ASOCIACION DE DERMATOLOGIA Y SIFILIOGRAFIA

Sesión del día 23 de enero de 1970

LA RADIOTERAPIA SUPERFICIAL E.!\ TERAPÉUTICA DERMATOLóGICA

L. ALVARADO MONCAYO

CONSIDERACIONES ORIENTADORAS. - Antes de come112ar la exposición de esta conferencia, que versa sobre la Radioterapia Superficial en Tera­péutica Dennatológica, he de manifestar que me considero, pura y exclu· sivamente, un dermatólogo clínico. Sin embargo, quince años dirigiendo un Departamento de Radioterapia Dermatológica, representan tiempo suficiente para tener un criterio definido e ideas particulares sobre la Rontgenoterapia, factores que permiten actuar por iniciativa propia, basada en la experiencia adquirida a través de los numerosos pacientes irradiados, todos ellos afectos de de1matosis dispares.

Este Departamento de Radioterapia Dermatológica, ubicado en el Ser­vicio y Escuela Profesional de Dermatología del Hospital Clínico, adjunto a la Cátedra de la Facultad de Medicina de Barcelona, estaba regido en aquel entonces por mi querido y llorado maestro Profesor VILANOVA y por el Dr. DULANTO, actualmente Profesor de Dermatología de la Universidad de Granada. Los tres formábamos equipo en mis inicios de la EspeciaUdad, y a ambos, en estos momentos, rindo total tributo de admiración, afecto Y agradecimiento.

Baso pues este trabajo, conciso y práctico, en datos propios, desligán­dome de todo lo publicado anteriormente sobre temas afines. Pienso que de esta forma, su contenido tendrá más valía y personalidad. Por estas ra­zones, es muy probable que mis normas y dosificaciones difieran un poco o un mucho de las comunicadas por otros autores. Tanto mejor. De la polémica sale la luz.

La Radioterapia Superficial en Dermatología, utilizada con cautela Y experiencia, constituye en todo momento una valiosa ayuda para el d~r­matólogo, como método utilísimo para resolver algunas/muchas dermatosts, bien como tratamiento único o como proceder complementario. .

Todo especialista en Dermatología debe de estar capacitado para ma-

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diar sus propios eufeunos; con ello, no hará uada extraordinario, sino cum­plir con su obligación, dominando todas las facetas que conlleva la propia especialidad en sí.

El futuro de la Dermatología- si es que lo tíene- ha de basarse pre­cisamente en el dominio por el propio experto de todas bs sub-especialidades, ramas y facetas de la Especialidad, tales como son la Alergia Cutánea, Cim­gía Dermatológica, Radioterapia Superficial, Hístopatología de la Piel, Tri­cología, Micología, Cosmetología, etc. Practicar, en fin, una Dermatología lógica, correcta, amplia, profunda, técnica, ordenada y esb.ucturada, cono­ciendo con minuciosidad todas sus conexiones directas e indirectas con la ~ledicina Interna. Todas las enfermedades dermatológicas, aunque suene a redundancia, deben ser tratadas completa y totalmente por los dennat6logos. Son muy nuestras, y somos o debemos ser justos pero ambiciosos, y luchar por nuest:J.·o propio patrimonio.

INSTRUCCIONES PARA INSTALAR UN DEPARTAMENTO DE RADIOTEHAPIA SU­PEl\FICIAL.- Resulta muy fácil instalar un Departamento de Radioterapia Superficial en cualquier consulta de1matológica. El precio de un aparato para irradiar puede adaptarse a todos los presupuestos, y el riesgo por ra­diaciones es mínimo por tratarse del tipo blando; no obstante, conviene forrar con láminas o paneles de plomo las paredes y cabina para lograr un perfecto aislacionismo. Asimismo, la ventana de la cabina donde están instalados los mandos debe ser de vidrio plomado. Hay que disponer de: - Aparato de Radioterapia Superficial. En el mercado español existen nu­

merosos modelos. - Mesa-camüla, para "situar" al enfermo, preferiblemente articulada en

las zonas correspondientes a cabeza y pies, y con rueda~ para poder desplazarla, pero que puedan fijarse a pedal.

- Juegos de localizaclores de chlerente diámetro. - Juegos de filtros. - Rollos de plomo lamil1ado de espesor distinto para preparar moldes de

las zonas a irradiar, y placas de formas diversas para proteger y aislar las regiones vecinas.

- Telas plomadas recortables, para los mismos fines. - Láminas de corcho fino, para fon·ar las partes inferiores de los moldes,

con el .6n de evitar las pigmentaciones secundarias. - Material quirfu·gico complementario (tijeras, pinzas, bisturis, cubeta, etc.). - ~~aterial para curas: vendas, ga5as, esparadrapo, etc. - Lu:nas, pLmzones, martillo, cepillo metálico y tijeras gruesas para Lra-

ba¡ar las láminas y moldes de plomo. - Mascarillas de yeso o escayola que recuerden zonas cóncavas y con­

v~xas para preparar sobre ellas los moldes adecuados . ._ Tmta roja y azul, y pinceles, para delimitar Jos campos a irradiar, cuan­

do se precise.

2,

238 ANALES. 1>ECCIÓ:": ESi'EC1AJ~IDADES

- Fichas especialmente diseñadas para graBar todos los datos y anota· ciones de cada enfermo tratado.

TABLA TÉCNICA-DIREcnuz l\ADIOTERAPIA SUPEl\FlCIAL. -Debe prepa· rarse 1ma Tabla Indicadora para orientación y consulta, que se tendrá siempre a la vista en la cabina del Departamento de Radioterapia, y antes de efectuar toda sesión se consultarán todos los datos que se precisen, para grafiarlos en la correspondiente ficha del enfermo. En ella deben constar:

- Miliamperios: Constante. Habitualmente 5. A más miliamperaje mayor número de "r" y viceversa. No influyen en

la calidad de las radiaciones. - Distancia Foco-Piel: Contacto; 14,5; 25; 50 y lOO centímetros.

Recordemos que a menos distancia menos campo se abarca, y viceversa. Comúnmente, el campo irradiado es en centímetros igual a la mitad de la distancia foco-piel (50 cm distancia foco-piel abarca una superficie de irra· cliaci6n de un diámetro de 25 cm). A menos distancia más número de "r'' y menos tiempo de irradiación, y viceversa.

- Kilovoltaje: Constante para cada sesión o campo (de 60 a 140). Dependerá del filtro utilizado en perfecta equivalencia: a filtro más blando o fino, menos kilovoltaje. A mayor kilovoltaje más penetración de rayos Y viceversa.

-Filtro: Cero (sin); 0,5 mm aluminio; 1 mm aluminio; 2 mm alu· minio; 3 mm aluminio; 0,2 mm cobre + 1 mm aluminio; 0,5 mm cobre + l mm aluminio, etc.

A filtro más duro menor número de "r" y más profundas, y viceversa.

- Número de "r" minuto: Nos lo dan cuando se mide el aparato. (Véa­se Tabla de Equivalencias).

- Tiempo: Para 20-25-40-50-60-75-100-500 y 1.000 "r", etc., dado en

segundos o en minutos y segundos. Como es lógico, a más tiempo mayor número de "r".

- Los datos Campos a irradiar y dosis aplicadas (por sesión y to~) de· ben constar, junto con los datos antedichos en las fichas correspondientes a cada enfermo irradiado. Hay que recordar que cuanto más pequeño ~ el campo a irradiar menos riesgo existe, pudiendo en tal caso darse doSIS mayores e incluso irradiaciones curativas altas en sesión única.

DosiFICACIÓN. - Por lo común, las dosis que preconizo, y que se es· ponen más adelante, acostumbran ser bajas. Hay que considerar, que_ se­gún las variantes de la evolución y curso clú1ico, conforme vayamos ma· diando, si se comprueba que las lesiones declinan, aunque siempt;e lleve­mos "in mente" la aplicación de una dosis total óptima, ésta habra de ser lo más minima posible. Ello nos dará opción a poder repetir en ~ ful1JIO,

sin ninguna clase de riesgo para el enfermo, nuevas irradiaciones (s• se pre-

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¡U,VARADO. RAt)¡OTERAl>TA SUPERFICIAL EN Oll:I\MA'l'OLOCÍA 239 \

cisasen), y tendremos en todo momento la absoluta seguridad de no pro­\IOC31' trastornos secundados lamentables. Pienso además que en la mayoría de las dermatosis a tratar, lo que no se consiga con unas dosis óptimas relativamente bajas, no se logrará con unas dosis óptimas relativamente altas.

Las sesiones deben ser efectuadas por el propio experto o bien por ayudante o enfermera, siempre y cuando éstos sean eficientes, hábiles y mi­nuciosos, independientemente de que toda irradiación debe ser supervisada en directo por el especialista dermatólogo.

ELECCIÓN DEL TIPO DE RADIACIONES EN DERMATOLOGÍA. - Ante el plan­teamiento práctico del problema que puede representar para el dermatólogo la elección del tipo ele radiaciones a utilizar, me defino tajantemente por la Radioterapia Superficial, dadas sus innumerables ventajas prácticas y téc­nicas:

l.• Pueden tratarse simultáneamente campos de amplios limites. 2.• Facilita los tratamientos ambulatorios, permitiendo al enfermo la

continuidad de su trabajo habitual. 3.• Permite controles seriados, previos e intermitentes. 4.a Asegura una dosificación planificada y equilibrada, precisa y óptima,

según el curso clínico evolutivo lesiona!. 5.n Existe un mínimo o nulo riesgo de provocar radiodermitis, por la no

aplicación de dosis masivas. 6.• El tiempo de irradiación suele ser corto. 7.• Presupone el logro de una vigilancia constante del enfermo durante

las sesiones. 8.• Resulta fácil la consecución de un perfecto sincronismo del filtro,

kilovoltaje, distancia foco-piel y dosificación, según el diagnóstico y cuadro clínico.

9.• Fija exactamente el número de "r" aplicadas. Por estas razones, tan sólo abogamos por la Radiumterapia u otro tipo

de radiaciones, en determinados y excepcionales casos y circunstancias, ta­les como son:

- Los procesos profundos (intralesionales). - Los grandes infiltrados. - Si las lesiones están situadas en regiones especiales inaccesibles a la Ra-

dioterapia Superficial.

DE11MATosrs RADIO-SENSIBLES. - Sobre la trascendental cuestión de cuán­do, c6mo y en qué dermatosi$ debe utilizarse leal y honradamente la Radio­terapia Superficial, podemos facilitar el siguiente esquema:

Habitualmente (siempre): Adenopatías (metástasis epiteliomas), Angio­mas, Epiteliomas espinocelulares, Herpes Zoster, Hiperhidrosis palmo-plan-

240 ANALES. SECCIÓ:X ESPECIALIDADES

tar, Melanoma maligno, ~cvocarcinomas, Queloides, Linfomas, Sarcomas cu­táneos y Verrugas plantares.

Según sus características y detalles clínicos: Abscesos, Acnés, Antrax Der­matitis por contacto, Eczemas localizados, Epiteliomas basculares, Erisi­pela, Eritrodermias, Esclerodermias en placas, Flebitis, Foliculitis profundas, Forúnculos, Granuloma anular, Herpes vesiculoso, Hidrosadenitis, Liquen plano, Liqueni1icaciones circunscritas, Neurodermatitis, Onixis piocócicas, Onicomicosis, Panadizos, Prurigo nodular, Pruritos generalizados, Psoriasis en placas y Queloides.

Si fracasan las terapéuticas ordinarias: Acnés, Eczemas localizados, Eri­trasma, Granuloma anular, Granuloma telangiectásico, Intertrigos, Liquell plano, LiqueniRcaciones circunscritas, Neurodermatitis, Onüds piocócicas, Onicomicosis, Prurigo nodular, Quistes, Seborrea de la cara, Verrugas vul­gares y Verrugas p lanas.

Excepcionalmente: Alopecias areatas, Balanopostitis, Ep.idermoBcia plan­tar, Eritema nudoso, Eritema indurado de Bazin, Eritrosis facial, Indura­ción de los cuerpos cavernosos, Pitiriasis Rosada ele Gibert, Poiquilocler­mias, Quistes, Rino6ma, Rosácea, Seborrea de la cara, Sudarnioa y Tiñns del cuero cabelludo (depilación).

CASlJÍS-riCA. -El bagaje casuístico en que se basa mi criterio y expe­riencia es muy amplio, y consta de un total de 5.015 enfermos irradiados, procedentes de:

- Departamento de Radioterapia Superficial del Hos-pital Clínico de Barcelona, anexo a la Cátedra de Dermatología {Prof. X. VILA..'IOVA)

- Visita privada Prof. X. V ..

- Visita privada propia Dr. L. A.

1.154 enfermos

2.184

1.677

Que 1·epresentan un total de 20 años de dedicación a la Radioterapia Superficial De1matológica y que significan Uila cifra de más de 30.000 se· siones de Radioterapia efectuadas.

V ALORACI6N DEL SISTEMA EMl?LEADO.- Hemos trabajado con un apa­rato de Radioterapia Superficial Watson :St-150. Con miliampemje fijo de 5 mA a una Distancia Foco-piel: mínima de 14)5 cm y máxima de 50 cm; con un filtro variable : Cero (sin), 1 mm Al; 3 mm Al; 0,2 mm Cu + 1 mrn Al y 0,5 mm Cu -1- 1 mm Al. El kiloooltafe ha oscilado, segím el filtro em­pleado, entre un mínimo de 60 kV a un máximo ele 140 kV. . .

Las tablas de Equivalencia para las determinaciones de Oístancra, Ml­liamperafe, Kilovoltios, número de "r"jminuto y Tiempo de rad·iaci6n, han sido las siguientes :

D

1 1

J( ¡~

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t lO 12 14

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6 8

10 121 1•1

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6 8

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ALVARADO. RADlOTEHAPIA SUPERFlCIAL EN DEI'\MATOLOGÍA 241

TABLA EQUIVALEI\'CIAS RADIOTERAPIA SUPERFICIAL

Oetenninaciones a 14,5 cm DISTANCIA FOCO-PIEL. Constante: 5 miliamperios

kv

60 80

lOO 120 0,2 140 0,5

Filtro

Sin 1 mm Al 3 mm Al

mm Cu + l mm Al mm Cu +l mm Al

r/m

148 112 81 66 55

Tiempo para 100 r

40 segundos 50 "

1 m inuto 14 segundos 1 " 31 " 1 49

1.000 r

6 mn 40 seg 8 " 20 "

12 " 20 " 15 " 10 " 18 " 10 "

Determinaciones a 25 cm DISTANCIA Foco-PIEL. Constante : 5 miliamperios

60 80 100 120 o') 140 o:5

Sin 1 mm Al 3 mm Al

mm Cu+ 1 mm Al mm Cu + 1 mm Al

50 37,5 27,3 22,2 18,7

2 minutos 2 minutos 40 segtmdos 3 " 30 " 4 30 5 20

Determinaciones a 40 cm DlST,\NCIA FOCO-PJEL. Constante: 5 miliamperios

60 80

100 120 o" 140 o:5

Sin 1 mm Al 3 mm Al

mm Cu+ l mm Al mm Cu + 1 mm Al

19,5 14,7 10,7 8,7 7,3

5 minutos 7 segundos 6 " 48 " 9 20

11 29 13 41

Determinaciones a 50 cm msT,\NCIA FOCO-PIEL. Constante: 5 miliamperios

60 80

100 120 140

Sin 12,5 1 mm Al 9,4 3 mm Al 6,8

O<> mm Cu+ 1 mm Al 5,5 ,~

0,5 mm Cu+ 1 mm Al 4,6

8 minutos 10 minutos 38 segundos 14 " 40 " 18 10 21 44

APLICA])0RES EM.PLEAllOS: RELACIÓN DISTANCIA FOCO-PlEL Y ABEHTUHAS

Distancia foco-piel: 14,5 1 cm de abertura 2 cm 3 cm 4 cm

cm Distancia foco-piel: 25 cm 5 cm de abertura 7,5 cm "

10 cm 12,5 cm

~~LAS SINÓl>'rrCAS-REsmmN ( ex¡Jerienciet personal).- Todos los datos y consideraciones que se e:\11onen en los recuadros que siguen a continuación, llO responden a un criterio fijo standard. Compete al radioterapeuta-clenn¡l-

242

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<::. -] "u 30 NÓ .-.g , ...

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ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

ll----t--:ao.....-::...._-,.¡,..-::...._+--:::;_.'9E=:...._-II--::::;_.~::::....-+--::=-.¡I S "'"'".Al.

60 90 lOO 110 ·120 130 140

0,2 """' •H 1 1 mm. Al.

150 K!LOVOLTIDS

e: fc

1 e.

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p p L z 11 A

p ú B

F1c. l.- Calibración tipica de una unidad Tipo ST-150 (aparato con que se ba trabajado). Las curvas dan el rendimiento en roentgens/minuto por mA, a una distancia de 25 cm ddc foco-cámara. Por tanto, con 12 mA y 100 kV, el rendimiento/minuto con un filtro t el

aluminio de 0,5 mm es ligeramente superior a los 180 roentgens.

tólogo, según cada caso en particular, fijar o variar las características y téc· nicas de la irradiación. El tamaño de las lesiones, su localización, grado de infiltrado, cw·so evolutivo, pronóstico, eritema reacciona!, epidermitis, etc., inducirán a matizar los detalles.

Baste recordar que, a mayor campo de irradiación, menos dosis por e11.'

sesión ha de corresponder, y viceversa; que a mayor infiltrado lesiona!, más fuerte y duro ha de resulta¡- el filiTO, y viceversa; que las dosificaciones f~er· e: tes aisladas en sesión única han de utilizarse tan sólo en determinados d1ag· d nósticos y proporciones lesionales pequeñas, etc.

En términos generales, y para no incurrir en errores, hay que tener en e' cuenta que, partiendo de la base de Núme1'o de "r" por sesión, hay que con· siderar:

Dosis antiinflarnatoria depilatoria destructiva

50 a lOO 350 a 450 500 a 2.000

lt ,,

r ",, r

ALVAHADO. J'\AJ)J01'J.::l\APJA SUl'l::IU'lClAL E:-. JJEl'U\L\TOLOGÍA 243

NOTA COMPLEMENTARIA A r.AS TABLAS ANTERtOBES. -Es indudable que en el grupo de las Estafilodermias profundas, y en especial en el absceso, forúnculo y ántrax con la práctica de la Radioterapia Superficial se acorta el curso evolutivo y es menor el dolorimiento.

- Cuando nos referimos a los botriomicomas o granulomas teumgiectá­bicos, nuestra mayor experiencia corresponde a la localización subungueal.

- En la epidermoficict plantar, tan sólo deben de intentarse radiar las formas rebeldes y crónicas.

- Tan sólo pretendemos resolver mediante radiaciones, cuando de rosá­cea se trata, las formas pustulosas y muy congestiva~.

- La Radioterapia Superficial Indirecta puede empleru·se, tal como consta en los recuadros expuestos, en las siguientes dermatosis:

Pruritos gencraHzados: Prnritos ano-vulvares: LiqucJl plano: Zoster: Herpes vesiculoso: Alopecias areatas:

Poiquilodermias: úlceras piernas: Hiperhidrosis :

Zonas hipófiso-talárnicas (reg. temporales). Radicular (lumbar y sacra). Paravcrtebral (altura según localización lesional). Paravertebral (altura según localización lesiona!). Hadicular. ffipófiso-talámica (bitemporales, submaxilar, cervi-

cal). Ilipófiso-talámica o senos carotídeos. Sü11pático (triángulo ele Scarpa). Para vertebral.

Sin embargo, puede ensayarse de forma indirecta, sin menoscabo de efectuar también irradiaciones directas en:

Eritrodermias Esclerodermias Prurigo nodular Psoriasis y Parapsoriasis

- No constan, en dichas Tablas Generales, una serie de dermatosis en las que la práctica de Radioterapia Super.6cial puede resultar de uti­lidad. Las razones que nos induíeron a no encasillarlas, fueron en algunos casos su excepcional rareza y en otros, su similitud o afinidad con ob·os diagnósticos graBados.· Son las siguientes:

Acrodermitis continua ele IIallopeau (Dcnnatilis repens): Tratamiento electivo para algunos autores.

Actinomicosis. Celulitis: Dosis antiinflnmatorias. Eczemas generalizados: Ver Elih·odennias. EnfermC'dad de I!odgki11: Ver Linfoblastomas (Hematodermias).

TABL..-1. CENERAL RADIOTERAPIA SUPERFIC.lftL EN DERMATOLOGÍA: Da. Luts At.vARADO Mo:-~cAYO ~ 0::.

Miliamperaje : Fijo= 5 roA. Aparato Distancia Foco-Piel: Mínima = 14,5 cm. Máxima = 50 cm.

WATSON Filtro: Variable= Sin; 1 mm Al; 3 mm Al; 0,2 mm Cu + 1 mm Al; ST-150 0,5 mm Cu + 1 mm Al.

Kilovol taje : Según filtro empleado= Mínimo, 60 kV. Máximo, 140 kV.

= ~ o " a •O Dosis total óplima ·~"'

~ .._ o.,

§!:g Ce11 tro Dislaucia .. e .. curativa en u r" Número ur" Diagnó~ticos =~:.a por sesión ¡;;¡ 8." Filtro Enfoque habitual ~:~ .... d

Radiaciones foco-piel, en cm z 5.~ Mínima Máxima =" -~ "' PI o o

Abscesos 29 200 400 50 a 75 la 2 1 o 3 mm Al Directo 25 a 5.6 o-z Acnés 460 500 800 50 a lOO 3a 7 Sin - 1-3 mm Al Directo 40 l:l

'"ll t<l

Adenopatías (metast. epi t.) 26 5.000 7.000 200a 500 2a 5 0,5 Cu + 1 mm Al D irecto 25 a 50 ~ Indirecto > Alopecias areatas 24 300 800 100a 150 5a 7 0,2Cu + lmmAl (H~6fiso- 25 o 1'1

tal mico) "' Angiomas 507 200 800 50 a 2GO 7 a 30 Sin o 1 mm Al Directo 25 Ántrax . 43 200 500 50 a lOO 1 a 2 lo3mmAl Directo 25 Balanopostitis 22 200 400 25 a 50 2a 3 Sin Directo <r _a Botriomicomas 13 400 900 100 a 150 3a 5 1 mm Al Directo 14,5 o 25 Dermatitis por contacto 54 200 400 50 2n 3 Sin Directo 25 3 50

--- ------Eczcntots local.izndos ~43 400 800 50 a 100 31\ 7 Sin. o 1 Al Directo 2:5 a 5 0 J;"'-nF,M"nPt4o,1 ~ ... " ...... "'""

Ji.:c.::..-:e.zn.tr..s Joo~.tl.lzado!l ~43 -•o o ~00 50 a .100 3a 7 $jn o ~ .xnu\ l\.1 Ols·ücto 25 n 50 Enfermedad Darier 14 700 900 75a 100 4a 7 lo3mmAl Directo 25 a 50 Epiderrnoficia plantar . 31 800 1.200 75a 100 5a 7 Sin - 1-3 mm Al Djrecto 50 Epiteliomas basocelulares 436 3.500 6.000 500 a 1.000 4a 7 1 o 3 mm Al Directo 14,5 o 25

~ Epite]jomas espinocelulares 513 5.000 6.000 500 a 1.000 4a 7 1 o3mmAl Directo 14,5 o 25

~ Erisipela 17 300 500 50 a 75 la 3 Sin Directo 25 ~ Eritema nudoso . 16 300 500 50 a 60 2a 3 Sin Directo 50

i Eritema indurado Bazin 17 300 600 50 a 75 3a 6 Sin o 1 mm Al Directo 50 t;j Eritrasma . Z4 200 500 50 a 75 3a 5 Sin Directo 50 ~

Eritrodermias 22 200 600 25 a 50 2a 5 Sin Directo 50 o más ¡¡;:

"' Eritrosis facial e 15 400 700 40a 70 3a 5 Sin Directo 40o50 ;;¡ Esclerodermias 19 800 1.200 150 lo3mmAl 25a 50

2.l 75a 5a 7 Directo a Flebitis 21 200 500 50 2a 4 Sin Directo 50 ~ Foliculitis 35 200 600 40 a 70 2a 4 Sin olmmAl Directo 40

t:j z

~ Forúnculos 69 200 500 50 a 75 la 2 1 mm Al Directo 25 ~

~ Granuloma anular 16 500 1.000 75 a 150 3a 6 1 mm Al Directo 25 o 1:"' o Herpes vesiculoso 30 300 600 50 a 100 2a 4 Sin Directo 25 "' ,..., >

Herpes vesiculoso 12 400 700 50 a 75 3a 5 3 mm Al Indirecto 40o50 {Radicular)

Herpes zóster 31 300 600 50 a 75 la 4 Sin o 1 mm Al Directo 50 l-:1

"" CJI

L-o ol>-,g O)

2~~ Dosis total óptima 'iñ VI

Centro h3bitual o.,, <>El .. l"•u:ativa en 11 ,.,, Númet·o 11 r" El,.,.-Dittgttó~rtcos '~~;g

_ ........ Flltro Enfoque Distancia 110r sesión ·-o ~o. e Radiaciones foco-piel, en cm z 5.~ Mínima Máx_ima e u

~

Herpes :z;Oster 108 350 550 50 a lOO 2a 5 3 mm Al Indirecto 40o 50 (l'ttravertebral) Hidrosadenítís 53 300 500 50 a 75 la 3 1 o3 mm Al Virecto 40

~ Hiperl1iclrosis palmo-plantar . 127 800 1.200 75a 125 5a 8 1 o 3 mm Al Dlrncto 50 ~

"' Induración cuerpos cavernosos 6 500 1.000 lOO a 150 4a 7 1 o3mmAl Directo 25 "' ~ lntértrigos 35 300 600 50 a 75 3a 5 Sin Directo 40o50 r. n 0-

plano Indirecto :;;: Liquen 106 300 600 50 a 100 2a 5 1 o 3 mm Al (Paravertebra1) 40o50 1'1 "' "<!

Liquen plano 35 400 800 50 a 75 Sin o 1 mm Al Directo 25 a 50 ¡.j

3a 6 n

i\felanoma maligno 2:3 3.000 6.000 300 a 700 2a 5 0,2Cu+ 1 mmAl Directo 25 a 50 ~ o > tl X euroderma ti tis 306 400 700 50 a 75 3a 6 Sin- 1-3 mm Al Directo 25 a 50 ~ V.

.:\evocarcinoma 17 5.000 7.000 500 a 1.000 3a 7 0,5 Cu + 1 mm Al Directo 25 a 50 ----Onixis piocócicas o~

-~ 400 800 50 a 75 2a 5 1 o3mmAI Directo 25 a 50

Onicomicosis . 133 800 1.000 75 a 125 4a 7 1 o 3 mm Al Directo 40 o 50 Panadizos . 32 250 600 50 a 75 la 3 Sin o 1 mm Al Directo 25 Parapsoriasis 14 400 700 50 a 75 3a 5 Sin o 1 mm Al Directo 40o50 P\ti.ria'i" rt\,..a(.'\:;t <-le Gibert 18 300 500 50 3 Sin Directo 50

lndireoto Poiouilode1mias . 14 700 1 .<;on 100" 9.00 .. ~" .. 0 Q. f""n ..J._ , .-~ A 1 / 'T~ .... Af t-.... 1.:..-..-.' ti\ u=("\

Poiquilodermias . 14 700 1.500 100 R 200 .lnc-l fl'ec..:C.o

3a 5 0 ,2 Cu + .l mm J\.1 (Jiipóf. tal ám.) 40 V 50 (Senos car ot .)

Prurigo nodular . 28 400 800 75a 100 4a 7 1 mm Al Directo 25 a 50

Pruritos generalizados 11 400 800 60a 100 3a 5 1 o 3 mm Al Indirecto -W o 50 > (Radicular) ~

::> Pruritos generalizados 26 300 600 40 a 60 2a 5 Sin Directo 50 o más ;;.

~ Pruritos localizados . 235 400 600 50 a 75 3a 6 Sin Directo 2.') o 40

"' ;;. Psoriasis en placas . 129 500 800 50 a 100 4a 7 Sin o 1 mm Al Directo 25 a 50 o

8 Queilitis 19 200 500 40 a 60 2 a 4 Sin DiJ:ecto 25 ~

"' ;;.

Queloides 131 800 1.500 100 a 300 5 a 10 1 mm Al Directo 25 ~ :ll

Quistes 46 600 1.200 100 a 300 5 a 12 1 o3mmAl Directo 25 o40 e: 'd C'l ::l

Reticulosis malignas (linfomas) . 21 1.500 4.000 200a 400 3a 5 0,2 Cu + 1 mm Al Directo 25 a 50 "'l

5 Rosácea 26 500 800 50 a 75 4a 7 Sin Directo 40

,

,.; Sabañones 12 300 500 50 a 60 2a 4 Sin Directo 25 a 50 /

::S

Sarcomas cutáneos . 15 4.000 6.000 300 f1. 600 2a 5 0,2Cl1 + 1 mm Al Directo 50 C'l

2 Seborrea cara 25 500 800 50 a lOO 3 a 7 Sil1 o 1 mm Al Dil-ecto 40 ~ o

r o Sudamina . 23 300 500 50 a 70 3a 5 Sin Directo 50 C'l

S:'

Tiñas cuero cabelludo 112 350 500 350 a 500 Sesión Sin Directo 25 única

úlceras varicosas 27 250 550 40a 60 3a 5 Sin Directo 25 o40 t..:> ,¡.. _,

Diagnósticos

ct) ~'1 0 0 0 Dosis total óptima ta""g curativa en u r" Número "r" Ei;;.a

'::J'+-1 d por sesión :<;e ... Mínima Máxima '-'.!::

úlceras varicosas 12 400 800 75a 100

úlceras piernas 24 350 600 40a 60

úlceras piernas 10 400 800 75 a 100

Verrugas comunes 111 800 1.200 100 a 300

Verrugas planas . 74 350 650 50 a 100

Verrugas plantares 187 1.200 1.500 500 a 1.500

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e:¡.!! ~-...."" ·- 8. p; e 3 ·~

Filtro

3a 5 3 mm Al

3a 5 Sin

3a 5 3 mm Al

4 a 10 1 o 3 mm Al

3 a 6 Sin

7, o Sesión 1o3mmAl única

Centro Distancia Enfoque habitual

Radiaciones foco-piel, en cm

Indirecto (T. Scarpa) (Sirnpát.)

Directo

Indirecto (T. Scarpa) (Sirnpát.)

Directo

Directo

Directo

40o 50

25o40

40o50

25a50

40

14,5 o 25

TABLA GENERAL RADIOTERAPIA SUPERFICIAL EN DERMATOLOOA: Dn. LUIS .ALvARADO MoNCAYO

A-parato WATSON

ST-150

Diaen61tieos

Miliamperaje: Fijo= 5 mA. Distancia Foco-Piel: Mínima = 14,5 cm. Máxima= 50 cm. Filtro: Variable= Sin; 1 mm Al; 3 mm Al; 0,2 mm Cu + 1 mm Al;

0,5 mm Cu + 1 mm Al. Kilovoltaje: Según filtro empleado = Minirno, 60 kV. Máximo, 140 kV.

Necesidad y eficacia

Tadi::tciones (,..) Resultados Observaciones

Absc<!SO$ + + Aceptahles Fines nntiinflnrnatorios. Proceder cotnplement..'lrlo.

~~=======-=~====== ++ Suti.sfactorlo~ No de:.;cu.idor Ja t()ropéutica de fondo.

~

~ ~

"' t'l () () .... o-z ¡:¡ 'd M n

1 "'

.Acnú.'il"

Adenopatías (metá.~t. ~pit.)

Alopecias areatas

Angiomas.

Ántrax

Balanopostitis

Botriomicomas

Dermatitis por contacto

Eczemas localizados

Enfermedad Darier

Epidermoficia plantar

Epiteliomas basocelulares

Epiteliomas espinocelulares .

Erisipela

Eritema nudoso

Eritema indurado Bazin .

++

++ +

+ +++

++ ++

+ ++

+++

++

+

+++ +++ ++

++

+

Sutls.factor1os

Aceptables

Discretos

óptimos

Buenos

Casi buenos

Dudosos

Buenos

Satisfactorios

Aceptables

Discretos

Buenos

Excelentes

Aceptables

Buenos

Discretos

No descuidar la terapéutica clo_fo_u_d_o_. _____ _ _

Cumplen su cometido. Hay que valorar la extirpación quirúrgica previa.

La empleamos excepcionalmente.

Delimitando correctamente unos milirnetros en perife­ria con molde de plomo.

Como terapéutica complementaria.

En casos agudos y dolorosos.

Cuando fracasa la intervención de legrado con cucha­ra + electrocoagulación.

Eliminar la noxa casual sensibilizante o irritante.

Como tratamiento complementario.

La regresión lesiona!, aunque parcial, suele ser rápida y muy significativa.

Como tratamiento complementario, y en casos de re­sistencia a las terapéuticas habituales.

Previo legrado o clcctrocoagulación. - - --- --Si conviene, previo legrado o electrocoagulación.

Como tratamiento complementario.

Proceder complementario, a insfalar en caso de alar­gamiento del brote.

En casos recidivantes y rebeldes.

Diagnósticos

Eritrasma .

Eri trodermias

Eritrosis facial

Esclerodermias

Flebitis

Foliculitis

Forúnculos

Granuloma anular

Herpes vesiculoso .

Herpes vesiculoso .

Herpes zóster

Herpes zóster

IIidrosadcnitis

~ecesidad y eficacia

radiaciones (•)

+

++ ++

++

++ ++ ++ ++ ++

+

++

++

+++

Resultados

Irregulares

Aceptables

Buenos

Discretos

Aceptables

Buenos

Satisfactorios

óptimos

Aceptables

Discretos

Aceplables

Aceptables

Buenos

Observaciones

En casos muy agudos o de curso anárqtúco } recidi­vante.

Como tra tamien to complementario.

Cuando se desee la pronta regresión lesiona!.

Como tra tamiento complementario, o en casos de re­sistencia a las terapéuticas habituales.

Fines antiinllamatorios.

Si se desea depilar, ver tiñas.

Como tratamiento coadyuvante.

Si fracasan las infiltraciones ele corlicoides.

Como terapéutica complementaria.

Resultados buenos para acortar la dÚración del brote. Inconstantes respecto a recidivas.

En casos muy dolorosos y en ancianos (Algias).

Se acorta el curso cHnico del brote. Proceder comple­mentario.

Como proceder complementario. ¡Ojo! no depilar.

Hiperl,iclrosis 'Palmo-plaT•la r + + - l- Casi b u enos St• suelen conse~uir resultad os muy satisfactorios, dada

=---====:--:=~=~~~::::======':'-:_-~~~~~~~~~-In ine.6cncin de olra:-; tovnpéntlcns_. -----Indun¡ci6n c uerpos cavernosos . + ___ _ Discretos ~~~.Ita de utilidad ante la pobrCJ.zn de recursos tc.•ra-

> % > ~ "'

Jncluracióu ouerpos cavernosos + Intertrigos + + Liquen plano ++ Liquen plano ++

Melanoma maligno + Neurodermalitis ++ +

N evocarcinoma ++

Onixis piocócicas ++ Onicornicosis ++ Panadizos ++ Parapsoriasis + Pitiriasis rosada de Gihert + Poiquilodermias + Prurigo nodular ++ Pruritos generalizados ++ Pruritos generalizados ++

Discretos

Buenos

Aceptables

Buenos

Dudosos

óptimos

Buenos

Inconstantes

Irregulares

Buenos

Dudosos

Inconstantes

Dudosos

Aceptables

Irregulares

Aceptables

Rc!o-ultu do utilidad a.Lllt: la pobrozn de recursos tc.ta­péuticos.

En casos agudos o recidivantes.

Como tratamiento complementario.

Se acorta el curso clínico. El prurito cede pronta­mente.

Combinado con amplia extirpación quirúrgica o elec­trocoagulación profunda.

Como tratamiento complementario.

¡Ojo!, Cirugía. La valoración de los resultados satis­factorios de las radiaciones, se refiere a las lesiones cutáneas.

Proceder complementario. Aplicar antibióticos y de­fensas.

Como tratamiento complementario.

Como proceder complementario. ¡Ojo! C:irugía.

Si fracasan las terapéuticas emplricas habituales.

En casos excepcionales de intenso prurito.

Es lícito irradiar ante los escasos recursos terapéuticos habituales.

Como tratamiento complementario.

¡Ojo! etiopatogenia.

Corno proceder complementario.

Diagn68ticos

Pruritos localizados

Psoriasis en placas

~ecesidad y efic-acia

radiaciones e·>

+++

++

Resultados

Excelentes

Buenos

Observaciones

Combinar con sedantes, antihistamínicos, fósforo y vi­taminoterapia del grupo B.

En casos de fracaso a las terapéuticas habituales inter­nas y externas.

Queilitis ++ Aceptables La regresión lesiona! suele ser rápida y valorable. ~----------------------------------~----------~--Queloides ++ + Buenos Habitualmente responden rápida y satisfactoriamente.

Quistes + Dudosos Puede ensayarse sin seguridad de éxito.

Reticulosis malignas (linfomas) +++

Rosácea . + Sabañones + Sarcomas cutáneos ++ Seborrea cara + Sudamina +

Tiñas cuero cabelludo . +++

'úlceras varicosa~ +

óptimos

Medianos

Discretos

Aceptables

Inconstantes

Discretos

Buenos

Discretos

Al valorar los resultados óptimos, nos referimos a la regresión rápida de las lesiones visibles irradiadas.

Como tratamiento complementario.

De poca utilidad en sí. Valorable cuando el pmrito es intenso.

Tratamiento paliativo. Valorar la cirugía.

En casos agudos hiperoleosos y si fracasan los métodos tópicos habituales.

En casos rebeldes y recidivantes.

Nos referimos a la Depilación (técnica K. Adamson -5 campos-), ya en desuso desde la aparición de la griseofulvina.

Como lrntumicnto complementRrio. En casos agudos v doloro~n~.

> z > ~ !.n

0 / (..'"1 Yll:$ V(lliL•USU.S

úlceras piernas

úlcera.~ piernas

Verrugas comunes

Verrugas planas

Verrugas plantare•

-1

+ +

+

+

+

Dllicrctos ¡Ojo! etiopa togenia.

Inconstantes En casos 1·cbeldes y de cur~o crónico•.

Irregulares

Dudosos

Buenos

Si fracasan otros métodos o cuando son numerosas ) agrupadas.

(.Efectuamos al irradiar una verdadera psicoterapia?

Incorporar una vaselina salicílica al 5 %. Posterior­mente, si no se desprenden, legrado con cucharilla.

( ) :\f arcaremos en e•ta eolumna la verdadera prectston y eficacia que habitualmcllle muestran las radiaciones en las dermatosis en cuestión, numerando:

+++ -t+

+ Imprescindible (necesidad absoluta): resultados muy sat isfactorios. Conven iente (nece.<idad relativa) : resultados dispares y variables. Dubitativa (necesidad discutible): rc,ultados mínimos o dudoso>.

> r <

~

254 ANALES. SECCIÓN ESPEClAL!OM)ES

Enfermedad ele Meleclcla: Dosis total: 800 a 1.200 "r"; núm. "r" por sesión: 75 a 100; ritmo tiempo: cada 5 a 7 días; filtro: 1 a 3 mm alumillio; enfoque: directo; distancia foco-piel: 40 a 50 cm; necesidad y eficacia ra­diaciones: + +; resultados: aceptables.

Glosoclina: Enfoque radicular. Resultados inconstantes. Es muy pro­bable que en los casos de mejoría haya que valorar la sugestión del en­fermo.

Hiperqueralosis ci1·cunscritas: La misma técnica que en la enfermedad ele Meledda, sin sobrepasar las 800 "r" como dosis total.

Linfangitis: De forma análoga a la Celulitis (dosis antiinflamatorias). Micosis fungoide: Ver Linfoblastomas. Onicopatías: En algunos casos de Onicoquicia, Oniconexis, Onicogrifo­

sis, Coilouiquia, Uñas quebradizas y Ooicolisis, la Radioterapia Superficial puede resultar de utilidad consiguiendo sensibles mejorías. El filh·o ha de ser algo duro (3 mm aluminio) y las dosis discretamente altas (1.000 a 1.300 "r"), en sesiones semanales de 75 a 125 "r".

Perioníxis: Dosis antiinHamalorias. Rinofima: Combinando, si se precisa, con nieve carbónica, electrocoa·

gulación o intervención quirúrgica. Sicosis vulga1· y t1·icotftica: Dosis antiinflamatorias. Para depilación ver

Tiñas cuero cabelludo. Mi mayor experiencia, conjuntamente al logro de buenos resultados

clínicos, en lo que a la Radioterapia Superficial Indirecta se Iefiere, corres· ponde al Liquen Planc y al Herpes Zoster, pues si bien la he empleado en las Alopecias Areatas rebeldes, Herpes Vesiculoso recidivante, Pruritos generalizados, úlceras varicosas y úlceras de las Piernas en general, su eficacia ha sido discutible e inconstante, por lo que no soy partidario del empleo de tal método en estas últimas dermalosis, salvo en particuladsimas circunstancias.

En términos generales y por lo que a Roentgenotcrapia atañe, podemos ofrecer la siguiente clasificaci6o:

Rayos Ultrablandos (Bucky) . " Blandos (Chaoul o Pluals-contacto-) .

Radioterapia Superficial . " medianamente penetrante

profunda . ulb·apenetrante .

lO kV 20 a 50 kV 50 a lOO kV

110 a 150 kV 160 a 240 kV más de 250 kV

Hay que presuponer, pues, para valorar en su justa medida la lectura de mis dosificaciones, que mi sistema y métodos van aparejados al uso de un tipo de Radiotempia Superficial o Media, que puede llegar a ser me-

di, 14 fe, cr. (ir fiJ¡ te!

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ALVAHAOO. RADIOTERAPIA SUPERFICIAL EN DER.\lATOLOGÍA 255

dianamente penetrante (aparato Watson ST-150, con kilovoltaje de 60 a 140) procedimiento que considero idóneo para el tratamiento integro y per­fecto de toda dermatosis sensible a las radiaciones, superior según mi criterio a los rayos Bucky o ultrablandos (10 kV), y al Chaoul o Plaats (irradiación de contacto con tensiones moderadas de 20 a 40 kV y poco ftltro). En este apartado podemos incluir al Dermopan, que trabaja con tensiones de 5 a 50 kV, para terapia con rayos límiles, terapia subcutánea y cutánea, dotado de tubo especial con ventanilla ele berilio; su constante es de 25 miliamperios; su nltraje equivale a: sin filtro = 10 kV; 0,3 mm Al= 29 kV; 0,6 mm Al= 43 kV y 1 mm Al = 50 kV; en cuanto a su distancia foco-piel da las siguientes equivalencias: 5 cm (Chaoul) = 4.{)00 rpm; 10 cm = 2.000 rpm; 15 cm = 400 rpm y 30 cm = 100 rpm. Asi­mismo, y como es lógico, no podemos ubicar dentro de la Radioterapia Der­matológica a los rayos profundos (160 a 240 kV) y a los ullrapenetrantes (más de 250 kV).

CONCLUSIONES, CONSEJOS Y RECOMENDACIOI\"'ES. -l. Todos los procesos cutáneos, cualquiera que fuere su etiopatogenia, y que se encuentren se­cundariamente eczematizados, rojos o inflamados, pueden ser h·atados con sesiones de Radioterapia Superficial a dosis antiinfl.amatorias (25 a 50 "r" cada 24 a 72 horas, hasta un total de 200 a 450 "r"), que bastarán para que remita el cuadro inflamatorio.

2. Cuando se desee aplicar una dosis que sobrepase las 100 "r" por sesión, siempre resulta de utilidad forrar el molde de plomo que debe de­limitar las zonas lesionadas, de una Jlna capa de corcho que recubra la zona contactante con la superficie cutánea, para evitar pigmentaciones se­cundarias subsiguientes.

3. Si las zonas a irradiar son amplias o al menos no pequeñas, y no se desea que las radiaciones lleguen a zonas vecinas, debe aplicarse, en la peri­feria de la lesión a tratar, una simple pomada con bismuto y otro fármaco que fUtre y absorba las radiaciones. Aunque comúnmente se emplean placas de plomo o de tela plomada, hay regiones que, por su especial configuración anat6mica o características excepcionales o irregulares, requieren tal proceder.

4. Cuando estemos en el curso ele ir.radiaci6n de un angioma, y co­mience a ulcerarse (por infección secundaria, epidermitis post-radiaciones, o.por otros motivos), es preciso, en el supuesto de que convenga seguir irra­diando, recubrir tales áreas ulceradas con chapitas de plomo (islotes) que tapen por completo las regiones dañadas. En cualquier caso, la Radioterapia Superficial resulta el procedimiento más idóneo, prácticamente electivo, y superior a la Radiumterapia, en toda clase de angiomas, en especial en las fonnas tuberosas.

5. Si se irradian zonas en las que haya vello o cabello, conviene no 1!e~ar a las dosis clepilatorit1s. Ello se consigue, si se trata de una sesi6n uu¡ca, no sobrepasando las 300 "r", y si son dosis seriadas sucesivas, no

256 ANAJ..El>. !>ECCIÓN ESPE CJ>\LIDADES

aplicar más de 400 a 500 "r" como dosis total, vigilando la estabilidad o del pelo mediante discretos tirones previos. Asimismo, si es preciso, ante un d: diagnóstico no benigno de la lesión a irradiar, que presuponga una aplica. ción de dosis depilatoria definitiva (o transitoria), hay que advertir pre· sE viamente al enfexmo de tal contingencia. pi

6. Las lesiones pequeñas bien delimitadas deberán ser enmarcadas por un molde de plomo que deje libre de 1 a 4 roiHmetros de piel sana en es periferia. p1

7. La delimitación habitual de las zonas irradiadas debe efectuarst' con placas de plomo o de tela plomada recia ele formas convenientes. Hay pr que proteger siempre las zonas de vello o cabello, así como las regiones qr consideradas vitales o con riesgo de alteración evolutiva: leslículos, ovarios, dt paladax y globos oculares. lo

8. Cuando, por sus amplias dimensiones, no pueda abarcarse en un solo campo toda la zona a irradiar, debe ser dividida en dos o más, m evitando a toda costa que las radiaciones s-e crucen . En resumen: la línea ca de separación de las zonas d ivididas no debe recibir más radiaciones c¡ue las planificadas paxa la lesión en sí. so

9. Habitualmente, si las lesiones son superíiciales, y poco o nada ín· filh·adas, no debe colocarse filtro alguno. Iremos ascendiendo de futen· se sidad en el 6ltro, conforme las lesiones sean más profundas e infBtradas ~ da cuanto peor sea su pronóstico. Hay que hacer la salvedad de que el car- tu tílago de Ja oreja requiere fuerle fiJtro. Por lo general, Jos filtros empleados. aunque varían en cada modelo de aparato, suelen ser de 0,5, 1, 2, 3, 4 )' tó: 5 mm de aluminio, y de 0,2 mm de cobre + 1, 2, 3 mm de aluminio, o ta: bien de 0,5 mm de cobre + 1, 2, 3 mm de aluminio. Generalmente, el esl kilovoltaje que corresponde al fillro suele ser: irr

si e di:

Miliamperaje fijo, según el tipo de aparato (de 3 a 5 mA) piJ

Filh·o cero (sin) . " 0,5 mm aluminio

l mm aluminio 3 mm aluminio 0,2 mm cobre 1 1 mm Rluminio 0,5 mm cobre + 1 mm aluminio

60 k\' 70 " 80 "

100 " 120 " 140

Es indudable q~1e el tubo (ánodo), tanto más se resiente )' castiga cua~to más alto es el voltaje y mayor es el tiempo ele irradiaciÓ11. La refrigeraCión habitual del tubo, y segu imos rcurióndonos a la Radíolcrapia Superficial 0

medianamente penetrante, es por agua, y debe conlrolnrsc por un sistemn adecuado de "verla pasar"; asimismo, siempre debe prolongarse el en· cendido del aparato con mandos a cero, hasta transcurrido un lapso de

an ¡¡t¡

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ALVARADO. HAD l0TEl1>11'1A SUl'ERFlClAL EN IJIUtM.ATOLOGt<l 257

tiempo suficiente (de 5 a 20 minutos), una vez terminadas las sesiones del dla, y siempre hasta que el tubo esté totalmente frío .

10. Aunque las radiaciones con que trabajamos los dermatólogos suelen ser blandas, siempre conviene protegerse mediante cabina y mirilla de cristal plomada.

11. La distancia foco-piel puede variar según el campo irradiado. Como es lógico, a más distancia mayor es el campo que se abarca, aunque sea preciso más tiempo para aplicar el mismo número de "r".

12. Para los epiteliomas de bordes de párpados, es preciso en ocasiones proteger el globo ocular. El mismo dermatólogo puede confeccionar (aun­que los hay en el mercado) unos moldes cóncavos que habrán de colocarse dentro de la cavidad ocular, tras la aplicación de unas gotas de anestesia local oftálmica.

13. En los eczemas o dermatitis de los conductos auditivos, y para su mejor radiación, debe emplearse un localizador especial que vaya en­cajado dentro del conducto y que parta de la placa tubo. Deben encargarse a cualquier técnico, pero también pueden prep~rarse manualmente por no­sotros, enrollando una fina lámina de plomo.

14. El aparato debe ser "medido" con detector de radiaciones, cada seis a doce meses, para controlar las variaciones de "r" emitidas que pue­dan acontecer, y prepa1·ar periódicamente las tablas de equivalencias habi­tuales.

15. Y como colofón final, ratificar nuestro criterio de que todo derma­tólogo debe saber manejar el aparato de mdioterapia e irradiar correc­tamente a los enfermos que según su cliterio lo merezcan, por considerar este proceder como método dermatológico complementario absolutamente imprescindible, y volver a recomendar prudencia, mucha prudencia. Es siempre preferible utilizar dosis bajas, y sobre la marcha, según la región, diagnóstico, pronóstico, dosificación, reacción S1.tbsiguiente de eritema, de­pilación, epidermitis, ets., ir ordenando la ulterior dosificación prevista de antemano. En todo momento, y siempre que sea posible y correcto, deberán utili:wrse radiaciones blandas, campos pequei'ios, distancias mínimas y dosis cortas 6¡Jtimas.