En tratamiento: ¿Cómo lidiar con las dificultades frecuentes en el tratamiento de los trastorno de

ansiedad y estado del ánimo y del comportamiento?

Abordaje de los Trastornos de Ansiedad

• TCC para niños ansiosos ( Coping Cat; P. Kendall, 1992)

• TCC grupal para niños ansiosos con intervención familiar

(Coping Koala Group Workbook ; P. Barrett, 1995 y Coping Bear Workbook; Mendlowitz, 1999)

• Programa grupal preventivo de la ansiedad en niños y adolescentes

(Friends for Life; P. Barrett, 2005)

PASOS GENERALES Psicoeducación

Autodetección de la activación emocional

Entrenamiento en técnicas de autorregulación (relajación)

Autodetección, monitoreo y reestructuración de pensamientos automáticos.

Autoverbalizaciones de afrontamiento. Resolución de problemas

Exposición gradual. Refuerzos.

Prevención de recaídas

Criterios de elección

TCC CON EL NIÑO

•Menor Cronicidad

•Menor refuerzo familiar

•Mayor motivación del niño

MANEJO FAMILIAR DE LA ANSIEDAD

•Mayor Cronicidad

•Mayor historial de

evitación y reaseguro

•Menor motivación y/o

oposicionismo

Marco de intervención y estrategia clínica

Institución

Familia

Paciente

• Comunicación, resolución de problemas

• Apoyo a la exposición graduada si se da dentro la institución

• Acuerdos cooperativos

• Programar contingencias

• Modelado

• Motivación y apoyo

• Reestructuración cognitiva

• Habilidades de afrontamiento

• Exposición graduada

Dificultades típicas en el abordaje de los T.A.

• Pensar a la psicoeducación como una etapa y no como un proceso constante del tratamiento.

• Errores en los criterios de intervención.

• Subestimación de las técnicas de relajación.

• Reestructuración Cognitiva: • Premio consuelo.

• Hacer del dialogo socrático una discusión.

• Darle la cognición alternativa.

• Establecimiento de la jerarquía de las exposiciones.

A trabajar !! PRÁCTICA 1

• Establecer jerarquías

• VIDEOS

Abordaje de los trastornos del E de A

Los programas que cuentan con mayor apoyo empírico son :

• Terapia de Autocontrol para Niños (Treating Depressed Children: Taking Action )

(Stark & Kendall, 1996)

• Curso para Afrontar la Depresión Versión Adolescentes (CADA)

(Clarke, Lewinsohn & Hops, 1990)

• Terapia Interpersonal para Adolescentes

(Mufson, Moreau, Weissman & Klerman, 1993).

En niños

Entrenamiento en reconocimiento de emociones.

Programar actividades placenteras y de dominio.

Relación entre emoción y actividad.

Resolución de problemas.

HHSS.

Trabajar con cogniciones desadaptativas.

Componentes claves del CADA

Monitoreo del estado de ánimo

HHSS

Actividades placenteras

Manejo de la Ansiedad

Reestructuración Cognitiva

Técnicas de comunicación

Resolución de problemas

Sesiones con los padres para entrenamiento en resolución de conflictos

Dificultades típicas en Trastornos del E de A

• Postura optimista del terapeuta. Validación.

• Dejar de infundir esperanza.

• Errores y exceso en la activación conductual.

• Reestructuración Cognitiva: • Premio consuelo.

• Hacer del dialogo socrático una discusión. • Darle la cognición alternativa.

A trabajar !! PRÁCTICA 1

• VIDEOS

Abordaje de los trastornos disruptivos del comportamiento

Tratamientos con validez empírica

• “The Incredible Years”, Webster-Stratton , 1992.

• “Defiant Children”, Barkley, 1997.

• “Positive Parenting Program” , Sanders, 2000.

K.M. Antshel, R. Barkley, 2010.

LIMITACIONES

• COMORBILIDADES. • Dificultad de aplicación en la practica clínica cotidiana, tal como se

plantea el entrenamiento en algunas investigaciones.

Antshel, Barkley , 2010.

• La mayoría de los estudios sobre ECP han sido de corta duración y no evaluaron el mantenimiento de los efectos del tratamiento.

Kazdin, 1997.

• Los tratamientos psicosociales producen beneficios sólidos siempre y cuando se estén implementando. Hay pocas pruebas de

mantenimiento y generalización una vez retirados.

Barkley,2010.

Diseño de entornos protéticos

Intervenciones

Tabla 1: Pasos del Entrenamiento a Padres

Paso 1 Psicoeducación

Paso 2 Entender la Relación entre Padres e Hijos

Paso 3 Mejorar las capacidades de atención positiva de los padres

Paso 4 Extender la atención positiva y mejorar la obediencia del niño.

Paso 5 Establecer un sistema de fichas o puntos

Paso 6 Agregar sustracción de fichas o puntos

Paso 7 Uso del Tiempo Fuera

Paso 8 Manejo del Niño en Lugares Públicos

Paso 9 Manejo de la conducta en la escuela y final del tratamiento.

Adaptado de Anastopoulos y Rhoads . (2006, pp. 464-467)

Dificultades frecuentes en el tratamiento

Factores de riesgo que pueden contribuir a peores resultados en los PEP: • bajo nivel socio- económico, • psicopatología parental, • falta de participación de uno de los cónyuges (en general el padre), • depresión materna y problemas maritales.

(Chronis et al., 2004; Smith, Barkley, & Shapiro, 2006, Lavigne et. Al, 2010).

Algunos autores proponen adaptaciones específicas para estas poblaciones, por ejemplo, Chacko et. Al. (2009) trabajaron con madres solteras añadiendo módulos específicos destinados a

aumentar la motivación, trabajar posibles barreras para el cumplimiento de los tratamientos y las cogniciones de las

madres.

Dificultades frecuentes en el tratamiento

Evaluación incorrecta del nivel de motivación

Falta de especificación en las prescripciones

Desacuerdos parentales severos

Creencias y emociones de los padres que impiden el avance en los pasos de PEP

Caso Amanda

Edad 8 años Asiste a colegio bilingüe Escuela con trayectoria familiar Madre desafectivizada. Padre periférico

Caso Amanda

Motivo de Consulta: Derivado

por coelgio por su

hiperactividad

Diagnostico: TDAH predominio

hiperactivo

Resistente a la Medicación

Caso Amanda Primeras Entrevistas: “ Amanda es insoportable, a mi me saca” “No para de moverse, no entiende que molesta a todos” “Venimos de muchos tratamientos, nos dijeron que le demos la pastillita y que se soluciona todo, ni locos vamos a hacer eso” “Se vive peleando con las compañeras, yo las entiendo debe ser re molesto estar con ella en el colegio” “Mi marido no tiene tiempo para venir por eso la voy a traer siempre yo”

Caso Amanda

Entrevista de devolución:

-Psicoeducación sobre TDAH

“Esto se le va a pasar?”

“Necesidad de orientación a padres”

Caso Amanda

Primeras entrevistas terapéuticas/ Dificultades:

Se opto por entrenamiento en manejo de CD y regulación

de impulsos

“Esto ya lo hicimos con el Psiq. Que la quizo medicar”

“Solo lo hice yo, Jorge no pudo asistir”

“A mi me embola hacer estas cosas” (madre)

Caso Amanda

En la práctica clínica…

• “Estoy con unos papás en orientación a padres y todavía no puedo pasar de tiempo especial de juego, porque no lo hacen o solo una vez a la semana…”

• “Avancé en el programa de entrenamiento a padres hasta el sistema de recompensas, pero cuando revise con los papas ya no estaban jugando con su hijo.”

• “No logro que estos padres puedan reforzar a su nena, siempre se terminan enojando y retan en lugar de observar las conductas positivas.”

Mindfulness

Prestar atención de un modo particular:

Con un propósito

En el presente

“Sin juzgar”

Jon Kabat-Zinn (1994)

Piloto Manual – Piloto Automático

Mindful Parenting Cinco Dimensiones

Escuchar con atención plena.

Aceptar sin juzgar a uno mismo y al niño.

Conciencia emocional de uno mismo y del niño.

Autorregulación en la relación parental.

Compasión por uno mismo y el niño.

Dimensión Conductas Parentales Promovidas Conductas parentales disminuidas

Escucha con atención plena

• Discernir correctamente las señales del comportamiento del niño

• Percibir con precisión la comunicación verbal del niño

• Reduce la influencia de construcciones cognitivas y expectativas propias.

Aceptar sin juzgar a uno mismo y al niño

• Balance saludable en la crianza orientada al niño, a los objetivos de los padres y la relación en si misma.

• Sentido de autoeficacia de los padres.

• Apreciación de los rasgos del niño.

• Disminución de expectativas poco realistas de los atributos del niño.

• Reducción de preocupaciones y autocriticas .

Conciencia emocional propia y del niño

• Capacidad de respuesta a las necesidades y emociones del niño.

• Mayor precisión en las atribuciones de responsabilidad.

• Disminución de invalidación emocional al niño.

• Disminuye la disciplina producto de E- de los padres (ira, decepción, vergüenza)

A Model of Mindful Parenting: Implications for Parent–Child Relationships and Prevention Research. Larissa G. Duncan, J. Douglas Coatsworth, Mark T. Greenberg, 2009.

Dimensión Conductas Parentales promovidas Conductas Parentales disminuidas

Autorregulación en la relación padre- hijo

• Regulación emocional en los contextos de crianza.

• Crianza de acuerdo a objetivos y valores.

• Disminuye la disciplina “automática”.

• Menor dependencia de las emociones del niño.

Compasión hacia uno mismo y el niño

• Aumento del afecto positivo entre padres y niños.

• Surge una mirada mas compasiva, benevolente acerca de los propios esfuerzos en la crianza.

• Disminución de afecto negativos en la relación.

• Disminución del sentimiento de culpa cuando no se logra algún objetivo de crianza.

Entonces para terminar:

• Poner foco no solo en el QUÉ hacer, sino en el Cómo

hacerlo.

• Terapeuta y paciente vs. Terapeuta como poseedor de la verdad.

• Integración de técnicas que bajo el mismo paradigma permita sortear ciertos obstáculos.

• Importancia de la supervisión periódica de los casos.

Muchas gracias por su atención

Lic. Gabriela Carrea gabrielacarrea@yahoo.com.ar