EXAMEN FISICO

Dra. Ma. Celina Preciado LimasJefe Depto. Cardiología,

Facultad de Medicina, UAG

DIAGNOSTICO CLINICO:

A pesar de que la tecnología en medicina cardiovascular pueda hacer parecer innecesario el examen clínico, la revisión cuidadosa y sistemática que incluye una buena historia clínica, y un buen examen clínico, puede proporcionar la mejor información para realizar un diagnóstico acertado.

INSPECCION, talla baja:

Osteogénesis imperfecta: asociada a insuficiencia mitral o aórtica y a calcificación del sistema arterial.

Síndrome de Noonan: cuello alado, maloclusión dental, retraso mental, hipogonadismo, estenosis pulmonar, CMH obstructiva o no obstructiva.

Enanismo: mucopolisacaridosis con valvulopatías y disfunción miocárdica.

INSPECCION, talla alta:

SINDROME DE MARFAN: aneurisma aórtico, PVM, PVAo, alteraciones musculoesqueléticas (cifoescoliosis, espalda recta, pecho excavado) y manifestaciones oculares.

SX. KLINEFELTER: extremidades largas, hipogonadismo, CIV, PCA, tetralogía de Fallot.

INSPECCION, Alt. Musculoesqueléticas:

DISTROFIAS MUSCULARES como la SEUDOHIPERTROFICA, FASCIOESCAPULAR HUMERAL y variedades CUELLO-EXTREMIDADES, pueden estar asociadas a distrofias miocárdicas, PVM, CIV y arritmias.

INSPECCION, marcha y aspecto general:

Marcha Parkinsoniana: Síndrome Shy-Drager (hipotensión ortostática)

Marcha hemiparética: EVC Ataxia de Friedrich: CMH Hipertiroidismo: HAS, arritmias Hipotiroidismo: HAS, falla cardiaca Síndrome de Cushing: HAS Acromegalia: HAS, CMH

INSPECCION, Habitus corporal:

Valoración del estado nutricional Pérdida de peso, caquexia: pueden

estar asociadas a insuficiencia cardiaca (citokinas, NFT, interleucinas).

Obesidad troncal: Síndrome X Obesidad y Apnea del sueño: HAS, CMD Obesidad y cara de luna llena: Cushing

RESPIRACION:

DISNEA: de decúbito, tos seca, por congestión pulmonar.

CHEYNE-STOKES: Apnea de origen central, ICI severa con baja FE, congestión pulmonar y bajo gasto.

DISNEA SUSPIROSA O ANSIOSA: En casos de astenia neurocirculatoria.

INSPECCION, RESPIRACION:

Aspecto de soplador rosado o azul abotagado indican N.O.C.

ACROCIANOSIS: Baja perfusión tisular CIANOSIS CENTRAL: Cortocircuitos D-I CIANOSIS DIFERENCIAL: Inversión de

cortocircuito en conducto arterioso

INSPECCION, EDEMA:

ANASARCA: Síndrome nefrótico, sepsis, raramente falla cardiaca.

EDEMA POSTURAL: Insuficiencia cardiaca derecha.

ASCITIS SIN EDEMA: Hepatopatía. ASCITIS S/CON EDEMA LEVE:

Pericarditis constrictiva o CMR. H.VENOSA SISTEMICA: HAP, NOC.

INSPECCION DE LA PIEL:

PIEL DE BRONCE: Hemocromatosis, CMR, CMD, arritmias, T. conducción. La ingesta de amiodarona pigmenta.

ICTERICIA: Alt. PFH por falla cardiaca, TEP, prótesis disfuncionante.

LIVEDO RETICULARIS: Síndrome de los dedos azules con pulsos arteriales se debe a embolismo de colesterol.

INSPECCION DE LA PIEL:

ACROESCLEROSIS con piel gruesa, edematosa: Esclerosis sistémica que puede asociarse a HAP, pericarditis, HAS, CMH, CMR, falla cardiaca derecha.

RUBOR MALAR: Estenosis mitral con HAP, lupus eritematoso.

PLIEGUE AURICULAR, ARCO EN IRIS: son datos de C. Isquémica prematura.

INSPECCION DE LA PIEL:

TELANGIECTASIAS: labios, lengua, mucosa oral, sugieren síndrome de RENDU-OSLER-WEBER asociado a fístulas arteriovenosas pulmonares.

DERMATITIS, RASH, PURPURA: son ocasionados por alergia a fármacos.

ERITEMA MARGINADO: F. reumática. Petequias, hemorragias en astilla o

conjuntivales: ENDOCARDITIS.

INSPECCION DE LA PIEL:

Nódulos subcutáneos pequeños, no dolorosos, en región occipital, nudillos o superficies extensoras, F.REUMATICA.

Nódulos subcutáneos: grandes no dolorosos, en sitios de presión o fricción: ARTRITIS REUMATOIDE que puede asociarse a IM, IAo, pericarditis, CM, arritmias.

INSPECCION DE LA PIEL:

XANTOMAS: Hipercolesterolemia familiar, asociada a C. Isquémica.

XANTOMAS ERUPTIVOS: Hipertrigliceridemia familiar, se asocia a pancreatitis.

Nódulos de OSLER y manchas de JANEWAY: Endocarditis bacteriana.

Manchas café con leche axilares: NEUROFIBROMATOSIS, CMH

FONDO DE OJO:

RETINOPATIA HIPERTENSIVA LEVE: Grados I y II.

RETINOPATIA HIPERTENSIVA MALIGNA: Grados III y IV.

MANCHAS DE ROTH: Endocarditis, trastornos hemorrágicos, leucemia.

ANEURISMAS MICOTICOS: Por fenómenos embólicos.

FONDO DE OJO:

MICROINFARTOS EN RETINA: sugieren anemia de células falciformes.

ESTRIAS o LINEAS ANGIOIDES: Sugieren seudoxantoma elástico asociado a calcificación coronaria, HAS, arritmias y claudicación intermitente.

ANASTOMOSIS AV: A. de TAKAYASU.

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL:

EN LA PRIMERA CONSULTA TODOS LOS PULSOS ARTERIALES ACCESIBLES EN EXTREMIDADES INFERIORES DEBEN PALPARSE: PEDIOS, TIBIALES, POPLITEOS, FEMORALES.

MIEMBROS INFERIORES: RADIALES, CUBITALES, BRAQUIALES, AXILARES.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

Temporales: Cefalea y claudicación del maxilar inferior (ART. TEMPORAL).

Carótidas: Pulsos asimétricos y/o soplos sugieren riesgo de EVC y alta probabilidad de C. ISQUEMICA.

Femorales: Pulsos asimétricos o disminuidos posible INSUFICIENCIA VASCULAR ARTERIAL.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

PULSO DISMINUIDO en femorales, pobliteas, pedias, etc., posible SINDROME DE LERICHE, COARTACION POST-DUCTAL, DISECCION DE AORTA, ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL, TORACICO DESCENDENTE, ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES EN AORTA ABDOMINAL.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

Relación pulsos radiales > pulsos femorales: COARTACION POSTDUCTAL.

Relación pulsos radiales < femorales: SEUDOCOARTACION, A. TAKAYASU.

Pulsos rígidos con aumento de la presión del pulso y signo de OSLER: HAS SISTOLICA DEL ANCIANO.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

Bradicardia: BRADICARDIA SINUSAL, RITMO NODAL, BLOQUEO AV 3o.

Pulso irregular constante: BIGEMINISMO. Déficit del pulso: FIBRILACION ATRIAL. Pulso ocasionalmente irregular: EXTRAS

VENTRICULARES AISLADAS. Ondas cañón: BLOQUEO AV COMPLETO.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

Pulso alternante: DISF. SISTOLICA V.I., ESTENOSIS AORTICA, CMH.

Pulso paradójico: TAMPONADE, NOC. Pulso hipokinético: BAJO GASTO,

HIPOTENSION, AUMENTO DE RVP. Pulso hiperkinético: ANEMIA,

HIPERTIROIDISMO, REGURGITACION AORTICA, BAV COMPLETO, HAS SIST.

PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:

Pulso Anacrótico: ESTENOSIS AORTICA. Pulso Biesferiens: INSUFICIENCIA

AORTICA, CMHO, PCA, BAVC, HIPERTIROIDISMO.

Pulso Dicrótico: ICC SEVERA, CHOQUE HIPOVOLEMICO, TAMPONADE, SEPSIS, POST-REEMP. VALVULAR AORTICO.

PULSO VENOSO YUGULAR:

REFLUJO HEPATOYUGULAR: ICC, particularmente Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Dx. ECO)

HIPERTENSION VENOSA SISTEMICA con ondas “x” y “y” no obvias, precordio quieto y pulso paradójico: Tamponade (Dx. ECO)

HVS, onda “y” aguda,signo Kussmaul y precordio quieto: P. Constrictiva.

PULSO VENOSO YUGULAR:

HVS con onda “y” corta, signo Kussmaul, con HAP y regurgitación tricuspíde: CM RESTRICTIVA.

Onda “a” prominente c/s HVS: ESTENOSIS TRICUSPIDEA, HVD por ESTENOSIS PULMONAR y HAP (ECO)

Onda “v” prominente, “y” aguda: REGURGITACION TRICUSPIDEA.

EXAMEN DEL PRECORDIO:

Impulso paraesternal izquierdo bajo visible: Niños, personas delgadas, Hipertrofia de ventrículo derecho

Pulsación subxifoidea o epigástrica: IC secundaria a NOC, Aneurisma Aórtico abdominal.

Pulsación en foco aórtico: Aneurisma Aorta Ascendente

EXAMEN DEL PRECORDIO:

Pulsación en hueco supraesternal: Aneurisma aorta ascendente, del cayado o carótida derecha tortuosa.

Pulsación en foco pulmonar: HAP por HVCP, NOC o cardiopatías con flujo pulmonar aumentado.

Apex desplazado a la izquierda: Crecimiento ventricular izquierdo.

EXAMEN DEL PRECORDIO:

Apex desplazado a la izquierda: Fibrosis pulmonar izquierda, neumotórax derecho a tensión, derrame pleural izquierdo masivo, agenesia de pericardio izquierdo.

SIGNO BROADBENT: retracción costal axilar izquierda por pericarditis adhesiva.

EXAMEN DEL PRECORDIO:

APEX ENERGICO: HVI secundaria a HAS, Obstrucción TSVI.

APEX SOSTENIDO: Cardiopatía isquémica (baja fracción de eyección)

APEX HIPERDINAMICO: Regurgitación aórtica, mitral, CMD, PCA, CIV, anemia, hipertiroidismo, etc.

DOBLE IMPULSO APICAL: CMHO APEX PARADOJICO: Aneurisma Ventr.

BIBLIOGRAFÍA:

TEXTO: KANU CHATTERJEE, TOPOL.