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Centro de Radioterapia Ginkgo BilobaGral Paz 1556 Río Cuarto tel 358 4648062 - Córdoba Argentina - e-mail : [email protected]
IMPLEMENTACION Y EVOLUCION DE UN PROTOCOLO DE 3DCRT DE PROSTATA CON EL PLANIFICADOR CAT3D
Sar Jorge 1, Mazzucco Leopoldo 2 , Martínez Mangini Miguel A.3 ,Varea Eduardo 3 , Carreño Miguel A. 3 , Cerutti Hugo 3 , La Falce Carlos 3, Soppe Enrique 3 .
.( 1- Médico Especialista en Radioterapia. 2- Físico. 3- Médico Especialista en Urología )
X Congreso Argentino de Física Médica – Sociedad Argentina de Física Médica, San Luis , Noviembre 2004
Plan de implementación de la 3DCRT de Próstata en un Paciente
• 1) Día 1: Pre-plan en el Acelerador – Pelvis Fix – Sistema de coordenadas inicial 30 min
• 2) Tac de simulación en tomógrafo • 3) Dibujo de Regiones de interés , GTV – CTV - PTV – OR etc.
– Axiales-Coronales – sagitales– Diseño de los haces de radiación, y plomos de conformación.
• 4) Día 2: Setup en Bunker : Isocentro Final, placas verificadoras( anterior y lateral), tatuajes Finales. 45 min
• 5) Planificación , HDV, evaluación, DRR, impresión de planillas de plomos• 6) Construcción de las bandejas plomadas.• 7) Verificación en Bunker de las Bandejas , (control de calidad) con las
plantillas del diseño.• 7) Día 3 : Setup en Bunker verificando campos y bandejas, 2 o mas placas
verificadoras, eventual inicio del tratamiento. 60 min• 8) Programa Control de Calidad a lo largo del tratamiento
Fijador de Pelvis
Preparación del Paciente
•Zona Rasurada
•Talco en Genitales
•Previo vaciado rectal
•Vejiga +-
•+Dosis de Paciencia
Requerimientos del planificador CAT 3D• Carga de imágenes:
– TAC, RMN : DICOM, BMP, Tiff, JPG– Scanner: Ingreso de las placas ( Programa Satélite PLATES)
» + + Tiempo » imágenes de a una, ingreso de coordenada.. » ajuste de escala» Perdida original de matriz de densidades
– Imágenes Captura de Pantalla TAC: ( Programa satélite Tiff2img )• Imágenes de Captura de pantalla, en .BMP. Tiff , etc .• Filtro especial que carga las imágenes en secuencia.• Entrar la coordenada z en cada una.• Escala de grises de la pantalla – Relación densidad • y la magnificación una vez entradas todas a partir de la escala.
– Contornos :• Programa satélite de ingreso de contornos ( Programa Satélite Contour)• Solución “ Paliativa “ para 2D• inadecuado para 3D
• DICOM • Carga Automática: ( Programa satélite DICOM )• Herramienta de carga automática ordenando las imágenes por indice,
o coordenada z ,x,y , espacio de 480x480x480 mm, y genera una matriz de densidad con boxels de aproximadamnente 1 – 2 mm de lado
• Imágenes originales con La información completa
• Tiempos de carga : DICOM : 0.5 a 2 minutos
Captura de pantalla.... : 10 a 20 minutos Scanner : 0.5 a 2 hs
Requerimientos del planificador CAT3D
Procesado de Imagenes• CD DICOM ( Tomógrafo Elscint select Elicoidal)• Cortes 5/5 mm , ( Próstata 3 / 3 mm ) Cortes axiales.• Matriz de densidades ( Paciente Virtual)• Limpieza de imágenes:
– Segmentación– Automáticamente : Paciente – Camilla – Grampas - Aire
Hunt et All IJROBP, 1991, 20, 1317 - 1324
Alpha Cradle Reporta : 0.85 cm promedio var. Simul – tratamiento
Ten Haken et All IJROBP, 1991, 20, 1317 - 1324
Reportan máximo movimiento próstata:
sup. = 10 mm / Inf.= 12.5 mm / Ant = 20 mm /Post = 7.5 mm
Sugieren : GTV + 12 mm ( ext extracapsular + mov paciente) + 5 mm movimientos del órgano
PTV = GTV + 17 mm
Roach et All IJROBP, 1994 , 28 267- 275
CTV = GTV + 0.5 – 1.5 cm
PTV = CTV + d
Sugieren : Recto = vacio - Vejiga llena
PTV = GTV + Ant/ Inf = 20 mm
Lat / Sup = 15 mm
Post = 5 – 7.5 mm
AntecedentesLaura Dawson et All IJROBP, 1998, 42, 1155 -
* Sin inmovilizador * Tatuaje pélvicos * Supina * Vejiga Vacía
* 4 campos ( AP/PA/ Lat ) * Nada en el recto * 44 TAC ( 6 pac)
Para cubrir el CTV al 95 % confidencia PTV = CTV + d
PTV = CTV + d Próstata
d = 12.4 mm AP
d = 10.3 mm CC
d = 5.6 mm LL
Vesículas Seminales
d = 13.8 mm AP
d = 8.6 mm CC
d = 3.9 mm LL
•Máximas variaciones de Setup
AP = 13.1 mm
CC = 5.1 mm
LL = 9.5 mm
Antecedentes
•4 TAC : 1 pretratamiento simulación
•Investigar la movilidad del CTV respecto anatomía pélvica durante el tratamiento
•46 Gy P/ total + 3DCRT 78 Gy 6 Campos
Protocolo “ IN HOUSE “
•PTV = CTV + d d= 7.5 mm Posterior d = 10 – 12.5 mm Anterior Superior Inferior.
d = distancia entre CTV y “ BEAM PORTAL EDGE “
•Proponen :
• Vaciar Recto en Preplan ( vejiga no muy llena ni vacía )
• Considerando errores Setup + mov Prostata :
d = 7 mm Laterales d = 7 mm Cráneo Caudal d = 11 mm AP/PA(“Margins between CTV and PTV based on the simple geometric requirement that a point on the edge of the CTV is enclosed by the PTV 95% of the time are 7 mm..... .....)
Mayor seguridad si d = 15 mm posterior Inaceptable !!!
Antolak et All ( Anderson Texas ) IJROBP, 1998,
AntecedentesCarlos Perez - Purdy et All IJROBP, 1998, 42, 213 -
* Alpha Cradle Supino * 1 TAC todas las semanas *Vejiga llena
* 7 campos ) * Sin Instrucciones para el recto * Uretrograma
CTV = GTV + 5 mm PTV = CTV + d d = 7 – 10 mm
PTV = GTV + ( 12 - 15 mm )
• MOVIMIENTO MEDIO DEL VOLUMEN PROSTATA ( TAC ...)
0 +- 0.9 mm LL 0.5 +- 2.6 mm AP/PA 1.5 +- 3.9 mm Sup/Inf
• DESPLAZAMIENTO MEDIO DEL ISO ( Tratamientos ...)
0 +- 3.1 mm LL 1.4 +- 3.0 mm AP/PA -0.4 +- 2.1 mm Sup/Inf
• INCERTEZA TOTAL PROSTATA
3.2 mm LL 4.0 mm AP/PA 4.4 mm Sup/Inf
• ..........
• CONCLUSION: 10 – 16 mm 99% prob.
7 – 11 mm 95 % prob.
AntecedentesFiorino et All IJROBP, 2003 ,57, 953 -
• Inmovilizadores ( pelvis y/o Rodillas)
• Supina
• 4 Instituciones , 2 años 245 pac.
• 3 o 4 técnicas usadas, Films o EPID semanales
• Recto y Vejiga mejor vacíos ( diversas condiciones )
• CTV = GTV PTV = CTV + d
• d = 7 – 10 mm Posterior d = 10 – 15 mm Laterales y CC ( D < 66 – 74 Gy )
• se reduce d entre 66 74 Gy y 76 – 78 Gy ( 5 – 10 mm )
• MLC / Bloques
• Epid – Films semanales de control
Análisis de DVH
Condicion para bajar la tasa de sangrado rectal (grado 2 – 3) entre el 5 y el 10 %
No mayor , para una Dosis ICRU entre 70 y 78 Gy
•
V50 Gy < 60 – 65 % V60 Gy < 45 – 50 % V70 Gy < 25 – 30 %
Criterios Adoptados• Preparación del Paciente:• Recto vacío ( enema previo)• Zona Rasurada• Genitales entalcados
• Planificación:• Dibujos de :
– Próstata– Vesículas seminales– Recto ( margen anal – inicio Sigmoides)– Vejiga
• Isocentro final ajustado al paciente
Criterios Adoptados• Márgenes :
PTV = CTV ( Próstata ) + d ( Vesículas seminales )d = 10 mm recto d = 15 mm otras direcciones
• Conformación: en las DRR
• Prescripción de Dosis :• Punto ICRU = isocentro• Dosis punto ICRU = Dosis al isocentro• Volumen Tratado = superficie del 95 % - 97 %• Fracciones de 180 cGy / día
PlanificaciónDibujos de Regiones anatómicas.
Pelvis total - Vesículas Seminales - Próstata
CTV1 = Próstata3 caso
CTV2 = PróstataCTV1=Próstata + VS2 caso
Vejiga - RectoOR:
CTV2 = PróstataCTV1= Pelvis Total1 caso:
2 Etapa1 EtapaCTV:
PróstataGTV:
Dibujos : manuales o automático
Axiales – Coronales - Sagitales
Pacientes
DVH 1 etapa : Pelvis2 etapa : P V50 Gy = 53 %V60 Gy = 39 %V70 Gy = 22 %
Dmáx = 106 %
Dmin = 101 %
D+Prob = 104 %
DVH 1 etapa : P +VS2 etapa : P V50 Gy = 49 %V60 Gy = 41 %V70 Gy = 29 %
Dmáx = 108 %
Dmin = 101 %
D+Prob = 104 %
Verificaciones Dosimétricas Planificador :Campos Conformados vs Cálculo Manual
2 - 3 %5 %10 %Pencil beam + Densidad
0.5 %2 % 6 %Fast + densidad
2 %4 %4.8 %Pencil Beam
0.3% 0.3% 0.3 %Fast
PosteriorOblicuos Anteriores
Laterales Oblicuos
Verificaciones Dosimetría en Paciente Fantoma
0.3 % 0.3 % 0.3 %Fast C/Pb
2 – 3 %4 – 5 % 4 – 5 %PB C/Pb
2 – 3 %4 – 5 %4 – 5 %Fast C/Pb + d
2 – 3 %4 – 5 %4 – 5 %PB C/Pb + d
0.3 % 0.3 % 0.3 %P B S/Pb
0.3 %0.3 %0.3 %Fast S/Pb
PostOblicuos AntLaterales OblicuosCaracterísticas de los Haces
Diferencias Porcentuales entre Planificador CAT3D y Cálculo Manual
Verificaciones Dosimétricas Planificador
Dosis Calculada al eje, Campos abiertos, profundidades : máximo – 20 cm
Diferencias :
Cálculo manualvs
CAT3D
< 1 %
Taller
Corte de Pb con plantillas impresas desde el Planificador a magnificación arbitraria
DFP protocolizada = 100 cm
ControlesVerificaciones 2. Bandejas Plomadas vs plantillas en Bunker : márgenes en plantilla :
– 3 mm inaceptable - 2 mm aceptable - 1 / 0 mm óptimo3. Posición del Pte en Pelvis Fix .4. Alineado en camilla: lasers – Tatuajes – Pinturas 5. Placas verificadoras laterales y AP – Medidas de Comparación
– Método de Evaluación de Medidas Relativas– Medidas normalizadas DFI. ( corrimientos relativos )– Límite maximo de aceptación Setup 1 día = 3 mm– Controles posteriores = 5 mm máximo
Controles
CA = Corrimiento en la Actual placa respecto a la
planificación
Se miden distancias desde bordes óseos bien definidos a bordes de un campo de referencia, abierto, lateral
Se Normaliza a DFI
CA = Corrimiento en la Actual placa respecto a la
planificación
Controles
Se miden distancias desde bordes óseos bien definidos a bordes de un campo de referencia, abierto, lateral
Se Normaliza a DFI
En Adelante•Evaluar Cambios en fijador Pélvico ( Rodillas ? )
•Uretrograma
•Márgenes
•DVH Cabezas Femorales
•Aceptación del plan según otro método ( V50, V60, V70 )
•Geometría ? ( 6 campos ..... )
•Proyecto de repetir TAC...
•Dosimetría in ivo
•Espero Opiniones.