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GR-08

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EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICODEL DOLOR

REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 22 y 23 de Octubre de 2007

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

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Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHALDepósito Legal: M-54176-2008Reservados todos los derechos.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

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EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICODEL DOLOR

REUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de SalamancaInstituto de Neurociencias de Castilla y León

Sociedad Española del DolorSociedad Española de OncologíaSociedad Española de Geriatría

Sociedad Española de Medicina Familiar y ComunitariaSociedad Española de Radiología

Sociedad Española de Psicología ClínicaSociedad Española de TraumatologíaSociedad Española de Reumatología

Sociedad Española de Cirugía Vascular

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PARTICIPANTES

Prof. Clemente Muriel Villoria

Director Cátedra Extraordinaria del Dolor “Fundación Grünenthal”Universidad de Salamanca

Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación.Hospital Clínico Universitario de Salamanca

Dr. Esteban Martínez García

Director Relaciones Institucionales.Fundación Grünenthal

Dr. Juan Santos Lamas

Unidad del Dolor, Hospital Universitario Salamanca

Prof. Rogelio González Sarmiento

Catedrático y Director del Departamento de Medicinade la Universidad de Salamanca

Dra. Gertrudis Saucedo

Responsable de la Unidad de Resonancia Magnética.Clínica Puerta de Hierro, Madrid

Dr. Carlos Barutell

Presidente Sociedad Española de Dolor. Barcelona

Dr. Pedro T. Sánchez

Jefe de la Unidad de Psicología Clínica, Consorcio Hospital General Universitario.Servicio de Oncología Medica. Hospital General de Valencia

Dr. Joan Carulla

Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Mateu Orfila. Menorca

PARTICIPANTES

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Dr. Angel Otero

Servicio de Traumatología, Ambulatorio de Especialidadesde Moratalaz. Madrid

Prof. Javier Vidal

Servicio de Reumatología.Unidad de Dolor Reumático.Hospital General Universitario de GuadalajaraProfesor Asociado de la Facultad de Medicina.Universidad de Alcalá de Henares. Madrid

Dr. Daniel Samper

Jefe de Sección y Director de Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiologíadel Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona

Dr. Francisco Reinoso

Director de la Unidad de Dolor infantil del Hospital la Paz de Madrid

Dr. Rafael Gálvez

Director de la Unidad del Servicio de Anestesiología del Dolor del HospitalUniversitario Virgen de Las Nieves. Granada

Prof. Jesús López Arrieta

Jefe Servicio Geriatría, Hospital de Cantoblanco-La Paz. Madrid

Prof. Francisco Lozán

Catedrático de Cirugía Vascular de la Universidad de Salamanca

Dra. Isabel Sánchez Magro

Departamento Médico Grupo Grünenthal

SUMARIO

SUMARIO................................................................................................................................. 9

PRÓLOGO................................................................................................................................ 11

REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN YEL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ..................................................................................... 15

DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLOR .................................................................... 25

DOLOR RAQUIMEDULAR.MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA ........................................... 37

LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN YEL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ..................................................................................... 51

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLOR ................................................................ 57

EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROSDE CALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA ..................................................................... 63

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO ................ 65

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍA ................................................... 79

EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................................................. 95

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ............................. 111

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO ........................... 123

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOREN EL PACIENTE GERIÁTRICO .................................................................................... 131

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR VASCULAR.EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICADE LAS EXTREMIDADES INFERIORES .................................................................... 141

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 149

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SUMARIO


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PRÓLOGO

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PRÓLOGO

La Evaluación y el diagnostico del dolor tanto agudo como crónico , representa unreto importante dentro de la observación clínica

El dolor es un estado esencialmente subjetivo, individual, que no puede tomar uncarácter específico más que por generalización. En el hombre hay casos en los que lareducción a la leyes más bien difícil. Un grano de arena en un ojo, una neuralgia den-taria, causan un dolor cuya desproporción es enorme con el daño sufrido por el orga-nismo. Por el contrario, la disolución de ciertos órganos esenciales para la vida, comoel hígado en el cáncer hepático, se produce a menudo casi sin dolor. El dolor, centi-nela vigilante de las causas finales, queda mudo y no nos informa más que cuando elmal es profundo e irremediable.

El dolor sirve para el descubrimiento del Yo, para el aislamiento de esta entidadque llamamos personalidad propia. El dolor se haya ligado al desarrollo espiritual delhombre.

Metafísicamente el dolor es la proyección de la muerte sobre la vida. En el curso dela existencia desde los dolores en el niño hasta los del individuo ya constituido sirven,para una función importante, el aislamiento del Yo con respecto al mundo exterior.

Si el niño tropieza con el mundo exterior, tiene dolor físico, si el niño es reprendi-do, tiene dolor moral. En el anciano, los algólogos mantienen que el dolor crónico esmás severo que en el joven por las características psicológicas, sociales y culturalesde la tercera edad, en la que disminuye su adaptabilidad y aumenta su vulnerabilidadcon el consiguiente predominio del sufrimiento, la angustia y la depresión que acom-paña al dolor.

En la persona anciana el dolor, el sufrimiento y la angustia se viven comoamenaza en un terreno particular, hecho de inseguridad o de desarrollo existencial,

que fácilmente lleva a reacciones de pánico o estados de despersonalización. Son lasraíces profundas del dolor, temor y desesperación las que hacen distinto el compor-tamiento doloroso del anciano, llamémosle o no presbialgia.

La señal dolor, desencadena reacciones específicas en la senescencia: si el dolores un mensaje de amenaza contra la integridad corporal, despertará en el anciano losfantasmas de destrucción y de muerte, por ello se acentuará en la persona mayor loque el dolor supone de grito de ayuda y expresión de necesidad de relación. Si laayuda no viene, el dolor va a persistir como miedo a la soledad, ocasionando entoncesfrustración latente y agresividad manifiesta.

Hay que dominar el dolor, crear una distancia entre el yo y el dolor, en la cual el yosiempre sea flotador dominante y más fuerte que el dolor mismo.

El dolor sigue siendo la más enigmática de nuestras percepciones. En primerlugar porque reagrupamos bajo este término una multitud de sensaciones desagra-dables, desde un simple pinchazo hasta los dolores crónicos, que afectan profunda-mente a la personalidad del enfermo. Además, se caracteriza menos por los paráme-tros de la estimulación, intensidad o duración que por la connotación afectiva que sele atribuye. Si el dolor es penoso, es por que le asociamos un componente emocional.Fabricamos nuestro propio dolor.

El dolor es un concepto abstracto que se refiere a:

- Una sensación particular de daño.

- Un estimulo perjudicial que indica una lesión actual o inminente de lostejidos.

- Un conjunto de respuestas que funcionan para proteger al organismo anteun daño.

Estas respuestas pueden describirse en términos que reflejan ciertos conceptosneurológicos, fisiológicos, comportamentales y afectivos.

Todos los aspectos apuntados justifican una Reunión De Expertos e La CátedraExtraordinaria del Dolor “ Fundación Grünenthal “ con el fin de aunar conceptos en

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torno a la Evaluación y el diagnostico del Dolor, en el año 2007 en la Universidad deSalamanca.

Como director quiero destacar el alto nivel de las ponencias presentadas así comolas discusión que llevo a conclusiones importantes, mi agradecimiento a todos losparticipantes en nombre de la Fundación Grünenthal, en esta VII Reunión deExpertos, y a esta por hacer posible una vez más compartir ideas y conceptos entredistintos grupos de opinión.

Profesor Clemente Muriel VilloriaDirector de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

PRÓLOGO

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La IASP, International Asociation forthe Study of Pain, define el dolor como:“Experiencia sensitiva y emocionaldesagradable asociada a lesión tisularreal o potencial o descrita en términosde dicha lesión". Esta definición conlle-va que el dolor es una experienciapersonal y subjetiva, con lo cual laevaluación y medición del dolor resultamuy dificultosa.

1.- EVALUACIÓN VERBAL DELDOLOR

La realización de una historia clínicacon especial seguimiento del dolor y desus características es la forma mas anti-gua, y sencilla de la evaluación del dolor,sin embargo, a menudo es la que masinformación nos puede proporcionarsobre el dolor.

La historia clínica debe ser exhausti-va en todos los aspectos relacionadoscon el dolor. Tradicionalmente en la lite-ratura anglosajona se recurría a la reglamnemotécnica de N.O.P.Q.R.S.T. para noolvidar ninguna característica del dolor.

Estas siglas corresponden a:

N.- Number (numero). Hace referenciaal número de cuadros dolorosos quepuede presentar el paciente. Un pacien-te puede presentar más de un cuadroálgico o más de una localización doloro-sa de una misma enfermedad.

O.- Origin (origen). Dato muy importanteporque sabiendo la causa del dolor esmásfactible efectuar un tratamiento eficaz.

P.- Palliative and Potentiate (agravantes yatenuantes). Es importante conocer lascausas que aumentan o disminuyen eldolor porque nos pueden ayudar a cono-cer el origen y la fisiopatología del dolor ydeterminar pautas de tratamiento.

Q.- Quality (cualidad o características).Es un dato fundamental conocer lascaracterísticas del dolor porque puedendeterminar su origen. Así el dolor noci-ceptivo es catalogado como sordo, opre-sivo, punzante..., mientras el dolor neu-ropático es definido como quemante,sensación de descargas eléctricas, lanci-nante… Este último termino, muy clási-co en la literatura, es a nuestro juicio

REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN YEL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

Prof. Juan Santos LamasUnidad del Dolor, Hospital Universitario Salamanca.

Profesor Asociado Facultad de Medicina.

REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR

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I irradiaciónA agravantes y atenuantes

Esta palabra, ALICIA, nos recuerdaprácticamente los mismo datos quetenemos que recoger sobre el dolor, quela regla anglosajona de NOPQRST y esmás acorde con nuestro vocabulario ypor lo tanto más fácil de memorizar.

Tras la elaboración de la historiaclínica se debe efectuar una exploración,con especial énfasis en los datos neuro-lógicos.

2.- AUTOINFORMES

Son un conjunto de técnicas queintentan valorar los datos subjetivos delos pacientes y transformarlos en datoscuantitativos y pueden ser unidimensio-nales o multidimensionales.

2.1.- Unidimensionales

Son las escalas de intensidad y tienenlas ventajas de su fácil aplicación, fiabili-dad y valorar la eficacia de los trata-mientos. Como desventajas hay queindicar que solo se refieren a la intensi-dad del dolor. En ocasiones se combinandiversos tipos de escalas, sobre todo lasnuméricas con las verbales para favore-cer su fiabilidad, ya que si el nivel cultu-ral del paciente es bajo, no llega a com-prender la escala numérica.

2.1.1.- Escalas verbales

El paciente selecciona un adjetivoentre una serie de palabras que mejor seajuste a la intensidad del dolor. Entreotras destacan las escalas de Keele y

una palabra inusual en el vocabulario denuestro país y que nunca lo hemos oídoen boca de ningún paciente.

R.- Radiation (irradiación). Conocer lairradiación de los cuadros dolorosostambién es importante para el diagnosti-co de los cuadros álgico, por ejemplo lairradiación a lo largo de la distribucióndel nervio ciático nos determina el nivelde una posible hernia discal.

S.- Severity and Sufferring (intensidad).Lógicamente conocer la intensidad oseveridad del dolor es imprescindible enuna historia del dolor y es uno de lospuntos más complejos, ya que al ser unaexperiencia no es posible conseguir uninstrumento o una medición analíticaque nos determine con exactitud elgrado de dolor que padece un paciente.Este tema lo desarrollamos más deteni-damente en párrafos posteriores.

T.- Timing and Trend (aparición y ten-dencias). La aparición del dolor y suevolución a lo largo del tiempo tambiénconstituye un dato importante en elconocimiento del cuadro álgico paradeterminar su origen fisiopatología yefectividad de los tratamientos.

Sin embargo existe otra regla memo-técnica mas acorde con nuestro idioma,que también nos recuerda los datos fun-damentales para realizar la historia clí-nica del dolor. Es la palabra A.L.I.C.I.A,donde cada inicial corresponde a:

A apariciónL localizaciónI intensidadC características


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extremos, donde uno de ellos es la ausen-cia del dolor y el otro es el máximo dolorposible.

Puede estar acorada de derechaa izquierda o de arriba abajo indiferente-mente, pero generalmente el 0 o no dolorse sitúa a la izquierda o en la parteinferior y el 10 o máximo dolor a laderecha o en la parte superior.

2.1.4.- Escalas graficas.

En este tipo de escalas se combina lasventajas de las EVA con la facilidad de lasescalas numéricas y verbales.

Entre ellas destacan:

A.- Escala de grises de Luesher

Se basa en una Eva a la cual se añadeuna gama de grises, desde el blanco (no

dolor) hasta el negro(máximo dolor). Trasreferir el paciente laescala de gris quecorresponde a sudolor se traslada a laescala numérica.

Aparte se pregunta al paciente cual escolor que mas le gusta y cual es quemenos le gusta. La interpretación de loscolores es la siguiente. El blanco es indi-cativo de confianza y de colaboración. Elnegro indica pesimismo y falta de colabo-ración. Los grises indican una disminu-ción de la actividad, siendo el pacientemás pasivo cuanto mas gris es el colorelegido. Así esta escala permite tenerinformación a la vez sobre la intensidaddel dolor y sobre el estado psicológico delpaciente.


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Melzack. La escala de Keele propone losadjetivos de. No dolor, suave, moderado,mucho e insoportable., mientras que laescala de de Melzack propone los desuave, incomodo, penosos, horrible y agu-dísimo.

Ambas escalas emplean términos queno tienen aceptación universal e inclusoen un mismo paciente en distintas oca-siones puede diferir en su expresión de laseveridad dolor.

2.1.2.- Escalas numéricas

Fueron introducidas a partir de 1978por Downie. El paciente debe cuantificarla intensidad del dolor entre 0 y 10 o entre0 y 100, teniendo en cuanta que o es nodolor y 10 ó 100 es el dolor mas intensoque se puedan imaginar, no el que hayantenido.

2.1.3.- Escala analógico visual

La escala analógico visual, conocidacomoEVA, EAV oVAS fue introducida porScout Huskinson en 1976. Se trata deuna línea de 10 cm., acotada en sus dos

ESCALA NUMÉRICAAusenciade dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10cm.

Dolorinsoportable

Escala numérica

Escala analógico visual

Ningúndolor

El peordolorposible

B.- Escala de expresión facial

Diseñada sobre todo para los pacientespediátricos y en personas que notienen ningún grado de cooperación(demencias…). Multiplicando por 2 lareferencia de la expresión facial seconvierte en una escala tipo EVA.

C.- Escala de Andersen

En caso no poder conectar con el pacien-te (ingresados en Reanimación, UVI,etc.), es útil esta escala que relaciona eldolor con la existencia de movimientos ola tos. Debe ser valorada por un observa-dor y es conveniente que siempre sea elmismo para evitar variaciones de inter-pretación entre distintas personas).


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Escala de grises de Luesher

Escala facial

Escala de Andersen

0 No dolor

1 No dolor en reposo y ligero a la movilización o a la tos

2 Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o a la tos

3 Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o a la tos

4 Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o a la tos

5 Dolor muy intenso en reposo

1 2 3 4 5

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

2.2.- Instrumentosmultidireccionales

Las escalas anteriores evalúan solola intensidad del dolor sin aportar datosde otros componentes del dolor comopudieran ser el componente sensorial,afectivo y cognitivo. Estos instrumentosson cuestionarios tomados del campo dela Psicología.

Entre estos instrumentos destacan:

2.2.1.- Cuestionario de dolor de McGill(MPQ)

Desarrollado en 1975 por Melzack yCasey intenta medir los componentessensoriales, afectivos y cognitivos deldolor. Consta de dos partes. La primeraes similar a una historia clínica y en lasegunda se encuentra una escala numéri-ca del 1 al 5, un pictograma de la figurahumana para localizar el dolor y por ulti-mo la existencia de 66 descriptores deldolor agrupados en 19 apartados. Elpaciente señalas los descriptores quemejor reflejan su dolor, obteniéndose unapuntuación por cada uno de ellos.

La suma de todos permite obtener lapuntuación final.

Es un cuestionario que requieremucho tiempo y es difícil de interpretarpor el paciente, por este motivo existenversiones abreviadas. En cualquier publi-cación el lector puede encontrar el des-arrollo completo del MPQ.

2.2.2.- Test de Latineen

Es un test muy usado por su simplelenguaje y su fácil comprensión y realiza-ción. Presenta 5 grupos con 4 posiblesrespuestas, sobre aspectos como la inten-sidad del dolor, la frecuencia, el consumode analgésicos la incapacidad que provo-ca el dolor y las alteraciones en la conci-liación del sueño nocturno.

Otros test de evaluaciónmultidireccio-nales de evaluación del dolor pueden ser:el Dartmoutth Pain Questionnaire (esuna modificación del cuestionario deMcGill) o el West Haven-Yale Multidimen-sional Pain Inventory.


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Intensidad del dolor

Frecuencia del dolor

Ligero

Molesto

Intenso

Insoportable

Raramente

Frecuente

Muy frecuente

Continuo

1

2

3

4

1

2

3

4

personal. Precisa una cantidad limitadade asistencia (valorado de 70 a 50). C/Incapaz de cuidar de si mismo. Necesitacuidados hospitalarios o de instituciones.(valorado de 40 a 10).

Existen numerosos cuestionarios quetratan de valorar más concretamentealguna de las características del dolor,entre ellos se encuentran.

- Cuestionario de evaluación psicológi-ca del dolor (CEPD).

- Cuestionario del dolor lumbar deLevit y Garron

- Perfil del dolor de Ducan

2.2.3.- Cuestionario de Nottingham

Presenta 38 preguntas relacionadascon el dolor (8), la energía de los pacien-tes (3), la movilidad física (8), las altera-ciones del sueño (5), las reacciones emo-cionales (9) y el aislamiento social queproduce el dolor (5).

2.2.4.- Test de Karnofsky

Muy usado en pacientes oncológicos oincurables que permite valorar la calidadde vida. Se clasifican tres grados: A/Capaz de llevar una actividad normal, noprecisa cuidados especiales (valorado de100 a 80 ). B/ Incapaz de trabajar, capazde vivir en el hogar y cuidar su aseo


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Consumo deanalgésicos

Incapacidad

Horas de sueño

Ocasional

Regular y pocos

Regular y muchos

Muchísimos

Ligera

Moderada

Necesita ayuda

Total

Normal

Despierta alguna vez

Despierta varias veces

Insomnio

Precisa hipnótico

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

+1

Test de Lattinen

Otros cuestionarios se han desarrolla-do para la valoración psicológica como:

- Inventario psicosocial del dolor(PSPI) de Heaton

- Cuestionario sobre ansiedad estado-rasgo (STAI)

- Escala de ansiedad de Hamilton

- Escala de depresión de Beck

También hay cuestionarios dirigidos avalorar los aspectos cognitivos implica-dos en el dolor como son:

- El COPE sobre losmodos de afronta-miento al dolor

- El inventario sobre el manejo deldolor de Vanderbitt

Y por ultimo existen cuestionariosdestinados a valorar la personalidad delos pacientes con dolor como el MMPI(Minesota multiphasic personality inven-tory) o destinados a evaluar las creenciasobre el dolor como el Illnes BehaviourQuestionnaire.

3.- AUTORREGISTROS

Son procedimientos en los cuales sepide al paciente que él mismo indique laaparición de ciertas conductas. Exige unnotable grado de colaboración y autoob-servación.

Los autorregistros valoran tres obje-tivos. Primero determinar el patróntemporal habitual del dolor, segundocomprobar la eficacia de los tratamientoy por ultimo conocer los cambios con-ductales. Como ejemplos de autorregis-tros tenemos.

3.1.- Diario del Dolor

El paciente recoge la intensidad deldolor a lo largo del día por medio decualquiera de las escalas referidas ante-riormente y cualquier otra observaciónsobre el dolor como pueden ser las cir-cunstancia agravantes o atenuantes deldolor. Tiene la ventaja de que el pacientemodifica su conducta ante la enferme-dad, aspecto positivo si existe mejoría,pero que se convierten una desventaja siempeora su enfermedad, ya que en estecaso supone un refuerzo conductalnegativo.

3.2.- Escala de Branca-Vaona

Sistema un tanto complejo que rela-ciona la escala de Scout-Huskinson conla escala de Karnofsky.

3.3.- Indicador del patrón deactividad

Introducido en el estudio del dolorpor Fordyce y tiene un valor terapéuticobastante elevado.

4.-EVALUACIÓN FISIOLÓGICA

Existe otra forma de evaluación deldolor, es la basada en los cambios fisio-lógicos que produce el dolor en la home-ostasis del cuerpo humano. Entrelas exploraciones que nos permitendeterminar esta evaluación fisiológicadestacan:

4.1.- Estudio de las respuestasautonómicas

4.1.1.- Termografía, ya sea de contacto omejor aun si es porteletermografía infrarroja.


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4.3.- Estudios bioquímicos

Las determinaciones de ciertas sustan-cias pueden servir para la evaluación yel seguimiento de pacientes con dolorcrónico, aunque actualmente estasdeterminaciones no tienen una grantrascendencia clínica y si en la investi-gación.

4.3.1.- Determinaciones plasmáticas decortisol, A, NA, ADH…

4.3.2.- Determinaciones en LCR de opioi-des endógenos

4.4.- Valoración de reflejos o patronesrespiratorios

Las variaciones de patrones respira-torios han sido usadas para el estudiodel dolor torácico y abdominal alto.

Por último queda por reseñar todauna serie de exploraciones complemen-tarias que constituyen otros medios devaloración y diagnostico del dolor cróni-co, alguna de ellas con poca relevanciacomo las determinaciones sanguíneas yotras de inusitado valor como son todaslas exploraciones radiológicas. Estasexploraciones van a ser tratadas mas enprofundidad por otros ponentes de estareunión, por lo cual solo las citamosesquemáticamente.

1.- Exploración neurológica. 2.- Analí-ticas sanguíneas. 3.- Radiología conven-cional. 4.- TAC. 5.- RM .6.- Mielografía. 7.-Gammagrafía ósea. 8.- SPECT. 9.-Rea-lización de bloqueos diagnósticos o dife-renciales.

Como conclusión final debemosconsiderar que el dolor debe ser incluido

Detecta patrones térmicos específicosa alteraciones neurovasculares, circulato-rias, del sistema musculoesquelético y delos tejidos blandos. Se puede repetir lasveces que se considere necesarias por serno invasiva e inocua y esmuy valiosa parael seguimiento de los pacientes y la valo-ración de la eficacia de los tratamientos.

En general las alteraciones neuropáti-cas producen zonas de hipertermia en lafase aguda y un patrón tipotérmico en lafase crónica. En casos avanzados deSDRC o DSR pueden apreciarse amputa-ciones termográficas de dedos o extremi-dades. Los síndromes miofasciales secaracterizan por zonas de hipertermia.Las anomalías osteoarticulares en faseaguda producen patrones hipertérmicos.Y finalmente en alteraciones vascularesse puede ver patrones hipertérmicos enla localización de grandes troncos arteria-les, aumento difuso y uniforme del calosen alas pantorrillas en casos de trombosisvenosas profundas y patrones parchea-dos en caso de insuficiencia venosa.

4.2.- Estudios neurofisiológicos

Estudian el daño en la vía doloroso,pero no existe una relación directa entrelas lesiones y la clínica referida por elpaciente. Las más realizadas son.

4.2.1.- Electromiografía

4.2.2.- Electroneurografía

4.2.3.- Potenciales evocados somatosenso-riales

4.2.4.- Otras exploraciones de investiga-ción avanzada (algómetros, ATS..)


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Martínez P, Ribera MV. La medición deldolor. En Unidades del dolor. Realidad hoy,reto para el futuro. Monografies Mediques del´Academia de Ciencias Mediques deCatalunya y de Balears. Barcelona 2002.

Hallenbeck J L. Paliative care perpecti-ves. Ed Oxford University Press. Oxford2003.

Casinillo J. Evaluación y medición deldolor oncológico. En Dolor oncológico.Reunión de expertos. Fundación Grünenthal.Madrid 2006.

De Andrés J, Cerda G. Técnicas decuantificación del dolor neuropático. EnTratamiento del dolor neuropático. Ed.Médica Panamericana. Madrid 2006.

en todas las historias clínicas comoquinto signo vital, aparte de la tensiónarterial, la frecuencia cardiaca, la fre-cuencia respiratoria y la temperatura, ydebemos de disponer de instrumentosque sean capaces de valorar objetiva-mente el dolor, ya sea usando escalassencillas como la EVA o con cuestiona-rios o exploraciones mas complejas.

BIBLIOGRAFÍA

Muriel Villoria C. Medición y valoracióndel dolor. Sistemas de inteligencia de aplica-ción en el dolor. En Estudio y tratamiento deldolor agudo y crónico. Ed. Ela. Madrid 1995.

Torrubia R, Baños J L. Evaluación clínicadel dolor. En Tratamiento del dolor, teoría ypráctica. Ed Permayer. Barcelona 2002.

Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas Aet al. Valoración del dolor. Rev Soc Esp Dolor2002; 9: 94-108.

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El dolor puede definirse como unaexperiencia desagradable asociada a undaño tisular actual o potencial. No obs-tante, muchas personas refieren dolor enausencia de daño tisular u otra causaconocida, y esta experiencia debe serconsiderada también como dolor ya queno puede distinguirse de la producida porun daño tisular real. Por lo tanto, el dolordebe ser considerado una experienciaaltamente subjetiva que se completa conexperiencias físicas, psicológicas y socia-les del individuo, siendo importante dife-renciar entre la sensación dolorosa y losmecanismos nerviosos de la nocicepción,ya que la activación de estos últimos noconduce necesariamente a la percepciónde dolor. En definitiva, la percepción deldolor tiene un componente individual ysubjetivo que dificulta su definición y suestudio.

Clásicamente se distinguen tres tiposde dolor de acuerdo con la evolución delmismo. El dolor fisiológico es el produ-cido por la estimulación breve de los noci-ceptores de la piel u otros tejidos enausencia de daño tisular; se considerauna sensación protectora que es necesa-ria para la supervivencia y el bienestardel individuo. El dolor agudo es el pro-ducido por un daño tisular importante y

su duración depende del tiempo que pue-dan tardar los tejidos en sanar; los facto-res psicológicos tienen una influenciaimportante en la manera en que se expe-rimenta este tipo de dolor, que puede des-encadenar una serie de acontecimientosque lo perpetúan y favorece su evolucióna dolor crónico. El dolor crónico es con-secuencia de la estimulación constantede los nociceptores en zonas en las quese ha producido un daño tisular y tienegrandes efectos psicológicos sobre elpaciente. Podría decirse que mientras eldolor agudo es un síntoma de una enfer-medad, el dolor crónico constituye unaenfermedad por sí mismo.

Por otra parte, de acuerdo con su ori-gen, el dolor puede dividirse en: dolorsomático, inflamatorio o nociceptivo, queaparece cuando un estímulo potencial-mente dañino estimula los receptoresnociceptivos, y en el que se incluye eldolor originado en cualquier parte delcuerpo que no pertenezca al sistema ner-vioso central (SNC); y dolor neuropático,que es el resultado de lesiones o altera-ciones crónicas en vías nerviosas perifé-ricas o centrales. La etiología del dolorneuropático incluye traumas en nerviosperiféricos (p. ej. amputaciones), infec-ciones (p. ej. neuralgias post-herpéticas),

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DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLOR

DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLORDr. Rogelio González SarmientoUnidad de Medicina Molecular.

Departamento de Medicina. Universidad de Salamanca.Instituto de Biología Molecular y Celular del Cáncer. Universidad de Salamanca-CSIC

presión debida a crecimientos anómalos(p. ej. neoplasias), infartos, alteracionesmetabólicas (p. ej. neuralgia diabética),etc.


Independientemente de su evolucióno de su origen, en las últimas dos décadasse ha progresado en el conocimiento delos mecanismos a través de los cuales la

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Figura 1: Representación esquemática de la diferencia entre el dolor nociceptivo y el inflamatorio.

Dolor nociceptivo Dolor inflamatorio

Macrófago

Mastocito

Ácido

TRPV1TRPV2TRPV3TREX-1

TRPV1ASICDRASIC

MDEGDRASICTREX-1

TRPM8

Neutrófilogranulocito

Figura 2: El gen DREAM es un ejemplo de genes implicados en dolor caracterizados a partir deestudios llevados a cabo en animales modificados genéticamente.

Ratones “knock out” No dream, no painCell 108:31. 2002


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sensación dolorosa es trasmitida y proce-sada tanto en un estado normal comopatológico. Este mejor conocimiento delos mecanismos implicados en la noci-cepción se ha debido en gran parte aaproximaciones multidisciplinares quehan hecho posible el estudio simultaneode sistemas neurobiológicos, análisis decomportamiento, celulares, molecularesy genéticos.

Así estudios realizados en animalesde experimentación en los que se supri-me la expresión de algún gen (ratones"knock out"), han permitido caracterizarnuevos genes implicados en la regulaciónde la sensación dolorosa. El genDREAM,que codifica un factor de transcripciónque regula la expresión del gen de laProdinorfina (Figura 2) es un ejemplo delos logros de este tipo de estudios. Noobstante, estos resultados no han sidovalidados todavía en humanos.

Estudios realizados en los últimos 50años han confirmado la observación deque existen grandes diferencias indivi-duales en la sensibilidad y tolerancia a lasensación dolorosa, así como en la res-puesta, tolerancia y efectos secundariosde los fármacos analgésicos . Hoy sabe-mos que estas variaciones fenotípicasson el reflejo de diferencias a nivel gené-tico. Los gemelos uni y bivitelinos repre-sentan un grupo de población muyempleado en estudios de asociacióngenotipo-fenotipo.

La caracterización de genes asocia-dos con procesos funcionales o patológi-cos se lleva a cabo habitualmentemediante dos métodos complementa-rios:

a) Estudios de ligamiento, en losque se analizan secuencias variables dediferentes regiones del genoma. Parapoder realizar este tipo de estudios serequiere un fenotipo muy definido y laexistencia de familias con muchos inte-grantes, motivo por el que la mayoría delos estudios de ligamiento relacionadoscon el dolor se han realizado en síndro-mes con componente doloroso y, sobretodo, en pacientes conmigraña. Durantelas dos últimas décadas, los estudios deligamiento han permitido caracterizarde manera definitiva algunos genesimplicados directamente en el desarro-llo de síndromes hereditarios que seasocian con trastornos de la sensacióndolorosa. Mediante este tipo de estudiosse ha demostrado que el Síndrome deinsensibilidad congénita al dolor conanhidrosis (CIPA) se asocia con muta-ciones en el gen TRKA, receptor del fac-tor de crecimiento neuronal (NGF),habiéndose descrito hasta el momento37 mutaciones diferentes en familiasafectadas. También se ha demostradoque la migraña hemipléjica familiar(FHM) es consecuencia de mutacionesen el gen que codifica la subunidad α delcanal de calcio (CACNL1A4) (Figura 3).

b) Estudios de asociación, en los quese comparan las frecuencias alélicas delos genes candidatos en poblaciones condiferentes fenotipos. Estos estudios sonposibles debido a la gran variabilidad delgenoma humano, como pone de manifies-to el elevado número de variaciones de unnucleótido (single nucleotide polymor-phism: SNP) que se han descrito en losúltimos años. Estas variaciones puedenlocalizarse tanto en regiones no codifican-tes como codificantes; en el primer caso-

permiten asociar regiones genómicas condeterminados fenotipos y, a partir de estaobservación inicial definir posibles genescandidatos con los que realizar estudios

de ligamiento. En el caso de las variacio-nes en zonas codificantes muchas sonsilenciosas y nomodifican la secuencia deaminoácidos de la proteína pero en otros

Figura 3: La Insensibilidad congénita al dolor y la migraña hemipléjica familiar son dos ejemplos desíndromes con afectación de la sensibilidad dolorosa cuyos defectos genéticos se han caracterizadotras realizar estudios de ligamiento.

Insensibilidad congénitaal dolor

Indo et al. Nat. Genet. 13:485. 1996 Ophoff et al. Cell 87:543. 1996

Migraña hemiplégica familiar(CACNL11A4)

Figura 4: Ejemplo de estudios de asociación génica. Se muestran las fotografías del estudio devariantes alélicas del gen del receptor de la serotonina en individuos sanos y en individuoscontrolados en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.

Controles Pacientes

28


casos se modifica cuantitativa o cualitati-vamente la proteína codificada por el gen,lo que permite en una etapa posterior rea-lizar estudios funcionales que confirmenel papel de la proteína en el proceso.

Como ya hemos señalado, los estu-dios de asociación analizan la posiblerelación entre variantes génicas presen-tes en la población (polimorfismos gené-ticos) y diferentes entidades nosológi-cas. Hasta el momento son escasos losestudios de asociación entre genes ypercepción del dolor, siendo la mayoríade ellos relacionados con la migraña.Los genes candidatos a este tipo deestudios son los implicados en la sínte-sis, transporte y función de las proteínas

implicadas en las diferentes etapas de latransmisión de la sensación dolorosa.

Entre los genes que se están estu-diando en el momento actual en laCátedra Extraordinaria del Dolor-Fundación Grünenthal podemos citar(Figura 4):

Receptor de capsaicina (VR1): Unade las primeras proteínas implicadasen la transmisión de la sensación dolo-rosa es el receptor de la capsaicina.Recientemente se ha caracterizado elgen humano y se están llevando a cabolos primeros análisis para determinarsi variaciones alélicas se asocian conmayor susceptibilidad al dolor.

Figura 5: Alguno de los genes estudiados en la Cátedra Extraordinaria del Dolor de la Universidad deSalamanca-Fundación Grünenthal y lugar en el que actúan sus proteínas.

SistemaNerviosoCentral

MédulaEspinal

EstimuloNociceptivo

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Interleucinas: Las citocinas son pro-teínas producidas principalmente porcélulas linfomonocitarias que intervie-nen en la regulación de los procesosinflamatorios, por lo que se han estudia-do principalmente en relación con eldolor de tipo inflamatorio.

Sistema opioide: Elsistema opioidedesempeña un papel central en el con-trol de la sensación dolorosa. En el genMOR (recetor opioide mu) se han des-crito cinco polimorfismos diferentes, elmás estudiado es una sustitución A/G enla posición 118 que codifica un receptortres veces más activo. En los genes KOR(receptor opioide kappa) y DOR (recep-tor opioide delta) también se han descri-to variaciones en la secuencia que pue-den ser empleadas en estudios de aso-ciación. El estudio de las variacionesalélicas en estos genes, así como las delgen ORL y sus ligandos endógenos (β-endorfina, encefalinas, dinorfina, orfani-na, etc.) permitirá definir posiblesvariantes poblacionales que se asociencon diferentes respuestas al estímulodoloroso.

Sistema catecolaminérgico: Se cono-cen cinco receptores de dopamina dife-rentes DRD1, DRD2, DRD3, DRD4 yDRD5. El estudio de un polimorfismo dela región no codificante del gen DRD2,ha mostrado que el alelo DRD2-A1, aun-que no produce modificaciones en laproteína, se asocia con una menor dis-ponibilidad de los receptores de dopami-na mientras que el alelo DRD2-A2 seasocia con niveles normales de recepto-res de dopamina. La dopamina liberadaen las sinapsis es recaptada por una pro-teína denominada DAT que es codificada

por el gen SLC6A3. El alelo SCL6A3-9está relacionado con una mayor produc-ción endógena de dopamina mientrasque el alelo SCL6A3-10 se ha relacionadocon menores niveles de dopamina en lassinapsis. Este gen, junto con otros genesimplicados en el metabolismo de lascatecolaminas como la monoaminooxi-dasa (MAO-A y MAO-B), la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y la dopaminaα-hidroxilasa (DBH) podrían estar aso-ciados con diferencias en la percepciónde la sensación dolorosa.

Sistema serotoninérgico: Existenvarios subtipos de receptores, presináp-ticos y postsinápticos, que interactúancon la serotonina mientras que sólo unaproteína, el transportador de la serotoni-na (5-HTT), es responsable de la recap-tación del neurotransmisor y determinala magnitud y duración de las respues-tas serotoninérgicas. El análisis de laregión promotora del gen que codifica eltransportador de la serotonina permitiódescribir un polimorfismo que da lugar aun alelo largo (L) y otro corto (S). Elalelo S codifica para una proteína 5-HTTLPR que es dos veces menos acti-va. El estudio de las variaciones alélicasen estos genes podría aportar nuevainformación sobre su posible implica-ción en la variabilidad de la respuesta alestímulo doloroso.

Sistema aminoacidérgico: El ácidoα-aminobutírico (GABA) es el principalneurotransmisor inhibidor del SNC.Actúa a nivel postsináptico sobre losreceptores GABAA, GABAB y GABAC y lainhibición del estímulo nervioso es posi-ble gracias a los transportadores GABAque se encargan de recaptar, desde las


terminales presinápticas, al neurotrans-misor. Teniendo en cuenta que la rapi-dez de la propagación del impulso ner-vioso es fundamental en estos procesosde transmisión sináptica, el transporta-dor GABA es el principal regulador dela duración e intensidad de la acciónGABAérgica. Se han descrito cuatrotransportadores GABA (GAT1, GAT2,GAT3 y GAT4) y, en estudios con anima-les, se les ha relacionado con el desarro-llo de hiperalgesia; también se ha obser-vado que las alteraciones de los recepto-res GABAA y GABAB afectan a la sensi-bilidad al dolor.

Sintasa de óxido nítrico: El óxidonítrico (NO) es uno de los neurotransmi-sores más abundantes en los procesosde regulación del estímulo nociceptivo.La estimulación de las neuronas noci-ceptivas aferentes produce la activaciónde los receptores N-metil-D-aspartato(NMDA) y desencadena la producciónde NO a nivel de la médula espinal. Laenzima encargada de sintetizar el NO esla óxido nítrico sintasa (NOS) de la quese han descrito tres isoformas distintas

(nNOS, eNOS e iNOS). Algunos estudiosanimales han demostrado que el trata-miento con inhibidores selectivos de laNOS producen analgesia en modelos dedolor neuropático e inflamatorio. Losgenes que codifican estas enzimas pre-sentan variantes alélicas, pero hasta elmomento no se han realizado estudiosde asociación en poblaciones con dife-rente sensibilidad al dolor

No obstante, y con la excepción delos síndromes antes señalados que pre-sentan alteraciones en la percepcióndel dolor, los estudios genéticos no sonútiles en el momento actual para reali-zar diagnóstico de dolor, siendo necesa-rios más estudios antes de poder defi-nir un perfil genético que representepatrones de susceptibilidad al dolor.

Sin embargo, los estudios de genéticaestán teniendo gran utilidad en la elec-ción y ajuste de tratamientos de lospacientes con dolor. En este sentido, losestudios de genética permiten definirgenotipos que puedan explicar la diferen-te respuesta al tratamiento analgésico.

Figura 6: Algunos de los procesos metabólicos implicados en la metabolización de fármacos.

Fase I

Oxidación

Reducción

Hidrólisis

Isomerización

Peroxidación

Radicales libres

Fase II

Glucoronización

Glucosidación

Sulfatación

Metilación

Conjugación

Esterificación

Condensación

La metabolización de fármacos sueletener lugar en el hígado y se produce en,al menos, dos etapas: una inicial en laque se altera la estructura química deesa molécula, consistente en reaccionesde oxidación y reduccción, hidrólisis,descarboxilación. Al modificar la molé-cula, el resultado va a ser un metabolitoderivado del fármaco. En una segundafase, denominada de conjugación, el fár-maco o el metabolito procedente de lafase anterior se acopla a un sustratoendógeno, como el ácido glucurónico, elácido acético o el ácido sulfúrico,aumentando así el tamaño de la molécu-la, con lo cual casi siempre se inactiva elfármaco y se facilita su excreción altransformarse en una molécula soluble;pero en ocasiones la conjugación puedeactivar al fármaco (Figura 6).

Los estudios realizados en el gen quecodifica para la enzima citocromo

P450IID6 (CYP2D6), encargada deconvertir la codeína en morfina median-te un proceso de O-desmetilación,revelaron la existencia de dos tipos deindividuos: los denominados “metaboli-zadores lentos” (PM) cuyos beneficiosterapéuticos tras la administración decodeína son mínimos; y los llamados“metabolizadores rápidos” (EM). Unestudio realizado en 300 pacientes concirugía abdominal reveló que un 46,7%de los pacientes del grupo de PM no res-pondió al tratamiento con un analgésicoopiáceo frente a tan sólo un 21,6% de lospacientes del grupo de EM. Los pacien-tes del grupo PM requirieron mayordosis de analgésico y mayor frecuenciade administración que los pacientes delgrupo EM. En otros estudios, se hanencontrado asociaciones con genes quecodifican para algunas glutation-S-transferasas (GST). Hoy conocemosvarios genes de la familia de los citocro-

Figura 7: Algunos de los miembros de la familia de los citocromos y fármacos que metabolizan.

Inhibitors Sulphaphenazole Ketoconazole Furafyline Quinidine

ErythromycinMidazolamNifedipine

TheophylineCaffeine

DebrisoquineDextrometorphan

ChlorzoxazoneEthanolMephenytoin Tolbutamide

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mos que están implicados en el metabo-lismo de diferentes fármacos cuyasvariantes modifican la respuesta indivi-dual tras la administración de estosfármacos (Figura 7). Las variantesgenéticas explican la diferente respues-ta de diferentes individuos a un mismofármaco.

A modo de ejemplo, hoy sabemos quela Buprenorfina® se metaboliza a Nor-Buprenorfina (N-BUP) por N-dealquila-ción de lgrupo N-ciclopropimetil, proce-so mediado por la proteína codificadapor el gen CYP3A4,variantes alélicas deeste gen, son las responsables de la dife-rente respuesta a este fármaco, tanto ensu actividad analgésica como en susefectos secundarios. De igual manera, elTramadol® se metaboliza por O- yN-desmetilación y por conjugación

formando glucurónidos y sulfatos. Estosprocesos son catalizados por las proteí-nas codificadas por los genes CYP2D6,CYP2B6 y CYP3A4. Las variantes aléli-cas de estos genes definen diferentestipos de respuesta a este fármaco.

El planteamiento de los estudios defarmacogenética es poder definir patro-nes de variantes alélicas de los diferen-tes genes implicados en el metabolismode un fármaco y correlacionarlo con lavida media y la concentración alcanzadacon el mismo con el fin de poder ajustarlos tratamientos de manera individuali-zada. De esta manera, en un futuro cadapaciente dispondrá de un perfil genéticoque permitirá al médico administrar elfármaco más adecuado y a la dosismenos tóxica y más eficaz (Figura 8).

Figura 8: Representación esquemática de perfiles geneticos que predicen respuestas al tratamientocon determinado fármaco.

Respuesta al tratamiento

No respuesta al tratamiento

Predictivo de eficacia

Predictivo de no eficacia

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En definitiva, en el momento actuallos estudios genéticos, aunque no sonútiles para el diagnóstico del dolor, sonmuy útiles para ajustar el tratamientoanalgésico de los pacientes.

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DOLOR RAQUIMEDULAR. MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA

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Según la IAPS (INTERNATIONALASSOCIATION FOR THE STUDY OFTHE PAIN), define el dolor como unasensación y experiencia emocionalesagradables, asociadas con lesión tisu-lar real o potencial.

En esta comunicación se comentanlas manifestaciones en ResonanciaMagnética de algunas de las lesionestitulares RAQUIMEDULARES que pro-ducen dolor.

En la práctica diaria, los pacientesatendidos en los servicios de radiologíapor dolor lumbar, pueden ser divididos entres grandes grupos:

1- Con malignidad conocida.2- Previamente sanos.3- Operados.

En el primer grupo se sitúan lasmetástasis, mielomas y linfomas. Lospacientes previamente sanos se subdivi-den en los que presentan patología pri-maria, en su mayoría benigna, cuya etio-logía más frecuente es la degenerativa ylos que debutan con metástasis de uncarcinoma primario hasta ese momentodesconocido. Estos últimos representan

un pequeño número y los hallazgos sonsuperponibles a los del primer grupo. Lospacientes operados, en general de patolo-gía degenerativa, constituyen el númeromás alto de los atendidos en algunasUnidades del Dolor.

PACIENTES ONCOLÓGICOS

La afectación raquimedular tumoralsecundaria empieza con mayor frecuen-cia en el hueso extendiéndose posterior-mente al conducto raquídeo. Las metás-tasis suelen ser lesiones focales óseas decontornos geográficos, hipointensas enT1, que no afectan a los discos interverte-brales. Los mielomas muestran conmayor frecuencia patrón permeativodifuso óseomanifestándose por alternan-cia de áreas hipointensas e hiperinten-sas. Los plasmocitomas pueden compor-tarse de forma similar a las metástasis.Los linfomas pueden afectar difusamenteal hueso o focalmente vértebras aisladas.

Todas estas alteraciones óseas sepueden acompañar de masa de partesblandas tanto a nivel epidural como para-vertebral. Es poco frecuente que solo

DOLOR RAQUIMEDULAR.MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA

Dra. Gertrudis SaucedoResponsable de la Unidad de Resonancia Magnética.

Clínica Puerta de Hierro, Madrid


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existan partes blandas anormales comomanifestación inicial. Pueden darseaplastamientos vertebrales. El pacientepuede aquejar dolor o sintomatologíaderivada del desarrollo de raquistenosissegmentaría con compromiso medular yradicular.

Metástasis: Lesiones hipointensas en T1 de contornosgeográficos en vértebras dorsales, lumbares y sacras y en loshuesos iliacos. El cuerpo vertebral L5 está aplastado.

Mieloma: patrón permeativo óseo, alternando áreas hipo e hiperintensas. Se acompaña de una granmasa tumoral en iliaco derecho.

PACIENTES SANOS

El dolor lumbar en los pacientes pre-viamente sanos puede ser la manifesta-ción inicial de una malignidad hastaahora desconocida o ser expresión de unproceso primariamente raquimedularmaligno o benigno. Sin duda, la patologíamas frecuente es la degenerativa y es a


la que exclusivamente nos vamos a refe-rir, excepto por una breve referencia a laosteoporosis.

Las estadísticas sobre la prevalenciadel dolor lumbar muestran resultadosmuy diferentes: 7,6% - 37% - 80% depen-diendo de las poblaciones estudiadas. Secree que al menos en parte se debe alestilo de vida y a factores genéticos. Enpacientes entre los 20 y 50 años el diag-nostico y tratamiento del dolor lumbarrepresenta un gasto elevado.

PATOLOGÍA RAQUIMEDULARDEGENERATIVA

La enfermedad degenerativa com-prende diversas situaciones patológicas:hernia discal, protrusión discal, osteofi-tosis, degeneración vertebral discogéni-

ca, artrosis articular, hipertrofia de liga-mentos amarillos y anormalidades en laalineación y estabilidad. Muchas condu-cen a raquistenosis segmentaría cen-tral, recesal o foraminal. Son las causasmas frecuentes de dolor lumbar.

Con gran frecuencia la patologíadegenerativa es múltiple, por lo quedebe establecerse una relación claraentre los hallazgos clínicos y radiológi-cos, con el fin de tratar la causa precisadel dolor en ese momento.

HERNIA DISCAL

Aproximadamente el 90% de las her-nias discales lumbares se producen enL4-L5 y L5-S1; el 7% se dan en L3-L4 yel 3% en L1-L2 y L2-L3. La mayoría delas hernias se producen a través de un

Hernia discal aguda L4-L5. Deformación convexa focal del disco intervertebral L4-L5. El materialherniado es isointenso en T1 y ligeramente hiperintenso en T2. Migra cefalicamente de forma leve.Impronta el saco dural y ocupa el receso lateral y el foramen de conjunción izquierdos.

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defecto en la pared posterior del anulus,bien en línea media o en la región pos-terolateral. También se producen her-niaciones anteriores, aunque son menosfrecuentes, probablemente porque elanulus es más grueso anteriormente. Elhallazgo fundamental en la hernia discales la alteración focal del contorno deldisco con desplazamiento de la grasaepidural, raíces nerviosas, venas epidu-rales, o saco dural por el material discalherniado.

En T1 la hernia discal aguda es isoin-tensa o ligeramente hiperintensa conrespecto al resto del disco. En T2 eshiperintensa, probablemente debido auna respuesta inflamatoria al materialdiscal que conllevaría la presencia detejido de granulación y mayor contenido

de agua. Esta misma teoría explicaríapor que ocasionalmente las raíces adya-centes al disco herniado y la periferiadel mismo se refuerzan tras la adminis-tración de gadolinio.

PROTRUSIÓN DISCAL

La protrusion discal consiste enensanchamiento difuso del disco acom-pañándose de disminución de altura. Semanifiesta en RM por disminución deseñal en T2 debido a la perdida de agua.Suele acompañarse de osteofitosis y dedegeneración vertebral discogénica.

En RM se observan tres tipos dedegeneración vertebral discogénica:Tipo I: se corresponde con la presenciade medula ósea vascular izada y semuestra como hipo intensidad en T1 ehiperintensidad en T2. Tipo II: se da en

Protrusion discal L2-L3: El disco esta ensanchado de forma difusa y muestra leve reducción de altura.Es hipointenso en T2 excepto por una pequeña área hiperintensa en la región postero-inferior del anulussugestiva de fisura. Se acompaña de osteofitosis.

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situaciones de mayor cronicidad y secorresponde con proliferación grasa enla medula ósea. Se muestra como hipe-rintensidad en T1 e isointensidad o levehiperintensidad en T2. Tipo III: secorresponde con hueso denso sin medu-la y se muestra como hipointensidadtanto en T1 como en T2. Los tipos I y IIpueden reforzarse tras la administra-ción de Gd-DTPA y no debe ser confun-dido con infección.

ARTROSIS ARTICULAR

Los cambios degenerativos en lasarticulaciones interapofisarias presen-tan inicialmente una fase inflamatoriamostrando ensanchamiento del espacioarticular, acompañándose a veces de

erosiones en las superficies articulares.Posteriormente, el espacio articular seestrecha y proliferan los osteofitos. Laartrosis articular conduce en un numeroelevado de casos a espondilolistesis degrado moderado.

Los quistes sinoviales son secunda-rios a los cambios inflamatorios enlas articulaciones interapofisarias. Sonlesiones quistitas redondeadas bien defi-nidas situadas a nivel del margen inter-no de la articulación o a lo largo del liga-mento amarillo. Pueden originar com-promiso radicular o estenosis de canal.La localización más frecuente es en L4-L5. Los hallazgos radiológicos y los sín-tomas pueden estar en relación con san-grados intraquísticos. También pueden

Artrosis articular: En los planos axiales T1 y T2 se observa la practica ausencia de espacio articularen la articulación interapofisaria L4-L5 derecha y ensanchamiento con acumulo liquido en el ladoizquierdo. En los extremos de ambas articulaciones existen deformaciones osteofitarias. En los planossagitales se observa listesis secundaria. En todas las secuencias es patente la raquistenosissecundaria central, recesal y foraminal.

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Quiste sinovial L4-L5: En las secuencias T2 sagital y axial se muestra hiperintenso con márgenes biendefinidos. En las secuencias T1 sagital y axial post-gadolinio se refuerza periféricamente. Estalocalizado prácticamente en el triangulo graso epidural posterior. La artrosis articular es prominentebilateralmente.

Hipertrofia de ligamentos amarillos L3-L4: Coexiste con protrusion discal en el mismo segmento,originando raquiestenosis segmentaría. En este caso existen otros segmentos afectados también detipo degenerativo destacando la degeneración vertebral discogénica L1 y osteofitosis L1-L2 así comoanterolistesis L4-L5.

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calcificar, en cuyo caso se visualizanmejor con TC.

HIPERTROFIA DE LIGAMENTOSAMARILLOS

La hipertrofia de los ligamentos ama-rillos es una manifestación más del pro-ceso degenerativo. Normalmente coe-xiste con protrusion discal y artrosisarticular. En raras ocasiones es elhallazgo predominante. Contribuye en laformación de la estenosis raquídeadegenerativa.

ESTENOSIS CONGÉNITA DE CANALLUMBAR

La estenosis congénita muestramedidas reducidas del conducto raquí-

deo, con recesos laterales estrechos,adoptando en los casos graves morfolo-gía “en trébol”. Los pedículos y las lámi-nas son cortos y las apófisis articularesprominentes.

En pacientes que tienen estenosiscongénita, mínimos cambios degenerati-vos desencadenan cuadros clínicos deestenosis de canal a edades más tem-pranas que en aquellos que presentanexclusivamente estenosis adquirida. Enambos casos, las raíces de la cola decaballo son comprimidas, resultando enclaudicación neurógena.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis también es causafrecuente de dolor lumbar. Se da con

Estenosis congénita de canal lumbar: El conducto raquídeo muestra medidas reducidas. Los pedículosy láminas son cortos y los forámenes de conjunción estrechos. La suma de moderadas protrusionesL2-S1 e hipertrofia de ligamentos amarillos L4-L5 acentúa las estenosis tanto a nivel central comorecesal y foraminal en los segmentos comentados.


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Osteoporosis: Existen múltiples aplastamientos vertebrales. En los tres últimos cuerpos vertebraleslumbares, las bandas adyacentes a los platillos vertebrales superiores L3 y L4 y a ambos platillos enL5, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, sugieren edema óseo y por tanto aplastamientos decronología aguda-subaguda. El resto del hueso muestra hiperintensidad en T1 indicando aumento degrasa en la medula ósea habitual en las osteoporosis.

frecuencia en mujeres postmenopáusi-cas, coexistiendo en muchos casos conenfermedad degenerativa. En RM, seaprecia aumento de la señal en T1 debi-do al aumento del contenido graso de lamedula ósea. Los aplastamientos verte-brales osteoporoticos agudos y subagu-dos cursan con edema óseo manifestán-dose hipointensos en T1 e hiperintensosen T2.

PACIENTES OPERADOS

La interpretación de las imágenesobtenidas en pacientes operados porenfermedad degenerativa puede ser difí-cil en algunas ocasiones. La dificultad

disminuye si disponemos de informa-ción clínica no solo del cuadro clínicopostquirúrgico, sino también del prequi-rúrgico, del periodo libre de síntomastras la cirugía si lo hubo y del tipo deintervención quirúrgica.

Los pacientes pueden haber sidosometidos a laminectomias y discecto-mias de diversos grados así como a fija-ciones óseas y metálicas.

Los hallazgos pueden ser los espera-dos tras la cirugía o indicar persistenciade la enfermedad que se pretendía tra-tar, recidiva de la misma, o bien secorresponden con una enfermedadnueva o con complicaciones quirúrgicas.

gías y en el momento actual los pacien-tes con este síndrome representan elmayor número de los atendidos en lasunidades del dolor.

Solo referido a las discectomias sesabe que el éxito en la primera cirugíaes del 90%, en la segunda cirugía porhernia discal residual o recidivada es del60%-82% y el éxito en la cirugía de lafibrosis posquirúrgica postdiscectomiaes del 17%-38%.

Por todo lo dicho surge el plantearseevitar en lo posible la cirugía. Ciertosfactores parecen predisponer al éxito oal fracaso de la misma. Al éxito: no lum-balgia, no relación entre el dolor y el tipode trabajo, ciatalgia hasta el pie, dolor enla pierna, no Lasegue y asimetría en losreflejos. Al fracaso: problemas psicológi-

cos, baja laboral superior a tres meses,signos degenerativos radiológicos y sermujer.

Las causas del síndrome de la espal-da fallida son múltiples. Entre las másfrecuente se encuentran: fibrosis epidu-ral importante, hernia discal residual orecidivada, infección posquirúrgica,


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HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOSTRAS DISCECTOMÍA ENPACIENTES ASINTOMÁTICOS

En el postoperatorio inmediato deuna discectomia, los hallazgos a vecespueden ser superponibles a los prequi-rúrgicos debido a la interrupción delanulus fibroso y a la presencia de edemaepidural que simularían la persistenciade hernia discal. En el 100% de los casosexiste cicatriz-fibrosis en el receso late-ral. En el 19% de los casos existe refuer-zo post-gadolinio en los platillos verte-brales entre los 6 y 18 meses después dela cirugía. En la mayoría de las pacien-tes se refuerza el anulus posterior. En el24% de los casos existe hernia discalresidual o recidivada a las 6 semanas.Por estos motivos se debe ser muy cautoen la interpretación de los hallazgos.

SÍNDROME DE LA ESPALDAFALLIDA

El síndrome de la espalda fallida sedefine como dolor postquirúrgico remi-tente al tratamiento en región lumbar yextremidades inferiores acompañado dediversos grados de incapacidad funcio-nal. Se da tras el 10% al 40% de las ciru-

Cicatriz-fibrosis posquirúrgica: Laminectomia izquierda. Existe material anormal ocupando el recesolateral izquierdo con disposición periradicular.

aracnoiditis estéril, pseudomeningoceley estenosis central o foraminal preexis-tente o posquirúrgica. Menos frecuentesson: hemorragia posquirúrgica, cirugíaen el lado o nivel incorrecto, lesión direc-ta del nervio durante la cirugía y altera-ciones en las articulaciones interapofi-sarias. También pueden darse herniadiscal anterior, radiculitis estéril, herniadiscal en otro nivel, fractura de apófisisarticulares e inestabilidad progresivacon espondilolistesis. Probablementeotras relacionadas con daño en tejidosblandos no se diagnostican.

FIBROSIS EPIDURAL VERSUSHERNIA DISCAL RESIDUAL ORECIDIVADA

El refuerzo tras la administración degadolinio tiene especificidad del 95%-100% para diferenciar fibrosis posqui-rúrgica y hernia discal residual o recidi-vada. La fibrosis se refuerza homogéne-amente y la hernia periféricamente.

INFECCIÓN POSTQUIRÚRGICA

La espondilodiscitis posquirúrgica seda entre el 0,1% y el 3% de los pacientes


Fibrosis posquirúrgica: Ocupación del espacio epidural anterior y del receso lateral izquierdo pormaterial que se refuerza homogéneamente tras la administración de gadolinio.

Hernia discal residual: El material anormal se refuerza tan solo periféricamente tras la administraciónde gadolinio.

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Infección posquirúrgica L5-S1: Una semana después de segunda intervención quirúrgica por recidivade hernia discal. El disco se muestra hiperintenso en T2 y el hueso adyacente a los platillos vertebraleses hipointenso en T1 sugierendo edema. El espacio epidural anterior y posterior esta desestructuradoal igual que la musculatura posterovertebral. Se aisló un estafilococo en el exudado que drenaba através de la incisión en piel.

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operados. Suele presentarse entre 7 y 28días después de la cirugía. Las técnicasde imagen muestran gran similitud enlos hallazgos existentes en la primerafase de la espondilodiscitis y los cambiosinflamatorios inespecíficos normalesposquirúrgicos. Por tanto se debe esta-blecer correlación clínico-analítica pre-cisa requiriéndose en algunos casosPAAF e incluso biopsia.

RADICULITIS POSQUIRÚRGICA

En el 100% de los pacientes operadoscon sintomatología de radiculitis existerefuerzo tras la administración degadolinio a los 6-8 meses de la cirugía,pero para hacerse el diagnostico de

radiculitis debe existir claro correlatoclínico, dado que existe refuerzo radicu-lar en el 20% de los pacientes operadosasintomático a las 6 semanas de lacirugía y en el 2% a los 6 meses.

FIJACIÓN VERTEBRAL

La fijación vertebral se realiza paracorregir la inestabilidad de la columnavertebral, mantener la alineación y limi-tar el movimiento para facilitar la fusiónósea.

La fijación puede realizarse median-te injertos óseos, metálicos o la combi-nación de ambos. Dichos injertos pue-den colocarse a nivel anterior en cuer-

consisten en daño directo sobre los teji-dos blandos neutrales, vasculares y res-tantes tejidos regionales existentes enel abordaje quirúrgico. Las postquirúr-gicas son de diversos tipos: 1-coloca-ción incorrecta del implante condicio-nando stress sobre las estructurasóseas e impidiendo la fusión. 2-coloca-ción inicial correcta pero con los movi-mientos corporales habituales parte delpropio implante se disloca o fractura. 3-infección posquirúrgica. 4-dolor de ori-gen indeterminado. En parte de estassituaciones tendrá que retirarse elimplante.

En este articulo se intenta mostrar elabanico de posibilidades diagnosticasmas frecuentes ante un paciente condolor lumbar y como se muestran en la

pos vertebrales y discos intervertebra-les o a nivel posterior en arcos posterio-res o en ambas localizaciones.

Los sistemas metálicos usados parafijar las vértebras son variados: alam-bres, placas, tornillos y sistemas debarras. En los discos intervertebrales,los implantes intersomáticos más fre-cuentemente usados son de titanio ycarbono. En el momento actual existeuna gran oferta en el mercado de todotipo de implantes, muchos de los cualesson de materiales biocompatibles y nonecesitan ser retirados si no se produ-cen complicaciones.

Las complicaciones de la fijaciónvertebral pueden agruparse en quirúrgi-cas y posquirúrgicas. Las quirúrgicas


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Radiculitis: laminectomia L5-S1 izquierda. Tanto en los planos axiales como en el sagital T1postgadolinio se aprecia engrosamiento y refuerzo de la raíz S1 izquierda.


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Múltiples implantes: Barra transpedicular L4 y L5 e intersomatico L4-L5. Este ultimo esta mal colocado,parcialmente intrarraquídeo. La espondilolistesis no ha sido corregida. No hay signos deespondilodiscitis.

Múltiples implantes. TC: barra transpedicular L4, L5 y S1, intersomáticos L4-L5 y L5-S1 einterespinoso L3-L4. El hallazgo mas prominente en TC es la reabsorción ósea en torno a los tornillostranspediculares y a los implantes discales. Parte de los tornillos L4 y L5 carecen de sujeción ósea.Las partes blandas anormales que rodean los cuerpos vertebrales y los arcos posteriores indicaninflamación-infección. El paciente aquejaba dolor desde hacia meses, inmediatamente después de lacirugía.

practica radiológica. Así mismo se deseallamar la atención sobre la necesidad decorrelacionar los datos clínicos con losradiológicos, dado que en ocasiones los

hallazgos radiológicos patológicos sonmúltiples y en otras ocasiones com-plejos sobre todo en algunos pacientesoperados.


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Múltiples implantes. RM: Es el mismo caso visto en TC. Con RM se demuestra mas fácilmente elextenso proceso inflamatorio-infeccioso espondilodiscal, epidural, y paravertebral. Nótese el extensoedema óseo visible con claridad en las secuencias sagitales, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2con refuerzo tras la administración de contraste. Así mismo, se observa refuerzo en los discos L3-L4,L4-L5 y L5-S1 y en las bandas de tejido blando anormal epidural anterior. paravertebral y en lamusculatura posterovertebral.

LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

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La destreza en la realización debloqueos periféricos o neuroaxialespermite el tratamiento de doloresagudos muy intenso y de algunas condi-ciones de dolor crónico. Aunque sonseguros y efectivos en manos expertasy forman parte del enfoque multidiscipli-nario pueden tener riesgos y menorefectividad cuando son llevados a cabopor personal médico poco entrenado oen formación.

BLOQUEOS NERVIOSOSPERIFÉRICOS

Los bloqueos nerviosos periféricosson efectivos en el tratamiento del dolorporque interrumpen la propagacióndel impulso nervios desde la periferiaal sistema nervioso central (SNC).Tradicionalmente se han dividido en:

• Bloqueos diagnósticos

• Bloqueos pronósticos

• Bloqueos terapéuticos

BLOQUEOS DIAGNÓSTICOS

Los bloqueos nerviosos con peque-ños “bolus” de anestésico local (AL)pueden ayudar a localizar el proceso

doloroso (infiltración junto a un neuro-ma, infiltración de puntos trigger, infil-tración articular).

Pueden también aliviar el dolor origi-nado por una disfunción de la modula-ción del SNC, distinguiendo entre dolorperiférico y dolor por hiperexcitabilidadespinal que pueden experimentar lospacientes después de trauma o cirugía.

Los bloqueos de los ganglios simpáti-cos pueden indicar la presencia de undolor mantenido o agravado por el siste-ma nervioso simpático (SNS).

Los bloqueos diagnósticos diferen-ciales pueden ser de utilidad en manosexpertas. El más clásico de los emplea-dos es el bloqueo espinal diferencialsiguiendo la técnica de Winnie, quepermite diagnosticar si el dolor essimpático, somático o central según elalivio ante diferentes concentracionesde AL (lidocaina), o si es dolor psicógenoen caso de obtener alivio tras inyecciónespinal de suero salino fisiológico.

BLOQUEOS PRONÓSTICOS

Los bloqueos nerviosos con anestési-cos locales pueden ser útiles para

LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y ELDIAGNÓSTICO DEL DOLOR

Dr. Carlos de BarutellInstitut de Columna Vertebral Clínica del Dolor Barcelona.

Presidente Sociedad Española de Dolor


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localizada con mayor precisión quepor frío. Duración mayor que laproducida por frío, semanas ameses, con riesgo más elevado deaparición de dolor neuropático.

5. Por radiofrecuencia pulsada:Menos efectiva que la convencionalal ser menor la temperaturaaplicada y menores efectos indese-ables.

BLOQUEOS NERVIOSPERIFÉRICOS EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR

Los bloqueos nerviosos periféricosestán indicados en:

• El tratamiento del dolor agudopostoperatorio y postraumaático.

• Reducción del dolor al movimientocon la consiguiente facilitación dela rehabilitación.

• Bloqueos diagnósticos o terapéuti-cos en cuadros de dolor localizadoso regionales.

• Alivio del dolor en pacientes concáncer localizado.

Como contraindicaciones tenemos:

• Infección local.

• Hemorragia y/o alteraciones de lacoagulación.

• Falta de equipos de resucitacióncuando aparecen complicaciones.

• Falta de destreza del ejecutor.

localizar un nervio específico que poste-riormente será tratado con denervación(neurolítico, crioanalgesia o radiofrecuen-cia), aunque no pueden predecir la dura-ción de cada tratamiento neurolesivo.

Los bloqueos simpáticos con AL noson fiables para predecir el resultado dela simpatectomía química, quirúrgica opor radiofrecuencia.

Los bloqueos epidurales con AL tam-poco son fiables para predecir el efectode la estimulación medular.

BLOQUEOS TERAPÉUTICOS

1. Con AL: Están indicados en trata-miento del dolor agudo postopera-torio y en el dolor postraumático.Los bloqueos repetidos con o sincorticoesteroides, tienen indicaciónen ciertos cuadros de dolor crónico.

2. Con agentes neurolíticos: El etanoly el glicerol destruyen los nerviosperiféricos y centrales, deteniendola conducción nerviosa durantedías, semanas o meses. Cuando lasfibras nerviosas se regeneranpuede reaparecer dolor de tipo neu-ropático en un número significativode pacientes.

3. Por crioneurolisis: Interrumpe laconducción nerviosa por días osemanas. El riesgo de aparición dedolor neuropático una vez regene-rado el nervio es menor.

4. Por radiofrecuencia convencional:La denervación por calor puede ser


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Si la técnica está correctamentehecha con la inyección o la infusión deAL bien emplazadas elimina completa-mente el dolor nociceptivo, durantehoras en el caso de inyección simple adías, semanas, o más prolongado en elcaso de infusión por catéter.

Los efectos indeseables que puedenaparecer son:

• Lesión neurológica por puncióndirecta del nervio.

• Infección.

• Hemorragia.

• Dosis repetidas de AL a altas con-centraciones pueden ser neurotóxi-cas y miotóxicas.

• Sobredosis de AL pueden causarreacciones tóxicas en el SNC (mio-clonias, ataques epilépticos) y car-diovasculares (colapso).

• La inyección accidental de un bolusintravascular puede causar lasmismas reacciones tóxicas comen-tadas arriba con dosis bajas de AL.

• Los bloqueos cervicales puedenalcanzar la arteria cerebral produ-ciéndose convulsiones a dosisbajas. También pueden alcanzar elespacio

subaracnoideo ocasionando aneste-sia espinal alta o total con parálisisde músculos respiratorios y colapsocirculatorio.

• La punción en el tórax puede cau-sar punción pulmonar ocasionando

el consiguiente neumotórax. Si esbilateral el peligro es grave.

Ante lo expuesto se han de tomar unaserie de precauciones elementales:

• Conocer la anatomía de los nerviosperiféricos.

• Conocer la farmacología de los AL.

• Usar estimulador, ultrasonidos ointensificador de imágenes paraasegurar el correcto emplazamien-to de la aguja y del catéter.

• Controlar la dosis de AL durantelas infusiones prolongadas.

• Respetar la dosis máxima.

• Estar preparados con sistemasde monitorización adecuados paratratar las convulsiones y el colápsocirculatorio.

BLOQUEOS SIMPÁTICOS

Los bloqueos simpáticos diagnósti-cos están indicados:

• Para confirmar la participacióndel SNS en el origen y/o manteni-miento del dolor.

• En el dolor visceral.

• Los bloqueos terapéuticos repeti-dos de ganglios o nervios simpáti-cos con AL, con agentes neurolíti-cos, denervación por crioneurolisiso por radiofrecuencia.

Las contraindicaciones generalesson las mencionadas anteriormenteinfección local y alteraciones de lahemostasia.


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Los efectos indeseables posiblesson:

• Hipotensióm ortostática, diarrea(bloqueo de esplácnicos).

• Disfunción sexual en hobres en blo-queo simpático lumbar bilateral.

• Hiperhidrosis intensa en segmen-tos adyacentes no bloqueados des-pués de radiofrecuencia de la cade-na simpática.

• Incorrecta colocación de la agujacon la posibilidad de lesión nervio-sa, neumotórax, quilotórax, hemo-rragia, infarto médula espinal, per-foración intestinal con peritonitis.

• La simpatectomía con neurolíticospuede ocasionar hiperalgesia.

Se deben tomar precauciones comoes la correcta colocación de agujas ycatéteres, la conveniencia de realizardosis test diagnóstica antes de realizarcualquier simpatectomía química o qui-rúrgica y la obligatoriedad de formalizarun consentimiento informado.

Los bloqueos simpáticos son muyefectivos si el origen del dolor es denaturaleza simpática o bien es manteni-do por dicho sistema y en los casos dedolor visceral.

BLOQUEOS SIMPÁTICOSESPECÍFICOS más frecuentes son:

• Ganglio estrellado � cabeza ycuello.

• Ganglio estrellado y 1º y 2º torácico� Extremidades superiores.

• Esplácnicos mayor y menor �abdomen superior.

• Plexo celíaco � abdomen superior(esófago – colon transverso).

• Plexo hipogástrico superior� colondescendente y órganos pélvicos.

• Ganglio impar � región inferior dela pelvis y órganos perineales.

• Simpático lumbar � extremidadesinferiores.

• Guanetidina intravenosa regional� extremidades superiores e infe-riores.

ANALGESIA EPIDURAL (AL,OPIOIDES Y α-ADRENÉRGICOS)

La analgesia epidural está indicadaen el tratamiento del dolor agudo (posto-peratorio, postraumático, parto) y enalgunas condiciones de dolor crónico,tanto de origen neoplásico como deorigen no maligno.

Contraindicaciones son la infecciónlocal, la hemorragia y los trastornosde la coagulación. Contraindicacionesrelativas es la falta de aparatos de moni-torización adecuados o si es imposibleel manejo de las infusiones por partedel personal de enfermería.

La analgesia epidural es muy efecti-va si el catéter está situado en el niveladecuado, si es óptima la combinaciónde AL, opioide y α-adrenérgico adminis-trados en infusión continua mediantebomba externa o bien en bolus adminis-trados por el propio paciente (PCA).


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Los efectos indeseablesmás impor-tantes son:

• Reacción hemodinámica aguda alinicio del bloqueo.

• Inestabilidad hemodinámica a lamovilización del paciente, en blo-queos altos.

• Fallos del bloqueo motor por colo-cación baja del catéter.

• Infección epidural por contamina-ción de la aguja o del catéter.

• Hemorragia intraespinal y hemato-ma con la consiguiente compresiónmedular.

Se deberán tomar precauciones antela realización de la técnica como son laexperiencia del realizador, la disposiciónde aparatos de monitorización adecua-dos, educación y entrenamiento conti-nuo de anestesiólogos, cirujanos y enfer-meras, así como también educación alos pacientes para poderlos permitirusar la técnica PCA.

Los efectos fisiológicos de la analge-sia epidural varian según la región en laque se realiza el bloqueo.

La analgesia epidural torácica:

• Dilata las arterias coronarias este-nosadas y aumenta el suministrode O2 al miocardio.

• Disminuye el consumo de O2 mio-cárdico.

• Disminuye el número de eventosde isquemia del miocardio y losinfartos postoperatorios.

• Mejora la función pulmonar y laoxigenación.

• Mejora la motilidad intestinal.

La analgesia epidural lumbar:

• Dilata las arterias de la parteinferior del cuerpo.

• Realiza un constricción de lasarterias coronarias.

• Disminuye el suministro de O2 almiocardio.

• Produce debilidad en las extremi-dades inferiores y retenciónurinaria.

• No mejora la motilidad intestinal.

CORTICOESTEROIDESEPIDURALES

La administración de corticoesteroi-des por vía epidural, aunque no tieneevidencia científica, está indicada en eldolor radicular (irritación / lesión de raí-ces nerviosas).

Las contraindicaciones son las yamencionadas de infección local, hemo-rragia y trastornos de la coagulación.

Tienen una buena eficacia en 1/3 decasos si se realiza en el segmento ade-cuado, dependiendo la duración de lacausa de la lesión radicular. Es menoseficaz en lesiones de más de tres mesesde evolución, en caso de cirugía previa ysi hay litigios.


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INYECCIÓN TRANSFORAMINALDE CORTICOESTEROIDES

Tiene su indicación en casos de afec-tación de una o más raíces específicas.

Como contraindicaciones tiene lasmismas que el bloqueo epidural.

La eficacia en teoría debe ser mayorque la del bloqueo epidural, pero losresultados de alivio a corto plazo sonvariables y existe la posibilidad de com-plicaciones más serias.

Los efectos indeseables más gravesson la posibilidad de lesión medular,bien inyección en la médula o en la arte-ria radicular. Igualmente riesgo de infec-ción y hemorragia como en el bloqueoepidural.

Es preciso por tanto tomar precau-ciones, debiéndose tener conocimientosprecisos de la anatomía de la zona y ayu-darse en la realización de la técnica deamplificador de imágenes. Igualmenteson válidas todas las precauciones men-cionadas en la realización del bloqueoepidural.

BLOQUEO INTRATECAL EINFUSIONES DE AL Y OPIOIDES

Están indicadas en dolor agudopostoperatorio durante pocos días. Endolor crónico están indicadas infusionesprolongadas tanto en dolor oncológicocomo en dolor de origen no maligno.Siempre en centros con experiencia

probada y con recursos para el segui-miento.

Contraindicaciones además de las yaconocidas de infección y hemorragia yalteraciones de la coagulación, están lainexperiencia y la falta de recursos parala monitorización y el seguimiento.

Son muy eficaces cuando el catéterestá bien colocado y se mantiene enbuena posición durante el periodo deinfusión.

Los efectos indeseables principalesson:

• Hemodinámicas dependientes dela dosis de AL.

• Náuseas y vómitos por dosis eleva-das de opioides.

• Prurito generalizado por la mismacausa.

• Retención urinaria.

• Infección intraespinal.

• Hemorragia intraespinal.

Las dos últimas complicaciones sonpoco frecuentes pero posibles.

Las precauciones a tomar son esteri-lidad muy cuidadosa durante la realiza-ción y mantenimiento de la infusión, per-sonal médico y de enfermería muy bienentrenado para controlar los efectosdeseables y adversos y educación de lospacientes para cualquier posible even-tualidad en su domicilio y preparación ymaterial adecuados para tratar cual-quier complicación.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DELDOLOR

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CONTEXTUALIZAR EL DOLOR

Con el concepto Dolor queremosaprehender globalmente un fenómenode una elevada complejidad que es elresultado evolutivo de un mecanismoprotector de nuestra fragilidad frente almundo que nos rodea1. Un elementoesencial en nuestra supervivencia,generado a través de la interacción denuestra estructura neuropsicológica yde su sustrato bioquímico. Una expe-riencia que por muy habitual que nossuceda, es percibida y sentida de formapeculiar por cada una de las personasque lo padecen.

Desde la perspectiva de la PsicologíaClínica, el Dolor como el sufrimiento,pertenece en un inicio al ámbito denuestra intimidad hasta que es comuni-cado. Cuando lo compartimos abandonadefinitivamente el ámbito de lo personalpara convertirse en un fenómeno rela-cional. Lo transmitimos según nuestravivencia y cultura a través de lascualidades que le atribuimos: Agudo,amargo, atroz, errático, fuerte…Transformándolo en “Nuestro Dolor”.

El dolor es además un concepto pro-cesual, en continua revisión, cuyo signi-ficado e implicaciones personales ysociales variará con el transcurso deltiempo.

Vivimos en una época en la que eldolor, el sufrimiento y la muerte handejado de pertenecer a los avatares nor-males de la vida para adoptar la formade un “disvalor”, de un fracaso de lamedicina. Hablar del dolor hoy, requierepues con más fuerza que nunca hablardel doliente y desde el doliente2.

El dolor es también uno de los sínto-mas más relatados por los pacientes queacuden al hospital, un tercio de los 1.200pacientes que hemos valorado, nos rela-ta la presencia de un dolor persistente,esta cifra se eleva cuando nos centra-mos en pacientes oncológicos, hastallegar en algunos tumores a presentarseen él 75 % de los pacientes.

ESTADO DE ÁNIMO Y DOLOR

La relación entre los estados deánimo y el dolor es discutida desdehace décadas, aunque en sus inicios se

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLORPedro T. Sánchez

Jefe Unidad Psicología Clínica,Consorcio Hospital General Universitario. Valencia


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marcaba una discutible diferenciaentre el dolor agudo versus ansiedad(por activación del sistema autónomo)y el dolor crónico versus depresión (pordesesperanza). De hecho se observauna tendencia en muchos de esos estu-dios iniciales a asimilar los cuadros deestrés / ansiedad o el humor deprimidocon la existencia de trastornos psicopa-tológicos3.

Tenemos evidencias de que eldolor es un estimulo estresor, y queel estrés es un mecanismo de respuestamuy complejo4 que afecta tanto físicacomo psicológicamente a la persona.Los mecanismos del estrés van siendodescifrados lentamente en toda sumagnitud5.

Esquemáticamente la respuestadel hipotálamo6 ante el estímulo estre-sor genera la rápida activación de larama simpática del Sistema NerviosoAutónomo y la desactivación de la ramaparasimpática, lo que provoca la libera-ción de catecolaminas (Noradrenalina yAdrenalina). Paralelamente el NúcleoParaventricular del Hipotálamo pone enfuncionamiento el Sistema CRF (hormo-na liberadora de corticotropina) quegenera la liberación de glucocorticoides.Cuando el estrés se mantiene en el tiem-po el Sistema Inmunológico se involucraespecialmente a través de las citocinas(p.e interleucinas).

Las interleucinas (especialmente lasdenominadas proinflamatorias IL-1, IL-6, TNFα) interactúan con los Sistemas:Endocrino, Noradrenérgico, Seroto-ninérgico y Dopaminérgico7, generandocambios psiconeuroinmunológicos8 que

permiten el desarrollo de cuadros psico-patológícos tales como trastornos deansiedad9 o los episodios depresivos10.

La comprensión de la evolución delos procesos sintomatológicos como eldolor y sus múltiples interacciones, sonlas piezas claves para el desarrollo de unnuevo paradigma capaz de superar lasdificultades e incluso contradiccionesque genera la actual clasificación sinto-matológica / sindrómica11.

EmocionesDepresión

SistemaInmune

SistemaEndocrino

NerviosPeriféricos

InfeccionesTrauma

Autoinmunidad

Hormonas y citocinasNeuropéptidos yneurotransmisores

SNC

Figura 1: Interacción entre el sistema nerviosocentral (SNC), el endocrino y el inmunitario.

Sirera R, Sánchez PT, y Camps C. Inmunología, estrés,depresión y cáncer. Psicooncología 2006: 3: 35-48.


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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DELPACIENTE CON DOLOR

Desde esta perspectiva la evaluaciónpsicológica debe buscar un abordaje glo-bal del paciente y no centrarse exclusi-vamente en el dolor. Y en este mismosentido, consideramos que la evaluacióndebe sistematizarse durante todo el pro-ceso de enfermedad independientemen-te de la causa o presencia del dolor.

Los objetivos fundamentales de unaevaluación psicológica en el dolienteserían por tanto:

Definir las características psicológi-cas o el estado de ánimo del paciente yevaluar las diferentes posibilidades deintervención terapéutica.

Desde nuestra perspectiva una buenaevaluación debe constar de 4 partes:

1) Entrevista abierta para recoger laqueja en toda su amplitud.

2) Entrevista Clínica semiestructura-da.

3) Pruebas Psicométricas Clínicasespecíficas.

4) Pruebas Psicométricas del Dolor.

1) Es fundamental que la evaluaciónempiece con una entrevista abiertaque recoja plenamente la demanda(queja), la intensidad de la queja(frecuencia, intensidad, localiza-ción, duración…) y la atribuciónque el propio paciente realiza deella (a que lo atribuye). En esta pri-mera aproximación se hace nece-saria una escucha activa, donde el

psicólogo pregunta solamentepara facilitar, aclarar o especificarla información. Un segundo pasoconsiste en recabar informaciónsobre los antecedentes personalesy familiares relacionados con laqueja antes de entrar de lleno en laevaluación psicológica.

2) Una entrevista clínica semiestruc-turada que permita realizar unaaproximación global a la sintoma-tología. En este sentido, nuestrapreferencia se decanta desdehace años por la ComprehensivePsychopatological Rating Scale12,que nos permite una exploracióngenérica tanto para valorar lasintomatología psicológica relata-da por el paciente como la obser-vada por el propio entrevistador.Asumiendo que la presencia de untrastorno psicopatológico requierede un Diagnóstico basado en loscriterios clínicos, y por tanto queno es cuantitativo sino cualitativo.

3) Una vez establecida la presenciade una posible comorbilidad sinto-matológica es cuando adquiere supleno sentido la evaluación psico-métrica mediante escalas13. En losúltimos años se ha “puesto demoda” la HADS, a pesar de la con-troversia y la falta de consenso quesuscita su utilización más allá deuna prueba de screening14. Para laevaluación de la Ansiedad sugeri-mos la utilización de EscalasClínicas como la de Tyrer (BSA) ola Hamilton. Para diferenciar entrela ansiedad estado y la ansiedadrasgo disponemos del conocidoSTAI de Spielberger.


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Para evaluar la Depresión dispone-mos de tres excelentes escalas: la deHamilton, la de Beck (BDI) y laMontgomery Äsberg (MADRS). En fun-ción de los otros síntomas relatados sepueden incorporar a la evaluación prue-bas específicas Cognitivas como elMMSE de Folstein o la versiónCastellana de Lobo (MEC). Respecto alas Escalas de Calidad de Vida estáncada vez más focalizadas y elaboradaspara su medición en patologías concre-tas, siendo la lista muy extensa.

4) Evaluación del Dolor. Cada vezexisten más pruebas disponibles,pero no todos los instrumentos uti-lizados tienen un carácter unidi-mensional (valoran diversos as-pectos del dolor) lo que complicaenormemente su clasificación 15.

En la actualidad los instrumentosmás utilizados son sin duda las Escalasde Valoración Verbal en sus diferentesformulaciones, las Escalas Numéricas ylas Escalas Visuales Analógicas. Estasescalas fáciles de utilizar y de compren-der por todo tipo de pacientes se hanimpuesto en la práctica cotidiana apesar de sus limitaciones y de su escasasensibilidad frente a los matices deldolor.

Como cuestionarios multidimensio-nales los más utilizados parecen ser elMPQ (McGill Pain Questionnaire), ver-sión española MPQ-SV, fue el primerinstrumento diseñado para evaluarlos aspectos sensoriales, afectivos y eva-luativos del dolor además de su intensi-dad. El BPQ (Wisconsin Brief PainQuestionnaire), también denominado

Brief Pain Inventory o CuestionarioBreve de Dolor (CBD) es un cuestiona-rio autoadministrado que contiene dosdimensiones: la intensidad del dolor y elimpacto del dolor en las actividades dela vida del paciente.

En los últimos años se observa uninterés creciente por las estrategias deafrontamiento16, en los pacientes condolor crónico mediante instrumentoscomo el Cuestionario de Afrontamientodel Dolor (CAD)17, que recoge factorescomo: auto-afirmación, búsqueda deinformación, religión, distracción, catar-sis y autocontrol mental.

En conclusión la gran complejidadde la relación entre lo psíquico y losomático18, debemos valorarlo como unincentivo para generar cada vez másconocimientos y abrir nuevos caminospara la investigación de los sustratosbiológicos que lo sustentan.

BIBLIOGRAFÍA

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62

EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA

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EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS DECALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA

Dr. Juan CarullaCoordinador de Oncología y Cuidados Continuos.

Hospital General “Mateu Orfila”. Menoría. IB-Salut. Illes Balears

ASCO ya define en 1996 que la super-vivencia y calidad de vida son dos varia-bles finales con las que se debe evaluarcualquier tratamiento oncológico.

Según la OMS: la calidad de vida esuna percepción que integra junto alentorno, la salud física, estado psicológi-co, espiritualidad y relaciones sociales.

Para el paciente oncológico: Calidadde vida es la valoración que el pacienterealiza de su estado de salud en sus dife-rentes dimensiones, valoración en la queconsidera el modo en que puede verseafectado por la enfermedad y el trata-miento oncológico, comparándolo consus deseos. Esta valoración es temporal yproduce un grado de bienestar y satisfac-ción en el sujeto…

El mero hecho de interrogar alpaciente sobre su calidad de vida, produ-ce un beneficio significativo en su calidadde vida relacionada con la salud.

La calidad de vida puede incorporar-se en las fases preclínicas y clínicas deldesarrollo de fármacos, como resultadode eficiencia.

Instrumentos de medida de lacalidad de vida: Genéricos (permitencomparaciones entre poblacionesdistintas), Perfiles de Salud (SF-36.Nottingham Health Profile), e Indicesglobales (EuroQoL-5D).

El QLQ-C30 de la EORTC, es ungenérico estándar que tiene versionespara las principales localizacionestumorales.

El Brief Pain Inventory (BPI), valida-do por Badia y cols es una herramientaestándar de evaluación del dolor.

La clasificación por factores pronósti-cos de Edmonton (Bruera E.) nos permi-te mejorar la calidad de vida, iniciandotratamientos precoces a cada individuocon dolor.

La EVA ha demostrado sensibilidadasociada al estado genral, en no cáncer,ambulatoriamente o en ingresados, enestrés psicológico, en medidas globalesde calidad de vida. Sólo hay una diferen-cia del 15% entre la valoración subjetivadel paciente y la opinión del personalobservador sanitario.


64

La falta de un componente emocionalen las escalas unidimensionales propicióla búsqueda de la valoración del compo-nente afectivo (Mc Gill).

Una herramienta más asequible(BPI), permite total o parcialmente suuso en investigación o en condicionesasistenciales.

Los objetivos con el paciente pasanpor analizar estudios en nuestro medio(Carulla J, 2007) o en la literatura ameri-cana (Loprinzi Ch L, 2007).

Merece destacar la revisión efectuadapor Goldberg (JCO, 2007) sobre la esca-sez de literatura sobre dolor en pacienteshospitalizados, en cuanto a la explotaciónde resultados de proceso, concluyendoque es inprescindible incluir cinco inter-venciones:

1. Educar al staff y pacientes.

2. Evaluar el dolor como 5º signo vital.

3. Auditar los resultados.

4. Registros computarizados.

5. Aumentar las ratio de consultas alas Clínicas del Dolor.

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

65

INTRODUCCIÓN

El dolor es el motivo de consulta másfrecuente en nuestra especialidad,estando presente en prácticamente latotalidad de nuestros pacientes.

Asumiendo que la percepción deldolor es una función fisiológica indispen-sable para mantener la integridad delorganismo, con frecuencia su intensidado su duración altera la vida del doliente,dificulta sus actividades cotidianas y lesprovoca un estado de sufrimientoque puede llevarles a desear la muerte,es decir que no es solo una sensaciónprovocada por la estimulación nocicepti-va, sino que en su percepción se impli-can factores emocionales y afectivos,siendo una expresión vivencial de talexperiencia.

En determinadas ocasiones la sensa-ción dolorosa se prolonga en el tiempo,perdiendo su carácter defensivo ypasando a ser un proceso patológico.Esta división temporal que divide eldolor en agudo y crónico, es en ocasio-nes difícil de establecer.

El dolor agudo, como función dedefensa del organismo, debe finalizar al

poco tiempo de cesar la estimulaciónnociceptora y en él no influye de maneraimportante el componente emocional,pero en ocasiones, puede tener unaduración mas larga de la esperada,siendo con frecuencia infravalorado yexistiendo tendencia a su cronificación.

El dolor crónico definido por Bonicaen 1953 como aquel cuya duración sobre-pasa el tiempo de curación de la lesión1,estableciéndose de forma genérica unaduración mayor de 6 meses, englobamuy diferentes cuadros clínicos, dondeel perfil psicológico del paciente juegaun papel importante.

En Cirugía Ortopédica y Trauma-tología, podemos encontrar dolor agudo,tras traumatismos o fracturas, provoca-do por nuestra propia actividad como eldolor agudo postoperatorio, dolor cróni-co como el dolor degenerativo articularo el dolor secundario a fracturas aplas-tamientos vertebrales y dolor neuropáti-co que posee unas característicasclínicas especiales tras agresiones a teji-dos neurales. Debería ser por tanto, unobjetivo principal de nuestra actividadcomo traumatólogos, preocuparnos enmitigar su intensidad, contribuyendo asía mejorar la calidad de vida del paciente.

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTETRAUMATOLÓGICO

Dr. Ángel Oteo ÁlvaroDpto. de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Virgen de la Torre. Madrid.

Vocal del Grupo para el Estudio del Dolor de la S.E.C.O.T.


66

TIPOS DE DOLOR

Atendiendo a su fisiopatología pode-mos hablar de dos tipos de dolor, el dolornociceptivo y el dolor neuropático.

Dolor nociceptivo.Es aquel causadopor la estimulación de nociceptoresperiféricos ante una lesión somática ovisceral. Es una respuesta fisiológica yadecuada, que intenta limitar el daño oiniciar los mecanismos de reparaciónhística.

Dolor neuropático. Provocado poruna lesión o disfunción del sistemanervioso central o periférico, es unarespuesta inadecuada que posee unascaracterísticas clínicas específicas ydifícil control.

Existen múltiples casos dondecoexisten ambos tipos de dolor, forman-do los cuadros de dolor mixto, dondepodemos encontrar un componenteneuropático, por ejemplo, en casos dedolor postoperatorio con lesión neuraltras intervenciones quirúrgicas decolumna o de nervio periférico.

ESCALAS DE MEDICIÓN DELDOLOR

Las escalas de medición del dolor,son herramientas que nos permitencuantificarlo con las limitaciones lógicasderivadas de su subjetividad.

En la actualidad disponemos dediferentes escalas que miden de forma

Escala descriptiva simple de Keele.

InsoportableIntensoModeradoLeveSin dolor

Escala Visual Analógica de Scott-Huskinson.

Máximo dolor soportableAusencia de dolor

Escala numérica de Downie.

InsoportableSin dolor

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Figura 1. Modelos unidimensionales.


67

válida y fiable la intensidad del dolor, elgrado de incapacidad física y la calidadde vida de los pacientes.

Pueden ser de utilidad en un ámbitoclínico, para realizar el seguimiento fia-ble de la evolución del paciente y la elec-ción del mejor tratamiento, así como enun ámbito investigador, para realizarestudios de eficacia, factores de riesgo yaspectos pronósticos.

Para una adecuada valoración clínicadel paciente con dolor, podemos utilizaraquellas escalas que permitan obtenerinformación subjetiva, verbal o escrita,de su intensidad. Existen dos grupospara esta finalidad, los modelos unidi-mensionales que determinan el aspectocuantitativo y los modelos multidimen-sionales que no solo determinan esteaspecto cuantitativo, sino también cuali-tativo como son el componentes senso-rial y emocional asociado al dolor.

Entre los modelos unidimensionales,tenemos la escala descriptiva simplede Keele (1948), la escala numéricade Downie (1978) y la escala VisualAnalógica de Scott-Huskinson (1976)(Figura 1).

Se han realizado modificaciones paraadaptarlas a situaciones especialescomo es el alivio del dolor tras un deter-minado tratamiento, utilizando términos0: no alivio, 1: alivio ligero, 2: alivio mode-rado y 3: alivio completo. La principalventaja de estos modelos unidimensio-nales es su facilidad y rapidez de uso,con la limitación de no tener en cuentalas variaciones cualitativas.

Sin duda uno de los más conocido,utilizado y sensible modelo multidimen-sional es el cuestionario de McGill, crea-do por Melzack y Torgerson en 19752, 3,que valora el dolor desde una triple pers-pectiva, sensorial, afectivo-emocional yevaluativa o valoración general del dolor.Su principal desventaja está en el tiem-po necesario para su realización a pesarde contar con una versión corta (SF-MPQ) y la falta de equivalencia semánti-ca de algunos términos.

El test de Lattinen es otro modelomultidimensional de amplia utilizaciónen dolor crónico, que a pesar de subajo índice de fiabilidad, es de utilidaden estos casos por su capacidadpredictiva de distintas variables decalidad de vida4. (Figura 2).

Además de la información subjetivadel dolor, para su evaluación clínica,podemos obtener datos por medio de laobservación de la conducta, medianteescalas específicas, como la escala deAndersen (Figura 3), que introduce lavariabilidad frente al movimiento, o pordeterminación de las respuestas del sis-tema nervioso autónomo al dolor (ten-sión arterial, frecuencia cardiaca y respi-ratoria).

Existen líneas de investigación queintentan correlacionar los niveles dedeterminadas sustancias como ACTH,ADH, cortisol, glucagón, adrenalina ynoradrenalina, cuyos niveles aumentanen casos de dolor postoperatorio, con elgrado de dolor experimentado5.

A la hora de valorar el dolor crónico,incluyendo el dolor neuropático es de





Incapacidad

Horas de sueño

Ligero

Molesto

Intenso

Insoportable

Raramente

Frecuente

Muy frecuente

Continuo

Ocasionalmente

Regular y pocos

Regular y muchos

Muchísimos

Ligera

Moderada

Ayuda necesaria

Total

Normal



Insomnio

Sedantes

0

1

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

+1

No dolor 0

No dolor en reposo y ligero a la movilización o a la tos 1

Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o a la tos 2

Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o a la tos 3

Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o a la tos 4

Dolor muy intenso en reposo 5

Figura 2. Test de Lattinen.

Figura 3. Escala de Andersen.

68

utilidad medir su comorbilidad, sobre elsueño y estado de ánimo, para lo que dis-ponemos de escalas de medición especí-ficas como la escala de sueño MOSS(Medical Outcomes Study Sleep)6 y esca-la de Hamilton7, 8, la escala hospitalariade ansiedad y depresión9.

De especial importancia a la hora devalorar patología del aparato locomotores el grado de discapacidad del pacienteantes e incluso después de intervencio-nes quirúrgicas, lo que nos servirá parauna valoración de resultados. Destacanpara este fin el “The Roland DisabilityQuestionnaire” y “The Oswestry LowBack Pain Disability Questionnaire”10,ambos validados, autoadministrables yde rápida elaboración.

La calidad de vida, es debida por laOMS como “la percepción que tiene elindividuo de su propia vida en el contex-to de la cultura y el sistema de valores enlos cuales vive en relación con sus objeti-vos, expectativas, patrones y preocupa-ciones”. Entre los parámetros que deter-minan el grado de calidad de vida delindividuo, está la percepción subjetivadel estado de salud que le permita reali-zar actividades que él considere impor-tantes y los efectos que su enfermedad osus tratamientos tienen sobre el bienes-tar físico, emocional o social.

Las escalas de calidad de vida sonde utilidad para estudiar pacientesindividuales, poblaciones con enferme-dades específicas o evaluar políticasde salud y son herramientas ampliamen-te utilizadas en nuestros días debido ala idea actual de bienestar y al incre-mento de la tendencia a la cronicidadde las enfermedades.

Podemos destacar el “NottinghamHealth Profile”, “Short Form-36 HealthSurvey (SF-36)” y “EuroQol Quality ofLife Scale”.

El cuestionario de salud SF-36, hasido adaptado para España por Alonso J,et al11 y proporciona un perfil del estadode salud, siendo una de las escalas gené-ricas más utilizadas en la evaluación deresultados clínicos, tanto para la pobla-ción general como para pacientes deedad mínima de 14 años. Es autoadmi-nistrado y se realiza en unos 5 a 10 minu-tos. Tiene 36 ítems que detectan estadospositivos y negativos de salud en 8dimensiones: función física, funciónsocial, rol físico, rol social, rol emocional,salud mental, vitalidad y salud general.

Para la evaluación del dolor neuropá-tico, contamos con escalas de diagnósti-co que se basan en el registro de sínto-mas y signos recogidos en la historia clí-nica, definitorios de este tipo de dolor . Eluso de estas herramientas mejora elinfradiagnóstico que existe en la actuali-dad, que conlleva a un tratamientosubóptimo.

“Neuropathic pain screening tool”.Es un método de “screening” para serutilizado desde Atención Primaria.Consta de 6 preguntas contestadas porel paciente con dolor crónico y poderdiferenciar el dolor nociceptivo delneuropático 12.

“Neuropathic pain diagnostic ques-tionnaire DN4” o cuestionario DN4.(Figura 5). Es un cuestionario adminis-trado por el médico diseñado para ayu-dar en el diagnóstico diferencial del dolorde origen neuropático.

69


Consta de 4 preguntas y 10 ítems enlos que el paciente debe contestar afir-mativa o negativamente. Las preguntas1 y 2 recogen una lista de síntomas des-criptores del dolor y las preguntas 3 y 4recogen los signos identificados con laexploración.

La puntuación total se obtienesumando todos los ítems, pudiendo osci-lar entre 0 y 10. Los autores proponen elpunto de corte en 413.

“The Leeds assessment of neuropa-thic symptoms and sings pain scale” o


70

Figura 4. Índice de discapacidad de Oswestry.

Sección 6. Sentarse� Puedo estar de pie tanto como quiera sin tener más

dolor.Sección 7. Sueño

� Mi sueño no está alterado por el dolor.� Mi sueño está ocasionalmente alterado por el dolor.� Debido al dolor duermo menos de 6 horas.� Debido al dolor duermo menos de 4 horas.� Debido al dolor duermo menos de 2 horas.� El dolor me impide dormir.

Sección 8. Vida sexual (si es aplicable)� Mi vida sexual es normal y no me causa dolor.� Mi vida sexual es normal, pero me causa dolor.� Mi vida sexual está muy restringida debido al dolor.� Mi vida sexual es casi ausente debido al dolor.� El dolor me impide la vida sexual.

Sección 9. Vida social� Mi vida social es normal, y no me produce dolor.� Mi vida social es normal, pero aumenta el grado de

dolor.� El dolor no tiene un efecto significativo en mi vida

social aparte de limitar mis intereses que requiere másenergía, por ejemplo hacer deporte, etc.

� El dolor ha restringido mi vida social y ya no salgo tana menudo como antes.

� El dolor ha restringido mi vida social a mi casa.No tengo vida social debido al dolor.

Sección 10. Viajes� Puedo viajar a donde quiera sin tener dolor.� Puedo viajar donde quiero, pero me produce dolor.� El dolor es fuerte, pero consigo realizar viajes de más

de 2 horas.� El dolor me restringe a desplazamientos de menos de

1 hora.� El dolor me restringe a desplazamientos cortos

indispensables de menos de 30 minutos.� El dolor me impide viajar excepto para recibir

tratamiento.Sección 11. Tratamiento previoLos últimos 3 meses, ¿ha recibido pastillas o medicamentosde cualquier tipo para el dolor de piernas o espalda? Señalela casilla adecuada:

� No.� Sí (indique el tipo de tratamiento que ha recibido).

Sección 1. Intensidad del dolor� No tengo dolor.� El dolor es muy leve.� El dolor es moderado.� El dolor es bastante fuerte.� El dolor es muy fuerte.� El dolor es el peor imaginable.

Sección 2. Intensidad del dolor� Puedo cuidarme normalmente sin causar más dolor.� Puedo cuidarme normalmente, pero es muy doloroso.� Me es doloroso cuidarme y soy lento y cuidadoso.� Necesito un poco de ayuda pero me las arreglo en la

mayor parte de mi cuidado personal.� Necesito ayuda cada día en la mayor parte del

cuidado personal.� No me visto, me lavo con dificultad y me quedo en la

cama.Sección 3. Levantar peso

� Puedo levantar cosas pesadas sin tener más dolor.� Puedo levantar cosas pesadas, pero me produce más

dolor.� El dolor me impide levantar cosas pesadas del suelo,

pero puedo hacerlo si están colocadas conveniente-mente, por ejemplo, sobre una mesa.

� El dolor me impide levantar cosas pesadas, peropuedo levantar cosas ligeras a medianas si están colo-cadas convenientemente.

� Puedo levantar sólo cosas ligeras.� No puedo levantar o llevar nada.

Sección 4. Caminar� El dolor no me impide caminar cualquier distancia.� El dolor me impide caminar más de 1 km.� El dolor me impide caminar más de 250 m.� El dolor me impide caminar más de 100 m.� Sólo puedo caminar usando un bastón o muletas.� Estoy en la cama la mayor parte del tiempo y tengo

que ir a gatas al lavabo.Sección 5. Sentarse

� Puedo sentarme en cualquier silla tanto como desee.� Puedo sentarme en mi silla personal tanto como

desee.� El dolor me impide sentarme más de 1 hora.� El dolor me impide sentarme más de media hora.� El dolor me impide sentarme más de 10 minutos.� El dolor me impide estar sentado.

escala de dolor de LANSS (Figura 6).Tiene 7 puntos de los cuales 5 son puntosde síntomas y 2 son de exploraciones. Lafinalidad es evaluar la probabilidad deque el dolor de un paciente esté domina-do por mecanismos neuropáticos, perono evalúa la intensidad.

La puntuación total es de 24 puntosconsiderando como probable DN si esigual o mayor de 1214. Recientemente

esta escala ha sido validada al español yha mostrado buenas propiedades psico-métricas con el mismo punto de corte15.

VALORACIÓN CLÍNICA DELDOLOR

Todo paciente necesita una historiaclínica detallada, donde se reflejen losdatos clínicos y aquellos obtenidos de la


71

Figura 5. Cuestionario DN4.

ENTREVISTAAL PACIENTE

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando SÍ o NO en la casilla correspondiente.

1. ¿Tiene su dolor alguna de estas características?1. Quemazón SÍ � NO �2. Sensación de frío doloroso SÍ � NO �3. Descargas eléctricas SÍ � NO �

2. ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?4. Hormigeo SÍ � NO �5. Pinchazos SÍ � NO �6. Endurecimiento SÍ � NO �7. Escozor SÍ � NO �

3. ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorida?8. Hipoestesia al tacto SÍ � NO �9. Hipoestesia al pinchazo SÍ � NO �

4. ¿El dolor se provoca e intensifica por…?10. El roce SÍ � NO �

Cuestionario DN4DN4

exploración física. Esta primera comuni-cación entre ambas partes, establece elinicio de una relación de confianza cuyoobjetivo es la solución de un problemade salud y que produce por sí misma unamejoría en la percepción de salud delpaciente.

En el paciente politraumatizado laprimera acción a tomar, son las medidasde reanimación o resucitación, estabili-zación hemodinámica y una posteriorvaloración de lesiones que potencial-mente pueden poner en peligro su vida,como son la fractura pélvica, fracturas


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Esta escala de dolor puede ayudar a determinar si los nervios que trasmiten las señales dolorosasfuncionan con normalidad o no. Es importante averiguar esta circunstancia por si se necesitan trata-mientos diferentes para controlar su dolor

A. CUESTIONARIO DE DOLOR� Piense en cómo ha sentido su dolor en la última semana.� Por favor, indique si alguna de las descripciones que se hacen a continuación coincide exactamente con su

dolor.

1) ¿Siente el dolor como sensaciones extrañas y desagradables en su piel? Estas sensaciones podríandescribirse con expresiones como escozor, pinchazos u hormigueo.

a) NO, mi dolor no es así . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)

b) SÍ, tengo estas sensaciones muchas veces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

2) ¿A causa del dolor, ¿presenta la piel de la zona dolorosa un aspecto diferente al normal? Este aspectopodría describirse con expresiones como piel moteada o más enrojecida o rosada de lo normal.

a) NO, el dolor no afecta al aspecto ni al color de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)

b) SÍ, me he dado cuenta de que el dolor provoca cambios en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

3) A causa del dolor, ¿tiene la piel afectada una sensibilidad anormal al tacto?. Esta sensibilidad se podriadescribir con términos como sensación desagradable cuando se roza ligeramente la piel o dolor cuandose usa ropa ajustada.

a) NO, el dolor no altera la sensibilidad de la piel afectada en esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)

b) SÍ, la piel está anormalmente sensible al tacto en esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

4) ¿Aparece el dolor repentinamente y a modo de ráfagas sin razón aparente cuando está quieto? Estassensaciones podrían describirse con expresiones como descargas eléctricas, sobresaltos y estallidos.



5) ¿Siente el dolor como si la temperatura de la piel en la zona dolorosa se hubiera modificado de formaanormal? Estas sensaciones se podrían describir con expresiones como calor y quemazón.



abiertas, fracturas diafisarias de huesoslargos y traumatismos del raquis.

En el paciente con traumatismo, lahistoria clínica y exploración física nosdará información de las posibles lesio-nes sobre las que realizar una evalua-

ción radiológica, TAC ó RMN y evalua-ción vascular y/o neurológica si sospe-chamos complicaciones.

El dolor agudo postoperatorio, provo-cado por nuestra actuación quirúrgica,es autolimitado y con una intensidad


B. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La sensibilidad de la piel puede explorarse comparando la zona dolorosa con otra contralateral o adyacente eindolora para detectar la presencia de alodinia y la alteración del umbral de percepción al pinchazo (UPP).

1) ALODINIA

Explore la respuesta al roce suave con un algodón en una zona indolora y después en la zona dolorosa. Seconsidera que existe alodinia cuando se experimentan sensaciones normales en la zona indolora y dolor osensaciones desagradables (hormigueo, náuseas) en la zona dolorosa cuando se aplica dicho roce.

a) NO, la sensación es normal en las dos zonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)

b) SÍ, hay alodinia sólo en la zona dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

2) ALTERACIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN AL PINCHAZO

Determine el umbral de percepción al pinchazo comparando la respuesta alestimulo con una aguja de calibre 23 (verde) introducida dentro de una jeringui-lla de 2 ml. al aplicarla perpendicular y suavemente sobre la piel en una zonaindolora y después en una zona dolorosa.

Se considera que el UPP está alterado si se siente un pinchazo agudo en la zonaindolora y una sensación diferente en la zona dolorosa, p. ej. nada o sensación nopunzante (UPP elevado) o una sensación muy dolorosa (UPP reducido).

Si no se siente el pinchazo en ninguna de las zonas, inserte la aguja en la jerin-guilla para aumentar el peso y repita la operación.

a) NO, la misma sensación en las dos zonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)

b) SÍ, el UPP está alterado en la zona dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

PUNTUACIÓN:

Para obtener la puntuación total, sume los valores entre paréntesis de la descripción de la sensibilidad y losresultados de la exploración.

PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 24)

Si la puntuación es < 12, es improbable que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente.

Si la puntuación es ≥ 12, es probable que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente.

Figura 6. Escala de dolorde LANSS.

Superficie de la piel

Superficie de la piel

73

máxima entre las 24-36 horas. El haber-lo experimentado con anterioridad, dis-minuye su umbral en futuras ocasionesy se cree que una adecuada analgesiapodría lograr disminuir la morbimortali-dad postoperatoria. Las técnicas analgé-sicas perimedulares (intra o extradural)disminuyen el número de eventos fata-les como infarto agudo de miocardio yembolia pulmonar16.

Para la evaluación del dolor agudorecurriremos a realizar una EVA a dife-rentes momentos o tras la cirugía, quenos proporcione datos sobre la evolucióny respuesta del dolor a los tratamientosinstaurados. También podemos realizar-la a diferentes grados de movilidad arti-cular, cuando se trate de cirugía en lasextremidades y asociarla a otras medi-ciones como la del perímetro de la extre-midad antes y días después de la inter-vención para valorar complicacionescomo el sangrado postoperatorio, deespecial interés en cirugía artroscópica.

La enfermedad articular degenerati-va y las fracturas aplastamientos verte-brales múltiples por osteoporosis, sonlas causas de dolor crónico más frecuen-tes en nuestras consultas.

La artrosis se define como una alte-ración mecánica y biológica articularque provoca un desequilibrio entre laformación y muerte de los condrocitosdel cartílago articular, la matriz extrace-lular y el hueso subcondral. Los ciruja-nos ortopédicos, reconocemos estoscambios articulares a simple vistaen nuestros pacientes a la hora de reali-zar un recambio protésico articular.Clínicamente cursa con dolor articularde carácter mecánico, rigidez, limitación

de la movilidad, inflamación o derrame ydeformidad.

Su diagnóstico se basa en una histo-ria clínica detallada, así como un estudioradiológico, no existiendo correlaciónentre el dolor y el grado de severidadradiológica. El dolor en la artrosis puedeser debido a periostitis, irritación de ter-minaciones nerviosas sensitivas, micro-fracturas subcondrales, osteofitos, dis-tensión articular, isquemia ósea, disten-sión de los ligamentos e inflamaciónsinovial 17.

Las fracturas aplastamientos verte-brales son otra causa frecuente de dolorcrónico, constituyendo un auténtico pro-blema de salud. Sabemos que más de lamitad de mujeres y aproximadamentela tercera parte de varones mayores,mayores de 50 años sufrirán una fractu-ra por fragilidad ósea, debido a la osteo-porosis18. Este riesgo es más elevadoinmediatamente después de la fracturay desciende rápidamente, pero no llegaa los valores de la población no fractura-da nunca19, por lo que es necesario undiagnóstico precoz.

Ante un paciente mayor de 50 añoscon una fractura, debemos preguntar-nos si se trata de una fractura por fragi-lidad. Realizaremos una historia clínicadonde se recojan los factores de riesgode fractura y los estudios radiológicos.En la radiografía lateral de la columnadorsal y lumbar, podemos utilizar elmétodo de marcación de “seis puntos”para medir la altura del cuerpo verte-bral, marcando los seis puntos que secorresponden con los tres pilares verte-brales: anterior, medio y posterior. Seconsidera fractura vertebral cualquier


74

disminución de la altura de cualquierade pilares del cuerpo vertebral > un20%. La realización de una mediciónde la masa ósea mediante un estudiodensitométrico es necesaria en estospacientes, pudiéndose obviar en aque-llos casos de fractura vertebral yde cadera en ausencia de causassecundarias20.

El dolor neuropático puede apareceren plexopatías traumáticas, compresi-vas tumorales o postirradiación, en radi-culopatías por hernia discal, estenosisdel canal neural, síndromes postlami-nectomía, mononeuropatías por atrapa-miento como el síndrome del túnel car-piano, en el síndrome miembro fantas-ma y muñón de amputación, en el sín-drome doloroso regional complejo de lasextremidades tipo I y II y neuromas. Sudiagnóstico se basa en los datos clínicosy exploratorios recogidos en la historiaclínica asociado a exploraciones comple-mentarias como la radiología, estudioselectrofisiológicos e isotópicos.

El dolor lumbar es la primera causade dolor crónico no oncológico y afecta al45% de la población española generando2 millones de consultas/año, siendo laprimera causa de incapacidad laboraltransitoria en España21. Es una de lascausas principales de invalidez y disca-pacidad en el mundo occidental 22, con uncoste total 17 billones ¤ / año23. Puedeaparecer como consecuencia de proce-sos degenerativos óseos como el síndro-me facetario con compresión de lasraíces por osteofitos, en la patologíadel disco intervertebral como la herniadiscal o en la discopatía degenerativa,estenosis del canal neural y de formasecundaria tras infecciones, enfermeda-des inflamatorias y tumores.

En el 10% de casos de dolor de espal-da aparece dolor neuropático, afectandoal 1,5% de la población24. La lesión direc-ta de estructuras neurales es responsa-ble de la aparición de dolor neuropático,pero también puede aparecer como con-secuencia de un dolor crónico inflamato-rio con liberación de mediadores quími-cos de la inflamación como el péptidorelacionado con la calcitonina, sustanciaP y adenosina trifosfato, responsablesde la aparición del fenómeno de genera-lización (reclutamiento de fibras nervio-sas sanas), alodinia y hiperalgesia, defi-nitorios del componente neuropático25.

El estudio de Freynhagen R. et al 24

realizado en Alemania durante el año2006, para evaluar el grado de satisfac-ción del paciente con el tratamientoprescrito para su dolor de espalda, pusode manifiesto que no era satisfactorio enmás del 50%. Estos casos de falta de res-puesta o respuesta parcial correspondíaa aquellos pacientes que presentaban uncomponente neuropático. Se establecie-ron unos signos de alerta, en cuya pre-sencia debemos sospechar dolor neuro-pático como son un dolor radicular conirradiación por debajo de la rodilla, apa-rición del signo de Lasègue y abolicióndel reflejo rotuliano, que tendremos queidentificar para mejorar los resultadosde los tratamientos.

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78

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍA

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La Reumatología estudia las enfer-medades médicas que afectan a los com-ponentes del aparato locomotor y secaracterizan de forma común por cursarcon dolor, Inflamación, daño estructural,deformidad articular y limitación funcio-nal. Además tienen una alta prevalenciay una gran repercusión sanitaria y labo-ral. Por ello, la evaluación clínica de lasenfermedades reumáticas precisa cadavez más de la utilización estandarizadade parámetros y variables objetivas,cuantificables y que sean reflejo de laactividad clínica, del pronóstico y de larespuesta adecuada a los tratamientos.Esto es importante para realizar unaasistencia eficiente y de calidad. En estesentido el dolor es un elemento críticode la expresión de las enfermedadesreumáticas donde el concepto del mode-lo biomédico basado en datos objetivoscontrasta con el modelo biopsicosocialdonde los datos subjetivos son tal impor-tantes como los datos subjetivos, y eldolor es un hecho esencialmente subje-tivo. Por ello el dolor debe ser contem-plado como un concepto multidimensio-nal como integración de vías específicasdel dolor, con una modulación e interac-ción cognitiva, afectiva y conductual,donde los factores fisiopatológicos se

interrelacionan con los psicológicos ytambién los sociales.

La evaluación de dolor en las enfer-medades reumáticas se puede y debeanalizar desde las siguientes perspecti-vas: Epidemiológicas, fisiopatológicas,diagnósticas, clínicas, terapéuticas yde investigación que veremos a conti-nuación.

PERSPECTIVASEPIDEMIOLÓGICAS

Los estudios epidemiológicos ponende manifiesto la alta prevalencia dedolor de origen musculoesquelético y delas enfermedades reumáticas. Un 30%de la población presenta manifestacio-nes clínicas, un 20% tiene una enferme-dad reumática relevante y un 7% padececomo consecuencia una incapacidadpermanente. Sin embargo la mortalidadgeneral por enfermedad reumática esmuy baja (0.02 %), lo que traduce en unaevolución crónica de la mayoría de losprocesos1. Además, esta prevalencia seincrementa con la edad, y un 27% de losmayores de sesenta años padecen unaenfermedad reumática. La repercusión

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍADr. Javier Vidal FuentesUnidad de dolor reumático.Servicio de Reumatología.

Profesor Asociado Facultad de Medicina.Universidad de Alcalá de Henares

En este estudio se determinó queal menos 6 millones de españolesconsumen AINES más e 30 días al mes.

En otro estudio transversal, con más1000 pacientes atendidos en 60 serviciosde reumatología realizado en el año 2002en nuestro país, para evaluar el dolor ysus características en patología reumá-tica (estudio EPIDOR)5, se puso demanifiesto que el 95 % de los pacientesacuden por dolor a las consultas, el 80 %son de evolución crónica con una edadmedia de 57 años, el 70% mujeres y el30% de los procesos atendidos corres-ponden a artrosis y un 10 % a patologíasinflamatorias cónicas, y la mayoría entratamiento con AINEs. Figura 1.

Además, al menos un 40% de lospacientes nuevos o de revisión presen-tan un dolor severo, tienen un control

DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

de estas enfermedades sobre la calidadde vida es superior a la producida por lacardiopatía isquémica o la EPOC2.

En estudios realizados en EstadosUnidos en 1985, mediante encuestastelefónicas a la población, preguntado sidurante el último año habían tenidodolor, un 56% de los entrevistados habí-an tenido lumbalgia, un 53% dolor mus-cular y un 51% dolor articular, en un 16%,10% y 19% respectivamente la duracióndel dolor había sido superior a 100 días3.

Un estudio epidemiológico recienteen España4 (Estudio EPISER 2000) haidentificado cual es la prevalencia de lasprincipales enfermedades reumáticas,en base a criterios objetivos de diagnos-tico y con entrevistas directas a unmuestreo de la población nacional, sien-do estas según los procesos: Tabla 1.

Población/edad General 60-69 71-79 >80

Lumbalgia puntual 15.5% 20 %

Lumbalgia últimos 6 meses 45.9% 45%

Lumbalgia inflamatoria 0.8%

Dolor generalizado 8.2% 17% 13% 17%

Artrosis de manos 5.5% 15% 23% 17%

Artrosis de rodilla 10.2% 28% 33% 21%

FM 2.4% 3% 3% 0%

AR 0.5% 1% 0.5% 2.6%

LES 0.1%

Osteoporosis 3.8% 22% 40% 60%

Tabla 1. Prevalencia de enfermedades reumáticas en España.

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insatisfactorio del dolor, tienen una limi-tación funcional importante o sufren unestado depresivo moderado a severosecundario al mismo.

Como consecuencia de esta alta pre-valencia, las repercusiones sociolabora-les de las enfermedades reumáticasconstituyen la primera causa de invali-dez permanente en España, con un 31%de todas las causas de enfermedad y sonla tercera causa de invalidez temporalcon un 20% de todas las causas (muypróximo a los procesos respiratoriosagudos y traumatismos) y con unamedia de duración de 50 días de baja porproceso6. Los costes laborales de estasincapacidades se aproximan 6000 millo-nes de euros anuales.

PERSPECTIVASFISIOPATOLÓGICAS

Aspectos fisiopatológicos del dolorreumático

Los nuevos conceptos emergentessobre la fisiopatología del dolor y laneuro- plasticidad del sistema nervioso,en especial a nivel de la médula espinal,están cambiando la importancia de estí-mulo periférico nociceptivo, en favor dela neuromodulación como elementoamplificador, perpetuador y cronificadordel dolor7. En este sentido, las enferme-dades reumáticas pueden empezar abeneficiarse de estos conocimientos.Asimismo, las teorías previas dominan-tes de analgésicos periféricos o analgé-


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6,1

6,1

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5,5 7,5 8,2

3,9

28

19,6

17,4

9,7

Diagnóstico del Dolor Dominante

Paciente de nuevo diagnóstico Paciente en revisión

Artropatía inflamatoria crónica*

Enfermedades metabólicas

Aplastamiento o fractura vertebral

Espondilitis

Algias vertebrales*

Fibromialgia*

Artrosis

Reumatismos extra-articulares*

Otros diagnósticos

Figura 1. Prevalencia de enfermedades reumáticas en consultas de reumatología.

sicos centrales, vinculada a los antiinfla-matorios no esteroideos y a los opioidesrespectivamente, empiezan a no serválidas, dado que ambos grupos de anal-gésicos tienen acciones mixtas vincula-das, tanto a la producción del estímulodoloroso, como a su transmisión, modu-lación e incluso, sobre los mecanismospatogénicos e inmunológicos de la infla-mación.

Por otro lado, los últimos conoci-mientos patogénicos sobre procesos clí-nicos que afectan al aparato locomotor,como la patología discal y la radiculopa-tía comprensiva, ponen de manifiesto enel primer caso que aquellos discos queson origen del dolor muestran a una pro-liferación de fibras nerviosas que pro-fundizan en el anillo fibroso que inclusollegan al núcleo pulposo, hecho que ocu-rre en mucha menor proporción en losdiscos adyacentes del propio paciente oen discos de pacientes control8. En elsegundo caso, los modelos experimenta-les animales de ciática evidencian cam-bios anatómicos e histológicos inflama-torios a nivel de la raíz nerviosa, y nosólo cambios degenerativos. Asimismo,aunque el disco vertebral es avascular,en los discos lesionados se objetiva uninfiltrado inflamatorio, así como unaumento de la síntesis de prostaglandi-nas y de inmunoglobulinas. En el casode la Fibromialgia como paradigma deenfermedad reumática, el dolor es elelemento fundamental sin evidencia delesiones estructurales, con sólo altera-ciones neurobioquímicas y endocrinas, ydónde ni los analgésicos periféricos nilos centrales son eficaces. También, enla artrosis se ha demostrado que en elcartílago articular degenerado aparecen

fibras nerviosas sustancia P positivas,cuando el cartílago normal es unaestructura sin inervación.

En la fisiopatología del dolor crónicoreumático, el punto de partida nocicepti-vo implica a múltiples sustancias, esti-mulantes y sensibilizantes, todas ellasvinculadas a la respuesta inflamatoria yque actúan sobre los nociceptores tisu-lares. En los procesos de base degene-rativa, las prostaglandinas fundamental-mente (PGE2 y PGI2), pero también lacolagenasa las metaloproteínasas yenzimas lisosomales tienen un poderalgógeno claro. En los procesos de baseinflamatoria inmunológica, la perpetua-ción de los mecanismos de autoinmuni-dad, con activación celular y liberaciónde citocinas, suponen, junto a las ante-riores, una fuente permanente de estí-mulo nociceptivo. Las prostaglandinasno sólo actúan como estimulantes sinotambién como sensibilizantes directos.Su protagonismo es evidente en algunosestudios, por ejemplo, en la artrosisestudiando cartílagos de personas quevan a ser sometidas a operaciones desustitución y comparando con cartílagosnormales de personas sometidas a ciru-gía por otros motivos, se puede observarcómo hay una producción 50 veces supe-rior y espontánea de prostaglandinas9. Yesta producción de prostaglandinas esdependiente solo de la ciclooxigenasa-2.

Las fibras sensitivas C amielínicasson las responsables de transmitir elimpulso doloroso a la medula espinal. Elaumento de la expresión y activación delos canales de Na+ inducido por las sus-tancias sensibilizantes es el mecanismode despolarización y activación neuronal


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en la generación del impulso sensitivodoloroso10. En las fibras nerviosas, lasustancia P como elemento neurotrans-misor fundamental de la fibra sensitivaperiférica, presenta además efectos pro-inflamatorios que retroalimentan losmecanismos del dolor. Una vez produci-do el estímulo nervioso, las fibras Camielínicas liberan sustancia P y gluta-mato como principales neurotransmiso-res del estímulo doloroso, para actuarpostsinapticamente en el hasta dorsalde la médula sobre receptores NMDA yAMPA (receptores del glutamato) y NK1(receptor de la sustancia P) que inter-vienen de forma crucial en el estadodoloroso. El dolor inflamatorio tiene unaespecificidad neuroanatómica y fisiopa-tológica distinta de la del dolor agudo ydel neuropático, hasta hace poco no

reconocida. En modelos experimentalesde artritis en los que tiene lugar hiperal-gesia, se activan células (WDR) de lasláminas I,II y V del asta dorsal de lamedula. En el dolor Agudo o ante estí-mulos pequeños los receptores que seactivan son los AMPA. En el dolor cróni-co por estímulos persistentes, se activanlos receptores NMDA que la lugar a unacascada de eventos neurobioquímicoscomplejos que incluyen La activación degenes c-fos y c-jum en la neuronas sen-sitivas secundarias a nivel del asta dor-sal de la medula, la producción de oxidonitrico y prostagladinas dependientesde COX-2 que inducen mecanismosde sensibilización facilitación y amplifi-cacion del dolor en el sistema nerviosocentral 11. Figura 2.


83

Figura 2: Expresión de COX-2 en la medula expinal tras estimulos inflamatorios periféricos y sumediación en los mecanismos de sensibilización central del dolor.

Fibra sensitiva primaria C

Neurona del asta dorsal

PG

NO

NOS

Glutamato

Glutamato

NMDAno - NMDANK - 1EPµ / ∂ / K

sP/CGRP

COX2 PKC

Ca++


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ción del flujo vascular cerebral de lasáreas sensitivas13.

Existen mecanismos fisiológicos decontrol del dolor mediados por la endorfi-nas, la serotonina y noradrenalina y el sis-tema del GABA que actúan como media-dores inhibitorios del dolor.

En los últimos años se han desarrolla-do modelos animales específicos de doloren enfermedad reumática como la artro-sis inducida en conejos14 o la artritis indu-cida en ratones por colágeno15 que danlugar a un cuadro semejante a la artritisreumatoide, y donde se han estudiado lahiperalgesia mecánica y térmica y laalodinia poniendo de manifiesto lasconductas dolorosas de estos modelos ycon la posibilidad de estudiar la acciónde diferentes fármacos analgésicos.

PERSPECTIVAS DE EVALUACIÓNDIAGNÓSTICA

El dolor como síntoma principal de lamayoría de las enfermedades reumáti-cas debe ser evaluado mediante la histo-ria clínica y la exploración para poderidentificar la causa y el tipo de dolor,nociceptivo o neuropático. Específica-mente es útil sistematizar la evaluacióndiagnostica mediante el interrogatoriosobre diferentes aspectos relacionadoscon el dolor16:

Estas neuronas sensibilizadas aumen-tan su activación ante estímulos nocicep-tivos menores, se conectan con neuronassensitivas propioceptivas y conviertenestímulos sensitivos no dolorosos en dolo-rosos (mecanismos de neuroplasticidad)y amplían el área anatómica de dolor másallá de la lesión12. También se producenmecanismo reflejos a nivel de la medulaespinal que explican la contractura mus-cular y los fenómenos de hiperactividadsimpática secundarios que desde unpunto de vista clínico se expresan comolimitación funcional, sensaciones de frío ycalor y cambios de coloración cutánea.

Posteriormente son liberados diversosneurotransmisores que son responsa-bles, a través del los haces espinotalámi-cos, del impulso doloroso hacia el tálamoy de allí a la corteza cerebral para hacer-los conscientes. Estudiando el flujo vascu-lar regional cerebral mediante SPET, trasestímulos dolorosos, se identifican patro-nes de aumento de función en diferentesáreas, incluidas las áreas corticalessomatosensoriales, y por tanto la activa-ción cerebral es fundamental en estosmecanismos de nocicepción. Los meca-nismos psicológicos son también muyimportantes. Es posible comprobar, comouna hipnosis previa de individuos que vana ser sometidos a un estimulo doloroso,disminuye la sensación dolorosa y secorrelaciona también con una disminu-

• Inicio brusco/progresivo

• Causas trauma/cirugía/ACV

• Topografía local/regional/general/referido

• Distribución metamérico/radicular/estructurado


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La finalidad de la evaluación diagnos-tica del dolor es poder llegar a un diag-nostico sindrómico y nosográfico de la

patología, que nos permitirá tomar lasdecisiones oportunas de intervenciónTabla 2.

• Factores modificantes movimiento/stress

• Calidad opresivo/punzante/quemante/eléctrico

• Intensidad (EVA) máximo/mínimo/usual/actual

• Síntomas acompañantes

• Limitación funcional con actividades de la vida diaria

• Calidad de vida

• Impacto en estado psicológico

• Respuesta a tratamientos

• Factores evaluativos estado cognitivo, emocional/ psicopatología

• Factores ambientales laborales/educativos/sociales

Evolución diagnóstica

Diagnóstico sindrómico

Diagnóstico nosográfico

• Dolor mecánico- Artrosis- Reumatismos partes blandas- Lumbalgia

• Dolor inflamatorio- Infeccioso- No infeccioso

- Metabólico- Autoinmune

- Agudo- Crónico

• Dolor neoplásico

• Dolor neuropático

• Dolor psicógeno

• FM

• Dolor- Articular- Tejidos blandos- Óseos

Tabla 2.- Diagnóstico sindrómico del dolor.


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PERSPECTIVAS DE EVALUACIÓNCLÍNICA

El dolor es un síntoma tan subjetivoque únicamente puede ser evaluado porel propio paciente. El médico que atien-de a un paciente con dolor debe tener encuenta que en este síndrome no solo vana intervenir factores orgánicos, sinotambién factores emocionales y psicoso-ciales. En todo caso en estos pacientesva a ser aconsejable, además de cuanti-ficar la intensidad del dolor percibido,realizar una valoración lo más objetivaposible de esos otros factores acompa-ñantes con vistas a decidir el tratamien-to individualizado mas adecuado para

cada paciente, así como evaluar su res-puesta terapéutica. La complejidad,cada vez mayor, de nuestra tarea asis-tencial hace que el conjunto de herra-mientas de valoración del paciente condolor que se exponen a continuación nopuedan ser empleadas en la prácticadiaria. Tabla 3. Cada profesional debejuzgar en función de la información queaquí se le ofrece cual de estas herra-mientas empleará. Por último esta infor-mación también va orientada al poten-cial empleo de estas técnicas en losensayos clínicos de investigación, cuyoobjetivo es valorar la respuesta a nuevasterapias en el tratamiento del dolorcrónico.

Evaluación clínica del dolor

• Repercusión del dolor- Intensidad del dolor

• Cuestionarios genéricos- Escalas simples de dolor- » EVA. EN, EVS- BPI- McGuill

• Síntomas y signos

• Actividad Funcional- Cuestionarios genéricos- Cuestionarios específicos de enfermedad

• Calidad de vida- Cuestionarios genéricos- Cuestionarios específicos

• Estado emocional

Tabla 3. Métodos de evaluación del dolor.


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HERRAMIENTAS DE VALORACIÓNDE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

La medida de la intensidad del dolores importante tanto para la elección deltratamiento como para la evaluación desu respuesta. Los métodos de cuanti-ficación del dolor mas utilizados son:

La escala Likert consiste en unaescala verbal de 5 o 7 puntos.

La escala analógica visual (EVA)consiste en una regleta horizontal de 10cm de longitud, sin escala numéricapero con dos acotamientos que llevan unpequeño texto: “ausencia de dolor” y“máximo dolor” a la izquierda y a laderecha respectivamente. El pacientedebe realizar una marca y el dolor secuantifica midiendo desde la izquierdahast la marca realizada.

La escala numérica de intensidaddel dolor (ENID) consiste igualmenteen una regleta horizontal de 10 cm queva acotada cada centímetro por mediode valores numéricos.

La escala verbal de intensidad deldolor (EVID) consiste en la mismaregleta de 10 cm acotada con variosítems que el paciente elige en función dela intensidad de su dolor, en ausenciade dolor, dolor leve, dolor moderado,dolor intenso y máximo dolor. Los 3métodos han demostrado fiabilidad yvalidez en la valoración de la intensidaddel dolor17 y están adaptados a nuestrapoblación. El ENID y el EVID presentanuna reproductibilidad ligeramentesuperior al EVA y en general sonpreferidos por los pacientes18. Además

se detecta una mayor cantidad deerrores y falta de cumplimentación en elEVA que en el ENID y en el EVID. Porotra parte algunos pacientes presentandificultades de comprensión para laaplicación del ENID y del EVA, y sinembargo pueden ser capaces de aplicarel EVID17. Desde un punto de vistapráctico es conveniente dedicar untiempo a cada paciente antes de aplicarpor vez primera estas escalas, conobjeto de que el paciente entiendala sistemática y, de esta forma locumplimente correctamente. Ademáshay que explicar a los pacientes quedeben expresar la intensidad media desu dolor porque si no con frecuenciatienden a expresar el mayor nivel deintensidad del dolor19. En un estudiorealizado en nuestro medio a un 2,5 % depacientes con artritis reumatoide lesresulto imposible cumplimentar estasescalas20.

En cuanto a los protocolos clínicosde dolor por consenso se aconsejala aplicación del ENID21. La regletahorizontal debe ir acompañada de lasinstrucciones para su cumplimentación:“Por favor, valore su dolor indicando elnúmero que mejor defina su dolor medioexperimentado en las últimas 24 h”.

El McGill Pain Questionarie fueuno de los primeros cuestionariosdesarrollados para evaluar la intensidaddel dolor22. Por ser un cuestionariocomplejo de aplicación y que ademásprecisa una estrecha colaboraciónpor parte del paciente, se aconsejasu empleo sobre todo en estudiosde investigación. Existen adaptacionespara diferentes idiomas y países,


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funcional del paciente, los beneficios deuna determinada acción terapéutica yque pueden ser comparados a lo largodel tiempo y entre diferentes estudios. 2.Específicos: son aquellos diseñadospara analizar aspectos relacionados conla merma de la capacidad funcional enenfermedades concretas cuyo síntomaprincipal es el dolor crónico.

En los estudios clínicos se aconsejala aplicación de ambos cuestionarios.

Ejemplos de cuestionarios especí-ficos son el Western Notario andMcMaster (WOMAC)25 y el índice deLequesne26 (Bellami 1988) para laartrosis de cadera y rodilla y el HealthAssessment Questionnarie (HAQ)27 yel HAQ modificado28 para la artritisreumatoide. De todos ellos existe unaforma validada y adaptada a nuestropaís.

Ejemplos de cuestionarios genéricosson el Multdimensional PainInventory (MPI)29 (Kerns 1985) y elBrief Pain Inventory (BPI)30 (Cleenan1996). Ambos cuestionarios evalúanparámetros de interferencia del dolorcon la capacidad funcional y han sidotraducidos y validados por diferentespaíses.

El Short Form36 (SF-36)31 es uncuestionario genérico de medida decalidad de vida ampliamente utilizadoen pacientes con dolor. Mide la saludauto-percibida por el paciente mediante36 puntos que abarcan ocho dimen-siones del estado de salud: funciónfísica, limitaciones por problemas físi-cos, limitaciones por problemas

incluido el nuestro. Consta de 3 partes;en la primera se presentan al pacientediferentes adjetivos que expresandiferentes cualidades del dolor. Elpaciente cuantifica cada adjetivo y, enfunción de las puntuaciones obtenidas,puede establecerse la intensidad y elsignificado que el paciente otorga a sudolor.

Existe una versión corta delcuestionario McGill, es el SF-MPQ23, queevalúa únicamente 15 aspectosque describen las cualidades tantosensoriales como afectivas del dolor.Esta versión ha demostrado una altafiabilidad, validez y sensibilidad paradetectar los cambios por lo que hoy seaconseja su empleo en los ensayosclínicos de tratamiento del dolor comomedida secundaria e desenlace.

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓNDE LA CAPACIDAD FUNCIONALEN LOS PACIENTES CON DOLOR

Uno de los problemas fundamentalesde los pacientes con dolor es la mermade su capacidad funcional y, por tanto, desu calidad de vida. Sin embargo dolor ypérdida de capacidad funcional nosiempre van acompañados como handemostrado algunos estudios24. Estehecho va a recomendar que, ante unpaciente con dolor crónico, se analice deforma separada intensidad o cualidaddel dolor y capacidad funcional.

Hay 2 tipos de cuestionarios quemiden la capacidad funcional: 1.Genéricos: aquellos que proporcionaninformación objetiva de la capacidad

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN GERIATRÍA

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emocionales, dolor, percepción dela salud general, vitalidad funcionaly salud mental. El punto restanteinvestiga el cambio de salud conel tiempo. Al final se obtiene unapuntuación para cada variable evaluada.Existe una adaptación y está validadopara la población española. Se aconsejasu utilización en protocolos de inves-tigación porque, debido a que por suamplia difusión, existen una grancantidad de datos disponibles quepermiten una comparación objetivaentre diferentes procesos y diferentestratamientos. Existe una versión simpli-ficada del SF-33 con 12 puntos que es elSF-12.

HERRAMIENTAS DE VALUACIÓNDEL COMPONENTE EMOCIONALEN LOS PACIENTES CON DOLORCRÓNICO

El dolor crónico frecuentemente vaacompañado de trastornos emocionalesque van desde síntomas relacionadoscon el stress emocional como ansiedad,irritabilidad hasta verdaderos tras-tornos psiquiátricos como depresión. Lamayoría de los grupos de expertos endolor aconsejan evaluar el componenteemocional del paciente con dolorcrónico por medio de dos cuestionarios:el Indice de Depresión de Beck(IDB)32 y el Perfil de Situación deMood (POMS)33 Ambos cuestionariospresentan una elevada fiabilidad yvalidez para la valoración de lossíntomas de ansiedad, irritabilidad ydepresión en los pacientes aquejados dedolor crónico.

OTROS ASPECTOS A VALORAR ENEL PACIENTE CON DOLORCRÓNICO

En los estudios clínicos de eficaciaterapéutica del dolor crónico, laevaluación debería incluir la valoraciónpor parte del paciente del grado demejoría clínica y de satisfacción condicho tratamiento. Para evaluar esteparámetro el método de aplicación masrecomendado es la Escala deValoración Global de la Respuesta alTratamiento34. Se trata de una escalahorizontal con un único item que vaacotado desde “mucho peor” hasta“mucho mejor” con un punto centralde “igual” y cuatro intermedios de“bastante mejor”, “bastante peor”, “algomejor” y “algo peor”. El pacienteselecciona aquella opción que se ajustaal cambio de su nueva situación despuésdel tratamiento.

En las enfermedades reumáticascada enfermedad utiliza cuestionariosgenéricos y específicos sobre la inten-sidad del dolor y su repercusiónfuncional y sobre la calidad de vida,Tabla 4.

PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS

La evaluación del dolor es una guíapara establecer criterios de tratamientocon opioides según el consenso de laSociedad Española de reumatología35,la indicación de distintos fármacosanalgésicos o el cambio de tratamiento,permite establecer criterios de res-puesta objetivos, criterios de remisiónde la enfermedad, determinar los


90

correlaciona con un control suficientedel dolor, con un incremento funcionaly en la calidad de vida aceptables,mejorías en el estado psicológico y enla capacidad de diversión, y en unasituación clínica manejable por elpaciente37.

Otro elemento importante es lavaloración de la respuesta al trata-miento. Tanto la variación en la inten-sidad del dolor (escala numérica deldolor, END), como la impresión clínicaglobal (ICG) tras el tratamiento sonparámetros esenciales en la identifi-cación de lo que llamamos la respuestaclínica mínimamente significativa yla respuesta clínicamente relevante. Lareducción de un punto o una disminu-

rangos de mejoría minima y relevanteclínicamente significativos.

La cuantificación del dolor en simisma es un factor determinantey esencial con valor pronóstico yrelacionado con la calidad de viday el estado funcional. La clasificaciónclásica del dolor en leve, moderado eintenso que se correlaciona con laescala analógica (1-4;>4-7;>7) permiteidentificar los pacientes con peorsituación clínica36. Estudios recientespermiten identificar un nivel de dolorpor debajo del cual el dolor se consideracontrolado en aquellos pacientes quetenían previamente dolor moderado osevero. Un dolor promedio por debajo de5 en la escala numérica de 0 a 10 se

Tabla 4. Herramientas de valoración clínica del dolor en distintas enfermedades reumáticas.

Dolor Actividad Función Calidad de EstadoVida emocional

Artrosis EAV, EN WOMAC WOMAC SF-12/36 - SF-12/36EuroQol

Lumbalgia EAV, EN Rollan-Morris SF-12/36 - SF-12/36Owestry EuroQol

Artritis EAV, EN DAS HAQ SF-12/36 - SF-12/36reumatoide EuroQol

Espondilitis EAV, EN BASDAI BASFI SF-12/36 - SF-12/36Anquilosante EuroQol,

ASQuol

Artropatía EAV, EN DAS PSAQol SF-12/36 - SF-12/36psoriásica EuroQol

PSaQol

Fibromialgia EAV, EN FIQ HAQ-FM, FIQ, SF-12/36 HADS, BDI,EuroQol STAI


91

recomiendan los instrumentos adecua-dos para la evaluación de cada uno deellos, con el fin de contemplar losaspectos multidimensionales del dolor yque son 41, 42:

• Dolor (NRE, escala cualitativa.Medicación de rescate).

• Función física (C. Genéricos: MPI,BPI).

• Estado emocional (DBI, POMS).

• Satisfacción con el tratamiento(ICG).

• Síntomas, Reaciones Adversas altratamiento (Espontáneo).

• Datos del reclutamiento(Características).

CONCLUSIONES

• Las enfermedades reumáticas(ER) son la causa más frecuente dedolor crónico.

• Los mecanismos moleculares deldolor son una de las claves delconocimiento.

• El dolor es la guía del diagnóstico.

• La evaluación multidimensionalespecífica de las ER es funda-mental para establecer la seve-ridad y repercusión clínica.

• El objetivo terapéutico debe ser elcontrol del dolor y valoración delgrado de respuesta.

ción del 15% en la END o una respuestade ligeramente mejor en la ICG,identifican la respuesta mínima clínica-mente significativa. Una reducción deldolor de 2 puntos o u 30% en la END, ouna respuesta de mucho o bastantemejor en la ICG, se correlacionan con unrespuesta clínicamente relevante38.

En el caso de la artrosis unintensidad del dolor alrededor de 30en escala EAV (0-100), un valoraciónglobal de la enfermedad alrededor de30 escala EAV (0-100) y una valoraciónen el dominio de función del WOMACalrededor de 30 escala EAV (0-100)identifican el estado de estado aceptablepor parte del paciente, y por tanto seríaun objetivo claro a conseguir 39.

PERSPECTIVAS DEINVESTIGACIÓN

Sin duda la investigación farmaco-lógica es la que ha utilizado inicialmentelos diferentes instrumentos de medida yevaluación del dolor 40. La metodologíade estos estudios esta incorporándose ala práctica clínica por su capacidad dediscriminación, objetividad y capacidadde predicción pronostica. Son ademásreconocidas como estándares clínicos,forman parte de guías clínicas, sonútiles en la práctica clínica o sonherramientas homologadas en inves-tigación.

Existen un recomendaciones elabo-radas por el Grupo IMMPACT para queen toda investigación en dolor seincluyan diferentes dominios de evalua-ción relacionados con el dolor y se


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EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

95

INTRODUCCIÓN

La prevalencia del dolor por cáncer esdel 28% en los pacientes que son diagnos-ticados por vez primera, del 50-70% en lospacientes que reciben tratamiento activoanticanceroso y del 64-80% en los pacien-tes con enfermedad avanzada.

El dolor no aliviado es incapacitantey evita una calidad de vida satisfactoria,interfiere con el funcionalismo físico ycon la interacción social y se asocia,profundamente, con un elevado estréspsicológico.

La elevada prevalencia del doloragudo y crónico en los pacientes concáncer y las profundas cargas físicas ypsicológicas originadas por este síntomaobliga a todos losmédicos que tratan estetipo de pacientes a estar entrenados enla terapia del dolor.

El infratratamiento del dolor porcáncer, hecho que continúa siendofrecuente, presenta numerosos motivos,siendo uno de los más importantes lavaloración inadecuada.

Los objetivos de la valoracióndel dolor oncológico deben abarcar la

caracterización adecuada del dolor, inclu-yendo el síndrome doloroso y la fisiopato-logía inferida y la evaluación del impactodel dolor y el papel que desempeña enel sufrimiento global del paciente.

ETIOLOGÍA DEL DOLORONCOLÓGICO

Existen múltiples causas que puedenproducir dolor en el paciente oncológicoy varias las clasificaciones que lodiferencian. La más utilizada es la queatiende al origen del dolor. En base aella el dolor se divide en cuatro tipos: 1)causas directas e 2) indirectas por lapropia enfermedad, 3) por los propiostratamientos y, finalmente 4) debido acausas no relacionadas con la patología.

La suma de las causas directas eindirectas suponen el 65% del total, losdolores debidos a terapias del 10 al 25%y las debidas a otras causas el 10%(Figura 1).

La invasión tumoral ósea es la másfrecuente y puede localizarse endiferentes sitios como la base del cráneodonde puede provocar varios síndromescomo el orbitario, del clivus u occipital;

EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICODr. Daniel Samper

Jefe de Sección y Director de Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiologíadel Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona.


96

Figura 1. Causas de dolor oncológico.

en los cuerpos vertebrales afectando ala articulación atlantoaxoidea, síndromesacro o aplastamientos vertebrales

o bien a través de un síndromegeneralizado óseo como el mieloma opor metástasis múltiples.

Causas dolor oncológico

Otras (NPH, NPD)

Tratamientos

Directas

Víscera (visceral)

Nervios (neurítico)

Leptomeninges

S.N.Periférico (masas paravertebrales,pared torácica, metástasis retroperitoneales)

Plexopatías (braquial, lumbar, sacra)

Compresión medular

Hueso (óseo)

Base cráneo

Cuerpo vertebral

Síndrome sacro

Aplastamiento vertebral

Generalizado

Mieloma

Indirectas

Infección

Obstrucción venosa, linfática

Cirugía (sdme. Pos-toracotomía,post-mastectomía)

Corticoides (necrosis ósea)

Mucositis

Taxol, Deriv vinca(neuropatía periférica)

RTP (esofagitis, dolor perineal, mielopatías)


97

La invasión de los nervios puedeoriginar dolor neurítico o neuropático,pudiendo afectar a múltiples localiza-ciones. Las masas paravertebrales,tumores de pared torácica y metástasisretroperitoneales pueden afectarcon frecuencia al sistema nerviosoperiférico. Pueden aparecer tambiénplexopatías braquiales, lumbares osacras. Otros síndromes aparecen porafectación de meninges o bien porcompresiones medulares graves.

La infiltración directamente deórganos huecos como el páncreas o elestómago originan dolor de tipo visceral.

En ocasiones el dolor aparece porcausas no directas sobre las estructurashistológicas, sino por causas indirectascomo la aparición de infecciones, lasobstrucciones linfáticas o venosas congrandes edemas de extremidades o losdisbalances metabólicos.

Las terapias antineoplásicas pro-vocan diversos cuadros álgicos de difícilcontrol. Algunos quimioterápicos comolos derivados de la vinca o el taxoloriginan neuropatías periféricas aún adosis terapéuticas; los esteroidespueden provocar necrosis óseas; lautilización de la radioterapia puedeconducir a la aparición de esofagitisseveras, mielopatías graves con lesiónmedular espinal y fibrosis de plexoso bien puede afectar al sistema digestivoprovocando distensión abdominal,fístulas o lesiones intestinales o dolorperineal. Tanto la quimioterapiacomo la radioterapia pueden ocasionarmucositis con dolor muy intensohabitualmente.

Algunos procedimientos quirúrgicosnecesarios en la terapia antineoplásicapueden producir síndromes dolorososespecíficos como lo son los doloresneuropáticos post-mastectomía, post-oracotomía, post-resección de tumorescervicales. Las amputaciones deextremidades son el origen en ocasionesde dolores de miembro fantasma.

Por último, causas no tumoralesrelacionadas con la inmunodepresiónson la neuralgia post-herpética orelacionada con factores precipitantes laneuropatía diabética.

Todas estas múltiples causas dedolor oncológico condicionan lapresentación de cuatro tipos generalesde dolor que precisarán diferentesabordajes analgésicos, es por ellonecesario reconocer adecuadamente lascaracterísticas de cada uno de ellos(Figura 2).

EVALUACIÓN DEL DOLOR

El enfoque del dolor oncológico exigeuna buena recopilación de datos para eldiagnóstico preciso de la patología dolo-rosa. Se debe determinar y prever laevolución de los diferentes cuadros quepadezca el enfermo y valorar el origen yla fisiopatología implicada en el cuadrodoloroso.

La orientación del paciente oncológi-co con dolor se debe elaborar desde unpunto de vista multidisciplinar, evaluan-do no sólo la patología dolorosa sino suestado psíquico y adaptativo, su entornopsicosocial, su patrón de sueño y su


98

capacidad funcional. Asimismo, se debeanalizar la naturaleza y el curso de lapatología oncológica intentando deter-minar su repercusión en el paciente.

Todo ello hace que puede precisarsela colaboración de varios especialistas(oncólogos, algiólogos, paliativistas,radioterapeutas, neurólogos, cirujanos)y también de rehabilitadores y fisiotera-peutas, psiquiatras, psicólogos y enfer-meras.

Con toda esta información se debeelaborar un plan de tratamiento adecua-

do para las necesidades del paciente ysu familia.

Los pilares de la evaluación paraconseguir una correcta aproximación alas necesidades del paciente serán:

- la elaboración de una historia clíni-ca dirigida.

- la realización de una exploraciónfísica exhaustiva.

- la cumplimentación de pruebasparamétricas biopsicosociales.

Figura 2. Tipos de dolor oncológico.

Tipos dolor

NeuropáticoNociceptivoMixto

(nociceptivo yneuropático)

Irruptivo

Falta dosis

Incidental

Espontáneo

VisceralSomático

Óseo

Neurítico


99

4) la intensidad del dolor.

5) la temporalidad, entendida comolas variaciones de intensidad a lolargo del tiempo.

Exploración física

El paciente debe ser explorado enprofundidad para poder detectar lasmúltiples localizaciones posibles deldolor.

No es infrecuente que los pacientestengan más de un tipo de dolor.Alrededor del 81% de los pacientes concáncer tienen más de un dolor y deéstos, el 34% tiene más de tres tipos.

La representación topográfica deldolor es un dato de gran valor que serecomienda usar rutinariamente.

Métodos paramétricos de evaluación

Aunque la Escala Visual Analógica(EVA) es aceptada internacionalmente yde uso generalizado para la medición deldolor, el paciente oncológico presenta talcomplejidad clínica que esta escala esclaramente insuficiente.

Los métodos de medición son de dostipos: escalas y cuestionarios.

Las escalas realizan una valoraciónunidimensional mientras que los cues-tionarios mesuran varias dimensiones.

En centros especializados donde losrecursos humanos permitan una mayorprofundización en la valoración biopsi-cosocial, se puede recurrir a Registros

- el soporte de las pruebas comple-mentarias.

- la confirmación de un diagnóstico.

Historia clínica

Inicialmente similar a una historiaclínica general, debe sin embargo enfati-zar y profundizar en la historia relacio-nada con el dolor.

Debe poner de manifiesto las carac-terísticas importantes del mismo, asícomo los antecedentes personales dedolor, los antecedentes alérgicos y/ointolerancias a analgésicos y las res-puestas del paciente a las terapias pre-vias analgésicas.

Características del dolor

Es fundamental no considerar eldolor como un ente abstracto sino quedebemos acotarlo intensamente parapoder ajustar con mucha más exactitudla terapia analgésica apropiada paracada paciente y en cada momento de suenfermedad. Hay algunas reglas nemo-técnicas que ayudan a buscar las carac-terísticas del dolor.

Estas deben incluir:

1) los factores que alivian o exacer-ban el dolor (posición, actividad,sostener cargas de peso).

2) la percepción cualitativa del estí-mulo nocivo (quemante, urente,agujas, lancinante, sordo...).

3) la presencia o no de irradiaciónneurítica (dolor radicular).


100

de Calidad de Vida, Tests Psicológicos oEscalas específicas de dolor de cáncer oneuropático si éste se detecta.

Hay múltiples tests que pueden serutilizados, sin embargo las más utiliza-das son las descritas en la tabla 1.

• A. Escalas- a. Intensidad

- i. Verbales categóricas- ii. Visuales analógicas

- 1. EVA- 2. Escala gráfica graduada

- iii. Numéricas categóricas

- b. Sueño- i. MOS

- c. Dolor neuropático- i. DN4- ii. NPS

• B. Cuestionarios Multidimensionales- a. Cuestionario Breve de Dolor (Brief Pain Inventory)- b. Mc Gill Pain Questionnaire- c. Tarjeta Memorial de Evaluación del Dolor (Memorial Pain Assessment Card)- d. Test de Lattinen

• C. Cuestionarios Psicológicos- a. Hospitalario de Ansiedad y Depresión (HADS)- b. Symptom Checklist 90- c. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)- d. Test de Hamilton de Ansiedad y Depresión

• D. Registros de Calidad de Vida- a. SF-36- b.Karnofsky- c. Euro QoL-5D

Tabla 1. Métodos de evaluación del dolor oncológico.


101

Escalas

Son métodos rápidos de medida quevaloran una dimensión.

Pueden medir la intensidad del doloro bien la calidad del sueño.

Escalas Verbales Categóricas

Consisten en una descripción porniveles de intensidad del dolor, siendo lamás utilizada la de 5 niveles de Keele:

1. No dolor.2. Dolor leve.3. Dolor moderado.4. Dolor intenso.5. Dolor insoportable.

Escala Visual Analógica

Es la más utilizada desde que ScottHuskinson la describiera en 1976.

Consiste en una línea horizontal de10 cm (Figura 3) en la que, en uno de susextremos se escribe “no dolor” y en elotro “máximo dolor”.

La longitud de la línea no debería serinferior a los 10 cm para no aumentar elmargen de error.

Escalas numéricas

Intentan dar una mayor sensibilidadmediante unas marcas acompañadas de

números o términos descriptivos(Figura 4).

Ofrecen una menor dificultad deentendimiento para ancianos y analfabe-tos. Algunos autores las correlacionancon las escalas descriptivas:

EVA 1, 2, 3: dolor leveEVA 4, 5, 6: dolor moderadoEVA 7, 8, 9: dolor intensoEVA 10: dolor insoportable

Hay variaciones gráficas de estasescalas para intentar facilitar su com-prensión, especialmente en niños, sonlas escalas de caras, de grises, de colo-res o de frutas.

Escala de Sueño

La más utilizada por su simplicidad yrapidez de realización es el Cuestionariodel Sueño de MOS (Sleep Scale from theMedical Outcome Study).

A través de 12 ítems valora la calidaddel sueño, tanto en cantidad como encalidad. (Figura 5).

Cuestionarios

Incrementan ampliamente la infor-mación del dolor y de otros parámetrosque habitualmente se ven también alte-rados en el paciente oncológico. Añadenpues precisión y fiabilidad al estudio.

Figura 3. EVA.

No dolor Máximo dolor

Figura 4. Escala numérica.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


102

Aunque hay muchos cuestionariosdisponibles, conviene utilizar aquellosque estén validados en nuestro paíspues ofrecen mayor sensibilidad.

El más conocido es el Cuestionariode Dolor de Mc Gill (Mc Gill PainQuestionnaire = MPQ). Consta de 78adjetivos de dolor distribuidos en 20categorías que valoran 4 dimensiones, lasensorial, la emocional, la valorativa y

una miscelánea. En la práctica clínica seutiliza muy poco por su complejidad yextensión que requiere un largo tiempode cumplimentación. Para intentar sub-sanar esta dificultad disponemos tam-bién de una forma abreviada, el Mc GillPain Questionnaire Abreviado (SF-MPQ) que consta de tan sólo 15 descrip-tores con 2 dimensiones, la sensorial y laemocional.

Figura 5. Cuestionario del Sueño MOS.

Cuestionario del Sueño MOS(Sleep Scale from the Medical Outcomes Study)

1. En las últimas 4 semanas, ¿cuanto tiempo ha tardado habitualmente en dormirse?(marque una opción)

� 1 0 - 15 minutos� 2 16 - 30 minutos� 3 31 - 45 minutos� 4 46 - 60 minutos� 5 más de 60 minutos

2. En promedio, ¿cuantas horas ha dormido cada noche durante las últimas 4 semanas?Escriba el número de horas por noche � �

Durante las últimas 4 semanas, ¿con que frecuencia,…?

Siempre La mayoría Bastantes Algunos Pocos Nuncade los días días días días

3 ¿…ha sentido que su sueño no era tranquilo(sin parar de moverse, tenso, hablando, etc. mientras dormía)?,

4 ¿…ha dormido lo suficiente como para sentirse descansadoal despertar por la mañana?

5 ¿…se ha despertado con sensación de ahogoo con dolor de cabeza?

6 ¿…se ha sentido somnoliente o adormilado durante el día?,7 ¿…le ha costado conciliar el sueño?8 ¿…se ha despertado durante el sueño y le ha costado

volverse a dormir?9 ¿…ha tenido dificultades para mantenerse despierto

durante el día?10 ¿…ha roncado durante el sueño?11 ¿…ha echado siestas (de 5 minutos o más) durante el día?12 ¿…ha dormido el tiempo suficiente para Vd.?


103

Cuestionario Breve del Dolor (BriefPain Inventory).

Cuestionario de gran uso clínico debi-do a su sencillez y rapidez de rellenado.

Consta de dos dimensiones principa-les, la intensidad del dolor y la interfe-rencia de éste sobre las actividades dia-rias del paciente. La primera, formadapor cuatro ítems, nos determina las

intensidades de dolor máxima, mínima,promedio y la actual; mientras que lasegunda, a través de siete ítems valorala repercusión del dolor sobre la activi-dad general, estado de ánimo, capacidadde deambulación, trabajo, relacionessociales, sueño y disfrute de la vida.(Figura 6).

Ha sido validado por Xavier Badia ycols en 2003.

Figura 6. Cuestionario Breve de Dolor.

Breve Inventario del Dolor (Forma Breve)

Fecha: HoraNombre:

Último Primero Medio Inicial

1) A lo largo de vída, muchos de nosotros hemos tenido dolor de vez encuando (tales como dolores de cabeza, torceduras de articulaciones ydolores de dientes).¿Ha tenido usted hoy otro dolor diferente de estos tipos de dolorhabituales?

1. Si 2. No

2) Sombree en el diagrama las áreas en las que siente dolor. Marquecon una X el área que más duele.

3) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejordescriba su dolor en su PEOR forma en las últimas 24 horas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin dolor El peor dolor imaginable

4) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejordescriba su dolor en su forma más LEVE en las últimas 24 horas.


5) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejordescriba su dolor en PROMEDIO.


Breve Inventario del Dolor (Forma Breve) (continuación)

6) Valore su dolor marcando con un circulo el número que indique cuántodolor tiene AHORA MISMO.


7) ¿Que tratamientos o medicamentos está recibiendo para su dolor.

8) En las últimas 24 horas ¿cuánto alivio le han proporcionado los trata-mientos o medicaciones? Marque con un círculo el porcentaje que mejormuestre el ALIVIO que ha recibido.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Ningún alivio Alivio completo

9) Marque con un círculo el número que describa cómo, durante las últi-mas 24 horas, el dolor interfirió con su:

A. Actividad general:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

B. Humor:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

C. Capacidad para caminar:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

D. Trabajo normal (incluye trabajo en el hogar y fuera del hogar):0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

E. Relaciones con otras personas:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

F. Sueño:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

G. Disfrute de la vida:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No interfiere Interfiere completamente

Derecha DerechaIzquierda Izquierda

Cuestionarios Psicológicos

El paciente oncológico precisará enalgunas ocasiones de una valoraciónpsicológica más profunda a través delestudio no sólo de la dimensión física obiológica sino también de la emocional,de sus actitudes y de su respuestacognitiva frente al dolor.

No está claramente definido quécuestionario específico psicológicopodría ser el más apropiado por loque exponemos algunos de los másutilizados.

Escala Hospitalaria de Ansiedad yDepresión (HADS)

Evalúa la ansiedad y depresiónen medio hospitalario pero por exten-sión se aplica también en el régimenambulatorio.


Tarjeta Memorial de evaluación deldolor (Memorial Pain AssessmentCard)

Cuestionario muy rápido de realizardesarrollado en el Memorial Sloan-Kattering Cancer Center y de inminentevalidación en España. Mide el dolor, elalivio y el estado de ánimo a través decuatro apartados: 1 escala de intensidadde dolor, 1 lista con 8 descriptores dedolor, 1 escala de grado de alivio y 1escala de estado de ánimo. (Figura 7).

Test de Lattinen

Ampliamente utilizado por su senci-llez. Valora varios parámetros: intensi-dad subjetiva del dolor, frecuencia deaparición, consumo de analgésicos, dis-capacidad producida y sueño. La pun-tuación máxima de 20 puntos indica lapeor calidad de vida. (Figura 8).

EL PEORestado deánimo

Moderado

Leve

Intenso

FuerteMuy evidenteInsoportableSin dolorDébil

ELMEJORestado deánimo

ELMENORdolorposible

EL PEORdolorposible

ELMENORdolorposible

EL PEORdolorposible

ESCALADESCRIPTIVAESCALADELESTADO DE

ESCALADELDOLOR ESCALADEALIVIO DELDOLOR

Figura 7. Tarjera Memorial de Evaluación del Dolor.

104


105

Consta de 14 ítems, 7 de ansiedad y 7de depresión que son valorados del 0 al 3.

Su simplicidad probablemente haceque se detecte más el estrés y la tristezaque la ansiedad y la depresión.

Escala de Hamilton parala Depresión (HRSD)

Evalúa la severidad de los sínto-mas depresivos y la eficacia diferen-

cial de diferentes tipos de trata-miento.

Consta de 17 ítems con un rango depuntuaciones de 0 a 4. Diferencia entre0-7: no depresión, 8-14: distimia y ≥ 15:depresión moderada o grave.

Escala de Hamiltonpara la Ansiedad (HARS)

Evalúa la intensidad y frecuencia delos síntomas de ansiedad.




Incapacidad

Horas de sueño

Ligero

Molesto

Intenso

Insoportable

Raramente

Frecuente

Muy frecuente

Continuo

Ocasionalmente

Regular y pocos

Regular y muchos

Muchísimos

Ligera

Moderada

Ayuda necesaria

Total

Normal



Insomnio

Sedantes

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

+ 1

Figura 8. Test de Lattinen.

Consta de 14 ítems con un rango depuntuaciones entre 0 y 4. Obtiene dospuntuaciones que corresponden a ansie-dad psíquica (7 ítems) y ansiedad somá-tica (7 ítems).

Las escalas de Hamilton son mássensibles y específicas que el HADS.

Cuestionario de 90 síntomas oSymptom Checklist (SCL) 90-R

Evalúa patrones psicológicosmediante una escala de 6 puntos quepermite obtener tres índices globales dedisfunción psicológica, nueve dimensio-nes primarias (somatización, obsesivo-compulsiva, sensibilidad interpersonal,depresión, ansiedad, hostilidad, ansie-dad fóbica, paranoia y psicoticismo) y unnivel de síntomas discretos.

A pesar de los 90 ítems es de cumpli-mentación rápida (10-15’).

Minnesota Multiphasic PersonalityInventory (MMPI-2)

Es un test de amplio espectro queconsta de 567 preguntas que obtienen 6escalas de validez, 10 escalas clínicasbásicas, 15 escalas complementarias y31 subescalas. Tiene dos grandes incon-venientes: el tiempo de cumplimenta-ción de 1 a 2 horas y la necesidad de unnivel de estudios elevado del paciente aquien se le aplica (2º ESO).

Una alternativa sería una formaabreviada denominada Mini-Mult queconsta de 71 preguntas con 3 escalas devalidez y 10 escalas clínicas.

Otros cuestionarios y escalas

En un mayor nivel de profundidadevaluativo podríamos incluir escalas decalidad de vida y, si la exploración losugiere, escalas específicas de dolorneuropático o de patologías concretas.

Cuestionarios de Calidad de Vida

Pueden utilizarse el Cuestionario deSalud SF-36 o su versión abreviada SF-12, el Perfil de Salud de Nottingham, elCuestionario Europeo de Calidad deVida EuroQoL-5D o el Test deKarnofsky.

Cuestionarios Específicos

Son cuestionarios apropiados paratipos concretos de patología oncológica.Así tenemos los diferentes EORTCQLQ-C30 para cáncer demama, pulmón,cabeza y cuello, esófago, ovario, estóma-go, útero y mielomamúltiple o el amplia-mente utilizado en cuidados paliativosQLQ-C15-PAL.

Finalmente, si queremos profundizaren las características e intensidad de undolor neuropático podemos usar escalastambién específicas como el Test deBouhassira o DN4, el Neuropathic PainScale (NPS), la Escala Específica deDolor Neuropático (EEDN).

El test DN4 probablemente podríaser la aconsejada por su sencillez y rapi-dez de cumplimentación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las pruebas complementarias seránseleccionadas una vez se ha realizado


106

una orientación diagnóstica a través dela historia y la exploración física.

Podemos dividirlas en técnicas deimagen y pruebas electrofisiológicas.

Técnicas de Imagen

Desde la radiografía simple alSPECT (tomografía computadorizadapor emisión de fotones), pasando por laecografía, la gammagrafía ósea, la tomo-grafía axial computorizada (TAC) o laResonancia Magnética Nuclear (RMN)son diversas pruebas que podemos utili-zar dependiendo de la sospecha clínica.

Pruebas electrofisiológicas

Utilizados para localizar la lesiónneuromuscular y valorar el grado dealteración en fibras nerviosas motoras,sensitivas y músculos.

La electromiografía (EMG) es la másutilizada pero no es capaz de detectarlesiones de conducción en fibras amielí-nicas, por lo tanto no puede descartar lapresencia de dolor.

Los potenciales evocados somato-sensoriales (PESs) son mucho másespecíficos en cuanto a la detección delesiones de fibra fina responsable de lanocicepción.

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109


110

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

111

1.- INTRODUCCIÓN: DIFICULTADDE LA VALORACIÓN DELDOLOR EN EL PACIENTEPEDIÁTRICO

En la primera gráfica podemos obser-var como los estudios disponibles acerca

de la valoración del dolor pediátrico,especialmente del crónico varían con laedad de los sujestos estudiados. Esllamativo observar el escaso númerode publicaciones de dolor dedicadas alestudio del dolor cónico pediátrico(Fig.1).

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICODr. Francisco Reinoso Barbero

Coordinador Unidad de Dolor InfantilHospital Universitario “La Paz”. Madrid

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

3 6 1759

271

163201

797846

Artículos disponibles en pubmed hasta Octubre del 2007 alintroducir palabras clave:”Assesment of Chronic Pain”

nº de artículos

< 1 mes

1-24 meses

2-5 años

6-12 años

13-18 años

18-45 años

45-64 años

65-80 años

> 80 años

Figura 1. Distribución por edades de los artículos científicos que estudian la evaluación del dolorcrónico.


112

Sin embargo, en la siguiente figurapodemos observar como la distribucióndel dolor crónico tratado en una Unidadespecíficamente pediátrica difiere deesta distribución (Fig. 2).

La dificultad que supokne la evalua-ción del dolor en los niños, sobretodo en los que no hablan, puedehaber sido la responsable del mito deque los niños experimentan menos dolorque los adultos.

Actualmente se ha demostradoque la medida del dolor pediátricono es imposible, aunque si difícil.

Podemos encontrar métodos conduc-tuales, respuestas fisiológicas para eldolor agudo y podemos encontrar méto-dos de alteración de la calidad de vidapara el dolor crónico. Los instrumentos

de autovaloración en aquellos niñosque colaboren podrán ser usados parael dolor crónico y agudo.

Todos ellos nos permiten medircon suficiente exactitud el doloren los niños, a fin de permitir sudetección en las situaciones enque se encuentra presente, contribuira su diagnóstico y determinar la

21

18

15

12

9

6

3

0

Epidemiología del Dolor Crónico10-15 nuevos casos por 100.000 niños y año

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Edad de pacientes (años)

Número depacientes (n)

Reinoso Barbero F. An R Acad Nac Med 2003; 120: 297-305

Figura 2. Epidemiología del dolor crónico pediátrico en la Unidad de Dolor Infantil del HospitalUniversitario “La Paz”.


113

eficacia de las alternativas terapéuti-cas.

La medida del dolor debería emple-arse de forma rutinaria en todas lassituaciones en que hay sospechasrazonadas de que puede aparecer.

El hecho de que no podamos demos-trar la existencia de una causa orgánicade dolor crónico no es motivo parano tratarlo.

El dolor tiene un marcado caráctersubjetivo y debido a esta subjetividad,debería ser evaluado por el propiopaciente, pero en la edad pediátrica ésteno siempre es posible y por ello tendre-mos que recurrir a la utilización de dis-tintos métodos que nos ayuden a detec-tar el dolor y su intensidad, en especialen el caso del dolor crónico los cuidado-res y los padres serán de gran ayudapara interpretar el grado de dolor de losniños más pequeños.

2.- RESPUESTA DE LOS NIÑOS ALDOLOR SEGÚN LA EDAD

Como habíamos avanzado la edad esel factor más importante a la hora devalorar el dolor. En general niños mayo-res y adolescentes utilizarán las mismasescalas que las que utilizan los adultos,aunque en general hay una tendencia aperfeccionar esclas similares a las de losadultos pero adaptadas psicológicamen-te a cada edad.

En el Recién Nacido, la respuesta alestímulo doloroso es un conjunto demovimientos no intencionados de las

cuatro extremidades, retorcimiento,sacudidas, agitación, que suele acompa-ñarse de expresión facial de malestar,muecas y/o llanto. Podemos observarque hay una falta de diferenciación delos mecanismos de expresión; no identi-fica bien la localización del dolor.

En menores de 6 meses, el lactanteparece que no tiene memoria de lasexperiencias dolorosas anteriores yreaccionan con menos recelo y temorque los niños mayores. Empiezan a loca-lizar la zona donde se origina el estímu-lo doloroso, hasta llegar a ubicarlo deforma precisa, por ejemplo: retirando elmiembro agredido, en el caso de un pin-chazo.

A partir de los 6 meses, inicia expre-siones faciales que indican emocionesy comienza a reconocer, anticiparse yresponder a situaciones dolorosas,porque recuerdan experiencias doloro-sas previas.

Reaccionan intensamente con resis-tencia física y falta de cooperación.

La distracción no disminuye su reac-ción inmediata al dolor.

A partir del año, localiza el lugarexacto del dolor y de la persona ocircunstancia que se lo produce y lo pue-den comunicar con palabras sencillas.

En su respuesta al dolor, influyennumerosas variables, la memoria, laseparación de los padres, etc.

Siguen reaccionando intensamente ycon resistencia física a toda experiencia


114

dolorosa e incluso pueden actuar agresi-vamente. Realizan muecas, aprietan losdientes, labios, abren mucho los ojos...

En la edad preescolar (2-5 años), res-ponden mejor a la preparación anticipa-da con explicaciones y distracción; sonevidentes los intentos de obtener con-suelo. Generalmente no saben expresarsu dolor en términos tangibles y loexpresan como un “todo “ ó “nada”.

En ocasiones pueden pensar que eldolor es un castigo por un mal compor-tamiento, lo que conlleva un correlatopsicológico y una posible complicaciónen las relaciones familiares.

A veces les resulta difícil relacionarel medicamento con el alivio del dolor, amenos que este se aplique directamenteen el área dolorosa.

En la edad escolar, presentan menosmiedo o resistencia al dolor. Han apren-dido métodos para aguantar el dolorcomo mantenerse quietos, apretar lospuños y dientes, aunque a veces mues-tran signos de resistencia franca.

Saben describir verbalmente la loca-lización, intensidad y tipo de dolor quepadecen, utilizando un vocabulario cadavez más amplio: quemar, picar, “como uncuchillo”...

Los adolescentes reaccionan al dolorcon mucho autocontrol.

La resistencia física y la agresividadson mucho menos frecuentes.

Son capaces de describir su expe-riencia dolorosa, pero a veces pueden

ser reacios a quejarse y debemosobservar otros indicadores comomovimientos limitados, quietud excesi-va o irritabilidad.

3.- VALORACIÓN OBJETIVA

Esta metodología es útil sólo cuandose asocia a dolor agudo, ya que son vaiosloa autores que han observado como loscambios conductuales y fisiológicos seagotan cuando el dolor es mantenidocrónicamente. Sobre todo estos cambiosvan a resultar muy útiles como indica-dores de dolor agudo en niños que aúnno hablan o cuya capacidad mental estádisminuida.

El comportamiento del niño frente aldolor cambia con la edad, se verá influi-do por los conocimientos adquiridos,factores psicológicos, culturales, expe-riencias previas, y sigue una tendenciaevolutiva.

Como respuestas fisiológicas pode-mos observar un aumento de la sudora-ción, aumento de la TA, pulso y FR,inquietud, midriasis...

No obstante, estos datos son muysensibles y poco específicos porque pue-den alterarse por diversas situacionesno relacionadas con el dolor y tampocomantienen una relación proporcional ala magnitud del dolor experimentado.

A veces es posible deducir a posterio-ri que existe dolor. El hecho de que unniño irritable e inquieto reaccione a laadministración de algún analgésico, cal-mándose, comiendo y durmiendo mejor,

es la prueba de que existía una molestiao dolor que la medicación ha logradoaliviar.

4.- VALORACIÓN SUBJETIVA

4.1 - Preguntar al niño

Es la mejor forma de valorar el dolor,puesto que nos aporta una informaciónsubjetiva del dolor que está experimen-tando el niño. El inconveniente es quesólo podremos utilizar esta técnica enlos niños que ya han aprendido a hablar.Los más pequeños además, cuentan conun vocabulario muy limitado y necesita-rán ayuda para describirlo, usando unlenguaje más familiar.

También es útil pedirles que localicenel dolor mediante un juego, un dibujo...

Hemos de tener en cuenta que otrasveces pueden negarlo por temor a lasconsecuencias (inyección, pinchazo).

Puesto que el dolor es una experien-cia subjetiva, la evaluación por el propiopaciente es preferible a la evaluaciónobjetiva de un observador, y debe ser uti-lizada siempre que sea posible.

Las escalas proporcionan una medi-da cuantitativa subjetiva del dolor.

Se deben seleccionar las escalas quesean más apropiadas según la edad delniño, y es importante utilizar siempre lamisma escala para valoraciones poste-riores.

Existen diversas escalas de autovalo-ración, con distintas adaptaciones

algunas de las cuales veremos conmayor detalle.

• Escala de cartas de Wong-Baker(1980). Para niños mayores de 3años.

• Fichas de póker de Hester (1979-1989). Para niños mayores de 4,5años. Son 4 fichas de color, dondetomar una ficha es algo de dolor ylas cuatro, mucho dolor.

• Ayudas de color de Eland (1985).Graduado de 1 a 3, aplicable a niñosque conozcan los colores.

• Escala Oucher Bejer (1988).Distintas fotografías con diversosgestos y una escala de 1 a 100. Paraniños mayores de 3 años que sepancontar.

• Escala numérica para mayores de5 años.

• Escala descriptiva sencilla, combi-nada para niños mayores de 5 años.

• Escala Gráfico- verbal de valora-ción (Tesler y cols.,1991). Se vale depalabras descriptivas para indicardiversas intensidades de dolor.Para niños mayores de 5 años:Ningún dolor- Poco dolor- Dolormediano- Mucho dolor- El peordolor.

• Escala Analógica – Visual . (EVA).Usa los puntos extremos de unalínea horizontal de 10 cm.Marcados con “Ningún dolor” y “elpeor dolor posible”. Desde 4 – 5años.


115

4.2 - Participación de los padres: el“EVA parental”

Con una adecuada valoración deldolor y fomentando la educación de lospadres, se puede mejorar la calidad delcuidado que ofrecemos al pacientepediátrico.

La mayoría de las veces, al niño leresulta más fácil expresar su dolor a lafamilia, y la sola presencia de los padres,para ellos “todopoderosos”, es suficientepara disminuir su dolor y ansiedad. Porello trabajaremos en estrecho contactocon los padres, pues éstos conocen per-fectamente los comportamientos frenteal dolor que suelen tener sus hijos ysobre todo, saben casi siempre aquelloque les consuela. Por tanto, el entrevis-tador puede valerse de la entrevista alos padres para obtener informaciónsobre el tipo y la forma de respuesta quepuede tener el niño. Esto es especial-mente cierto en los casos de dolor cróni-co, ya que aunque cada vez se trabajamás en los diarios de dolor crónico,incluso en versiones electrónicas, esmuy útil la información evolutiva que losparientes más cercanos proporcionan.En este punto puede ser interesanteencontrar el cuidador más fiable: aquélque pasa más tiempo con el paciente yque menos alteraciones depresivas oansiosas manifiestas.

5.- ESCALASMULTIDIMENSIONALES DEDOLOR EN PEDIATRÍA

Se deben hacer las mismas conside-raciones que para las escalas unidimen-

sionales de dolor. En la última década seha avanzado mucho en el sentido de eva-luar el dolor de los adolescentes conescalas que nos sólo recojan el compo-nente nociceptio del dolor si no otroscomponentes afectivos, sensoriales,cognitivos, etc… Existen escalas paraadolescentes como el Pediatric PainInventory o el Children Health Quality ofLife, pero el problema de estas escalasque son sensibles al grado de dolor cró-nico y a su mejoría por el tratamientoanalgésico es su escasa utilidad clínica,especialmente por lo engorrosa de lasmismas. Un nuevo paso, que está dandoes el buscar escals que sean útiles en laclínica y además escalas que puedan sercontestadas por los padres o cuidadoresmás cercanos de los niños, y especial-mente de los niños más pequeños o conproblemas cognitivos que impidan suexpresión verbal. Así, se ha visto que enpediatría existe una escasa relaciónentre la afectación funcional, medidacon escalas como la FunctionalDisability Inventory y el grado de dolorcrónico. Por este motivo la afectación dela calidad de vida en algunas de susvariantes el aspecto más utilizado paraconocer el grado de dolor crónico de losniños que no hablen.

6.- ESCALAS MÁS USADASDEPENDIENDO DE LA EDAD

6.1 - Etapa preverbal

Donde es imposible el autoinforme yse emplearán parámetros conductuales.

Hay que usar esclas en las que sedetalle el tipo de conducta más usual.


116

En recién nacidos prematuros laescala más utilizada es la PrematureInfant Pain Profile.

(PIPP) que se expresa en la figura 3.

En recién nacidos a término sepuede utilizar la escala CRIES, cuyonombre corresponde al acrónimo de lascinco funciones en inglés y que se expo-ne en la figura 4.

Escala Cries

En los niños mayores de 1 añoes muy útil la escala de Broadman ó laescala LLANTO, ambas muy similares,pero con matices especiales que puedenhacerse decantarse hacia una u otradependiendo de las instituciones.(Figs.5 y 6).


117

ProcedimientoIndicador 0 1 2 3 Puntuación

Valor edad Edad > a 36 sem. 32-35 sem 28-31 sem < de 28 semgestacional gestacional

Observar al Actitud - Activo o Reposo o - Activo o - Reposo oneonato por despierto despierto dormido dormido15 segundos - Ojos abiertos - Ojos abiertos - Ojos cerrados - Ojos cerrados

- Movimientos Sin movimientos - Movimientos Sin movimientosfaciales faciales faciales faciales

Observación basal por 30 segundos

Frecuencia FC máxima �0-4 latidos �5-14 latidos �15-24 latidos �25 latidoscardiaca (FC) obtenida por minuto por minuto por minuto por minuto

Saturación de SO2 mínima 0-2,4% de O2 2,5-4,9% 5-7,4% > a 7,5%oxígeno (SO2) obtenida �la SO2 �la SO2 �la SO2 �la SO2

Cejas 0-9% del 10-39% 40-69% ≥ al 70%obtenida tiempo del tiempo del tiempo del tiempo

Apretar 0-9% 10-39% 40-69% ≥ al 70%párpados tiempo del tiempo del tiempo del tiempo

Contracción 0-9% 10-39% 40-69% ≥ al 70%naso-labial tiempo del tiempo del tiempo del tiempo

Total

Figura 3. Escala PIPP utilizada en prematuros.

- Son 7 indicadores que dependen de la edad gestacional. El puntaje máximo total en los recién nacidos (RN) preterminó es 21 y en los RNde término el puntaje máximo es 18.

- Si el puntaje es < a 6 el color no existe o es mínimo de 7 a 12 es moderado y > a 12 es de moderado a grave.

- Tomado y modificado de referencia 10.

Escala Broadman


118

0 1 2

Llanto No Llanto enérgico Inconsolable

Requiere O2para Sat. > 95% No < 30% O2 > 30% O2

Aumento de Ctes. FC y FR Preop. Aumento FC Aumneto FCFR < 20% FR > 20%

Expresión Ninguna Muecas Muecas, quejidos

Insomnio No Despierto Intervalos Constantementefrec. despierto

Figura 4. Escala CRIES para medición del dolor agudo en neonatos.

Parámetro Valoración Puntuación

Aumenta < 20% 0TA Sistólica Aumenta 20/30% 1

Aumenta > 30% 2

Ausente 0Llanto Consolable 1

No consolable 2

Duerme/normal 0Actividad motora espontanea Moderada y/o controlable 1

Intensa y/o incontrolable 2

0

Expresión facial 1

2

Dormido. No dolor 02-3 años: evaluación verbal Incomodo, sin localizar 1

Se queja y localiza dolor 2

Dormido - postura normal 0< 2 años: lenguaje corporal Hipertonia/flexión EE 1

Protege o toca la zona dolorosa 2

Figura 5. Escala Broadman para el dolor agudo en niños de 1 a 3 años.


119

Parámetro Valoración Puntuación

No 0Llanto Consolable o intermitente 1

Inconsolable o contínuo 2

Dormido o tranquilo 0Actitud psicológica Vigilante o inquieto 1

Agitado o histérico 2

Rítmica y pausada 0Normorrespiración Rápida y superficial 1

Arrítmica 2

Relajado 0Tono postural Indiferente 1

Contraído 2

Contento o dormido 0Observación facial Serio 1

Triste 2

Escala Llanto

Figura 6. Escala LLANTO creada en la UDI del Hospital Universitario La Paz de Madrid, para medir eldolor agudo en niños de 1 a 6 años.

Interpretación: 0 - 1 no dolor; 2 - 4 dolor leve; 4 - 7 dolor moderado; 8 - 10 dolor intenso

6.2 - Etapa verbal

De 3 a 6 años, se puede intentarel autoinforme con dibujos o fotografíasfaciales, escalas de color y escala analógi-ca visual adaptada para niños pequeños.

De 6 a 12 años, se puede emplearel autoinforme, comprenden la escalanumérica y analógica-visual.

En mayores de 13 años, se utilizanescalas numéricas, analógicas y verbalesEn la figura 7 se exponen algunas de lasadaptaciones de la escala analógica visualmás utilizadas.

8.- RESUMEN

En los niños con capacidad de verba-lizar su sensaciones se puede utilizar lasmismas escalas unidimensionales ymultidimensionales pero adaptadas(caras, colores, frutas, etc…) a la cro-nopsicología del paciente para medirtanto el dolor agudo como el crónico.

En niños más pequeños o incapacesde verbalizar sus emociones se puedenutilizar escalas “observacionales” quemidan la conducta o la fisiología delos pacientes con dolor agudo compa-rándolas con las conductas normales


120

Figura 7. Escalas visuales adaptadas para valoración del dolor agudo y crónico en niños de más de3 años.

de niños de la misma edad sin dolor(prematuros, recién nacidos, lactantes,y preescolares…).

El paradigma de la dificultad de lavaloración del dolor crónico radica enlosniños más pequeños que no hablan. Enestos casos la utilización de la gradacióndel dolor unidimensional proporcionadapor los cuidadores más fiables (EVAparental) puede ser de gran utilidad. Lavaloración multidimensional de estospacientes parece ligada más a la esferade la afectación de la calidad de vida quea la alteración funcional o la discapaci-dad. El resto consiste en encontrar esca-

las que recojan estos parámetros y quesean clínicamente útiles o aplicables.

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Escalas Visuales Analógicas Adaptadas

No dolor

No dolor

Máximo dolor

Máximo dolor


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122

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

123

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICODr. Rafael Gálvez Mateos*

Dra. Yolanda Sánchez González**Dr. Jesús Paniagua Soto**

* Coordinador Unidad Dolor (S Anestesia)** Servicio Neurofisiología Clínica

Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. Granada

INTRODUCCIÓN

Se conoce como prueba diagnósticatodo procedimiento realizado para laobtención de información clínica, biensea llevado a cabo de forma verbal,exploratoria o mediante técnicas especí-ficas, y cuya última finalidad sea lacorrecta aplicación de un tratamiento.

El dolor neuropático (DN) no es unaenfermedad en sí misma, sino la mani-festación clínica que acompaña a dife-rentes cuadros clínicos (polineuropatí-as, neuropatías, neuralgias…), tanto dedolor crónico no neoplásico, como de ori-gen canceroso, todos ellos caracteriza-dos de forma común por la lesión ner-viosa, parcial o completa del sistemanervioso periférico o central. Entre lasprincipales características del DN des-taca no solo la respuesta álgica inade-cuada frente a dicha lesión, sino tambiénla comorbilidad acompañante, es decir,la gran interferencia del dolor con elsueño del paciente y la usual afectacióndel estado emocional del sujeto, enforma de ansiedad o depresión1, 2, 3.

A pesar de su enorme frecuencia enla práctica clínica, sobre todo el de

carácter mixto donde se asocia dolorneuropático al nociceptivo, su compleji-dad y las circunstancias que lo rodean,hacen que su diagnóstico a menudo seaerróneo y tardío, de forma que el éxitoen su tratamiento permanece aún dis-tante en muchas ocasiones, hasta elpunto de obtenerse un alivio raramentesuperior al 60% en los casos tratadosadecuadamente; pero si además se diag-nostica mal y no es detectado a tiempo elenfoque a su tratamiento como dolorneuropático no se llevará a cabo y lamejoría del dolor no alcanzará en talsituación más del 20-30% del total.

Hasta hace pocos años, el dolor habíasido evaluado por su intensidad y otrosfenómenos acompañantes, que no habí-an resultado válidos a la hora de haceruna clara diferencia entre dolor nocicep-tivo y neuropático. Clínicamente el DNse caracteriza por una serie de síntomasy signos, espontáneos y evocados, acom-pañados de posibles trastornos somato-sensoriales, positivos o negativos, quehan definido el concepto no sin gran con-troversia de dicho dolor4, 5. Esta dificul-tad implícita para diagnosticar el DNhace que los diferentes métodos


124

- La lesión nerviosa a menudo dege-nera en dolor crónico, incluso enausencia de posteriores estímulosnociceptivos.

- El dolor empeora durante la noche,con el frío, calor y los cambios declima, así como las situaciones deestrés.

- Los descriptores sonmuy selectivosaunque no exclusivos de este tipo dedolor: calambre, dolor quemante,dolor paroxísticos, en forma de pin-cho, etc.

El consenso diagnóstico en DN noestá aún establecido, pero la mayoría delos autores coinciden en varios princi-pios básicos a la hora de afrontar el diag-nóstico del dolor neuropático4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

1. La prueba diagnóstica de obligadareferencia en el DN será el uso delos correspondientes descriptoresclínicos para este tipo de dolor,tanto de dolor espontáneo comoevocado y donde destacan varios:

a) Síntomas espontáneos: dolor uren-te y quemante, descargas paroxís-ticas, parestesias y disestesias.

b) Síntomas evocados: hiperalgesia,alodinia, hipoalgesia o hipoestesia.

2. La correcta exploración neurológi-ca somatosensorial, junto al dibujotopográfico marcando las áreasdolorosas y la completa historia deldolor (comienzo, duración…) con-tribuirán decisivamente a la horade facilitar datos que orienten aldiagnóstico de DN.

3. Las escalas específicas de DN,están consideradas entre las prin-cipales herramientas diagnósticas.

empleados concluyan con términoscomo “posible” o “relacionado con “ o“con un componente” de dolor neuropá-tico6. Paradójicamente, se dan dos cir-cunstancias contrapuestas, en una pri-mera y muy habitual los especialistas,tomando como base el interés clínicodesmesurado, aunque erróneo, llevan acabo en los pacientes un exceso de téc-nicas con carácter diagnóstico, algunasinvasivas y dolorosas y la mayoría inne-cesarias, incrementando de esta formalos costes para el sistema sanitario y lasmolestias a los enfermos. Pero en otrasocasiones, el desconocimiento de la ido-neidad e indicación de las distintas prue-bas por los profesionales acarrea lamala utilización de los recursos existen-tes, perdiéndose la oportunidad de con-cluir un diagnóstico y en consecuenciapautar el tratamiento adecuado.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN DN

Como es sabido, la percepción deldolor resulta completamente subjetiva ypor tanto su descripción y evaluacióndifícil e incompleta. En el caso del DN lamultiplicidad de los desórdenes y losdiferentes síntomas coincidentes com-plican este posible diagnóstico. A pesarde ello, algunos signos clínicos y carac-terísticas específicas deberían orientarhacia el DN:6

- La intensidad del dolor (muy gran-de) no guarda relación con la lesiónnerviosa (a veces insignificante).

- No siempre el dolor se circunscribea la zona lesionada y habitualmentese extiende a otras áreas nerviosaspróximas, a veces incluso lejanas.


125

4. La evaluación psicológica y los testde calidad de vida y sueño, puedenser muy aconsejables para deter-minar la comorbilidad acompañan-te al DN.

5. Junto a la clínica, diferentes prue-bas confirmatorias pueden ser con-firmatorias del daño nervioso.

Contrariamente a lo que cabe pensar,el peso diagnóstico del DN lo lleva la clí-nica y el examen neurológico somato-sensorial. Las escalas, junto a los des-criptores clínicos de DN, serán práctica-mente definitivos. Según la evidenciacientífica, no hay actualmente técnicascomplementarias sensibles y específi-cas para los síntomas espontáneos oevocados del DN. Por tanto, las otraspruebas diagnósticas se manejarán concarácter secundario a la clínica referiday exploración hallada por el clínico, sien-do únicamente complementarias y enningún caso sustitutivas.

EXPLORACIÓNSOMATOSENSORIAL

Una correcta exploración en buscade los síntomas evocados de dolor (hipe-ralgesia térmica o mecánica o alodinia),será lo primordial, seguido de la búsque-da de posibles síntomas positivos (sud-oración, movimientos tónicos…) o nega-tivos (hipoestesia, hipoalgesia, zonas deatrofia muscular, áreas de palidez oenrojecimiento…) y una posible afecta-ción motora (paresia, parálisis, disto-nía..) o de los reflejos, favorecerán eldiagnóstico de DN. El mapa topográficodelimitará las áreas lesionadas, corres-pondientes a los diferentes síntomas

(hipoalgesia, hiperalgesia…). Tambiéndeberá explorarse el posible signo deTínel, al sentir una descarga el pacienteen algún punto del nervio dañado.

Sin embargo, resulta frecuente unaexploración neurológica normal endeterminados cuadros de DN (neural-gias faciales), donde el único síntomarelevante es el dolor, no debiendo caeren el error de diagnosticar de cuadrofuncional a estos pacientes. En estoscuadros está más indicada la realizaciónde alguna otra técnica diagnóstica7, 8.

ESCALAS DE DOLORNEUROPÁTICO 12, 13, 14, 15

Las escalas analgésicas destacancomo uno de los mejores sistemas deregistro para la evaluación del dolor. Sinembargo, en el caso del dolor neuropáti-co, la mayoría de las escalas, aportanmás datos sobre la discriminación deltipo de dolor (entre nociceptivo y neuro-pático) y los diferentes síntomas, quesobre su evolución con el paso del tiem-po. Entre los principales objetivos de lasescalas destacan dos:

- Discernir entre dolor nociceptivo yneuropático.

- Usar los descriptores para detectarlos posibles síntomas y signos clíni-cos propios del dolor neuropático.

Entre las principales escalas de DNdestacan las siguientes:

A) Escalas específicas de dolor neu-ropático:

- Escala LANSS.- Escala DN4.


126

- Escala ID-Pain.- Escala NPQ.- Escala Pain DETECT.- BPI.

B) Escalas de uso general:- EVA.- EVS.

En un artículo resumen como el deBennett et al en 2007, coinciden en seña-lar las escalas como unas buenas herra-mientas para detectar pacientes con DNcon un nivel de evidencia del 80% ymejo-rar su diagnóstico, estandarizar los des-criptores clínicos y permitir utilizar unlenguaje similar entre los clínicos.Destacan como escalas más utilizadas yreconocidas en DN, la LANSS (validadaal castellano en 2006), la DN-4 (validadaal castellano en 2007) y la ID-Pain (vali-dada al castellano en 2007).

TEST DE CALIDAD DE VIDA YEVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Entre los test más utilizados paraindagar la calidad de vida destacan: elWHOQOL, la EuroQuol, el McGill PainQuestionnaire abreviado y el SF-36. Porel contrario, como escalas para detectarel estado de ánimo destacan el Hamiltono el Beck. en algún punto del nerviodañado.

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS 3, 4, 16, 17, 18, 19, 20

A) Según el medio utilizado:

* Radiodiagnóstico: Radiología con-vencional, Tomografía Axial

Computarizada (TAC), ResonanciaMagnética Nuclear (RNM) yEcografía.

* Medicina Nuclear: Gammagrafíaósea y Tomografía por emisión deprotones (PET).

* Neurofisiología clínica:

Electromiografía (EMG), Técnicasde velocidad de conducción,Potenciales evocados (PES),Potenciales Evocados por láser(PEL), Electroencefalografía (EEG).

* Otras: Vibrámetro, Termotest,Termografía, Algómetro,Neurometer,punción lumbar, pruebas de estudiomolécular, biopsia nerviosa, etc.

B) Las pruebas de diagnóstico porimagen pueden ser clasificadassegún el aspecto estudiado delpaciente:

- Anatomía: Rx, Ecografía, TAC yRNM.

- Funcionalidad y metabolismo:RNM, PET

La RNM es considerada la pruebade imagen más selectiva, indicadapara lesiones medulares, dolorespostlaminectomías y radiculopatías. Sinembargo, no detecta lesiones nerviosasperiféricas.

Los estudios neurofisiológicos repre-sentan un compendio de técnicas quetratan de evaluar la integridad del ner-vio, midiendo los potenciales de acciónen el mismo y sus cualidades (amplitud,morfología, duración, velocidad y dura-ción), generados durante el impulso

POTENCIALES EVOCADOSSOMATOSENSORIALES CONESTIMULACIÓN LASER (PEL) 21, 22

Método de estimulación dolorosaideal por ser específica del sistema noci-ceptivo, controlable, segura y reproduci-ble. Provoca un rápido y elevado aumen-to de la temperatura cutánea que activade forma sincrónica y selectiva las afe-rencias nociceptivas (Aδ y C) y permiteel registro de respuestas neurales resul-tantes de los impulsos que ascienden através de las fibras nociceptivas con unaresolución de milisegundos medianteelectroencefalografía.

Pueden registrarse PEL tardíos yultra-tardíos, relacionados con la esti-mulación de ambos tipos de fibras, y cal-cular la velocidad de conducción perifé-rica y central de las mismas, así como laintegridad de la vías nociceptivas en tér-minos de morfología, latencia y amplitudde las respuestas corticales.

Este método ha permitido la realiza-ción de un creciente número de estudiosde investigación básica y clínica de graninterés en la evaluación diagnóstica yterapeútica del dolor.

1. Los PEL han sido aplicados enpacientes con lesiones del sistemanervioso central y periférico docu-mentando trastornos de la sensibi-lidad al dolor-temperatura porPEL anormales, no detectados porPES estándar, así como alteracio-nes funcionales clínicas y subclíni-cas, y diferenciación entre lesionesaxonales y desmielinizantes.


127

doloroso. Estas técnicas estudian tantoel aspecto somatosensorial como eldaño motor existente, especialmente sise trata del sistema nervioso periférico.Resultan de una gran fiabilidad en loscasos de compresión nerviosa, lesiónradicular o neuropatía diabética e inclu-so en ciertas lesiones de fibra nerviosapequeña.

La EMG mide los potenciales deacción de las fibras nerviosas, observán-dose las diferentes alteraciones en elcampo eléctrico del músculo y puede serválida en algunos síndromes radicularesy síndromes de atropamiento nervioso,si bien puede dar muchos falsos negati-vos en neuropatías incipientes o depequeña fibra, al margen de ser una téc-nica molesta e incluso dolorosa.

Otra técnica electroneurofisiológicade realización más selectiva en los sín-dromes dolorosos es la que se denominapotenciales evocados somatosensoriales(PES), estos ayudan a medir la integri-dad del nervio, el grado de lesión nervio-sa y la evolución de dicha lesión con elpaso del tiempo, confirman la explora-ción neurológica de los pacientes conlesiones del sistema nervioso, así comouna posible compresión nerviosa y elnivel de la misma. Este método neurofi-siológicos (PES) valora las fibras deconducción rápida altamente mieliniza-das (Aβ), obviando, sin embargo, elestudio del estado funcional de fibrasde pequeño calibre que conducen lasensación dolorosa. Por tanto, su negati-vidad no descarta la existencia dedolor neuropático.

2. Estudios en pacientes con dolorcrónico o recurrente han sido reali-zados en fibromialgia y migraña yen algunos síndromes de dolorneuropático (DN) periférico y cen-tral. En pacientes con fibromialgia,síndrome miofascial, síndrome defatiga crónica, dolor crónico infla-matorio y psicógeno, los PEL hansido encontrados facilitados, mien-tras que en pacientes con DN sehan encontrado en la mayoría delos casos disminuidos más queaumentados, pudiendo probable-mente discriminar el diagnósticode percepción del dolor de origenorgánico vs psicógeno.

Esta técnica ha demostrado no soloser efectiva, sino inocua, frente a otrasmás dolorosas y molestas para lospacientes, como la electromiografía(EMG), comúnmente empleada con estetipo de enfermos.

Los PEL han sido reconocidos por laEuropean Federation of NeurologicalSocieties como la “herramienta de labo-ratorio más fiable para valorar las víasdolorosas” y se espera, según apuntanlos trabajos más recientes, que la eva-luación del dolor en pacientes con diver-sas enfermedades sea llevada a cabocon más detalle en los próximos añoscon el uso de PEL. “Los PEL tardíos sonútiles en el diagnóstico de dolores neu-ropáticos periféricos y centrales (gradoB de recomendación). En la práctica clí-nica su principal limitación es que estádisponible en demasiados pocos cen-tros”. Así mismo, algunos estudios sobrela valoración de la eficacia farmacológi-ca de diferentes analgésicos y la valida-

ción de procedimientos anestésicos hanutilizado los PEL como método algesi-métrico, aunque “la experiencia comoherramienta en la valoración del trata-miento es aún insuficiente”.

BIOPSIA DE PIEL 23, 24, 25

La biopsia de piel sirve para contar elnúmero de terminaciones nerviosassensitivas y observar anormalidades. Sepropone cada día más como técnica nosólo diagnóstica de fibra fina sino evolu-tiva del dolor neuropático. Al repetirseen tiempo puede comprobarse la pérdi-da o incluso el aumento de fibras nervio-sas sensitivas. Está técnica invasivamenor, llevada a cabo bajo anestesialocal y prácticamente exenta de compli-caciones con solo 1-3 mm, puede propor-cionar gran información, sobre todoevolutiva en la neuropatía de fibra fina.

CONCLUSIONES DIAGNÓSTICASEN DOLOR NEUROPÁTICO

1. Basado en la evidencia (aunquelimitada), los descriptores clínicosy la exploración somatosensorial,representan las claves diagnósti-cas en DN.

2. Las Escalas de DN aportan unvalor añadido y sirven de guía paradescubrir un posible componentede DN.

3. Usar escalas a ser posible valida-das: LANSS, DN-4, ID-Pain, BPI,Pain-DETECT.

4. Los nuevos estudios neurofisiológi-cos con Potenciales Evocados


128

Somatosensoriales con láser(PEL), aportan la posibilidad deevaluar la fibra fina nerviosa.

5. La biopsia nerviosa puede tenerindicación en determinados cua-dros de DN, para seguir su evolu-ción.

6. El resto de pruebas complementa-rias, sobre todo de imagen ayudanal diagnóstico de las grandes lesio-nes nerviosas, pero pueden darmuchos falsos negativos.

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR EN ELPACIENTE GERIÁTRICO

Dr Jesús Mª López ArrietaServicio de Geriatría

Hospital Universitario La Paz. Cantoblanco. Madrid

INTRODUCCIÓN

El dolor en los mayores no suele tra-tarse adecuadamente y además no secomprende bien los mecanismos que loproducen. Se suelen dar diversas razo-nes que en general no provienen delempirismo sino de la elucubración. Así,no es raro oír o leer que los mayores notoleran tan bien la medicación analgési-ca como en edades más jóvenes o queaquellos experimentan el dolor conmenos intensidad que los más jóvenes,debido a un supuesto acostumbramientoal dolor crónico de las enfermedadescrónicas, como la poliartrosis o la neuro-patía diabética, tan propias del anciano yque tanto afectan a su calidad de vida,hasta un 86%1, 2, 3 contradiciendo éstasfalsas creencias.

El dolor músculo-esquelético es elmás habitual en los mayores, aunquetambién son frecuentes la cefalea, eldolor de origen neoplásico y la neuralgiapost-herpética4. Cualquier tipo de dolorprovoca síntomas secundarios como lostrastornos del sueño, pérdida ponderal,depresión y, en definitiva, deterioro de lacalidad de vida. Los ancianos pueden

aguantarse el dolor por la creencia deque es habitual en la vejez, por el miedoal significado del dolor o por no querermolestar a su alrededor5.

Hay varios estudios que demuestranque el dolor en los ancianos no se tratabien por no ser comunicado adecuada-mente6, 7.

La valoración geriátrica es parte fun-damental en el quehacer de la asistenciaespecializada dirigida a los ancianos, yuno de los elementos fundamentales entérminos de prevención de la incapaci-dad y la dependencia de los mayoreshospitalizados. Mediante esta técnica sepretende detectar los síndromes máshabituales entre los pacientes ancianosque no son causa, generalmente, de con-sulta médica. La presencia de inconti-nencia, inmovilidad, alta frecuencia decaídas, deterioro cognoscitivo o la pres-cripción indiscriminada de múltiplesfármacos en un mismo individuo sonalgunas de las condiciones que se inten-tan detectar para luego prevenirlas.Para ello se dispone de la historia clínicahabitual y diversas pruebas o escalasdiseñadas para medir la capacidad

funcional y cognoscitiva de los sujetosmayores evaluados y otros aspectosrelacionados con su salud, como son lanutrición o los órganos de los sentidos.En general, no se pregunta por la pre-sencia de dolor; los únicos datos secun-darios son los antecedentes de enferme-dades crónicas potencialmente doloro-sas o el registro de medicación analgési-ca, que generalmente es auto-prescrita.

Los datos de la literatura nos mues-tran como la mayoría de los ancianospueden utilizar una escala de dolor del 0al 10, aunque en aquellos que tienendeterioro cognoscitivo la evaluación esmás compleja y precisa de diferentestipos de modos y técnicas específicas8.En estos pacientes hay dificultades en lacomunicación y por tanto en la valora-ción, lo que conlleva una peor deteccióndel dolor y su tratamiento. Aunque haymúltiples instrumentos disponibles en laactualidad para la evaluación del dolor,la mayoría de los clínicos no están fami-liarizados con ellos, particularmentecuando hay demencia.

PACIENTE GERIÁTRICO

No todo es anciano un paciente geriá-trico, al igual que no todos los niños sonpacientes pediátricos. La razón de defi-nir a un grupo de la población mayor conel epónimo de paciente geriátrico es por-que ayuda a perfilar a un segmento deancianos que se van a beneficiar de laAtención Geriátrica y que en general sevan a caracterizar por:

- Ser mayores de 75 años, aunqueesto es una cuestión discutible.

- Presentar pluripatología.

- Padecer de enfermedades crónicas.

- La presencia de enfermedad agudao la agudización de una enfermedadcrónica que se manifiesta de formadiferente al adulto joven; suele serpaucisintomática y con escasossignos guía que dificultan el diag-nóstico preciso.

- Repercusión de la enfermedadsobre la función, la cognición osobre su situación social.

El concepto de paciente geriátrico esmuy amplio y todavía está pendiente unadefinición operativa del término9; inclu-ye una amplia gama de individuos quevan desde aquel con más de cinco condi-ciones crónicas (e.g. hipertensión arte-rial, diabetes mellitus, poliartrosis, disli-pemia, fibrilación auricular crónica,insuficiencia cardiaca, cataratas, hipoa-cusia, etc.) pero que viven en su domici-lio de forma autosuficiente, al ancianoingresado en una residencia, inmoviliza-do, con escaras por decúbito y enfermode Alzheimer en su último estadio.

Como a otras edades, la clasificaciónpor enfermedades o por otras condicio-nes nosológicas es artificial. En general,en la población nos encontramos unespectro de individuos que van desde lossanos hasta los terminales. Ninguno delos dos extremos son objeto de la aten-ción especializada por Geriatría, los pri-meros no se benefician porque las medi-das preventiva y asistenciales son lasmismas que a edades más tempranas.Los segundos porque sólo necesitancuidados custodiales éticamente acepta-bles, en el que la asistencia geriátrica no

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ha demostrado ser ni efectiva nieficiente10.

El término fragilidad, tan en bogahoy en día, no se define por igual entrelos diferentes autores. Algunos lo identi-fican claramente con el paciente geriá-trico, pero la mayoría lo considera unestado previo, en el que las condicionesdel sujeto le ponen en riesgo de perdersu autosuficiencia. Se han establecidocriterios diagnósticos para identificarlo:

- Anciano mayor de 80 años (cuestio-nable).

- Que vive sólo, sin supervisión.

- Con alta reciente hospitalaria.

- Con, al menos, cinco medicamentosprescritos.

PREVALENCIA DEL DOLOR EN LAPOBLACIÓN MAYOR Y EN ELPACIENTE GERIÁTRICO

A la hora de hablar de prevalencia dedolor en el anciano, conviene tener encuenta esta perspectiva de la poblaciónmayor: alrededor del 80% de los pacien-tes ancianos institucionalizados sufrendolor crónico11; Los mayores que vivenen un domicilio no lo padecen tanto, aun-que, según los estudios, la prevalenciano es baja, pues oscila entre 25% y un50%11; de estos, refieren dolor diario un28%, y les limita su actividad física a un17%12.

En estos estudios americanos, lospredictores de dolor intenso en ancianosde diferentes lugares dijeron:

- Pertenecer a Medicaid.

- Tener más de dos condiciones cró-nicas.

- Disponer de un escaso nivel educa-tivo.

- Padecer síntomas afectivos.

Existen pocos datos epidemiológicosde dolor en España, la mayoría circuns-critas al área mediterránea, con núme-ros dispares, en el que se encuentranque el dolor en el anciano es mayor13 ymenor14 que en la población adulta másjoven. En Cataluña la prevalencia dedolor en el anciano es del 73.5%, similarentre los distintos grupos de edad, peromayor en las mujeres. De los dolientes,el 94.2 sufrían dolor crónico de más detres meses de duración y a un tercio deellos les afectaba a su vida cotidiana15.

En términos generales, los pacientesmayores que sufren dolor, buscan unasolución efectiva. Pero solo uno de cadacinco dicen tomar algún fármaco sólo devez en cuando a lo largo de una semana.Esta incoherencia puede deberse a:

- Qué el médico les prescribe pocoanalgésicos.

- Que se niegan a tomar la medica-ción prescrita.

- Dificultades financieras para com-prar los fármacos; esto especial-mente en EEUU.

Esto no es cuestión baladí pues debe-mos tener en cuenta los efectos de notratar el dolor, independientemente delmotivo11:

- Depresión.

- Ansiedad

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- Úlceras por decúbito.

- Problemas dentales.

- Contracturas.

- Enfermedad articular degenerativa.

- Artritis reumatoide.

- Fracturas previas.

- Osteoporosis.

Además conviene descartar antece-dentes de hepatopatías, enfermedadesgastrointestinales y patología renal,para evaluar la repercusión de las posi-bles opciones terapéuticas, no sólo bus-cando la efectividad sino la tolerabilidaddel tratamiento elegido.

La historia clínica debe incluir el con-sumo habitual de alcohol y la medica-ción que toma, además de la automedi-cación: fármacos sin receta, remediosde herbolarios.

Conviene recoger las característicasdel dolor actual:

- Tipo.

- Calidad.

- Localización.

- Intensidad.

- Etiología.

La evaluación incluye averiguar quefactores empeoran y mejoran el dolor yque tratamientos ya ha utilizado y elefecto terapéutico de éstos.

El tipo de dolor que describe el suje-to puede ser producido por estímulo quedañe real o potencialmente a los tejidos(piel, músculo, hueso u órganos), o ser


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- Aislamiento social.

- Trastornos del sueño.

- Disminución de la deambulación.

- Más utilización de los serviciossanitarios y, al final, mayor coste.

Los mayores pueden mantenerseactivos y productivos si su dolor secalma a niveles soportables.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICODEL DOLOR EN EL PACIENTEGERIÁTRICO

El médico debe tener en cuenta lasconsecuencias de la infravaloración deldolor por parte de los ancianos y hacerun esfuerzo para su detección y evalua-ción. Una completa valoración incluye:

- Una historia detallada que incluyalas características del dolor actual,de antecedentes previos de dolores.

- Examen físico.

- Valoración diagnóstica apropiada.

Historia médica

La historia debe incluir preguntasdetalladas sobre sus problemas médicosactivos y sobre su grado de independen-cia en la consecución de las actividadesde la vida diaria, incluyendo las limita-ciones físicas.

Hay muchas posibles causas de dolorpersistente en el anciano:

- Enfermedad vascular periférica.

- Diabetes.

- Secuelas de ictus.

un dolor nociceptivo. Si la causa es unalesión primaria o una disfunción del sis-tema nervioso, lo denominamos dolorneuropático. Muchos sujetos mayorestienen dolor de etiología mixta.

La autoevaluación individual me-diante las escalas autoaplicables siguesiendo el indicador más fiable del dolor,incluso para sujetos con deterioro cog-noscitivo leve. Las escalas del dolorhabituales necesitan modificarse y vali-darse para la población mayor, ya queutiliza descriptores que no son habitua-les entre los ancianos que acuden anuestra consulta. Pero, en cambio res-ponde a palabras como, doloroso, moles-to o daño. Una vez identificada la pala-bra con la que el paciente describe sudolor siempre debe utilizarse la mismadurante toda la evaluación.

Herramientas de valoración

Hay varias escalas disponibles paraevaluar la intensidad y localización deldolor. El anciano suele responder mejora las escalas unidimensionales como:

- La Escala de graduación numérica(Numeric Pain Rating Scale; NRS).

- La Escala Verbal (Verbal RatingScale; VRS).

- La Escala Visuo-analógica (VisualAnalogic Scale; VAS).

- La escala de facciones faciales(FACES Pain Rating Scale; FPR).

La NRS es la más utilizada; consisteen una línea reglada que va del 0 (nodolor) a 10 (el peor dolor posible) en elotro extremo. Se le pide al paciente quegradúe la intensidad del dolor escogien-

do el número que de forma aproximadarepresente el grado de dolor que padece.

La VRS utiliza descriptores lingüísti-cos tales como, leve, moderado o intensou otras expresiones verbales para des-cribir el dolor, como pena, tontuna,molestia, etc. La FPR utiliza distintasexpresiones faciales que van desde elcontento hasta una cara con llanto ylágrimas. Al paciente se le pide queseñale la expresión que mejor represen-te su dolor.

La escala unidimensional es la mejoren caso de pacientes con dolor agudo,cuando la intensidad del dolor es la clavede la evaluación, o cuando hay quedeterminar la eficacia de la intervenciónterapéutica.

Los ancianos, especialmente aque-llos con deterioro cognoscitivo leve pue-den necesitar más tiempo para respon-der o precisar varias versiones impre-sas. Puede ser útil disponer unas pocasversiones diferentes unidimensionalesde estas escalas, por la preferencia o lafacilidad para el uso de estasversiones difiere entra las personasmayores17.

Las escalas multidimensionales,como el Inventario Breve del Dolor(Brief Pain Inventory, BPI) puede ser deayuda porque incluye el dibujo del cuer-po humano para que el paciente marquela zona que le duele y ofrece informaciónsobre la repercusión del dolor sobre lafunción y la movilidad general18. ElCuestionario Breve de la Repercusióndel Dolor (Brief Pain ImpactQuestionnaire; BPIQ) es una herra-


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mienta práctica para los clínicos, espe-cialmente cuando valoran a adultosmayores18, 19. Cuando los sujetos padecendolor crónico se debe utilizar una escalamultidimensional.

Valoración del dolor del paciente geriá-trico con deterioro cognoscitivo

Cuando se evalúa el dolor en pacien-tes con gran deterioro cognoscitivo, elclínico debe de basarse en indicadoresconductuales, como los siguientes20, 21:

- signos no verbales, como inquietud,actitud de protección.

- signos vocales como quejidos o gri-tos.

- expresiones faciales, como gestolastimero o llanto.

Los cambios en la actividad habitualpuede ser un signo de dolor. Hay unagran variabilidad en el comportamientodel dolor y son a menudo, en pacientesinstitucionalizados, las auxiliares las pri-meras en darse cuenta al detectar cam-bios como22, 23:

- Combatividad.

- Resistencia a los cuidados.

- Disminución de la interacciónsocial.

- Incremento del vagabundeo.

- Dificultad para descansar o paradormir.

- Negarse a comer.

Se han elaborado varias herramien-tas para evaluar el dolor en los pacientescon deterioro cognoscitivo ingresadosen Unidades de Larga Estancia y

Residencias en EEUU24, 25. Varían muchosu fiabilidad, validez y aplicabilidad, porlo que no se pueden recomendar su usogeneralizado en la clínica.

La escala Pain Assessment inAdvanced Dementia (PAINAD) fue dise-ñada para evaluar el dolor en pacientescon enfermedad de Alzheimer. Es muyconocida en la clínica, pero como lamayoría de estas herramientas en estacategoría, está pendiente de establecersu fiabilidad y su validez.

Una evaluación exhaustiva permitiráal clínico establecer el plan de cuidadosapropiado. Algunas intervenciones pro-ducirán una rápida respuesta con mejo-ría del dolor, en cambio otras requeriránuna abordaje interdisciplinar y mayortiempo para que se resuelva. La re-eva-luación a intervalos frecuentes servirácomo guía para escoger las mejoresintervenciones.

Valoración del dolor del pacienteGeriátrico sin capacidad de comuni-carse

En este apartado nos vamos a referira los sujetos con dolor supuesto o realque son incapaces o muestran una grandificultad en comunicarse, como son losdementes avanzados, los individuos conafasias de origen cerebro-vascular y lossujetos inconscientes o intubados pordiversos motivos. En estos casos elabordaje del dolor es muy complejo y noexiste ningún método objetivo que seasuficiente por si mismo para detectardolor o para evaluar nuestras interven-ciones analgésicas.


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Aquí presentamos las recomendacio-nes en forma de una jerarquía de técni-cas de evaluación elaborado por26 sobrecomo actuar ante la sospecha de doloren estos pacientes con dificultades en lacomunicación:

Lo primero, siempre que se puedahay que intentar recoger la informacióndirecta del paciente, aunque sea un SI oNO, cuando se sospecha que el pacientesufre dolor, bien porque padece unaenfermedad potencialmente dolorosa ose le va a someter una intervencióndolorosa (e.g. procedimientos quirúrgi-cos o curas de escara). Otras veces es elcambio en la actitud del paciente o de sucomportamiento lo que nos debe poneralerta sobre la presencia de dolor.Aunque hay que hacer diagnóstico dife-rencial con otras condiciones patológi-cas molestas pero no dolorosas como eltenesmo o el estreñimiento.

No se debe permitir que ningúnpaciente que no pueda comunicarsetenga dolor. Ante la duda, se debe ensa-yar con tratamiento ex iuvantibus27. Elensayo terapéutico analgésico debebasarse en la intensidad de dolor que elevaluador estime. Por ejemplo, cuandoes leve o moderado se le prescibirá 500 a1000 mg cada 6 horas de paracetamol,titulando la analgesia con fármacos máspotentes si no hay cambios aparentes enel comportamiento. Dosis bajas de opioi-des son efectivas al reducir la agitacióncomo indicador de dolor28. La dosifica-ción de opioides en los sujetos mayores,comenzando con dosis bajas -25 ó 50% delo estimado-, antes de añadir psicotro-pos, tiene la ventaja de que la respuestasobre el dolor es más rápida y los efectossecundarios de los opioides son meno-

res que los de los psicotropos y el dolorno se enmascarará con las propiedadessedantes de éstos.

Cuando se disponga de un familiaro de un cuidador fiable se debe obtenerinformación de ellos, pues debido ala familiaridad con el paciente y elconocimiento pasado y presente quetienen del comportamiento de éstepermite identificar efectivamente lapresencia de dolor 29, 30, 31, 32.

A pesar de que son muy utilizados,los cambios fisiológicos, como los cam-bios en las frecuencias cardíaca o respi-ratoria o en la presión arterial, en la eva-luación del dolor en los pacientes condificultad comunicativa, no deben tener-se en cuenta pues no hay pruebas queapoyen esta medida. La ausencia dealteraciones en los signos vitales no sig-nifica ausencia de dolor26.

El uso de escalas de dolor conductua-les puede ayudar a reconocer el dolor eneste tipo de pacientes. La escala másapropiada debe de individualizarse encada paciente y ninguna escala deberecomendarse en exclusiva33.

La observación de cambios en elcomportamiento, como las expresionesfaciales, vocalizaciones, movimientoscorporales, cambios en las relacionesinterpersonales, en los hábitos o en elestado cognoscitivo son la mejor fuentede información sobre el dolor en este-grupo de pacientes y en lo que se basanlas diferentes escalas11.

Una revisión exhaustiva de estasescalas está disponible en http:


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www.cityofhope/prc/elderly.asp, muchasde éstas están en disitintas fases de des-arrollo y validación34:

- ADD: Assessment of Discomfort inDementia Protocol35, 36, 37. Probado enunidades de larga estancia para eldolor agudo y crónico.

- CNPI: Checklist of Nonverbal PainIndicators38, 39, 40. Probado en unida-des de agudos, de larga estanciapara el dolor agudo y crónico.

- Doloplus 2: Doloplus 241

(http://www.doloplus.com). Probadoen unidades de larga estancia, uni-dades geriátricas y paliativas parael dolor crónico.

- NOPPAIN: Nursing Assistant-Administered Instrument to AssessPain in Demented Individuals42.Probado en unidades de larga estan-cia para el dolor agudo y crónico.

- PACSLAC: Pain Assessment Scalefor Seniors with Severe Dementia43.Probado en unidades de largaestancia para el dolor crónico.

- PAINAD: Pain Assessment inAdvanced Dementia Scale 44, 45.Probado en unidades de largaestancia para el dolor crónico, hayinformes preliminares no publica-dos todavía, en dolor agudo.

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR VASCULAR.

EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR VASCULAR.EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA DE LAS

EXTREMIDADES INFERIORESFrancisco S. Lozano SánchezCatedrático de Cirugía Vascular.Universidad de Salamanca

Parlamento Europeo, considera al dolorcomo el mayor problema de salud de lapoblación europea.

Muchas de las patologías vascularescursan con dolor; síntoma que suele iracompañado de otra sintomatologíade diferente importancia clínica;sin embargo, el dolor influye de forma

INTRODUCCIÓN

El famoso cirujano vascular ReneLeriche decía en 1942: "sin duda, es eldolor el signo de enfermedad quemás angustia y sufrimiento produceen el hombre y, por tanto, el combatirlola misión más perentoria que elmédico debe cumplir". Actualmente el

Patología venosa y dolor

Aguda

Crónica

Figura 1. Patología venosa aguda (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) y crónica(varices e insuficiencia venosa crónica).

obstrucción arterial que, entre su sinto-matología ocasiona dolor).

Para desarrollar un tema tan ampliocomo el presente, centraremos nuestraatención en el dolor de origen arterial anivel de las extremidades; si bien es pre-ciso recordar aunque sólo sea de pasa-da, como otras entidades vasculareslocalizadas en el tórax (ej. aneurismadisecante de aorta) o en el abdomen (ej.isquemia mesentérica aguda o crónica)también ocasionan dolor.

ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA(IAC)

Diversas enfermedades degenerati-vas (Arteriosclerosis) o inflamatorias


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Patología arterial y dolor

Funcional

Arteritis Arteriosclerosis

Orgánica

decisiva en la calidad de la vida delpaciente y por ello en ocasiones nosobliga a tomar decisiones muy agresivas(ej. la amputación de una extremidadisquémica no subsidiaria de cirugíaarterial directa y rebelde al tratamientoanalgésico).

Casi toda la patología vascular, tantoarterial como venosa (Figuras 1 y 2),presentan cuadros clínicos donde eldolor está presente, si bien con caracte-rísticas diferentes, lo cual es importantea la hora de establecer un diagnósticodiferencial. En cuanto al tratamiento deldolor de origen vascular, muchas de lasveces pasa por una actuación quirúrgicaespecífica en relación concreta con lapatología a tratar (ej. la realizaciónde un by pass para solventar una

IAA IAC AAA roto

Figura 2. Patología arterial orgánica y funcional. IAA = isquemia arterial aguda; IAC = isquemiaarterial crónica, AAA = aneurisma aorta abdominal.

(Tromboangeitis obliterante o enferme-dad de Buerger), entre las más impor-tantes desde el punto de vista epidemio-lógico, condicionan dolor en algúnmomento de su evolución. La arterios-clerosis a nivel de las extremidadesinferiores tiene una prevalencia del0.9-22% (Dormandy, 2000) y una inciden-cia de 9.9. casos/1000 habitantes/año(Hooi, 2001).

Siguiendo el esquema clásico deFontaine, la clínica de la IAC a nivelde las extremidades inferiores, se divideen cuatro fases, estadíos o grados evolu-tivos: I (periodo asintomático), II (clau-dicación intermitente), III (dolor enreposo) y IV (lesiones tróficas -úlcerasy gangrenas-) (Figura 3). Por ser deinterés del tema que nos ocupa, noscentraremos en las fases II y III.

Claudicación intermitente

La claudicación intermitente, consis-te en la aparición de dolor a nivel de laspiernas, en relación con el ejercicio físi-co. Este dolor desaparece gradualmenteal cesar el ejercicio, de aquí le viene ladenominación popular de "enfermedadde los escaparates" y siempre calma conel reposo.

Este dolor está producido por la oclu-sión crónica de las arterias, lo cual con-diciona isquemiamuscular al realizar uncierto grado de ejercicio. La localizacióndel dolor depende del nivel de oclusiónarterial. En general, en las oclusinesaorto-ilíacas el dolor afecta a los múscu-los de la pelvis, nalga y muslo. Si la oclu-sión se localiza a nivel femoro-poplíteo(situación habitual) el dolor se presenta

en los músculos de la pantorrilla. Másinfrecuente, es la claudicación a niveldel pie, por afectación de las arteriastibio-peroneas. Indudablemente esteenfoque teórico depende de que enla práctica la oclusión del árbol arterialsea única o múltiple, difusa o localizaday de la existencia o no de circulacióncolateral.

En un principio el dolor no es muyintenso y permite al paciente caminarmucha distancia, si bien la marcha rápi-da o las pendientes (ej. subir cuestas oescaleras) provoca más rápidamente laaparición del dolor, obligando a detener-se con más prontitud. Según la gravedadde la claudicación, este estadío II se sub-divide en IIA o claudicación leve, queaparece a distancias superiores a 200 my en IIB o más incapacitante para susactividades habituales (menos de 200m). Cuando el paciente no puede cami-nar más de 25-50 metros, dicha situaciónclínica se denomina “claudicación a tér-mino” y es el preámbulo de la fase III(dolor en reposo).

En este mismo orden de ideas, esmagistral la clásica descripción quehace de la claudicación intermitente elprofesor Leriche; dice así "Al andar elenfermo se ve obligado a detenerse, leparece imposible dar un paso más, perosi reposa un instante todo se calma ypuede volver a ponerse en camino; sinembargo, al cabo de los 500, 400, 300metros vuelve el dolor y vuelve a verseobligado a parar.... continúa diciendo....Así sigue ocurriendo durante muchotiempo. El arterítico disminuye su acti-vidad. Si marcha por terreno llano ylentamente aún puede andar; pero si



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aprieta el paso, si el suelo es blando, siha de hacer un esfuerzo para subir unacuesta, el enfermo se ve obligado a dete-nerse y padecer dolor...".

Para concluir este apartado es preci-so recordar la existencia de múltiplescausas que ocasionan "pseudoclaudica-ción" (osteo-articulares, radiculares,etc.), con las cuales es preciso realizarun diagnóstico diferencial a través deuna meticulosa historia clínica, explora-ción física y diversas pruebas comple-mentarias según los casos, que mástarde comentaremos.

Dolor en reposo

Un estadío más avanzado (grado III)de insuficiencia arterial provoca la faltapermanente de oxígeno a los tejidos ypor lo tanto desencadena dolor a nivelmuscular incluso en la situación dondelos requerimientos tisulares son míni-mos (reposo). Por lo tanto no es necesa-rio el ejercicio para desencadenar eldolor.

Generalmente esta fase sigue a la declaudicación intermitente, pero puedepresentarse sin que el paciente hayamanifestado previamente ninguna otramolestia.

Se trata de un dolor intenso yconstante, especialmente cuando elpaciente se acuesta (por disminución degradiente tensional en decúbito que dalugar al colapso de vasos distales).Fundamentalmente, dicho dolor asientaen las partes más dístales de la extremi-dad (dedos y/o talón) independiente-mente de la localización de las lesiones

arteriales. Otra importante característi-ca es que dicho dolor no calma con losanalgésicos convencionales.

Normalmente de día el dolor essoportable, a condición de andar muypoco y mantener el pie en relativo repo-so; si el enfermo se acuesta de día inclu-so puede dormir. Pero cuando llega lanoche (ritmo nictameral, con disminu-ción de la temperatura) se incrementa eldolor; es como una sensación de quema-dura, de irritación intolerable que haceinsoportable la posición horizontal; elenfermo se levanta y camina largo, sesienta en una silla o butaca para tratarde dormir, lo que no suele lograr hastade mañana. Los más dichosos logranquedarse en la cama con el pie colgandofuera de la misma, ya que la posiciónproclive facilita la "llegada de sangre a laextremidad".

Tal situación, nos obligará a tomarmedidas diagnóstico-terapéuticas derelativa urgencia, ya que nos encontra-mos ante la amenaza de la pérdida de laextremidad, por la posible aparición deuna gangrena (fase IV). Es lo que losanglosajones denominan cirugía de sal-vamiento (limb salvaje).

Situaciones especiales

La arteriosclerosis en el diabético,además de ser más frecuente que en lapoblación no diabética, es más precoz,más rápida y más grave (con lesionesarteriales más extensas, difusas y dísta-les), por lo que las características deldolor de las fases II y III puede modifi-carse. Junto a esto, el diabético, en oca-siones presenta una neuropatía periféri-


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ca que al producir, entre otras, alteracio-nes de la sensibilidad modifica clara-mente la percepción y característicasdel dolor.

En la enfermedad de Buerger, eldolor es el mismo que el descrito en lasfases II y III del síndrome de isquemiaarterial crónica, pero sin olvidar que altratarse de un proceso inflamatorio, queafecta a todo el paquete vascular-nervio-so también se producen trombosis veno-sas superficiales y polineuritis consu clínica dolorosa correspondiente.También hemos apreciado en este tipode pacientes un psiquismo especial anteel dolor.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Existen dos perspectivas de evalua-ción: 1) de la patología vascular (sucausa, localización, extensión, etc.) y 2)del dolor como síntoma (su intensidad,

modificación con el tratamiento, etc.).Cada una tiene sus instrumentos demedida.

En honor a la verdad, mientras la pri-mera perspectiva es la habitual en lapráctica clínica diaria, la evaluaciónespecífica del dolor vascular es más pro-pia de la investigación clínica.

No obstante, ambas perspectivas seinterrelacionan y así el diagnóstico dife-rencial del dolor en las extremidadespasa por dos escalones: 1) entre proble-mas vasculares y no vasculares y 2)entre las enfermedades vasculares másfrecuentes.

Para conseguir un diagnóstico sin-drómico, etiológico y topográfico deenfermedad vascular es preciso cono-cer la clínica de estas afecciones, reali-zar una meticulosa exploración física ypor último recurrir a los procedimientos



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IV-LesionesTroficas

III-Doloren reposo

II-Claudicaciónintermitente

I-Asintomatico

Figura 3. Fases de la isquemia arterial crónica o grados de Fontaine.

de diagnóstico complementario que seprecisen. En este sentido referir queexisten dos tipos de exploraciones vas-culares complementarias, unas denomi-nadas incruentas o no invasivas, entrelas que destacan el doppler y el dupplex(asociación del doppler con la ecografía,incluso de color), y los métodos invasi-vos (angiografía, angio-TAC). Como eslógico se debe comenzar por los méto-dos más sencillos (ej. palpación de lospulsos) y menos cruentos (ej. doppler) ysólo deben emplearse los invasivos enlas situaciones imprescindibles (ej. arte-riografía para decidir la técnica quirúr-gica a realizar). Conjuntamente losmétodos de diagnóstico vascular tam-bién se pueden subdividir en aquellosque exploran la macrocirculación (yacitados) o la microcirculación (ej. laser-dopler); en funcionales (hemodinámi-cos) o morfológicos (técnicas de ima-gen); endovasculares (ej. ecografíaendoscópica o IVUS), cuestinarios decalidad e vida específicos (ej. WalkingImpairment Questionnaire) etc.

El índice tobillo-brazo

La presión arterial máxima a niveldel tobillo (medida en la arteria tibial

posterior o en la tibial anterior o pedia)dividida por la presión máxima o sistóli-ca determinada en el brazo, nos propor-ciona el denominado índice tobillobrazo (T/B) o de Yao (su descubridor).

Para determinarlo se precisa un dop-pler convencional y un manguito paramedir la tensión arterial. Su determina-ción es sencilla y rápida de realizar.Al ser una prueba indolora se puederepetir.

Variaciones del índice informan deenfermedad vascular y del grado de lamisma (Tabla 1).

Dicho de otra manera, permite iden-tificar el origen del dolor (isquemia) y laintensidad del mismo (fase II o III deFontaine). Conjuntamente y medianteuna prueba de esfuerzo, permite hacerun diagnóstico diferencial entre claudi-cación de origen vascular y otras pseu-doclaudicaciones (Figura 4).

Instrumentos de medida del dolor

Este apartado está tratado amplia-mente en diversos capítulos de estamonografía. Añadir que personalmentetenemos experiencia en un cuestionario


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Indice Interpretación

> 1.3 Arterias no comprensibles (calcinosis)

> 0.9 y < 1.3 Estado hemodinámico normal

> 0.75 y < 0.9 Patológico, pero buena compensación vascular

> 0.4 y < 0.75 Medianamente compensada = Claudicación (grado II) (1)

< 0.4 No compensada = Isquemia crítica (grado III) (2)

Tabla 1. Indice tobillo/brazo y grado de isquemia.

de vida específico para la insuficienciavenosa crónica, que mide cuatro dimen-siones (dolor, social, física y psicológica)a través de 20 items. Investigaciones denuestro grupo han validado el cuestiona-rio al español, han comprobado su sensi-bilidad (impacto de los tratamientos) ylo han correlacionado con la escala VAS.

PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO

Una vez realizado un diagnósticocorrecto y certero, el tratamiento deldolor como un síntoma más de unaenfermedad vascular (aunque quizás elmás importante para el paciente), pasapor solucionar el problema vascular enconcreto (arterial, venoso o linfático).Para ello, los angiólogos y cirujanos vas-culares, disponemos de diferentes méto-dos terapéuticos que van desde la tera-pia medicamentosa hasta la cirugía,

pasando por otra serie de medidas inter-medias. Según las circunstancias esta-rán indicadas unas u otras, si bien anteuna situación concreta siempre hayunmétodo de elección. Sin embargo, haymuchos pacientes donde estando clíni-camente indicada una intervenciónlas circunstancias generales o localesconvierten al mismo en inoperable y esnecesario buscar alternativas (ej. laterapia celular).

CONCLUSIONES

1. Que el dolor esta presente en lamayoría de patologías vasculares, y quedisponemos de instrumentos para suevaluación y diagnóstico.

2. Que el tratamiento médico, endo-vascular o quirúrgico de las enfermeda-



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Figura 4. Diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente, mediante el índice tobillo/brazo(izquierda) y la prueba de esfuerzo (derecha).

Marchadolorosa

Arterial Venosa Nerviosa OsteoArticular

Músculo-tendinosa

des vasculares no siempre es efectivo ypor tanto no controla el síntoma dolor.

3. Que existe un importante grupo depacientes vasculares con dolor crónicodonde tenemos que individualizar eltratamiento analgésico con vistas aemplear tratamientos cuyos beneficiosse obtienen a medio plazo (ej. terapiacelular).

4. Finalmente mostrar agradecimien-to a los organizadores y satisfacciónpor compartir experiencias con el panelde expertos.

BIBLIOGRAFÍA

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CONCLUSIONES

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• Hay que destacar la necesidad de laentrevista clínica especifica de dolor,ya que es la que más datos nos aportaal diagnosticar el mismo. Ayudandoentre los diferentes tipos de dolor pormedio de la utilización de herramien-tas de evaluación y diagnóstico, comolas escalas y cuestionarios los cuales,además potencian la relación médico-paciente como primera actuaciónterapéutica.

• Es necesario crear grupos de trabajocon las correspondientes sociedadescientíficas, con la finalidad de seleccio-nar aquellos métodos más adecuadospara evaluar el dolor en función de lasdiferentes patologías.

• La evaluación del dolor requiere varia-bles y medidas objetivas y cuantifica-bles, que nos den una idea de la verda-dera actividad clínica, de la repercu-sión que tiene el dolor en los pacien-tes, del pronóstico y de la necesidad deinstaurar tratamientos y de valorar larespuesta a los mismos. Es esencialque incorporemos la valoración deldolor como un aspecto multidimensio-nal en la práctica clínica.

• Los estudios genéticos son imprescin-dibles en el momento actual en lasenfermedades hereditarias monogéni-cas que tienen alteraciones de dolor,como puede ser la insensibilidad con-génita al dolor. En el resto de los casosde dolor hay que seguir investigando yhay que buscar perfiles genéticos quepermitan determinar sus poblacionescon distinta susceptibilidad a desarro-llar dolor. Llos estudios de farmacoge-nética se deben de utilizar en lasUnidades de Dolor, para ajustar eltratamiento.

• Las técnicas de imagen pueden objeti-var algunos de los daños tisulares queproducen dolor. Entre las etiologíasmás frecuentes están las oncológicas,degenerativas y post-quirúrgicas, yque dado que los hallazgos radiológi-cos patológicos en ocasiones son múl-tiples, es necesario establecer uncorrelato clínico para obtener la mejorprecisión diagnóstica.

• Los bloqueos nerviosos son válidos enel diagnóstico especialmente paraidentificar algunas lesiones de nerviosperiféricos, y también para valorar laparticipación del sistema nerviososimpático.

CONCLUSIONES

• Es necesario interrogar al pacienteacerca de su calidad de vida, escogien-do el cuestionario óptimo, recomen-dando el Eurocol o el SF36.

• El dolor en Reumatología necesitacuestionarios específicos que evalúenla repercusión funcional que es dife-rente según el diagnóstico y la enfer-medad clínica. Es esencial la evalua-ción y cuantificación de la respuestaterapéutica, y establecer cuáles sonlas respuestas clínicamente relevan-tes y clínicamente significativas, porello se debería de forma generalizada,estandarizar unos parámetros de eva-luación básicos, para la práctica asis-tencial.

• El dolor oncológico, debe tener encuenta las múltiples causas de dolorque lo pueden provocar, que debenestudiarse detenidamente mediante lahistoria clínica, la exploración física,la iconografía apropiada y determinan-do el tipo o tipos de dolor que la pue-den ocasionar, que una vez definidodebemos saber evaluarlo desde unpunto de vista no sólo físico sino biop-sicosocial, debiendo recurrir a cuestio-narios multidimensionales para poderreflejar con mayor fiabilidad y sensibi-lidad, las posibles alteraciones que elloconlleva.

• La valoración del dolor infantil, aun-que es difícil y está poco estudiada,puede llevarse a cabo si tenemos enconsideración el grado de maduraciónintelectiva de nuestros pequeñospacientes. En los pacientes escolaresse pueden utilizar medidas de autova-loración bidimensionales como la

escala visual analógica o variacionesde ésta, pero con adaptaciones a la psi-cología particular de cada paciente, enforma de caras, colores, termómetros,frutas, etc. Los pacientes en edad pre-verbal, son los más difíciles de valorar.En el dolor agudo es relativamentefácil obtener datos indicativos conescalas observacionales que tenganen cuenta la conducta, los cambiosconductuales y cambios biológicos,como la escala Keops, la escala Krais ola escala Llanto

• Los descriptores clínicos y la explora-ción somatosensorial pueden represen-tar actualmente la clave diagnósticadel dolor neuropático. Los nuevos estu-dios neurofisiológicos con los potencia-les somatosensoriales láser, aportan laposibilidad de evaluar la fibra nerviosafina. La biopsia nerviosa puede tenerindicación en determinadas poblacio-nes de sujetos con dolor neuropático, elresto de pruebas complementarias,sobre todo en neuroimagen, ayudan aldiagnóstico de las grandes lesionesnerviosas, aunque puedan generar fal-sos negativos, sobre todo con las lesio-nes pequeñas.

• Con los síndromes geriátricos dispo-nemos de herramientas dirigidas aidentificar problemas de los que nor-malmente la población anciana no sequeja espontáneamente, incluirlas enla valoración habitual, y esto ademástrasladarlo a la atención primaria, quees quien realmente atienden a lapoblación mayor, en el 80 por ciento delos casos. Por tanto es importante, nosolamente incluir una valoración fun-cional, comitiva y social al evaluar al


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paciente anciano, sino hacer tambiénpreguntas de dolor utilizando escalasmás breves como las unidimensiona-les y además, sería interesante hacerestudios de esta inclusión de la valora-ción de dolor en la población, para verrealmente la efectividad de la implan-tación de este procedimiento.

• Es necesario identificar a un cuidador,para la valoración del dolor principal-mente en ancianos y niños.

• El dolor está presente en la mayoríade patologías vasculares, disponiendode instrumentos para su evaluación y

diagnóstico. Existe un importantegrupo de pacientes vasculares condolor crónico, donde tenemos que indi-vidualizar el tratamiento analgésico,con vistas a emplear tratamientoscuyos beneficios se obtienen a medioplazo.

• La valoración del dolor tiene que reali-zarse de forma exhaustiva desde elniño hasta el anciano y desde el dolorneuropático al dolor oncológico, por-que nos llevará a la realización de uncorrecto tratamiento. Es necesarioevaluar el dolor como un quinto signovital.

CONCLUSIONES

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