24/02/2013

1

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/lecciones/cap5/cap5-11.htm#Titulo

Recuerdo anatómico

CLASIFICACION DE LAS LESIONES� TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS:

1.- Avulsión radicular o lesión preganglionar�Arrancamiento de las raíces de la médula con

la consiguiente muerte de las neuronasmedulares correspondientes.� Las raíces del plexo braquial están formadas

por ramas ventrales y dorsales que se unen enla médula espinal en los surcos anterolateralesy posterolaterales respectivamente.

�A veces la laceración medular origina signos depiramidalismo o trastornos esfinterianos y seobserva un síndrome de hemisección medular(Brown-Sequard) de diferente severidad en el5% de las avulsiones completas que seespecula que es producido por compromisovascular medular.

24/02/2013

2

2.- Lesión postganglionar�Después del ganglio raquídeo� Pueden ser lesiones en continuidad con

conservación más o menos de las cubiertasnerviosas o se pueden presentar comorupturas completas con formación de dobleneuroma (es decir de dos cicatrices en ambosextremos)� Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen

fuera del foramen mientras que las raíces C8 yT1 se arrancan de la médula.

Lesiones de Plexo

1. Supraclaviculares

2. retroclaviculares

3. Infraclaviculares

4. Doble nivel

Lesiones de plexo� 1. Supraclaviculares.

�Constituyen el 75% de todos los plexos.Pueden ser preganglionares en raíces opostganglionares al nivel de los troncos.Dentro de ellas se distinguen varios tipos:� Superiores�Medias� Inferiores� Totales

1. supraclavicularSuperiores (Erb Duchenne)

� Son el 22% de las supraclaviculares.

� Se producen por tracción del brazo hacia abajoy desviación de la cabeza hacia el otro lado conaumento del ángulo cuello-hombro.

� Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 oel tronco superior solo o junto con el troncomedio.

Parálisis de Erb o de Erb Duchenne:La separación violenta del cuello y elhombro durante una caída puede producirlesión de la porción superior del plexobraquial (C5-C6)

24/02/2013

3

Tronco primario superior

� Perdida de la flexión, abd yrotación lateral de hombro,perdida de flexión de codo

� El miembro cuelga ala lado deltronco con rotación medial yantebrazo en pronación“posición propina de portero”

� Existe anestesia en cara lateraldel brazo.

1. supraclavicular�Medias (Remack)

� Son muy raras. Se producen por tracción con elbrazo en abducción de 90º y afectan la raíz C7o el tronco medio exclusivamente

� Inferiores (Déjerine Klumpke)

� El 3% de las supraclaviculares. Se producen portracción hacia arriba del brazo que origina casisiempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1

Parálisis de Klumpke:

� Atrófia en antebrazo y musc. pequeños de la mano

�Debilidad de flexores de dedos y pulgar con parálisis del sistema simpático cervical

�Disminución de sensibilidad en borde medial del brazo, antebrazo y mano.

�Totales:

� Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de un traumatismo más violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las raíces superiores y avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.

SINDROME DE COSTILLA CERVICAL

�Una costilla cervical ejerce presión sobre etronco primario y comprime tanto a losnervios como los vasos sanguíneos que loirrigan (anoxia de los axones)� Se presentan calambres y adormecimiento en

la extremidad superior� Estos síntomas desaparecen cuando se retira

la presión.

2. Retroclaviculares

� Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavícula.

24/02/2013

4

3. Infraclaviculares

�Constituyen el 25% de todos los plexos

� Son postganglionares y ocurren en loscordones y sus ramificaciones

� Son de mejor pronóstico.

� En estos casos la tracción nerviosa se producepor luxaciones de hombro o de la articulaciónacromio-clavicular y en fracturas de laextremidad proximal de húmero.

4. Doble nivel� Suceden en un 10% de las supraclaviculares.

�A una lesión supraclavicular se le asocia una

afectación infraclavicular.

� Lo más frecuente es la asociación de una

lesión radicular o de un tronco primario con un

arrancamiento al nivel muscular del circunflejo

en el deltoides o del musculocutáneo a su

entrada en el coracobiceps

�

AFECCIONES DE NERVIOS ESPECÍFICOS

N. MUSCULOCUTANEO

N. MUSCULOCUTANEO�Motor: coracobraquial, bíceps y braquial

anterior, se continua como cutáneoantebraquial lateral y se divide en ramasposterior y anterior, alcanzan la muñeca perono la mano.

� Lesión alta - axila: perdida flexión del codo ydisminución de la supinación

NERVIO MEDIANO

24/02/2013

5

NERVIO MEDIANO NERVIO MEDIANOTerritorio Motor:

�Comprende la mayoría de los músculos flexoresde la mano y dedos, músculos del tenar.

Lesión por encima del codo:

� “Mano de predicador”: perdida dela pronación , debilidad en la flexióny abducción de la mano, perdida dela flexión de los dedos índice ymedio y perdida de la flexiónabducción y oposición del pulgar

NERVIO MEDIANOLesión en muñeca:� Afecta ppal/ musculos del tenar con anestesia

del área correspondiente.� La eminencia tenar pierde volumen “mano de

simio” o “mano plana”

Síndrome del túnel carpiano:�Compresión del nervio al pasar por el túnel

carpiano.

� Parestesia, anestesia o hipoestesia en piel delpulgar, índice, medio y mitad lat. del anular.

� Perdida progresiva en la fuerza y coordinaciónen movimientos del pulgar, índice y medio.

NERVIO RADIALNERVIO RADIAL

Territorio Motor:� En brazo: tríceps braquial

� En antebrazo: extensores delbrazo, mano y pulgar, lossupinadores del antebrazo,abductor longo del pulgar,extensor (falange proximal) de losdedos.

24/02/2013

6

NERVIO RADIALLesión del nervio en un sitio

proximal: axila� Parálisis del tríceps� Arreflexia tricipital� Perdida de la extensión del codo,

disminución de la flexión del codo(braquioradial), perdida de la extensióndel carpo y de las falanges proximales,disminución de la abducción y addución dela mano: “mano en gota” o “caida”

Signo clínico: “mano péndula”

� Las interfalángicas débilmente se flexionan poracción de interóseos y lumbricales intactos(mediano-cubital).

Lesión del nervio en el tercio medio del antebrazo:� Similar al anterior - Tríceps no afectado

� Parálisis total de los extensores de muñeca ydedos.

Lesión del nervio a nivel del cuello del radio:� No afecta gravemente la extensión de la mano

� Perdida de la extensión falanges proximales

�Deterioro en mvtos del pulgar

NERVIO CUBITAL

N. CUBITAL (ULNAR)� Territorio Motor:

�No inerva brazo.

�M. Flexor Ulnar del carpo y la parte medial delflexor profundo de los dedos, músculos delhipotenar, interóseos palmares y dorsales, losdos lumbricales mediales, el aductor del pulgary la cabeza profunda del flexor breve del pulgar

NERVIO CUBITAL

24/02/2013

7

LESION DEL NERVIO CUBITAL (C8-T1)Lesión en muñeca, “mano en garra”.

Hiperextension de metacarpofalangicas y flexión de interfalagicas por parálisis de interóseos y lumbricales mediales

�Paradoja ulnar

�Hombro y el codo no se afectan (no inerva enbrazo).

� Parálisis del cubital anterior y la mitad cubitaldel flexor profundo de dedos, debilidad endesviación cubital, ligera ext. y abd de mano;perdida de movimientos finos en dedos.

� Limitación en flexión y add de muñeca conlimitación en movimientos de pulgar, anular ymeñique.

LESION DEL NERVIO CUBITAL (C8-T1)Lesión cerca del codo (Alta):

http://www.arydol.es/anatomia-plexo-lumbar.php#origen

PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar origina los siguientes nervios:

� Iliohipogastrico

� Ilioinguinal

�genitofemoral

�nervio obturador

�nervio femoral

24/02/2013

8

Plexo LumbarDistribución:

�Del plexo lumbar sale la inervación de:

�Pared anterolateral del abdomen

�Genitales externos

�Extremidades inferiores (parcial).

Plexo LumbarDistribución:

Iliohipogastrico L1 Músculos de la pared antero lateral del abdomen y piel de la pared inferior del abdomen y nalgas

Ilioinguinal L1 Músculos de la pared antero lateral del abdomen; piel de la superficie medial superior del muslo, raíz del pene y escroto en varones, labios mayores y monte de venus en la mujer

Plexo LumbarDistribución:

Femorocutáneo o Cutáneolateral delfémur

L2 –L4

Músculos flexores del muslo yextensores de la pierna; piel delas superficies anterior y medialdel muslo y del lado interno de lapierna y el pie

Genitofemoralo Genitocrural

L1 –L2

Músculo cremaster; piel de lasuperficie medial y anterior delmuslo, el escroto en los varonesy labios mayores en la mujer

Plexo LumbarDistribución:

Obturador L2 –L4

Músculos aductores de la pierna;piel de la superficie medial delmuslo

Femoral ocrural

L2 –L4

Músculos Ilíaco, pectíneo,sartorio y cuádriceps femoral.Sensorial: cara anteromedial MI

El plexo sacro da origen a los siguientes nervios:

�nervio ciático

�nervio perone común ( superficial y profundo)

�nervio tibial

�nervios glúteos superior e inferior

�Nervios pudendo y perineal

Plexo SacroDistribución:

�Del plexo sacro sale la inervación de:

�Los músculos de la región de las nalgas

�La región perineal

�Y la extremidad inferior

*De él nace el nervio ciático que es el más largo del cuerpo humano.

24/02/2013

9

Plexo SacroDistribución:

Glúteo superior

L4, L5 y S1

Músculos glúteos medio y mínimo y tensor de la fascialata: Marcha pato -Trendelemburg

Glúteo inferior

L5 y S2

Músculo glúteo mayor

Plexo SacroDistribución:

Nervio ciáticoo Isquiático

L4 aS2

Músculos posteriores delfémur: Isquiotibiales

N. PeronéoComún oFibularComún

L4 aS2

Músculos anterolateral de lapierna: dorsiflexión y eversióndel pie: pie equino varoSuperficial: perdida de laeversión: pie varoProfundo: perdida dorsiflexiónpie caído o en gota

Plexo SacroDistribución:

N. Tibial L4-S3

M. Gastronecmio, Sóleo, tibialposterior, plantar, popliteo,flexores longos de los dedos yel halux, M. intrinseca del pie.Calcaneo valgo y pie cavo.

N. Pudendo S2-S4

Músculos del perineo, piel delpene y el escroto en losvarones y en la mujer labiosmayores y menores

Plexo SacroAplicación clínica:

� La lesión de nervio ciático mayor y sus ramas causa CIÁTICA , un dolor que se puede extender desde las nalgas por las superficies posterior y lateral de la pierna hasta la cara lateral del pie

Plexo SacroAplicación clínica:Las causas posibles de lesión de este nervio son:�Hernias del disco vertebral� Luxación de cadera�Osteoartritis vertebral lumbosacra� Presión del útero durante el embarazo� Inyección intramuscular mal aplicada en el

glúteo

24/02/2013

10

MANIOBRA DE LASEGGEvideo

DERMATOMAS

Raíz Músculo Reflejo Función

C5 Deltoides BicipitalAbducción del

hombro

C6 Bíceps Estiloradial Flexión del

codo

C7 Tríceps TricipitalExtensión del

codo

Raíz Músculo Reflejo Función

L2-3 Iliopsoas -------- Flexión de cadera

L4 Cuádriceps femoral Patelar Extensión de la

rodilla

L5 Tibial anterior (Poplíteo) Dorsiflexión del pie

S1 Gemelos Aquiliano Plantiflexión del pie

24/02/2013

11

TRATAMIENTO QUIRURGICODEFINICIÓN:

�Consiste en la exploración y reparación de lasestructuras nerviosas lesionadas.

� Esta reparación se puede realizar a través detres tipos de intervención.

TIPOS DE REPARACIÓN NERVIOSA:1º Neurolisis:�Acceso y la liberación de todas las estructuras

nerviosas afectadas por una compresiónextrínseca o por tejido fibroso cicatricial queimpiden la transmisión del impulso nervioso.

� Elimina unicamente el excesivo tejido decicatriz en un nervio dañado a nivel delneuroma

2º Injertos nerviosos:�Resección del neuroma y el puenteo del

mismo en el nervio dañado con segmentosnerviosos obtenidos de otra parte delorganismo.� Se recurre a ellos para restablecer la conexión

nerviosa después de la resección de neuromas� Los injertos nerviosos generalmente son

obtenidos de nervios sensitivos de la pierna,como el nervio sural, o del mismo brazo queno dejan secuelas.

3ºTransferencias nerviosas:� Pueden ser intraplexuales o extraplexuales y

ambas se basan en la utilización de nerviosfuncionantes del plexo o de fuera del plexopara reinervar los nervios que estimulan uno ovarios músculos específicos.�Neurotización es el crecimiento de axones

nuevamente desde una estructura inervada auna estructura denervada después de unareparación (Neurolisis, injerto o transferencia)

Casos clínicos

24/02/2013

12

Casos clínicos Casos clínicos

Caso Clínico�Radiculopatía L4-L5

�Sensibilidad??.... Dermatoma??

�Motor??.... Miotomas??

�Reflejos??

�Tto