidentes de aviacin y Anexo 14 Aerdromos, Volumen I Diseo y Operacin del Aerdromo. Debe notarse que las disposiciones del SSP sern incorporadas en el Anexo 19, que estn bajo desarrollo al momento de la publicacin de esta revisin. Este manual tambin proporciona material de orientacin para el establecimiento de los requerimientos de los Sistemas de Gestin de seguridad operacional (SMS) por los Estado as como para el desarrollo e implementacin del SMS por los proveedores de servicios y productos afectados.

Se debe notar que este SMM es para ser usado en conjunto con otros materiales apropiados de orientacin que pueden ser tiles para complementar o mejorar los conceptos o guas dentro de este documento.

Nota: En el contexto de la gestin de la seguridad operacional, el trmino "proveedor de servicios" o "proveedor de servicios y productos" se refiere a cualquier organizacin que proporciona productos y/o servicios de aviacin. Por lo tanto, el trmino comprende las organizaciones de entrenamiento aprobadas que estn expuestas a riesgos de seguridad operacional durante la provisin de sus servicios, operadores de aeronaves, organizaciones de mantenimiento aprobadas, organizaciones responsables del diseo tipo y/o fabricacin de aeronaves, proveedores de servicios de trfico areo y aerdromos certificados.

ESTRUCTURA

El Captulo 1 presenta los conceptos y procesos fundamentales de la gestin de seguridad operacional. El Captulo 2 proporciona una compilacin de los SARPs de gestin de seguridad operacional de OACI contenidos en los Anexos 1, 6, 8, 11, 13 y 14. Finalmente, los Captulos 3 y 4 bosquejan una aproximacin progresiva para el desarrollo, implementacin y mantenimiento del SSP y SMS. Los dos ltimos captulos tambin contienen los apndices que proporcionan guas prcticas e ilustraciones.

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OBJETIVOS

El objetivo de este manual es proporcionar a los Estados y a los proveedores de servicios y productos:

a) Un panorama general de los fundamentos de la gestin de seguridad operacional;

b) Un resumen de los Estndares y Prcticas Recomendadas de OACI (SARPs) sobre la gestin de seguridad operacional contenida en los Anexos 1, 6, 8, 11, 13, y 14;

c) Orientacin para los Estados sobre cmo desarrollar e implementar un SSP de conformidad con los SARPs pertinentes de OACI; incluyendo un marco regulatorio armonizado para la vigilancia del SMS de los proveedores de servicios y productos; y

d) Orientacin para los proveedores de servicios y productos sobre el desarrollo, implementacin y mantenimiento del SMS.

DEFINICIONES

Nivel aceptable de performance de seguridad operacional (ALoSP)

El nivel mnimo de performance de seguridad operacional aeronutica civil en un Estado, segn la definicin en su Programa Estatal de Seguridad Operacional, o de un proveedor de servicios, segn lo definido en su Sistema de Gestin de seguridad operacional, expresado en trminos de objetivos de performance de seguridad operacional e indicadores de performance de seguridad operacional.

Ejecutivo Responsable

Una sola persona identificable que tiene la responsabilidad de la performance efectiva y eficiente del SSP del Estado o del SMS del proveedor de servicios.

Gestin de Cambios

Un proceso formal para administrar los cambios dentro de una organizacin de manera sistemtica, de forma que los cambios que pueden impactar a los peligros identificados y las estrategias de mitigacin de riesgos sean explicados antes de la implementacin de dichos cambios.

Defensas

Acciones especficas de mitigacin, controles preventivos o medidas de recuperacin, puestas en efecto para prevenir la realizacin o escalada de un peligro en una consecuencia indeseable.

Errores Una accin o inaccin por parte de una persona operacional que lleva a desviarse de las intenciones o expectativas de la organizacin o de la persona operacional.

Indicadores de altas consecuencias

Los indicadores de performance de seguridad operacional relacionados al monitoreo y medicin de sucesos de grandes consecuencias, tales como accidentes o incidentes serios. A veces conocidos como indicadores reactivos.

Indicadores de bajas consecuencias

Los indicadores de performance de seguridad operacional relacionados al monitoreo y medicin de sucesos, eventos o actividades de bajas consecuencias tales como incidentes, hallazgos

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o desviaciones de falta de conformidad. A veces conocidos como indicadores proactivos/ predictivos.

Mitigacin de Riesgos

El proceso de incorporar defensas (TRESS) o controles preventivos para disminuir la severidad y/o probabilidad de la consecuencia proyectada de un peligro.

Sistema de Gestin de seguridad operacional

Una aproximacin sistemtica para manejar la seguridad operacional, incluyendo las estructuras organizacionales, responsabilidades, polticas y procedimientos.

Performance de Seguridad Operacional

Los logros de seguridad operacional de un Estado o de un proveedor de servicios, segn lo definido por sus objetivos de performance de seguridad operacional y los indicadores de performance de seguridad operacional.

Indicador de Performance de seguridad operacional

Un parmetro de seguridad operacional basado en datos, usado para monitorear y evaluar la performance de seguridad operacional.

Riesgo de seguridad operacional

La probabilidad proyectada y la severidad de las consecuencias o resultados de un peligro.

Programa Estatal de Seguridad Operacional

Un grupo integrado de regulaciones y actividades que tienen el objetivo de mejorar la seguridad.

Nota: Las definiciones anteriores fueron desarrolladas cuando se elaboraba el borrador del Anexo 19. Durante la aplicabilidad del Anexo 19, si hubiera alguna diferencia en las definiciones, la definicin del Anexo 19 prevalecer en lo que corresponda.

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CAPTULO 1 FUNDAMENTOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Este captulo proporciona una visin general de los conceptos y prcticas fundamentales de la gestin de seguridad operacional aplicables a la implementacin de programas de seguridad operacional del Estado as como la implementacin y vigilancia de los Sistemas de Gestin de Seguridad Operacional por proveedor de productos y servicios. El contenido de este captulo se proporciona para propsitos de introduccin y los detalles adicionales sobre estos tpicos se encuentran en todos los captulos subsiguientes de este manual.

1.1 CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Dentro del contexto de la aviacin,

SEGURIDAD OPERACIONAL es:

Lograr un estado en el que se reduce la posibilidad (chance) de dao a los factores humanos (SHELL) y se mantiene en o por debajo de un nivel aceptable a travs de un proceso continuo de identificacin de peligros y gestin de los riesgos de seguridad operacional.

Aunque la eliminacin de accidentes y/o incidentes serios de aeronaves permanece como la mxima meta, reconocemos que el sistema aeronutico no puede estar completamente libre de peligros y riesgos asociados. No se puede garantizar que las actividades humanas o sistemas construidos por los humanos estn absolutamente libres de errores operacionales y sus consecuencias. Por lo tanto, la seguridad operacional es una caracterstica dinmica del sistema aeronutico, por la cual los riesgos de seguridad operacional tienen que ser continuamente mitigados. Es importante notar que la aceptabilidad de la performance de seguridad operacional es a menudo influenciada por las normas y cultura domstica e internacional. Mientras los riesgos de seguridad operacional sean mantenidos bajo un nivel de control apropiado, un sistema tan abierto y dinmico como el de la aviacin puede todava ser manejado de manera que se mantenga el balance apropiado entre la produccin y la proteccin.

1.2 EVOLUCIN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

La historia del progreso de la seguridad operacional de la aviacin puede dividirse en tres eras:

Era Tcnica desde comienzos de los aos 1900 hasta fines de los aos 1960. La aviacin surgi como una forma de transporte masivo en el que las carencias de seguridad operacional identificadas estaban inicialmente relacionadas a los factores tcnicos y fallas tecnolgicas. El enfoque de los esfuerzos de la seguridad operacional estaba por lo tanto en la investigacin y mejora de los factores tcnicos. Hasta los aos 1950, las mejoras tecnolgicas llevaron a una declinacin gradual de la frecuencia de los accidentes y los procesos de seguridad operacional fueron ampliados para que incluyan el cumplimiento y vigilancia regulatoria.

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Era de los Factores Humanos desde comienzos de los aos 1970 hasta mediados de los aos 1990. A comienzos de los aos 1970, la frecuencia de los accidentes de aviacin se redujo significativamente debido a los grandes avances tecnolgicos y a las mejoras en las regulaciones de seguridad. La aviacin se volvi un modo ms seguro de transporte y el enfoque de los esfuerzos de la seguridad operacional se extendi para incluir problemas de factores humanos, incluyendo la interfaz hombre/mquina. Esto llev a la bsqueda de informacin de seguridad operacional ms all de la generada por los procesos tempranos de investigacin de accidentes. A pesar de la inversin de recursos en la mitigacin de errores, el desempeo humano continu citndose como factor recurrente en los accidentes (Figura 1-2). La aplicacin de la ciencia de los Factores Humanos tendi a enfocarse en el individuo, sin considerar plenamente el contexto operacional y organizacional. No fue sino hasta comienzos de los aos 1990 que se reconoci por primera vez que los individuos operan en un ambiente complejo que incluye factores mltiples que tienen el potencial de afectar el comportamiento.

Era Organizacional desde mediados de los aos 1990 hasta el presente. Durante la era organizacional, la seguridad empez a ser vista desde una perspectiva sistmica, comprendiendo los factores organizacionales adems de los factores humanos y tcnicos. Como resultado, se introdujo la nocin del "accidente organizacional", considerando el impacto de la cultura y las polticas organizacionales en la efectividad de los controles de los riesgos de seguridad operacional. Adicionalmente, la recopilacin de datos tradicionales y los esfuerzos por analizarlos se limitaba al uso de los datos recolectados a travs de la investigacin de accidentes e incidentes serios, suplementados con una nueva aproximacin proactiva a la seguridad operacional. Esta nueva aproximacin se basa en la recoleccin y anlisis rutinario de los datos, usando metodologas proactivas y reactivas para monitorear los riesgos de seguridad operacional conocidos y detectar los problemas de seguridad operacional emergentes. Estas mejoras formulan el raciocinio para moverse hacia una aproximacin a la gestin de riesgos de seguridad operacional.

Figura 1-2. La evolucin de la seguridad operacional

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1.3 CAUSAS DE ACCIDENTES

El modelo de queso suizo, desarrollado por el Profesor James Reason, ilustra que los accidentes implican incumplimientos sucesivos de las mltiples defensas del sistema. Estos incumplimientos pueden ser provocados por cierto nmero de factores facilitadores tales como fallas de los equipos o errores operacionales. Ya que el Modelo de Queso Suizo afirma que los sistemas complejos tales como la aviacin estn extremadamente bien defendidos por capas de defensas, las fallas de un solo punto son raramente consecuenciales en dichos sistemas. Los incumplimientos en las defensas de la seguridad operacional pueden ser una consecuencia demorada de las decisiones tomadas a los niveles ms altos del sistema, que podran permanecer latentes hasta que sus efectos o potencial de dao sean activados por circunstancias operacionales especficas. Bajo dichas circunstancias especficas, la falla humana o las fallas activas a nivel operacional actan para romper las defensas de seguridad inherentes del sistema. El modelo de Reason propone que todos los accidentes incluyen una combinacin tanto de condiciones activas como latentes.

Las fallas activas son acciones o inacciones, incluyendo errores y violaciones, que tienen un efecto adverso inmediato. Son vistos generalmente, con el beneficio de la retrospectiva, como actos inseguros. Las fallas activas estn generalmente asociadas con personal de primera lnea (pilotos, controladores de trnsito areo, ingenieros mecnicos de aeronaves, etc.) y pueden terminar en un resultado perjudicial.

Las condiciones latentes son aquellas que existen en el sistema aeronutico mucho antes de que se experimente un resultado perjudicial. Inicialmente, estas condiciones latentes no se perciben como dainas, pero se harn evidentes una vez que las defensas del sistema han sido rotas. Estas condiciones son generalmente creadas por personas muy alejadas del evento en tiempo y espacio. Las condiciones latentes en el sistema pueden incluir aquellas creadas por la falta de cultura de seguridad operacional, de equipos o un diseo procesal pobre; metas organizacionales conflictivas; sistemas organizacionales o decisiones administrativas defectuosos. La perspectiva subyacente de los accidentes organizacionales tiene el objetivo de identificar y mitigar estas condiciones latentes en todo el sistema, en vez de a travs de esfuerzos localizados para minimizar las fallas activas de individuos.

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Figura 1.3-1. Un concepto de las causas de accidentes

La Figura 1.3-1 muestra cmo el Modelo de Queso Suizo ayuda a comprender la interaccin entre los factores inter-organizacionales y administrativos en las causas de accidentes. Ilustra que varias defensas se construyen dentro del sistema aeronutico para proteger contra fluctuaciones en el desempeo o las decisiones humanas en todos los niveles del sistema. Aunque estas defensas actan para proteger contra los riesgos de seguridad operacional, los incumplimientos que penetran todas las barreras defensivas pueden potencialmente resultar en una situacin catastrfica. Adems, el modelo de Reason representa cmo las condiciones latentes estn siempre presentes dentro del sistema antes del accidente, y se pueden manifestar a travs de factores desencadenantes locales.

1.3.1 El Accidente Organizacional

La nocin del accidente organizacional subyacente en el modelo de Reason puede ser mejor comprendido por medio de un enfoque de bloques de construccin, consistentes de cinco bloques (Figura 1.3-2):

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Figura 1.3-2 El Accidente Organizacional

El bloque superior representa los procesos organizacionales. Estas son actividades sobre las que cualquier organizacin tiene un grado razonable de control directo. Ejemplos tpicos son: elaboracin de polticas, planificacin, comunicacin, asignacin de recursos, supervisin, etc. Indudablemente, los dos procesos organizacionales fundamentales en lo que se refiere a la seguridad operacional son la asignacin de recursos y la comunicacin. Las desventajas o carencias de estos procesos organizacionales son lugar de cultivo para una doble trayectoria hacia el fracaso.

Una trayectoria es la trayectoria de las condiciones latentes. Ejemplos de condiciones latentes pueden ser: las carencias en el diseo del equipo, los procedimientos de las operaciones estndar incompletas/incorrectas, y las carencias en el entrenamiento. En trminos genricos, las condiciones latentes pueden agruparse en dos grupos grandes. Un grupo es la identificacin inadecuada de los peligros y la gestin de riesgos de seguridad operacional inadecuada, por lo que los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros no se mantienen bajo control, sino que vagan libremente en el sistema hasta convertirse eventualmente en activos a travs de desencadenantes operacionales.

El segundo grupo es conocido como la normalizacin del desvo, una nocin de que, dicho simplemente, es indicativa de los contextos operacionales donde la excepcin se convierte en la regla. La asignacin de recursos en este caso tiene fallas extremas. Como consecuencia de la falta de recursos, la nica manera que el personal de operaciones, que son los directamente responsables del verdadero desempeo de las actividades de produccin, puede realizar satisfactoriamente estas actividades es adoptando atajos que implican la constante violacin de las reglas y procedimientos.

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Las condiciones latentes tienen todo el potencial de romper las defensas del sistema aeronutico. Generalmente, las defensas en la aviacin pueden ser agrupadas bajo TRESS grandes ttulos: Tecnologa, Regulaciones, Educacin Supervisin y Standares. Las defensas son usualmente la ltima red de seguridad que podra detener las condiciones latentes, as como las consecuencias de los lapsos en el desempeo humano. La mayora si no todas las estrategias de mitigacin contra los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros se basa en el fortalecimiento de defensas existentes o en el desarrollo de nuevas.

La otra trayectoria que se origina en los procesos organizacionales es la de las condiciones en el lugar de trabajo. Las condiciones en el lugar de trabajo son factores que influyen directamente en la eficiencia de las personas en los sitios de trabajo de la aviacin. Las condiciones del lugar de trabajo son en su mayora intuitivas, las que todos aquellos con experiencia operacional las han experimentado en diferentes grados, e incluyen: estabilidad de la fuerza laboral, calificaciones y experiencia, moral, credibilidad administrativa, y factores de ergonoma tradicional tales como iluminacin, calefaccin y aire acondicionado.

Las condiciones de trabajo por debajo de lo ptimo promueven fallas activas del personal operacional. Las fallas activas pueden ser consideradas ya sea errores o violaciones. La diferencia entre los errores y las violaciones es el componente motivacional. Una persona que intenta hacer lo mejor posible para cumplir con una tarea, siguiendo las reglas y procedimientos segn el entrenamiento que recibi, pero incumpliendo el objetivo de la tarea a realizarse, comete un error. La persona que voluntariamente se desva de las reglas, procedimientos o entrenamiento recibido mientras cumple una tarea comete una violacin. Por lo tanto, la diferencia bsica entre error y violacin es la intencin.

Desde la perspectiva del accidente organizacional, los esfuerzos por la seguridad operacional deben ser monitorear los procesos organizacionales a fin de identificar las condiciones latentes, y reforzar as las defensas. Los esfuerzos de seguridad operacional tambin deben mejorar las condiciones del lugar de trabajo para contener las fallas activas, debido a que es la combinacin de estos factores que produce las fallas de seguridad operacional.

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La desviacin prctica

La teora de Scott A. Snook sobre la desviacin prctica se usa como base para comprender cmo, en la aviacin, la performance de lnea base de cualquier sistema "se aleja" de su diseo original cuando los procesos y procedimientos de la organizacin no pueden anticipar todas las situaciones que podran surgir en las operaciones diarias.

Durante las etapas tempranas del diseo del sistema (ej., espacio areo ATC, introduccin de equipos especficos, la expansin de un esquema de operacin de vuelo, etc.), las interacciones operacionales entre las personas y la tecnologa, as como el contexto operacional, se toman en consideracin para identificar las limitaciones de performance esperadas as como los peligros potenciales. El diseo inicial del sistema se basa en tres suposiciones fundamentales: que est disponible la tecnologa necesaria para alcanzar las metas de produccin del sistema, que las personas estn entrenadas para operar la tecnologa apropiadamente, y que las regulaciones y procedimientos dicten el comportamiento humano y del sistema. Estos supuestos subyacen la performance de la lnea base (o ideal) del sistema, que puede ser grficamente representado como una lnea recta desde la fecha del despliegue operacional hasta que el sistema sea dado de baja (Figura 1.3-3).

Una vez desplegado operacionalmente, el sistema se desempea como fue diseado, siguiendo, la mayor parte del tiempo, la performance de lnea base. Sin embargo, en la realidad la performance operacional es diferente de la performance de lnea base como consecuencia de las operaciones reales y los cambios del ambiente operacional y regulatorio. Ya que la desviacin es una consecuencia de la prctica diaria, se le conoce como una "desviacin prctica". El trmino "desviacin" es usado en este contexto como la desviacin gradual de un curso planificado debido a influencias externas.

Una desviacin prctica de la performance de lnea base a la performance operacional es previsible en cualquier sistema, sin importar cun cuidadosa y bien pensada haya sido la planificacin del diseo. Algunas de las razones para el desvo prctico puede incluir: tecnologa que no siempre opera como se pronostica; procedimientos que no pueden ser ejecutados como se planific bajo ciertas condiciones operacionales; regulaciones que no son aplicables dentro de ciertas limitaciones contextuales; la introduccin de cambios al sistema, incluyendo la adicin de nuevos componentes; la interaccin con otros sistemas, etc. Sin embargo, el hecho es que a pesar de todos los defectos del sistema que pueden llevar a una desviacin, las personas que operan dentro de la desviacin prctica hacen que el sistema funcione diariamente, aplicando adaptaciones locales (o soluciones alternativas) y estrategias personales "ms all de lo que dice el libro".

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Figura 1.3-3 La desviacin prctica

Como explicamos en la Figura 1.3-3, la captura y el anlisis de la informacin sobre qu sucede dentro de la desviacin prctica tienen un considerable potencial de aprendizaje sobre las adaptaciones exitosas de la seguridad operacional y, por lo tanto, para el control y mitigacin de los riesgos de seguridad operacional. Mientras ms cerca al inicio de la desviacin prctica se puede capturar sistemticamente la informacin, mayor es el nmero de peligros y riesgos de seguridad operacional que pueden predecirse y tratarse, llevando a intervenciones formales para el rediseo o mejora del sistema. Sin embargo, la proliferacin descontrolada de las adaptaciones locales y las estrategias personales pueden hacer que la desviacin prctica se aleje demasiado de la performance de lnea base esperada, hasta el punto que hay una mayor posibilidad de un incidente o accidente.

1.4 PERSONAS, CONTEXTO Y SEGURIDAD

El sistema aeronutico incluye a los proveedores de productos y servicios y las organizaciones Estatales. Es un sistema complejo que requiere que se evale la contribucin humana a la seguridad operacional y el entendimiento de cmo el rendimiento humano puede ser afectado por sus mltiples componentes interrelacionados.

El Modelo SHELL es una herramienta conceptual usada para analizar la interaccin entre los mltiples componentes del sistema. La Figura 1-4 es una representacin bsica de la relacin entre los seres humanos y otros componentes del lugar de trabajo. El Modelo SHELL contiene los siguientes cuatro componentes:

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a) Software (S) (procedimientos, entrenamiento, soporte, etc.); b) Hardware (H) (mquinas y equipos); c) Entorno (E) (el entorno de trabajo en el que el resto del sistema L-H-S tiene

que funcionar); y d) Liveware (L) (los seres humanos en el lugar de trabajo).

Figura 1-4. El modelo SHELL Componentes e Interactuaciones

Liveware (Seres Humanos). En el centro del modelo SHELL estn los seres humanos en la lnea frontal de las operaciones. Aunque los humanos son extraordinariamente adaptables, estn sujetos a variaciones considerables en su desempeo. Los humanos no son estandarizados en la misma medida que el hardware, as que los bordes de este bloque no son simples ni rectos. Los humanos no interactan perfectamente con los diferentes componentes del mundo en el que trabajan. Para evitar tensiones que pueden comprometer el desempeo humano, se tienen que comprender los efectos de las irregularidades de las interrelaciones entre los diferentes bloques SHELL y el bloque central de Liveware. Los dems componentes del sistema tienen que ser cuidadosamente adaptados a los seres humanos si se quiere evitar tensiones en el sistema. El modelo SHELL es til para visualizar las siguientes interactuaciones entre los diferentes componentes del sistema aeronutico:

a) Liveware-Hardware (L-H). La interactuacin entre L y H se refiere a la relacin entre el ser humano y los atributos fsicos del equipo, las mquinas y las facilidades. La interactuacin entre el ser humano y la tecnologa se considera comnmente con referencia al desempeo humano en el contexto de las operaciones aeronuticas y existe la tendencia natural humana a adaptarse a los desajustes entre

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Liveware y Hardware. No obstante, esta tendencia tiene el potencial de enmascarar serias carencias que pueden ser evidentes solamente despus de un suceso.

b) Liveware-Software (L-S). La interactuacin entre L y S es la relacin entre el ser humano y los sistemas de apoyo encontrados en el lugar de trabajo, ej., regulaciones, manuales, listas de chequeo, publicaciones, procedimientos operacionales estndar (SOP) y software del computador. Incluye problemas tales como experiencia reciente, precisin, formato y presentacin, vocabulario, claridad y simbologa.

c) Liveware-Liveware (L-L). La interactuacin entre L y L es la relacin entre personas en el ambiente de trabajo. Ya que las tripulaciones de vuelo, controladores de trnsito areo, ingenieros de mantenimiento de aeronaves y otro personal operacional funcionan en grupos, es importante reconocer que la comunicacin y las destrezas inter-personales, as como la dinmica de grupo, juegan un rol en la determinacin del desempeo humano. El advenimiento de la gestin de recursos de la tripulacin (CRM) y su extensin a los servicios de trnsito areo (ATS) y las operaciones de mantenimiento han creado un enfoque en la gestin de errores operacionales en todos los dominios mltiples de la aviacin. Las relaciones entre el personal y la gerencia as como la cultura organizacional general estn tambin dentro del alcance de esta interactuacin.

d) Liveware-Entorno (L-E). Esta interactuacin implica la relacin entre el ser humano y los entornos o estados internos y externos. El entorno o ambiente interno del lugar de trabajo incluye las consideraciones fsicas tales como temperatura, iluminacin ambiental, ruido, vibraciones y calidad del aire. El entorno o ambiente externo incluye aspectos operacionales tales como los factores de las condiciones meteorolgicas, la infraestructura de la aviacin y el terreno. Esta interactuacin tambin implica la relacin entre el estado interno del ser humano y su entorno externo. Las fuerzas sicolgicas y fisiolgicas, incluyendo enfermedades, fatiga, incertidumbres financieras, y preocupaciones relacionales y de su carrera, pueden ser inducidas por la interaccin L-E u originarse de fuentes secundarias externas. El ambiente de trabajo de la aviacin incluye perturbaciones de los ritmos biolgicos normales y de los patrones de sueo. Los aspectos ambientales adicionales pueden estar relacionados con los atributos organizacionales que pueden afectar los procesos de toma de decisiones y crear presiones para desarrollar "soluciones alternativas" o desviaciones menores de los procedimientos operacionales estndar.

De acuerdo con el Modelo SHELL, un desajuste entre el Liveware y otros cuatro componentes contribuye al error humano. Por lo tanto, estas interacciones tienen que ser evaluadas y consideradas en todos los sectores del sistema aeronutico.

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1.5 ERRORES Y VIOLACIONES

La implementacin efectiva del SMS por el proveedor de productos o servicios, as como la vigilancia efectiva del SMS por el Estado, dependen ambas de una comprensin clara y mutua de los errores y violaciones y la diferenciacin entre ambas. La diferencia entre errores y violaciones es la intencin. Aunque un error no es intencional, una violacin es una accin u omisin deliberada para desviarse de los procedimientos, protocolos, normas o prcticas establecidos.

Los errores o violaciones pueden ser el resultado de la falta de cumplimiento de las regulaciones o los procedimientos operacionales aprobados. Las medidas correctivas tomadas en respuesta a actos de incumplimiento pueden llevar a una reduccin de los reportes de errores en ausencia de otros procesos. Al mismo tiempo, el Estado y el proveedor de productos o servicios tienen que considerar si los actos de incumplimiento son el resultado de una violacin o de un error inadvertido, al determinar si es apropiada una accin correctiva, normalmente usando el criterio de si el incumplimiento es el resultado de una mala conducta intencional o una negligencia crasa.

1.5.1 Errores

Error: La accin o inaccin de una persona operacional que lleva a desviarse de las intenciones o expectativas organizacionales u operacionales de la persona.

En el contexto de un SMS, tanto el Estado como el proveedor de productos o servicios tienen que comprender y esperar que los humanos cometan errores sin importar el nivel de tecnologa usada, el nivel de entrenamiento, o la existencia de regulaciones, procesos y procedimientos. Una meta importante entonces es fijar y mantener las defensas para reducir la probabilidad de los errores y, igualmente importante, reducir las consecuencias de los errores cuando estos ocurren. Para cumplir efectivamente esta tarea, los errores tienen que ser identificados y reportados y analizados de manera que se pueda tomar una accin correctiva apropiada. Los errores pueden dividirse en dos categoras:

a) Desaciertos y Lapsus son fallas en la ejecucin de la accin planificada. Los desaciertos son acciones que no salen como se han planificado, mientras que los lapsus son fallas de la memoria. Por ejemplo, operar la palanca de flaps en vez de la del tren de aterrizaje (planificada) es un desacierto. Olvidarse de un tem en la lista de chequeo es un lapsus.

b) Errores son fallas del plan de accin. An si la ejecucin del plan era correcta, no sera posible lograr el resultado planificado.

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Se tienen que poner en efecto estrategias de seguridad para controlar o eliminar los errores. Las estrategias para controlar los errores nivelan las defensas bsicas dentro del sistema aeronutico. Estas incluyen:

Las estrategias de reduccin proveen la intervencin directa para reducir o eliminar los factores que contribuyen al error. Ejemplos de estrategias de reduccin incluyen la mejora de los factores ergonmicos y la reduccin de las distracciones.

Las estrategias de captura asumen que se cometer el error. La intencin es "capturar" el error antes de que se sienta ninguna consecuencia adversa del error. Las estrategias de captura son diferentes de las estrategias de reduccin en que utilizan listas de chequeo y otras intervenciones procesales en vez de eliminar el error directamente.

Las estrategias de tolerancia se refieren a la capacidad de un sistema para aceptar que un error se cometer pero sin experimentar consecuencias serias. La incorporacin de sistemas redundantes o de mltiples procesos de inspeccin son ejemplos de medidas que aumentan la tolerancia de errores por parte del sistema.

Ya que el rendimiento del personal est generalmente influenciado por factores organizacionales, regulatorios y ambientales, la gestin de riesgos de seguridad operacional tiene que incluir la consideracin de las polticas, procesos y procedimientos relacionados a la comunicacin, procedimientos, programacin del personal, asignacin de recursos y restricciones presupuestarias que pueden contribuir a la incidencia de errores.

1.5.2 Violaciones

Violacin: Un acto deliberado de mala conducta u omisin intencional que resulte en la desviacin de las regulaciones, procedimientos, normas o prcticas establecidas.

No obstante, el incumplimiento no es necesariamente el resultado de una violacin ya que las desviaciones de los requerimientos regulatorios o procedimientos operativos pueden ser el resultado de un error. Para complicar an ms el problema, aunque las violaciones son actos intencionales, no son siempre actos con intencin maliciosa. Las personas pueden desviarse de las normas a sabiendas, en la creencia de que la violacin facilita cumplir con la misin sin crear consecuencias adversas. Las violaciones de esta naturaleza son errores de juicio y puede que no resulten automticamente en medidas disciplinarias, dependiendo de las polticas en vigor. Las violaciones de este tipo pueden categorizarse como sigue:

Las violaciones situacionales se cometen en respuesta a los factores experimentados en un contexto especfico, tal como la presin de tiempo o una alta carga de trabajo.

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Las violaciones rutinarias se convierten en la manera normal de hacer las cosas dentro de un grupo de trabajo. Dichas violaciones se cometen en respuesta a situaciones en las que el cumplimiento con los procedimientos establecidos hace que el cumplimiento de la tarea sea difcil. Esto puede deberse a problemas de practicidad/funcionalidad, carencias en el diseo de la interaccin entre el ser humano y la tecnologa, y otros que causen que las personas adopten procedimientos desviados que se convierten eventualmente en rutinarios. Estas desviaciones, conocidas como "alternativas", pueden continuar sin ninguna consecuencia, pero con el tiempo pueden volverse frecuentes y resultar en consecuencias potencialmente severas. En algunos casos, las violaciones rutinarias estn bien fundadas y pueden resultar en la incorporacin de la violacin rutinaria como un procedimiento aceptado despus de que se haya conducido una evaluacin de seguridad operacional apropiada y se demuestre que no compromete a la seguridad operacional.

Las violaciones inducidas organizacionalmente pueden ser consideradas como una extensin de las violaciones rutinarias. Este tipo de violacin tiende a ocurrir cuando una organizacin intenta satisfacer las crecientes demandas de produccin ignorando o estirando sus defensas de seguridad. Se sugiere que se aada una referencia a 1.7.1 Espacio de Seguridad, con respecto a produccin x riesgos de seguridad operacional.

1.6 CULTURA DE SEGURIDAD OPERACIONAL

La cultura est caracterizada por las creencias, valores, prejuicios y comportamientos resultantes de los mismos que se comparten entre los miembros de una sociedad, grupo u organizacin. La comprensin de estos componentes culturales y las interacciones entre ellos es importante para la gestin de la seguridad operacional. Entre los componentes culturales ms influyentes son los organizacionales, profesionales y nacionales. Una cultura de reportes es el componente clave de estas diferentes culturas. La mezcla de los componentes culturales puede variar grandemente entre las organizaciones y puede influir negativamente en los reportes efectivos de los peligros, los anlisis cooperativos de las causas bsicas, y la mitigacin aceptable de los riesgos. La mejora continua en la performance de la seguridad es posible cuando la seguridad se convierte en un valor dentro de la organizacin, as como en una prioridad a nivel nacional o profesional.

La cultura de la seguridad operacional engloba las percepciones y creencias comunes de los miembros de la organizacin relacionadas a la seguridad del pblico y pueden ser determinantes en el comportamiento de los miembros. Una cultura de seguridad operacional saludable depende de un alto grado de confianza y respeto entre el personal y la administracin y, por lo tanto, tiene que ser creada y apoyada a nivel de la alta gerencia.

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Una cultura de seguridad operacional saludable busca mejorar activamente, permanece constantemente vigilante de los peligros, y utiliza los sistemas y herramientas para el monitoreo, anlisis e investigacin continuos. Tiene que existir en las organizaciones de aviacin estatales as como en las organizaciones de proveedores de productos y servicios. Otros fundamentos de una cultura saludable de seguridad operacional incluyen el compromiso compartido por el personal y la administracin para con las responsabilidades personales de seguridad operacional, confianza en el sistema de seguridad operacional y un juego de reglas y polticas documentadas. La mxima responsabilidad por el establecimiento y adherencia a prcticas de seguridad operacional slidas recae en la gerencia de la organizacin. Una cultura de seguridad operacional no puede ser efectiva a menos que est incrustada dentro de la cultura misma de la organizacin.

La cultura organizacional se refiere a las caractersticas y percepciones de seguridad entre los miembros que interactan dentro de una entidad en particular. Los sistemas de valor organizacional incluyen la priorizacin o el equilibrio de las polticas que cubren reas tales como productividad versus calidad, seguridad operacional versus eficiencia, financiero versus tcnico, profesional versus acadmico, hacer cumplir versus accin correctiva, etc.

El mayor impacto para la creacin y mantenimiento de una cultura efectiva autnoma para la gestin de la seguridad operacional se encuentra a nivel organizacional. La organizacin es el mayor determinante del comportamiento en el que participarn las personas mientras ejecutan las actividades administrativas u operacionales durante la entrega o la vigilancia de las actividades aeronuticas. La cultura organizacional establece los lmites del desempeo ejecutivo y operacional aceptado mediante el establecimiento de normas y lmites. As, la cultura organizacional proporciona la piedra angular para la toma de decisiones de los gerentes y empleados.

La cultura organizacional tiene el potencial de afectar lo siguiente:

a) Las interacciones entre los miembros senior y junior de un grupo; b) Las interacciones entre el personal de la industria y de la autoridad reguladora; c) La medida en la que se comparte la informacin internamente y con las

autoridades reguladoras; d) La prevalencia del trabajo en equipo en la organizacin de la autoridad

reguladora o la industria; e) Las reacciones del personal bajo condiciones operacionales exigentes; f) La aceptacin y utilizacin de tecnologas especficas; y

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g) La tendencia a tomar medidas correctivas como una reaccin ante los errores operacionales dentro de un proveedor de productos o servicios o por las autoridades reguladoras.

La cultura organizacional tambin se ve afectada por factores tales como:

a) Polticas y procedimientos empresariales; b) Comportamiento y prcticas de supervisin; c) Metas para mejorar la seguridad as como niveles mnimos de tolerancia; d) Actitud de la gerencia ante los problemas de calidad o seguridad operacional; e) Entrenamiento y motivacin del personal; f) La relacin entre las autoridades reguladoras y los proveedores de productos y

servicios; y g) Polticas de equilibrio en la vida laboral.

La manera en la que la gerencia aborda los problemas de seguridad operacional da a da es tambin fundamental para mejorar la cultura organizacional. La interaccin cooperativa entre el personal de primera lnea con sus contrapartes de calidad y seguridad operacional, as como los representantes de la autoridad reguladora, es indicativo de una cultura organizacional positiva. Esta relacin debe estar caracterizada por la cortesa profesional, mientras se mantienen los roles respectivos segn sean necesarios para garantizar la objetividad o responsabilidad.

Una manera efectiva para promover las operaciones seguras es asegurarse que la organizacin haya desarrollado un ambiente donde todo el personal se siente responsable por la seguridad operacional. Esto se torna evidente cuando el personal toma en consideracin el impacto sobre la seguridad operacional de todo lo que hacen, que reportan todos los peligros, errores y amenazas, y que apoyan la identificacin y gestin de todos sus riesgos asociados. Adems, la gerencia tiene que construir un ambiente en el cual el personal est consciente de los riesgos de seguridad operacional, se les da suficientes sistemas para protegerse, y se les asegura la proteccin de su divulgacin de la informacin de seguridad operacional a travs del sistema de reportes de seguridad operacional. Una cultura de seguridad operacional efectiva sirve como mtodo para sincronizar las diversas culturas nacionales y profesionales dentro del contexto de la organizacin.

La Cultura Profesional hace diferencia entre las caractersticas de grupos profesionales especficos (ej., el comportamiento caracterstico de los pilotos vis-a-vis el de los controladores, el del personal de la autoridad aeronutica civil o de los ingenieros de mantenimiento). Mediante la seleccin, educacin, entrenamiento, experiencia en el trabajo del personal, y la presin de los compaeros, etc., los profesionales tienden a adoptar el sistema de valores y desarrollar los patrones de comportamiento consistentes

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con sus colegas o predecesores. Una cultura profesional efectiva refleja la capacidad de los grupos profesionales para diferenciar los problemas de performance de seguridad operacional de los problemas contractuales o industriales. Una cultura profesional saludable puede estar caracterizada como la capacidad de ambos grupos profesionales dentro de la organizacin para abordar los problemas de performance de seguridad operacional de manera colaboradora.

La Cultura Nacional hace diferencia entre las caractersticas de naciones especficas, incluyendo el rol del individuo dentro de la sociedad, la manera en la que se distribuye la autoridad, sus prioridades nacionales con respecto a los recursos, responsabilidades, moralidad, objetivos y diferentes sistemas legales. Desde la perspectiva de la gestin de seguridad operacional, la cultura nacional juega una gran parte en determinar la naturaleza y alcance de las polticas de cumplimiento regulatorio, incluyendo la relacin entre el personal de la autoridad reguladora y el personal de la industria, y la medida en la que la informacin relacionada a la seguridad operacional es protegida.

La Cultura Nacional forma un componente intrnseco de creencias personales que da forma a las perspectivas de seguridad operacional de los individuos antes de convertirse en miembros de la organizacin. Por lo tanto, la cultura organizacional puede verse significativamente afectada por las culturas nacionales presentes entre los miembros de su fuerza laboral.

Los gerentes deben evaluar de cerca y tomar en cuenta las diferencias entre las culturas nacionales de su personal al aplicar un programa de gestin de seguridad operacional. Por ejemplo, las percepciones de riesgos de seguridad operacional pueden diferenciar grandemente entre las diferentes culturas nacionales. Los aspectos relacionados con la seguridad operacional, incluyendo la comunicacin y estilos de liderazgo, as como la interaccin entre supervisores y subordinados, pueden necesitar adaptarse a una fuerza laboral multicultural.

La Cultura de Reportes surge de las creencias y actitudes del personal hacia los beneficios y perjuicios potenciales asociados con los sistemas de reportes y el efecto mximo en la aceptacin o utilizacin de dichos sistemas. Est muy influenciado por las culturas organizacionales, profesionales y nacionales, y es el criterio para juzgar la efectividad de un sistema de seguridad operacional. Una cultura de reportes saludable apunta a diferenciar entre las desviaciones intencionales y las no intencionales y determinar el mejor curso de accin tanto para la organizacin en su totalidad como para los individuos directamente involucrados.

El xito de un sistema de reportes depende del flujo continuo de informacin del personal de primera lnea. Las polticas que distinguen los actos de mala conducta intencional de los errores inadvertidos, proveyendo para una respuesta correctiva o no

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correctiva apropiada, son esenciales para garantizar los reportes efectivos de las carencias sistmicas de seguridad. Una cultura de "absolutamente ninguna culpa" es irrazonable e irrealizable. Mientras la gerencia adquiere la informacin de seguridad operacional, el sistema ser inefectivo si interfiere con las acciones correctivas apropiadas. A la inversa, una cultura que no distingue entre los errores no intencionales y los actos de mala conducta intencional inhibir el proceso de reportes. Si el personal se abstiene de reportar por temor al castigo, la gerencia no adquiere ninguna informacin de seguridad operacional importante.

En general, el personal tiene que creer que recibir el apoyo en cualquier decisin tomada en inters de la seguridad operacional, pero tambin tiene que comprender que las violaciones intencionales de la poltica de seguridad operacional no sern toleradas. Por lo tanto, un sistema de reportes voluntarios debe ser confidencial y operado de conformidad con las polticas no punitivas apropiadas. El sistema debe tambin proporcionar retroalimentacin al personal sobre las mejoras de seguridad operacional logradas como resultado de los reportes recibidos. Este objetivo requiere el acceso seguro y fcil a los sistemas de reportes de seguridad operacional, la recoleccin activa de datos de seguridad operacional, y el tratamiento proactivo de los datos por parte de la gerencia.

La informacin de seguridad operacional debe ser recolectada nicamente para mejorar la seguridad operacional aeronutica, y la proteccin de la informacin es esencial para asegurar la disponibilidad continua de informacin. Esto puede realizarse a travs de un sistema de reportes seguro, que sea confidencial, voluntario y no punitivo. Los beneficios son dobles. A menudo el personal est ms cerca de los peligros de seguridad operacional, as que el sistema de reportes les permite identificar activamente estos peligros. Simultneamente, la gerencia recopila la informacin pertinente de peligros de seguridad operacional y construye la confianza con el personal.

Una vez que los datos se recopilan y almacenan, la informacin presentada tiene que ser procesada a fin de fundamentar la implementacin de las acciones apropiadas que deben ser comunicadas de manera oportuna al personal de primera lnea.

1.6.1 Promocin y Evaluacin de la Cultura de Seguridad Operacional

La efectividad de una cultura de seguridad operacional puede ser en efecto medida y monitoreada mediante el uso de mediciones tangibles. En el ambiente de una cultura de seguridad operacional madura, se puede anticipar que las organizaciones pueden estar en la posicin de introducir un mecanismo para la Evaluacin interna de la Cultura de Seguridad Operacional Organizacional (OSC). Dichas evaluaciones pueden mejorarse ms con la elaboracin de Perfiles de Riesgo Organizacional (ORP) ms tcnicamente involucrados o especficos para el sector. Al mismo tiempo, las organizaciones de la

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industria y/o los reguladores pueden considerar desarrollar esquemas promocionales (ej., premios pro la cultura de seguridad operacional) para los proveedores de productos y servicios que participen en una evaluacin voluntaria de OSC/ORP de sus organizaciones. Los parmetros a ser evaluados en un ejercicio OSC/ORP incluiran los factores y resultados organizacionales que estn ms all de los requerimientos regulatorios convencionales, pero que son sin embargo pertinentes a la cultura de seguridad operacional de la organizacin y, por lo tanto, tienen un impacto sobre su performance de seguridad operacional. Este es el principal propsito de dicha evaluacin OSC/ORP. Sirve para complementar la vigilancia regulatoria tradicional abordando los factores organizacionales (condiciones latentes) que de otro modo estaran ms all de la competencia regulatoria. La lista de chequeo de la evaluacin OSC tendera a ser ms genrica en su contenido mientras que la lista de chequeo ORP sera hecha ms a la medida de la naturaleza de las operaciones de la organizacin. La ilustracin de una posible lista de chequeo de la evaluacin del perfil de riesgo de la organizacin especfica para el sector se encuentra en el Apndice 3.

1.7 EL DILEMA GERENCIAL

Los procesos de la gestin de seguridad operacional identifican los peligros con potencial para afectar la seguridad de manera adversa. Estos procesos proporcionan mecanismos efectivos y objetivos para evaluar el riesgo presentado por los peligros e implementar las maneras para eliminar estos peligros o mitigar los riesgos asociados con ellos. El resultado de estos procesos es el de facilitar el logro de un nivel aceptable de seguridad operacional mientras se equilibra la asignacin de recursos entre la produccin y la proteccin. Desde la perspectiva de la asignacin de recursos, el concepto de un espacio de seguridad es especialmente til para describir cmo se logra el equilibrio.

1.7.1 Espacio de Seguridad Operacional

En una organizacin que participa en la entrega de servicios, la produccin y los riesgos de seguridad operacional estn conectados. Segn aumenta la produccin, los riesgos de seguridad operacional tambin aumentan si no estn disponibles los recursos necesarios y no se mejoran los procesos. Una organizacin tiene que definir sus objetivos de produccin y seguridad operacional encontrando el equilibrio entre los resultados y los riesgos de seguridad operacional aceptables. Adems, al definir sus objetivos de produccin, la organizacin necesita definir las defensas a fin de mantener los riesgos de seguridad operacional bajo control. Para un proveedor de productos o servicios, las defensas bsicas de seguridad operacional son la tecnologa, el entrenamiento, los procesos internos y los procedimientos. Para el Estado, las defensas bsicas son similares, ej., el entrenamiento del personal, el uso apropiado de la tecnologa, la vigilancia efectiva y los procesos y procedimientos internos que apoyan la

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vigilancia. El espacio de seguridad operacional es el rea donde una organizacin encuentra el equilibrio entre la produccin deseada mientras mantiene la proteccin de seguridad operacional requerida a travs de sus controles de los riesgos de seguridad operacional.

Por ejemplo, el fabricante o proveedor de servicios de navegacin area podra desear apoyar el crecimiento anticipado a travs de la inversin en nuevas tecnologas. Estas tecnologas pueden proporcionar simultneamente las mejoras necesarias en la eficiencia, as como mejoras en la confiabilidad y performance de seguridad operacional. Dicha toma de decisiones debe implicar la evaluacin tanto de la aadidura de valor a los objetivos del producto o servicio de la organizacin as como de los riesgos de seguridad operacional involucrados. La asignacin de recursos excesivos para la proteccin o los controles de riesgos puede dar como resultado que el producto o servicio se vuelvan no rentables, poniendo en peligro la viabilidad de la organizacin.

Por otro lado, la excesiva asignacin de recursos para la produccin, a expensas de la proteccin, puede tener un impacto sobre la performance de seguridad operacional del producto o servicio y por ltimo podra llevar a un accidente. Por lo tanto, es esencial que se defina el lmite de seguridad que proporcione una advertencia temprana de que se est desarrollando o existe una asignacin desequilibrada de recursos. Por lo tanto, los lmites del espacio de seguridad operacional deben ser definidos por la gerencia de la organizacin y revisados continuamente para asegurarse que refleje con precisin la situacin actual. Referirse a la ilustracin de la Figura 1-7 sobre el espacio de seguridad.

La necesidad de equilibrar la produccin y la proteccin se ha vuelto un requerimiento fcilmente comprendido y aceptado desde la perspectiva del proveedor de productos y servicios. Este equilibrio es igualmente aplicable a la gestin del Estado en su SSP, dado el requerimiento de equilibrar los recursos requeridos para las funciones de proteccin del Estado que incluyen la certificacin y vigilancia.

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Figura 1-7. El espacio de seguridad operacional

1.8 GESTIN DE CAMBIOS

Las organizaciones de aviacin, incluyendo las autoridades regulatorias, experimentan cambios debido a la expansin y contraccin as como a los cambios en los sistemas existentes, el equipo, las polticas, programas, servicios y regulaciones. Los peligros pueden ser inadvertidamente introducidos dentro del sistema aeronutico cuando ocurren cambios. Pueden tambin impactarse los procesos bsicos existentes de mitigacin de riesgos de seguridad operacional. Las prcticas de gestin de seguridad operacional requieren que los peligros resultantes de un cambio sean identificados sistemticamente y se desarrollen, implementen y evalen las estrategias para manejar los riesgos de seguridad operacional consecuenciales. La gestin slida de los riesgos de seguridad operacional asociados con un cambio es un requerimiento crtico del SSP y del SMS.

La gestin de riesgos de seguridad operacional resultantes de un cambio debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

a) Criticidad de los sistemas y actividades. La criticidad se relaciona a las consecuencias potenciales de los riesgos de seguridad operacional, sea o no una consideracin durante el proceso de diseo del sistema, o durante una situacin relacionada al cambio sistmico. Los cambios de equipos y actividades asociados con riesgos de seguridad operacional relativamente altos deben ser revisados para asegurarse

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que se pueden tomar las acciones correctivas necesarias para controlar los riesgos de seguridad operacional que pueden potencialmente surgir.

b) Estabilidad de los sistemas y ambientes operacionales. Los cambios se pueden planificar y estar bajo el control directo de la organizacin. Los cambios planificados pueden estar asociados con el crecimiento o contraccin organizacional, as como la introduccin de nuevos equipos, productos o servicios. Los cambios no planificados, incluyendo aquellos que son operacionales, polticos o econmicos por naturaleza, pueden tambin crear riesgos que requieren de una respuesta mitigadora por parte de la organizacin. Las instancias en las que ocurren cambios sistmicos o ambientales frecuentes dictan que los gerentes actualicen las evaluaciones de riesgos clave y la informacin relacionada ms frecuentemente que en situaciones ms estables.

c) Performance del pasado. La performance pasada de los sistemas crticos puede ser un indicador confiable de la performance futura. Los anlisis de las tendencias en el proceso de garanta de calidad deben ser empleados para hacer el seguimiento de las medidas de performance de seguridad operacional con el tiempo y para factorizar esta informacin dentro de la planificacin de futuras actividades bajo situaciones de cambio. Adicionalmente, cuando se han encontrado y corregido carencias como resultado de pasadas auditoras, evaluaciones, anlisis de datos, investigaciones o reportes, es esencial que dicha informacin se tome en cuenta para asegurar la efectividad de las acciones correctivas.

1.9 INTEGRACIN DE LOS SISTEMAS ADMINISTRATIVOS

Las organizaciones aeronuticas varan grandemente en trminos de tamao y complejidad general. Cada organizacin tiene un sistema administrativo de varios niveles que est compuesto de mltiples sub-sistemas que reciben direccin a travs de algn tipo de sistema de gobernacin. La organizacin debe integrar a los sistemas administrativos organizacionales diseados para alcanzar metas organizacionales especficas; es decir, proporcionar productos y servicios a los clientes. Un sistema administrativo organizacional holstico ha sido a menudo referido como un sistema administrativo integral o simplemente el "sistema administrativo" organizacional. Los sistemas administrativos tpicos dentro de una organizacin aeronutica pueden incluir:

a) Sistema de gestin de calidad (QMS); b) Sistema de gestin de seguridad operacional (SMS); c) Sistema de gestin de seguridad (proteccin) (SeMS); d) Sistema de gestin ambiental (EMS); e) Sistema de gestin de salud y seguridad ocupacional (OHSMS); f) Sistema de gestin financiera (FMS); y g) Sistema de gestin de documentacin (DMS).

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Cada sistema administrativo o de gestin es monitoreado por un "lder responsable". Las organizaciones complejas de proveedores de productos o servicios pueden tener sistemas administrativos de 30 o ms que tienen que integrarse dentro de la empresa. Ejemplos de estos sistemas incluyen:

a) Sistema de gestin del proveedor; b) Sistema de gestin de marketing; c) Sistema de gestin de personal; d) Sistema de gestin de instalaciones y facilidades; e) Sistema de gestin de equipos en tierra; f) Sistema de gestin de la produccin; g) Sistema de gestin de entrenamiento o capacitacin; h) Sistema de gestin de operaciones de vuelo; i) Sistema de gestin de operaciones de carga; j) Sistema de gestin de mantenimiento de aeronaves; k) Sistema de gestin de despachos; y l) Sistema de gestin de riesgos por fatiga (FRMS);

Hay una tendencia que se est desarrollando en la aviacin civil para integrar a todos estos sistemas administrativos o de gestin como componentes funcionales del sistema de gestin global de la empresa. Existen algunos claros beneficios de dicha integracin:

a) Reduccin de la duplicacin, por lo tanto de los costos; b) Reduccin de los riesgos organizacionales generales y un aumento en la

rentabilidad; c) Equilibrio en los objetivos potencialmente conflictivos; y d) Eliminacin de responsabilidades y relaciones potencialmente conflictivas.

Cada organizacin integrar estos sistemas en base a sus requerimientos nicos de la produccin organizacional. Los procesos de gestin de riesgos son caractersticas esenciales del SMS, QMS, EMS, FMS, OSHSMS, y SeMS. Si el SMS operara aislado de estos otros sistemas de gestin, podra haber la tendencia a enfocarse solamente en los riesgos de seguridad operacional sin comprender la naturaleza de las amenazas a la calidad, proteccin o medioambiente de la organizacin.

Aunque la integracin del sistema est actualmente ms all del alcance de la Gestin de Seguridad Operacional (SARPs) armonizada de OACI y de este manual, muchas autoridades de aviacin civil y proveedores de productos o servicios se han dado cuenta de los beneficios de integrar y alinear mltiples sistemas de gestin. Para los detalles sobre la integracin del SMS y QMS, srvase referirse al Captulo 4.

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1.10 REPORTES E INVESTIGACIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL

1.10.1 Reportes de seguridad operacional Efectivos

Los reportes precisos y oportunos con informacin pertinente relacionada a los peligros, incidentes o accidentes es una actividad fundamental de la gestin de seguridad operacional. Los datos usados para respaldar los anlisis de seguridad operacional son reportados por muchas fuentes. Una de las mejores fuentes de datos son los reportes directos presentados por el personal de primera lnea ya que ellos observan los peligros como parte de sus actividades diarias. Un lugar de trabajo en el que el personal ha sido entrenado y alentado constantemente a reportar sus errores y experiencias es el prerrequisito para obtener reportes efectivos de seguridad operacional.

Existen cinco caractersticas bsicas que estn universalmente asociadas con sistemas efectivos de reportes de seguridad operacional (ver la Figura 1-5). Los reportes efectivos de los peligros es el componente clave de la gestin de seguridad operacional. Una vez reportados, los datos sobre los peligros pueden ser analizados con otras fuentes de datos para apoyar a los procesos SRM y SA.

Otra fuente de datos usada para apoyar a los procesos SRM y SA son los reportes de ocurrencias. Esto puede variar desde ocurrencias con las ms altas consecuencias (accidentes, incidentes serios) hasta eventos de consecuencias ms bajas tales como incidentes operacionales, fallas o defectos del sistema/equipo, etc. Aunque son comunes los requerimientos regulatorios de los reportes obligatorios de ocurrencias de altas consecuencias (accidentes, incidentes serios), un ambiente maduro de gestin de seguridad operacional promover tambin los reportes de eventos de bajas consecuencias. Esto permitir que los mecanismos de monitoreo necesarios cubran todos los resultados potenciales de altas consecuencias. La tendencia (tasa de ocurrencias) de eventos de bajas consecuencias es, inevitablemente, un precursor de resultados de altas consecuencias en el futuro.

Para orientacin adicional sobre los requerimientos de reportes del Estado sobre accidentes e incidentes para OACI (segn el Anexo 13), srvase referirse al Apndice 8 del Captulo 3, Programa de Seguridad Operacional del Estado. Sugerimos que hay directrices adicionales sobre los reportes de seguridad operacional en el Apndice 11 del Captulo 3: SSP.

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Figura 1.5 Reportes Efectivos de Seguridad Operacional Cinco caractersticas bsicas

1.10.2 Investigacin de Accidentes e Incidentes

Cuando ocurre un accidente o incidente serio, el proceso de investigacin de accidentes se pone en movimiento para encontrar los motivos de la falla en las actividades de gestin de seguridad operacional, y para generar las contramedidas necesarias para que no se repita la falla. Por lo tanto, en un ambiente de gestin de seguridad operacional, el proceso de investigacin de accidentes tiene un rol distintivo, siendo un proceso esencial que se despliega cuando han fallado las defensas, barreras, frenos y contramedidas de seguridad operacional del sistema.

Siendo un componente reactivo importante de los elementos contenidos en el Marco del SMS y SSP, dichas investigaciones contribuyen a la mejora continua del sistema aeronutico proporcionando las causas bsicas de los accidentes/incidentes y las lecciones aprendidas de los anlisis de los eventos. Esto puede respaldar las decisiones con respecto al desarrollo de acciones correctivas y la asignacin de recursos correspondiente. Aunque es comn que las investigaciones obligatorias a nivel de Estado se limiten a accidentes e incidentes serios, un ambiente maduro de gestin de seguridad operacional dispondr tambin la investigacin de eventos de bajas consecuencias.

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Aparte de los resultados y las causas bsicas establecidas en los accidentes/incidentes, la mayora de los ejercicios de investigacin tambin resultan en el descubrimiento de peligros/amenazas. Un proceso de investigacin efectivo y completo incluye la discriminacin entre una consecuencia final, un evento inseguro y los peligros/ amenazas que contribuyen al accidente/incidente. En el ambiente reactivo de la gestin de seguridad operacional en la actualidad, existe una integracin importante y necesaria entre un proceso de investigacin de accidente/incidente y el proceso de reportes/identificacin de peligros de una organizacin. Los formularios de los reportes en una investigacin deben tener una clara disposicin de documentar los peligros/amenazas descubiertos durante el proceso de investigacin que requeriran de una accin de seguimiento separada mediante el proceso de identificacin de peligros y mitigacin de riesgos de la organizacin. Es comn que algunos reportes de investigaciones limiten su "Conclusin" y la "Accin Tomada/Recomendada" solamente a las causas inmediatas o directas. Por lo tanto, cualquier amenaza/peligro secundario o indirecto podra tender a ser ignorado, a menos que esta deficiencia se pueda remediar enlazando los procesos de investigacin de accidentes/incidentes y de identificacin de peligros.

1.11 RECOLECCIN Y ANLISIS DE DATOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL

1.11.1 Recoleccin y Calidad de los Datos de Seguridad Operacional

La toma de decisiones basada en los datos es una de las ms importantes facetas de un sistema administrativo o de gestin. El tipo de dato de seguridad a ser recolectado puede incluir los reportes sobre accidentes e incidentes, eventos, faltas de conformidad o desviaciones y peligros. La calidad de los datos utilizados para permitir una toma de decisiones efectiva tiene que ser considerada durante todo el desarrollo e implementacin del SSP y SMS. Desafortunadamente, muchas bases de datos no tienen la calidad necesaria para proporcionar una base confiable para evaluar las prioridades de seguridad operacional y la efectividad de las medidas de mitigacin de riesgos. No tomar en cuenta las limitaciones de los datos usados para respaldar las funciones de gestin de riesgos de seguridad operacional y garanta de seguridad operacional dar como resultado anlisis deficientes que pueden llevar a decisiones equivocadas y desacreditar el proceso de gestin de seguridad operacional.

Dada la importancia de la calidad de los datos, las organizaciones tienen que evaluar los datos usados para respaldar los procesos de gestin de riesgos de seguridad operacional y garanta de seguridad operacional usando los siguientes criterios:

a) Validez: los datos recolectados son aceptables segn los criterios establecidos para el uso planificado

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b) Completo: no falta ningn dato pertinente c) Consistencia: La medida en que la medicin de un parmetro dado es

consistente, reproducible, y evita los errores. d) Accesibilidad: Los datos estn rpidamente disponibles para el anlisis e) Puntualidad: Los datos son pertinentes al perodo de inters y rpidamente

disponibles f) Proteccin: Los datos estn protegidos de alteracin inadvertida o maliciosa g) Precisin: Los datos estn libres de errores

Considerando estos siete criterios de calidad de los datos, los anlisis de los datos de seguridad operacional generarn la informacin ms precisa posible a ser usada como apoyo para la toma de decisiones estratgicas.

1.11.2 Base de Datos de Seguridad Operacional

En el contexto de la recoleccin y anlisis de datos de seguridad operacional, el trmino "base de datos de seguridad operacional" puede incluir el siguiente tipo de datos o informacin que pueden ser usados para apoyar al anlisis de los datos de seguridad operacional:

Datos de investigaciones de accidentes; Datos obligatorios de investigaciones de incidentes; Datos de reportes voluntarios; Datos de reportes de aeronavegabilidad continua; Datos de monitoreo de la performance operacional; Datos de evaluacin de riesgos de seguridad operacional Datos de resultados/reportes de auditoras; Datos de los estudios/revisiones de seguridad operacional; Datos de seguridad operacional de otros Estados, Organizaciones Regionales

de Vigilancia de la seguridad operacional u Organizaciones Regionales de Investigacin de Accidentes e Incidentes; etc.

Una base de datos de seguridad operacional puede referirse a las bases de datos de seguridad operacional del Estado relacionadas al SSP o a la base de datos internos relacionados al SMS del proveedor de servicios, dependiendo del contexto. Los Reportes Voluntarios pueden venir del Personal Operacional (proveedores de servicios, pilotos, etc.), pero tambin de los pasajeros o del pblico en general.

Muchos de los datos dentro de las bases de datos de seguridad operacional estn en forma de reportes relacionados a eventos complejos tales como accidentes e incidentes. Los reportes de estos tipos de bases de datos generalmente responden a una serie de

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preguntas: Quin estaba involucrado en el evento? Qu pas para causar que se escriba un reporte? Cundo ocurri el evento? Dnde sucedi el evento? Qu pas en realidad? Otros tipos de bases de datos estn relacionados a temas relativamente limitados tales como informacin de vuelo, condiciones meteorolgicas y volumen de trfico. Estos reportes contienen hechos simples.

Las bases de datos generalmente se almacenan en varias partes de una organizacin. Muchas organizaciones dan acceso a las bases de datos por medio de una interfaz que permite que los analistas de seguridad especifiquen eficientemente y extraigan reportes de inters. Los reportes pueden ser vistos individualmente o colectivamente mediante la agregacin. Las herramientas analticas permiten que los analistas de seguridad operacional puedan ver los datos extrados en mltiples formatos. Los ejemplos incluyen hojas de clculo, mapas y varios tipos de grficos.

Para asegurarse que una base de datos sea comprendida y usada apropiadamente, la informacin relacionada a la base de datos (metadata) tiene que estar bien documentada y disponible para los usuarios. Los tipos de metadata incluyen definiciones de campo, cambios realizados a la base de datos con el tipo, reglas de uso, forma de recolectar los datos, y referencias a los valores vlidos.

Un gran nmero de bases de datos de seguridad operacional ha sido desarrollado independientemente por muchas diferentes organizaciones con reas de responsabilidad y requerimientos de anlisis muy especficos.