PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTESCOMPROBANTE DE PAGO

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

TIPO IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL:CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:DIRECCIÓN: TELÉFONO:TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:FORMA DE PRESENTACIÓN:

CEDULA DE CIUDADANIA 71386124CARLOS GUSTAVO HINESTROZA GONZALEZ

BOGOTA DISTRITO CAPITAL BOGOTA - DISTRITO CAPITALCALLE 20 # 2A - 26 APTO. 516 2861655

2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTEPRIVADA INVEST. Y DESARROLLO DE LAS

ÚNICO

DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

NÚMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:

PERIODO COTIZACIÓNOTROS SUBSISTEMAS:

MES:

AÑO:PERIODO COTIZACIÓNSALUD:

MES:

AÑO:DÍAS DE MORA:FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NÚMERO AUTORIZACIÓN:

7547153727 I-INDEPENDIENTESenero

2012

enero

201211

2012/01/16 56274786

LIQUIDACIÓN GENERAL

TOTALES

COTIZANTES TOTAL PAGADO

SALUD

ADMINISTRADORA

NIT CÓDIGO NOMBRE

800251440 EPS005 E.P.S SANITAS S.A 1 $ 67.530

SUBTOTAL: $ 67.530

TOTAL PAGADO: $ 67.530

2012/10/19 10:46 AM USUARIO: SOI - CC71386124 PÁGINA 1 DE 1