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SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓNDE LA HEMOSTASIA*

FASES DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia fisiológica consta de cuatro fases: a) vasoconstricciónen el área afecta; b) formación de un agregado plaquetario sobre lasuperficie lesionada; c) formación y estabilización de la fibrina, yd) eliminación del depósito de fibrina o fibrinólisis.

VasoconstricciónTras la lesión vascular se produce una vasoconstricción refleja moduladapor mediadores de las células endoteliales y las plaquetas, que disminuyela pérdida sanguínea y favorece el inicio de la formación del coágulo.

Formación del trombo plaquetarioLas plaquetas forman el trombo plaquetario e intervienen en la coa-gulación plasmática como el sustrato preferente sobre el que se formala fibrina. Las plaquetas actúan mediante su contracción dependientedel calcio, que se inicia cuando entran en contacto con el subendote-lio. En el trombo plaquetario intervienen, además, elementos de la

d l í d l l S di i d ) d

plaquetarios. También contribuyen en mnectina y la vitronectina como ligandos d

Desde su contacto con el subendotecontracción dependiente del Ca2+ con

CAPÍTULO

Enfermedades de la hemostasia

J. C. Reverter Calatayud, V. Vicente García

© 2012. Elsevier Españ

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1638 Sección XIV

Hematología

Figura 210-2 El tromboxano A2, producto del metabolismo delá id idó i l t i t t t i t i d

Tabla 210-1 Factores de la coag

FACTOROTRADENOMINACIÓN NO

Factor I Fibrinógeno 1

Factor II Protrombina 0Factor V Proacelerina 0Factor VII Proconvertina 0Factor VIII Factor

antihemofílico A0

Factor vonWillebrand

− 0

Factor IX Factor Christmas 0Factor X Factor Stuart 0Factor XI Antecedente

tromboplastínico

0

Factor XII Factor Hageman 0Precalicreína Factor Fletcher 0Cininógeno

de altopesomolecular

Factor Fitzgerald 0

Factor XIII Factor estabilizantede la fibrina

N



Capítulo 210

Enfermedade

se inicia con la activación del factor XII al entrar en contacto consuperficies no fisiológicas, como el subendotelio, o por la acción de laprecalicreína o el cininógeno de alto peso molecular. El factor XIIactivado (XIIa) formado activa el factor XI y juntos forman el com-plejo de contacto que activa el factor IX, el cual, junto con el factor

VIIIa (como cofactor), activa el factor X, en presencia de Ca2+

y fos-folípidos procedentes principalmente de las plaquetas activadas. La vía extrínseca se inicia cuando la sangre contacta con los tejidosdañados en los que se genera el denominado factor tisular, que seexpresa en las células dañadas, el subendotelio y en la superficie de losmonocitos. El factor tisular forma un complejo con el factor VII alque activa y, en presencia de Ca2+, el complejo activa al factor X. En la vía común, el factor Xa convierte la protrombina en trombina enpresencia de Ca2+ fosfolípidos y factor Va (como cofactor). Las víasintrínseca y extrínseca en realidad están estrechamente conectadas.El complejo factor VIIa-factor tisular en presencia de Ca2+ puedeactivar también al factor IX; esta es la principal vía de inicio in vivo. Actualmente se considera un nuevo modelo de la coagulación queconsta de dos fases consecutivas. Primero (fase de iniciación) segenera factor tisular en la superficie de los monocitos, el cual, por la vía extrínseca, forma una pequeña cantidad de trombina que activalas plaquetas circundantes, para exponer sus fosfolípidos aniónicos, ya los factores V y VIII y luego (fase de amplificación) el factor IXa,tras su activación por el factor VIIa y el factor tisular, activa sobre lasuperficie de las plaquetas activadas una cantidad importante de fac-tor X, que lleva a la formación de gran cantidad de trombina.

L bi d d á d i l fib i ó

Figura 210-4 Inhibición de los factoreteína C. La proteína C se activa por la ttrombomodulina y del receptor endoteliaproteína S actúa como cofactor de la protepor la proteína C.→: activación; - - ->: in



1640 Sección XIV

Hematología

La formación de fibrina promueve la absorción del plasminógenoy del t-PA y, en consecuencia, facilita la formación local de plasmina.La plasmina produce cuatro fragmentos de la fibrina: X, Y, D y E.Cuando la plasmina actúa sobre fibrina estabilizada por el factor XIIIse produce un neoantígeno conocido como dímero D, compuesto por

dos fragmentos D unidos covalentemente.

EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA

AnamnesisLa anamnesis es esencial en el diagnóstico de las alteraciones hemo-rrágicas y trombóticas. La historia familiar sugiere si el proceso eshereditario o adquirido y si la herencia puede ser ligada al sexo oautosómica. Debe interrogarse con detalle sobre el tipo, la intensidad,la duración, la frecuencia y la forma de comienzo de las hemorragias.

Asimismo debe evaluarse la ingesta de fármacos, en especial anticoa-gulantes o antiagregantes y su relación con el sangrado.

Exploración físicaCabe distinguir entre la púrpura y los hematomas. La púrpura designahemorragias en la piel y las mucosas, que pueden ser petequias oequimosis. Las petequias son pequeñas manchas hemorrágicas depocos milímetros de tamaño y las equimosis son manchas subcutá-neas, violáceas, con extravasación sanguínea moderada. Los hemato-mas son colecciones de sangre que infiltran el tejido subcutáneo o lasmasas musculares.

de la prueba. Es la prueba que se empInternacional Normalizada (INR), en el cumarínicos. El INR está calibrado para cífico de los cumarínicos, por lo que no la coagulación en otras situaciones.

Tiempo de trombinaConsiste en medir el tiempo que tarda entras la adición de una cantidad establecien el déficit cuantitativo o cualitativo debrinólisis y en presencia de anticoagulan

Tiempo de reptilase

Esta prueba es similar al tiempo de trombde serpiente capaz de fragmentar directamodo no influido por la acción de la hep

Cuantificación de fibrinógeno

El contenido de fibrinógeno en el plasmodo coagulométrico con trombina, porinmunológicos. Numerosos autoanalizafibrinógeno derivado, que se deduce a pacoágulo formado durante la realización El valor del fibrinógeno derivado se puedfragmentos de fibrinógeno o fibrina cirCID o tras el tratamiento con fibrinolític

ó



Capítulo 210

Enfermedade

por su capacidad para aglutinar plaquetas normales en presencia de ris-tocetina (actividad cofactor de la ristocetina) o en ELISA con Ac especí-ficos. La mayoría de los factores e inhibidores naturales de la coagulaciónpueden determinarse con métodos cromogénicos.

La valoración antigénica se realiza por inmunoprecipitación o por

ELISA. Mediante inmunoelectroforesis cruzada pueden diagnosti-carse también alteraciones cualitativas. La estructura multimérica del vWF se estudia por electroforesis. También se realizan estudios debiología molecular con amplificación de los ácidos nucleicos, como laPCR, para determinar el factor V Leiden, causante de resistencia a laproteína C activada, o la mutación G20210A del gen de la protrom-bina, en las enfermedades trombóticas, o las mutaciones en los genescorrespondientes en las hemofilias y en algunas formas de enferme-dad de von Willebrand.

Pruebas específicas de la fibrinólisis

Las determinaciones funcionales específicas pueden valorar la activi-dad de los componentes de la fibrinólisis por medio de sustratos cro-mogénicos. También se puede cuantificar su contenido antigénico.Algunos parámetros se pueden evaluar antes y después de realizaruna oclusión venosa estandarizada. Estas pruebas específicas de lafibrinólisis, que permiten identificar ciertos trastornos hemorrágicosy trombóticos relacionados, deben valorarse de forma conjunta.

BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL

rragias son reiteradas, puede haber anemtico diferencial se hace con las arañas vascEn estas puede observarse pulsación, dariolar. Con la edad, las telangiectasias sulas hemorragias son más frecuentes.

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Figura 210-5 Telangiectasias en la lende Rendu Osler.



1642 Sección XIV

Hematología

Seudoxantoma elásticoSe debe a que las fibras elásticas de la piel y la túnica media arterialson anormales por alteración de la ATP-binding cassette transporter .La transmisión es generalmente autosómica dominante. Las hemorra-gias en piel, ojos, cerebro, tubo digestivo o útero son espontáneas o

tras traumatismos mínimos. Suelen empeorar con la edad o en lasgestaciones y pueden asociarse a alteraciones del funcionalismo pla-quetario. La piel es laxa con telangiectasias y seudoxantomas cutá-neos. Puede causar arteriopatía obliterante, hipertensión arterial,angor pectoris o trombosis. Cuando se asocia con estrías angioides enel fondo de ojo puede provocar alteración de la visión. El tratamientode las hemorragias es sintomático.

Osteogénesis imperfectaEs una enfermedad autosómica dominante debida a alteración de la

síntesis de las cadenas A1 o A2 del colágeno tipo I. Afecta al tejidoóseo aunque también presenta púrpura cutánea, epistaxis, hemoptisisy hemorragias cerebrales. Pueden observarse también escleróticasazules, fracturas óseas desde la infancia, anomalías dentarias, sordera,piernas cortas, cifoescoliosis o deformidades vertebrales. Puede pre-sentar alteraciones del funcionalismo plaquetario. El tratamiento delas hemorragias es sintomático.

ANGIOPATÍAS HEMORRÁGICAS ADQUIRIDAS

Púrpura hiperglobulinémica de WEste síndrome asocia hipergammaglobulinrre a cualquier edad y es más frecuente en daria a colagenosis o a hemopatías malignade complejos IgG-anti-IgG. Las lesiones s

predominan en los miembros inferiores. Edermatitis ocre. Suele ser benigna y su trata

Crioglobulinemia mixtaSe debe a lesión endotelial por complejoanti-IgG. Cursa con una púrpura palpabsias, a enfermedades autoinmunes o ser i

PÚRPURAS POR ALTERACIÓNDEL TEJIDO DE SOPORTE

EscorbutoSe debe a avitaminosis C. Sus síntomas socon cianosis en las encías, caída de dientes ycutáneas alrededor de los folículos pilosos qcos, con particular aspereza de la piel; csubfasciales o intramusculares, sobre todmente dolorosos y seguidos de induración crómica y, a veces, trombocitopenia. Se tratdía i.v. Se previene con una ingesta normal



Capítulo 210

Enfermedade

en un dedo, seguido de un hematoma en el mismo punto que puedeacompañarse de vasoespasmo (fenómeno del dedo muerto). En 30 minla sufusión hemorrágica difunde y puede llegar a alcanzar toda la mano;cede el dolor. En unas 2 semanas el hematoma se reabsorbe sin dejartrastornos funcionales. Para su tratamiento sólo se precisa analgesia.

PÚRPURAS IDIOPÁTICAS

Púrpura simpleEs una púrpura petequial y a veces con hemorragias mucosas queaparece sobre todo en mujeres de piel fina. No precisa tratamiento.

Púrpuras idiopáticas pigmentadasSon púrpuras crónicas sin sintomatología asociada. Afectan a losmiembros inferiores en forma de manchas oscuras por depósito de

hemosiderina, elementos purpúricos y zonas despigmentadas. Estaspúrpuras incluyen la dermitis oral o angiodermitis purpúrica y pig-mentaria, la dermatitis pigmentaria progresiva de Schamberg, la der-matitis liquenoide purpúrica, la dermatitis por estasis venosa y lapúrpura anular telangiectásica de Majocchi.


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(O l W b R d d ) f h P d M d

Tabla 210-2 Clasificación de las

Centrales

Amegacariocíticas Depresión medular Tóxicos profesionales Medicamentos Sustancias radiactivas Infecciones Invasión medular Leucemias Cáncer metastásico Insuficiencia medular Aplasia Hipoplasia Mielofibrosis

Síndrome de Fanconi Trombocitopenia idiopática Trombocitopenia cíclica Trombocitopenia hereditar ia Trombocitopenia amegacariocítica coMegacariocíticas Anemia perniciosa Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Bernard-Soulier Macrotrombocitopenia estructural



1644 Sección XIV

Hematología

MYH9. Estas últimas son un grupo de entidades de herencia autosó-mica dominante debidas a mutaciones en el gen MYH9 que codifica lacadena pesada de la miosina no muscular IIA. Comprenden la anoma-lía de May-Hegglin (plaquetas gigantes e inclusiones basófilas en losgranulocitos), el síndrome de Fechtner (plaquetas gigantes con elevada

densidad de organelas y sistema de microtúbulos desorganizado, sor-dera, catarata y alteraciones renales), el síndrome de Sebastian (plaque-tas gigantes e inclusiones leucocitarias) y el síndrome de Epstein (plaquetas gigantes, sordera, catarata y alteraciones renales).

Trombocitopenias periféricasSe deben a la desaparición de las plaquetas una vez están en la circu-lación periférica. Cursan con megacariocitos normales o aumentadosen la médula ósea y semivida plaquetaria acortada. Pueden deberse acausa inmunológica o a hiperconsumo, que ocurre principalmente ensepsis, hiperesplenismo, microangiopatías, asociadas con hemangio-mas cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt), en la CID, hemorra-gias graves y procedimientos capaces de consumir plaquetas, comola circulación extracorpórea y la hemodiálisis.

Las trombocitopenias de causa inmune, agudas o crónicas, presentanun aumento de Ig adheridas sobre la superficie plaquetaria. Las trombo-citopenias agudas inmunes suelen ser secundarias a infecciones o ingestade medicamentos, mientras que las crónicas se asocian a enfermedadescomo el LES, las inmunodeficiencias adquiridas, la leucemia linfáticacrónica o la sarcoidosis, aunque con mayor frecuencia son idiopáticas.

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fusional. Las secundarias a infecciones ocu

un proceso vírico o recibir vacunas. Aparecinfección y la recuperación aparece en má6 semanas y en más del 90% entre 3 y 6 meselos implicados con mayor frecuencia son larina y las sales de oro (tabla 210-3). Debresponsable e iniciar glucocorticoides (1 msona) y normalmente la cifra de plaquetas

La trombocitopenia secundaria a hegrave que suele aparecer después de 5 díauna segunda exposición del medicame

Tabla 210-3 Fármacos causantepor mecanismo inmune

Ácido acetilsalicílico ClorotiazidaÁcido valproico DanazolActinomicina Difenilhidantoína-metildopa DigitoxinaAmrinona FenoprofenoArsenicales FurosemidaBleomicina HeparinaCimetidina HidroclorotiazidaCloroquina Indometacina

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Capítulo 210

Enfermedade

megacariocitos en médula ósea, sin otra enfermedad subyacente, no atri-buible a infección vírica o bacteriana ni a la acción de tóxicos químicos omedicamentosos. La patogenia radica en la eliminación prematura de lasplaquetas cubiertas de auto-Ac por las células del SMF. El principal lugarde eliminación de las plaquetas es el bazo, pero el hígado y la médula ósea

pueden contribuir significativamente. Hay una buena relación entre lacantidad de IgG adherida a la plaqueta y la cifra y vida media plaqueta-rias. En la PTI los valores de Tpo circulante son normales o algo dismi-nuidos, en contraste con las trombocitopenias amegacariocíticas.

Cuadro clínico

Se da más en mujeres, con una proporción 3:1, y suele presentarrecuentos de plaquetas variables. Cursa en brotes hemorrágicos fun-damentalmente cutáneos, seguidos de períodos de remisión. Por logeneral, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 × 109/Ly, a veces, por debajo de 10× 109/L. A menudo la trombocitopenia esmoderada (superior a 50 × 109/L), con escasas o nulas hemorragias.Puede aparecer trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia.

Diagnóstico

La trombocitopenia se acompaña de tiempo de hemorragia prolongadoy retracción deficiente del coágulo. Las plaquetas muestran anisocitosis.Pueden detectarse Ac antiplaquetarios que, cuando aparecen, se evi-dencian con la medición de las Ig adheridas a la superficie de las pla-quetas, preferentemente por ensayos de captura con Ag específicos.

cica, después de la esplenectomía, sobre tdebe ser excepcional en pacientes menoproceder a la vacunación antineumocócic

Quimioterapia inmunodepresora

En casos resistentes a glucocorticoides y quimioterapia inmunodepresora. Se hanrina y la azatioprina, ambas a la dosis diase logra respuesta en algunos pacientes. ciclofosfamida, a dosis de 2-3 mg/kg de pde superficie corporal, y se observan reenfermos refractarios, aunque se requiertica. Es necesaria la vigilancia del riesgo de leucopenia acentuada se debe inteciclosporina A puede lograr respuestas supresión del fármaco, pero sus efectos

posibilidades de empleo. El micofenolatotes (de 250 mg a 1000 mg/día dos veces alguna respuesta transitoria. Mejores resrituximab (375 mg/m2 i.v. cada semana dpuesta, si se obtiene, aparece entre 1 y 8miento y puede mantenerse incluso dura

Agentes con actividad trombopoy

Actualmente se dispone de dos fármacosbopag, agonistas de la Tpo que pueden



1646 Sección XIV

Hematología

el síndrome urémico hemolítico (SUH), tienen como mecanismopatogenético básico la formación de trombos plaquetarios en lamicrocirculación. El SUH se diferencia clínicamente de la PTT por suaparición en pacientes más jóvenes, mayor afección renal y menorafección neurológica. La PTT se asocia al embarazo, enfermedadesautoinmunes (LES), infecciones (HIV) y fármacos (como la mitomi-cina C, ticlopidina, clopidogrel o quinidina). El SUH puede ser idio-pático o secundario a enterocolitis hemorrágicas (principalmente ladebida a infección por E. coli O157:H7 por producción de toxinasShiga), al embarazo o al puerperio, al TPH o a fármacos (como laciclosporina A, la ticlopidina, la quinina, la mitomicina C o la gemci-tabina). En niños el SHU suele deberse a enterocolitis hemorrágica yevoluciona hacia la resolución.

La etiopatogenia de los STM se considera que puede deberse a des-censo congénito (en formas crónicas o familiares) o adquirido (poracción de un Ac inhibidor) de la metaloproteasa ADAMTS-13, res-ponsable de la ruptura de los multímeros de vWF, podría ser el respon-sable de la enfermedad. La disminución de ADAMTS-13 permitiríaque quedasen en la circulación multímeros de vWF de muy alto pesoque agregarían espontáneamente las plaquetas. Asimismo, el HUSpuede deberse a la disminución congénita o, en alguna ocasión,mediada por Ac, de proteínas reguladoras del complemento como elfactor H, aunque también el factor I, el factor B o la proteína cofactorde membrana (MCP).

El diagnóstico de los STM se hace por exclusión ante una anemiahemolítica con esquistocitos y trombocitopenia periférica, con o sin


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TROMBOCITOPATÍAS*

TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNIT

Se pueden clasificar según la alteración lismo plaquetario (tabla 210-4).

Defectos de las GP de la membraSíndrome de Bernard-Soulier

Es un trastorno muy infrecuente de heConsiste en el déficit del complejo de G

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Capítulo 210

Enfermedade

Déficit de la GP VI

Es un déficit muy raro que cursa con hemlías en la agregación plaquetaria inducid

Alteraciones de los gránulos pla

Se pueden deber a una disminución del nrios o de su contenido (deficiencia del pooalteración de los mecanismos que regulanforma que el contenido de los gránulos, au

Disminución del contenido de los gránde las plaquetas

Causa déficit de liberación de ADP y ATcida por ADP y adrenalina, la segundausente y la respuesta al colágeno está

microscopia electrónica se comprueba unulos denso. El metabolismo de las PGrado. Esta entidad se asocia a diversos tel síndrome de Hermansky-Pudlak (autnismo oculocutáneo, cifra normal de prragia prolongado y con sobrecarga de pel síndrome de Wiskott-Aldrich (ligado atas pequeñas, trombocitopenia, infeccioel síndrome de Chédiak-Higashi (albingránulos lisosómicos gigantes e infeccion

Tabla 210-4 Clasificación de las trombocitopatías

Congénitas

Defectos de las glucoproteínas de la membrana plaquetaria Síndrome de Bernard-Soulier Seudo von Willebrand plaquetario Trombastenia de Glanzmann Déficit de glucoproteína Ia-IIa Déficit de glucoproteína IV Déficit de glucoproteína VIDefectos de liberación plaquetaria Disminución del contenido plaquetario de los gránulos densos Síndrome de Hermansky-Pudlak Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Chédiak-Higashi Trombocitopenia familiar con predisposición a neoplasias mieloides

Aplasia de radio con trombocitopenia Trombocitopatía asociada a déficit de factor von Willebrand Disminución del contenido de gránulos a Síndrome ARC Síndrome de Quebec Deficiencias de liberación del ácido araquidónico Deficiencias de ciclooxigenasa y de tromboxano-sintetasa Defectos en la movilización del calcioOtros defectos Síndrome de Scott-síndrome de Stormorken



1648 Sección XIV

Hematología

respecto a la lesión. La hemorragia se debe, sobre todo, a una mayorfibrinólisis por aumento del activador de la urocinasa.

Trastornos de la liberación del ácido araquidónico

Son anomalías en el metabolismo del ácido araquidónico. Cabe dis-tinguir entre defectos en la liberación del ácido araquidónico de losfosfolípidos de la membrana plaquetaria y deficiencias de ciclooxige-nasa y TXA2. En los defectos en la liberación del ácido araquidónico,la respuesta de las plaquetas a ADP, adrenalina y colágeno está dismi-nuida. En cambio, la agregación y la producción de TXA2 son norma-les. El defecto puede deberse a una alteración de las enzimas queliberan el ácido araquidónico de los fosfolípidos (fosfolipasas A2 y C ydiglicérido-lipasa). La deficiencia de ciclooxigenasa constituye lasllamadas trombocitopatías congénitas tipo AAS. Este déficit causa laausencia de transformación del ácido araquidónico en endoperóxi-dos. Las pruebas de agregación inducidas por endoperóxidos son

normales. En los enfermos con valores bajos de tromboxano-sintetasano se producen manifestaciones trombóticas, como puede ocurrir enel déficit de ciclooxigenasa, porque en ellos la PGI2 no se inhibe.

Se ha sugerido la posible existencia de defectos en la movilizacióndel calcio en algunos enfermos con alteración funcional de las plaque-tas. Tanto la liberación del ácido araquidónico de los fosfolípidoscomo la fosforilación de la cadena ligera de la miosina son dependien-tes del calcio.

Otros defectos

un déficit del funcionalismo plaquetarioristocetina, por lo que se ha atribuido a unbrana plaquetaria.

Síndromes mieloproliferativos crEstos pacientes presentan a menudo dismquetaria. Se desconoce el mecanismo detodos ellos. Se han hallado alteracionesmembrana, entre ellas defectos tipo Berproducidos por auto-Ac frente a las GP IbEn la trombocitemia esencial y en la politambién un defecto en la actividad de laalteraciones plaquetarias de los síndromecausar tanto diátesis hemorrágica como t

Macroglobulinemia de Waldenst

Es frecuente que esta entidad presente aquetaria, más raramente en el mieloma mdefectos de la adhesión y la agregación plaquetaria se unen como factores de riecosidad, la trombocitopenia, la interferela fibrina y la aparición espontánea de aadquiridas de enfermedad de von Willeb

Otras trombocitopatías adquiridOtras entidades en que se han hallado d



Capítulo 210

Enfermedade

de factor VII activado recombinante en los episodios hemorrágicosgraves.


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TRASTORNOS CONGÉNITOSDE LA COAGULACIÓN*

Las anomalías congénitas de las proteínas implicadas en el sistemade la coagulación sanguínea constituyen cuadros clínicos con unaincidencia baja (tabla 210-5). Con excepción de las deficiencias dedeterminadas proteínas de la fase de contacto, como el factor XII,precalicreína y cininógenos de alto y bajo peso molecular, cuyas

HEMOFILIA A

ConceptoLa hemofilia A define una anomalía concoagulación.

Prevalencia y genéticaUno de cada 8000-15 000 varones nacidherencia de la hemofilia A es recesiva inversión de la secuencia de DNA que se gen del FVIII constituye la anomalía mpacientes con hemofilia A grave; es respoel 45% de los casos. Aproximadamenteafección grave y la práctica totalidad dhemorrágica moderada o leve presentan mhadborg.uk ).

Cuadro clínicoLa diátesis hemorrágica afecta a las artisistema genitourinario y el SNC y, esporáfrecuencia y la intensidad de las manifesralmente guardan relación con las concirculante. Cuando estas son indetectabcomo grave. Concentraciones inferiores arada y cifras entre el 5% y el 50% corDurante el primer año de vida el 80% de

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1650 Sección XIV

Hematología

DiagnósticoPuede sospecharse por una historia hemorrágica familiar de presen-

Tabla 210-6 Expresión biológica de las coagulopatías congénitas

DEFICIENCIATIEMPO DEHEMORRAGIA

TIEMPO DEPROTROMBINA

TIEMPO DE TROMBOPLASTINAPARCIAL ACTIVADO

TIEMPO DETROMBINA C

Hemofilia A N N A N

Enfermedad de vonWillebrand

A N N o A N

Hemofilia B N N o A* A NFactor XI N N A NFactor X N A* A NFactor VII N A* N NFactor V N A A NFactor II N A A NFactor I N o A A A ADisfibrinogenemia N A A A

Factor XIII N N N N

*Comportamiento diferente según el tipo de tromboplastina usada.A: anormal; N: normal.

Tabla 210-7 Dosis sugeridas depara el tratamiento de diferente

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Capítulo 210

Enfermedade

preparados de factor VIII han disminuido drásticamente el riesgoinfectivo para los virus de la hepatitis, en todo hemofílico que aún noha recibido tratamiento está indicada la vacunación para las hepatitis Ay B. Todos los concentrados de FVIII sometidos a inactivación viralhan desterrado definitivamente el peligro de contagio del HIV. Aúnpersisten algunos problemas sin resolver, especialmente de virus noencapsulados como el parvovirus B19. No existen datos epidemiológi-cos que demuestren que los hemoderivados puedan transmitir laenfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Inhibidores

El 20%-30% de los hemofílicos tratados desarrolla un inhibidor contrael FVIII, lo que guarda relación con el tipo de lesión genética. Lasmutaciones puntuales y pequeñas deleciones dan lugar a una baja inci-dencia de inhibidores. Por el contrario, la inversión del intrón 22, lasdeleciones extensas y las mutaciones puntuales que ocasionan un

codón de parada son responsables de una alta incidencia de inhibido-res, clasificados en dos tipos: inhibidores de baja o alta respuesta. Losprimeros son aquellos que, pese a estímulos antigénicos repetidos(transfusiones de factor VIII), no exceden un título de 15-20 unidadesBethesda (UB). Los de alta respuesta sobrepasan las 100 UB.

La detección de un inhibidor circulante puede complicar notable-mente el tratamiento. En esa situación se ha demostrado la utilidad dediferentes pautas terapéuticas. Los diferentes protocolos que persi-guen facilitar inmunotolerancia se basan en la administración prolon-gada de FVIII junto con fármacos inmunodepresores. Con ello se

hemostasia. Dado que la vida media del pueden aconsejar infusiones del prepara

Complicaciones del tratamiento

Las complicaciones de la hemofilia B sonlado en la hemofilia A. Sólo cabe indicar dores contra el factor IX en los pacientpolitransfundidos es baja (inferior al 5%

ENFERMEDAD DE VON WILLEB

Comprende un grupo heterogéneo de diáa transmisión genética, manifestaciones y mecanismos patogénicos de instauracide todas las formas de expresión de estacualitativo o cuantitativo del vWF circul

un grupo de moléculas de adherencia queen la interacción de las plaquetas con el más de ejercer esta función, actúa comofactor VIII plasmático, lo que impide su adopta una estructura multimérica cuansu subunidad básica se han caracterizadopara las glucoproteínas de membrana plageno, la heparina y el factor VIII.

Clasificación



1652 Sección XIV

Hematología

tampoco se detecta factor VIII:C. Las epistaxis, gingivorragias ymetrorragias son las complicaciones más frecuentes. Pueden presen-tarse hemorragias gastrointestinales en el 10% de los enfermos,manifestación que en ocasiones se asocia a la presencia de malforma-ciones vasculares, angiodisplasias o telangiectasias hereditarias. En el

ción a la ristocetina, pero estos datos coede factor VIII y de cofactor de la ristocet

TratamientoLa elección del tratamiento depende de lase haya realizado. En el tipo 1 clásico de lde elección es el DDAVP, con el que se cde la hemostasia primaria y elevar consiFVIII. En el tipo 3, así como en determinDDAVP no es efectivo, por lo que se recoconcentrados ricos en vWF.

El empleo de fármacos antifibrinolíterapéutico útil como profilaxis y tratamcavidad bucal e incluso de las menorragiade estas últimas el empleo de estrógenpuede ser beneficioso.

El 10% de los pacientes con enfermtipo 3 que han recibido politransfusión detantes contra el vWF. La aparición de lomemente el tratamiento.

OTRAS COAGULOPATÍAS CONG

Trastornos de los factores de la fLa precalicreína, los cininógenos de altofactores XI y XII son las proteínas tradic

Figura 210-6 Gingivorragia en paciente con enfermedad de vonWillebrand tras cepillado de dientes.



Capítulo 210

Enfermedade

Las manifestaciones clínicas están en relación con la actividad funcio-nal de la protrombina circulante. El tratamiento y la profilaxis de losepisodios hemorrágicos pueden realizarse con concentrados plasmáti-cos de complejo protrombínico.

Anomalías del fibrinógenoLa mayoría de las alteraciones congénitas del fibrinógeno se corres-ponden con alteraciones funcionales de la molécula, más que a defi-ciencias cuantitativas. Al ser el fibrinógeno una glucoproteína de grantamaño, compuesta por tres cadenas glucopeptídicas codificadas porgenes diferentes, hace posible un buen número de alteraciones mole-culares ( http://www.ebi.ac.uk/databases/ ). Sólo existe repercusión clí-nica si la alteración molecular afecta a un dominio funcional de lamolécula. Aproximadamente el 45% de las disfibrinogenemias pre-senta clínica hemorrágica, en general moderada o leve, y un númerosimilar de casos se hallan asintomáticos durante toda la vida. El 10%-

15% restante presenta clínica trombótica.El diagnóstico de disfibrinogenemia congénita debe sospecharse

al comprobar la discrepancia entre la actividad coagulante del f ibrinó-geno circulante y el material detectable por otros procedimientos.

Los pacientes con afibrinogenemia o hipofibrinogenemia intensa pue-den presentar graves complicaciones hemorrágicas desde el nacimiento;un rasgo característico es la hemorragia del cordón umbilical. Las hemo-rragias en las mucosas son más frecuentes que en otras coagulopatíascongénitas, excepto en la enfermedad de von Willebrand. El tratamientodebe realizarse con concentrados específicos de fibrinógeno plasmático.

sencia de anticoagulantes circulantes frenentes que intervienen en la formación d

DÉFICITS DE SÍNTESIS DE LOS FPROCOAGULANTES

Son de dos tipos: la deficiencia de los vitamina K y la deficiencia de síntesis deenfermedad hepatocelular.

Déficit de síntesis de los factorede la vitamina KConcepto

Afecta la protrombina y los factores VII, hepatocito y requieren la vitamina K pa

ción de estos factores, lo que les confiecalcio y a receptores celulares. La deficiensíntesis de proteínas funcionalmente inhemostasia defectuosa.

Etiología

Aporte deficitario de vitamina K

En el adulto, basta la ingestión de 1 mg/dsu deficiencia, cantidad que está presentcos prolongados.

http://www.ebi.ac.uk/databases/

http://www.ebi.ac.uk/databases/



1654 Sección XIV

Hematología

vitamina K p.o., a dosis de 1-2 mg/día. En las deficiencias de absor-ción y transporte de vitamina K, su administración debe ser por víaparenteral.

Son suficientes dosis diarias moderadas (20-25 mg/día, que seránmenores en niños y neonatos), que deben aumentarse si existe afec-ción hepática asociada (sin superar los 50 mg). Pacientes malnutridoso en tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectrodeberían recibir 5 mg de vitamina K profilácticamente (5 mg p.o. o s.c.dos veces a la semana). La profilaxis de la enfermedad hemorrágicadel recién nacido se logra con 2 mg p.o. o 1 mg i.m. de vitamina K enlas primeras horas de vida (0,2 mg en prematuros).

Tratamiento sustitutivo

En los casos en los que se requiere un efecto hemostásico inmediatopor riesgo vital inminente puede ser necesaria la administración deconcentrados de factores del complejo protrombínico (CCP).

Enfermedad hepatocelularConcepto

La diátesis hemorrágica en la enfermedad hepática es multifactorial.Existe una disminución de los factores de síntesis en el hepatocito(todos, con excepción del factor VIII), disfibrinogenemia, y, cuando seasocia a colestasis, produce un defecto de la absorción de la vitaminaK. Los pacientes pueden no almacenar adecuadamente esta vitamina,lo que contribuye a la coexistencia de un cierto déficit de la misma.También falla la síntesis de las proteínas C, S y antitrombina (AT),


Durante años se ha utilizado el plasma freSin embargo, es conocido que sería necesimportante de plasma para incrementar proteínas del sistema de coagulación,

importante sobrecarga de volumen. La urestringida. En caso de complicación hutilizarse los concentrados de complejo p

ANTICOAGULANTES ADQUIRIDO

Se considera que existe hipocoagulabilidlante o adquirido cuando aparece un inhalgún componente que interviene en sugrandes grupos: a) anticuerpos específictasia; b) no específicos, como el síndromc) fármacos antitrombóticos (heparinas, Se referirán aquí los dos primeros.

Anticuerpos específicos de prot Aloanticuerpos

Los pacientes con deficiencias hereditaritasia pueden desarrollar aloanticuerpos tratamiento sustitutivo, por inmunizacigena de la que son deficitarios. Los más



Capítulo 210

Enfermedade

diferencia de los aloanticuerpos, los autoanticuerpos suelen presentar enel laboratorio una cinética de reacción compleja con la proteína diana.

El tratamiento de la enfermedad de base o del problema subya-cente debe realizarse siempre que sea posible. Además, el enfoqueterapéutico debe dirigirse al control de forma inmediata de las mani-festaciones hemorrágicas y, en segundo lugar, a la posible erradicacióndel inhibidor. En pacientes con hemorragia importante puede sernecesario el uso de agentes vicariantes como los CCP activados y elconcentrado de factor VIIa recombinante. En algunas situacionesgraves y resistentes se han observado respuestas con rituximab (anti-CD20). Salvo en situaciones clínicas autolimitadas o leves, la erradica-ción del inhibidor requiere tratamiento inmunodepresor.

ANTICOAGULANTE LÚPICO Y ANTICUERPOSANTIFOSFOLIPÍDICOS

ConceptoHay que distinguir dos situaciones diferentes: a) el síndrome antifos-

folipídico (SAF), y b) los procesos asociados a anticuerpos antifosfoli-pídicos, tales como enfermedad valvular cardíaca, nefropatía, livedoreticularis, trombocitopenia, cuadros neurológicos y síndrome anti-fosfolipídico catastrófico (tabla 210-8).

Los anticuerpos antifosfolipídicos establecen uniones no con fosfolí-pidos, sino con complejos proteína-fosfolípido, lo que induce a su vez unaactivación celular mediada por receptores Fc, lo que impide que el pro-ceso de coagulación in vitro se desarrolle normalmente. No hay un meca-

DiagnósticoEl diagnóstico del SAF se fundamenta enratorio.

Criterios clínicos

a) Trombosis venosa, arterial o de pequelización. b) morbilidad obstétrica compldas fetales no explicables después de la seprematuros antes de la semana 34, o tressin explicación antes de la semana 10 de

Criterios de laboratorio

La presencia del AL se pone de manifiesreflejan la conversión de protrombina en prolongación TP y especialmente del TTPAde corrección de la prolongación con plasmcorrección con la adición de fosfolípidos plcon trascendencia clínica son los anticardioproteína I. Estos últimos se detectan med(ELISA). Constituyen criterios diagnósticoen dos o más ocasiones diferentes separab) ACA de isotipos IgG o IgM en suero o y c) anticuerpos anti b2-glucoproteína I de plasma en dos o más ocasiones separadas a

Aunque es motivo de revisión frecueste diagnóstico cuando existen al meno

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1656 Sección XIV

Hematología

bas de cribado y del dímero D) e hiperfiplaquetar y AT en límites normales y ause

TratamientoDada su gran heterogeneidad no es de exclínicas basadas en la evidencia científicatratamiento, sino más bien recomendacio

Tratamiento etiológico

Es fundamental, pero puede no ser suficrada produce una respuesta inflamatorigresar; es preciso el tratamiento de apomorbimortalidad. La trombocitopenia ilos factores de la coagulación por sí soltratamiento sustitutivo, el cual constituytico racional en pacientes con hemorrag vayan a ser sometidos a procedimientos torio precoz. La realización periódica de llación ayuda en la monitorización del trevolución de la CID.


Plasma fresco congelado inactivadde factores de la coagulación

No existe evidencia científica de la efic

Tabla 210-9 Situaciones clínicas que pueden causar CID

Sepsis/infección grave (por bacterias, virus, hongos, parásitos

o rickettsias)

Politraumatismo y lesiones tisulares

AplastamientoTraumatismo cerebralIntervenciones quirúrgicas mayoresEmbolia grasaQuemaduras graves

Neoplasias

Tumores sólidosSíndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos

Síndromes obstétricos

Desprendimiento precoz de placenta

Embolia de líquido amnióticoPreeclampsia y eclampsiaFeto muerto retenido

Anomalías vasculares

Síndrome de Kasabach-MerrittAneurismas aórticosOtras malformaciones vascularesProcesos inmunológicos graves (reacciones transfusionales graves,

conectivopatías, rechazo agudo de trasplantes)Reacciones alérgicas/tóxicas graves (fármacos, venenos de serpiente)



Capítulo 210

Enfermedade

Proteína C

La proteína C (PC) puede disminuir en la CID, propiciando la enfer-medad tromboembólica. La PC activada (PCa) recombinante (dro-trecogin a , Drot AA), a dosis de 24 mg/kg de peso y hora, hademostrado su efecto beneficioso. Ejerce una marcada acción antiin-

flamatoria importante en la sepsis. Reduce en un 40% el riesgo rela-tivo de mortalidad y la duración de la ventilación mecánica, del shock y del tiempo de permanencia en la UCI, así como del tiempo deausencia de respuesta inflamatoria sistémica.

Otros recursos

Tratamiento fibrinolítico. La experiencia es muy escasa, con excepciónde algunos casos de púrpura fulminante.

Medicación antifuncionalismo plaquetario. No está demostrada sueficacia.

Factor VIIa recombinante. Su indicación en este contexto es toda- vía motivo de controversia.

Síndromes de hiperconsumo localizadoEn ciertas situaciones puede producirse consumo de plaquetas y de factoresde coagulación similar al de la CID, pero limitado a un territorio anatómico.Su intensidad puede ser tal que provoque un proceso hemorrágico generali-zado. Ocurre principalmente en las situaciones descritas a continuación.

Aneurisma aórtico

Los grandes aneurismas pueden originar un consumo intenso de

de plaquetas y de factores de la coagulacióy, en ocasiones, de hemorragia microvastransfusión de plaquetas en situación de nución de factores no llega a comprometrecupera con rapidez. No se recomienda e

AMILOIDOSISAlgunos pacientes con amiloidosis presgica caracterizada por equimosis espontmucosas, incluso hemartrosis o hematomcia a un déficit de factor X (y en ocasionfijación del factor X a las fibras de amiloitransfusiones de plasma y es de mal pronde ayuda en ocasiones. Si se aprecian daexacerbada, la administración de agente

de utilidad.


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1658 Sección XIV

Hematología

formación y el crecimiento del trombo. Dichos mecanismos son muydiversos y actúan a niveles diferentes. Entre ellos tienen gran impor-tancia dos moduladores de la actividad de la trombina: el heparansul-fato, un glucosaminoglucano que cataliza la inhibición de trombina yfactor Xa por AT-III, y la trombomodulina, que unida a la trombinaes capaz de aumentar la capacidad de esta última de activar a la pro-

teína C, unida a su receptor endotelial (EPCR), la cual, una vez activada, impide la formación de trombina mediante la inhibición de losfactores Va y VIIIa. Por otra parte, el endotelio libera t-PA, lo queprovoca la activación de la fibrinólisis. Asimismo, sintetiza PGI2, queinhibe la agregación plaquetaria, ácido 13-hidroxioctadecadienoico,que inhibe la adherencia plaquetaria, y óxido nitroso, capaz de inhibirla adherencia y la agregación.

En las arterias la trombogénesis se promueve por la pérdida delendotelio, que puede deberse a estrés hemodinámico, productos deri- vados del tabaco, aumento de colesterol y enzimas liberadas por pla-

quetas y leucocitos. La trombosis arterial casi siempre ocurre comouna complicación de la arteriosclerosis. La fisura o la rotura de unaplaca ateromatosa exponen el subendotelio a la sangre circulante,hasta formarse un trombo en la íntima que puede invadir la luz vascu-lar. Este trombo puede embolizar, provocar una oclusión aguda de laluz vascular o incorporarse gradualmente a la placa. Se han propuestodos hipótesis, estrechamente ligadas entre sí, para explicar la patoge-nia de la aterosclerosis: la hipótesis lipídica y la de la lesión endotelialcrónica. La primera postula que un aumento de LDL provoca su pene-tración en la pared arterial con acumulación en las células musculares

Constituyentes sanguíneosAunque no está claro el papel de las anosico en la fisiopatología de la trombosis, hcomportan activación plaquetaria, actiinhibición de fibrinólisis en individuos coclínicas que cursan con un aumento acupacientes con trombosis arterial es frecude la supervivencia plaquetaria. Tal vez eclaramente el papel de las plaquetas en lEn el curso de la trombosis venosa se diversos factores de coagulación y dismcomo alteraciones del sistema fibrinolític

En los últimos años se han realizadopara encontrar pruebas de laboratorio callo de una trombosis o de detectar la existtico oculto antes de que se manifieste clí

hasta el momento presente, han aportadocapaces de detectar la presencia de proteliberadas en el proceso de activación, péla activación de distintos factores de coador-inhibidor (tabla 210-10). Sin embargestas pruebas plantea algunos problemasla existencia de un estado de hipercoagusi las anomalías son causa, consecuencparte, muchos de estos test han demostrde poblaciones con determinadas patol

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Capítulo 210

Enfermedade

A continuación se describen los factorbótico:

El déficit de antitrombina (AT) fue el pbofílicos descrito en 1965. La prevalencgeneral oscila entre el 0,2%-0,4% y afect

con trombofilia congénita. El defecto se dominante y los heterocigotos tienen tas30%-60% del valor normal, mientras quteóricamente, incompatible con la vida. L venosas y en localizaciones atípicas. Los en la segunda y la tercera década de la vipor el embarazo, intervenciones quirúrgciones.

En el déficit de AT se diferencian docon disminución de las actividades func

que en el tipo II, los valores de proteíndeterminan con métodos inmunológinuidos si se valoran con técnicas funcexisten diversas variantes según estén serinproteasas, alguno de los lugares de de la molécula no relacionadas con los ly heparina.

El tratamiento de los episodios trombheparina, junto con concentrados de ATemplearse también como profilaxis en si

Tabla 210-11 Factores de riesgo trombótico

Primarios

CongénitosDéficit de antitrombinaDéficit de proteína C

Déficit de proteína SFactor V LeidenResistencia a la proteína C activada asociada a otras mutaciones del

factor VMutación G20210A de la protrombinaDisfibrinogenemiasAlteraciones del sistema fibrinolíticoMutaciones o polimorfismos de otras proteínas de la hemostasia

Adquiridos

Hiperhomocisteinemia

Aumento de factor VIIIAumento de factores IX y XIResistencia a la proteína C activada adquiridaAnticuerpos antifosfolipídicos

Secundarios

Anomalías de la coagulación y la fibrinólisisSepsisNeoplasiasEmbarazo y puerperioIntervenciones quirúrgicas mayores



1660 Sección XIV

Hematología

alteración responsable de la resistencia a la proteína C activada; puedenestar implicadas otras anomalías genéticas. Los estudios de prevalenciaen la población normal han demostrado que la mutación es muy fre-cuente, aunque existe una gran variabilidad geográfica con tasas queoscilan en Europa entre el 1% y el 7%, con menor incidencia en Asia yÁfrica. En los individuos que presentan ETV la incidencia oscila en las

diferentes series entre el 10%-60% y en los sujetos homocigotos el riesgode padecer una trombosis es más de 90 veces mayor que en la poblaciónnormal. La asociación de factor V Leiden y otro defecto genético, hechono excesivamente infrecuente, aumenta considerablemente el riesgo detrombosis. La profilaxis y el tratamiento de los episodios tromboembó-licos en estos pacientes se realiza de manera similar a lo descrito paraotros tipos de trombofilia primaria.

En 1996 se identificó una mutación del gen de la protrombina comoun nuevo factor de riesgo genético de trombofilia. La anomalía con-siste en una mutación (G por A) en el nucleótido 20210 del gen de la

protrombina, que se asocia con un aumento de las concentracionesplasmáticas del factor II. En el trabajo original se demostró que lamutación estaba presente en el 18% de los sujetos seleccionados conhistoria familiar de ETV frente al 1% en los sujetos control, mientrasque en el mismo trabajo un estudio de casos y controles demostró queel riesgo relativo de trombosis asociado con la mutación era 2,8 vecesmayor que en la población normal. Diversos estudios posteriores hanconfirmado que la presencia de esta mutación se asocia con un ligeroaumento del riesgo de ETV.

Aproximadamente el 10%-15% de las disfibrinogenemias descritas

fisiopatología es compleja, ya que puedendiferentes factores del sistema hemostásculares y reológicas. La clínica trombótictambién muy variable.

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TRATAMIENTO ANTITROMBÓ

El tratamiento antitrombótico pretende



Capítulo 210

Enfermedade

isquémico. Se emplea en el intervencionismo coronario percutáneoen la prevención de la oclusión de las endoprótesis metálicas (stent), donde debe asociarse a AAS durante un tiempo que puede superar elaño, según el tipo de prótesis. Se administra en una dosis única diariade 75 mg.

El prasugrel, otro inhibidor irreversible, es útil, coadministrado con

AAS, en la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes consíndrome coronario agudo y en pacientes con infarto de miocardiosometidos a intervención coronaria percutánea. Se inicia el tratamientocon una dosis de carga de 60 mg y se continúa con 10 mg al día.

El ticagrelor , un inhibidor reversible que no sufre biotransforma-ción in vivo, administrado conjuntamente con AAS, es válido en laprevención de la aterotrombosis en pacientes con síndrome coronarioagudo y en las intervenciones coronaria percutánea o de injerto dederivación de arteria coronaria.

Antagonistas del complejo glucoproteico IIb-IIIa(GP IIb-IIIa)Se usan en el intervencionismo coronario percutáneo y en síndromescoronarios agudos. También pueden emplearse en la suspensióntemporal de clopidogrel y AAS, en caso de que esta sea imprescindi-ble, en pacientes de muy alto riesgo, como los portadores de stent muy reciente. El principal es el abciximab, fragmentos Fab quiméri-cos murino-humano de un anticuerpo monoclonal contra la GP IIb-IIIa. Se administra i.v. y sus principales complicaciones son lashemorragias y la trombocitopenia. Otros fármacos anti-GPIIb-IIIa

interindividual, por lo que su adminisrequiere monitorización analítica, usualm vidad anti-Xa.

Es eficaz en el tratamiento y en la venosa profunda (TVP) y de la trombaunque ha sido sustituida en buena m

bajo peso molecular, salvo en caso de inTambién se emplea en los síndromes coAAS. El tratamiento se inicia con un bolinfusión continua a un ritmo de 400 a 5dosis se ajusta, normalmente por el alamantener una concentración plasmáti0,7 U anti-Xa/mL.

Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (H

la HNF por despolimeración de sus cadmicos o enzimáticos. Constan de fragmen2 y 9 kD (de 7 a 30 sacáridos). Las difermasa media y deben considerarse fármade vista biológico y de su aplicación tercadenas de HBPM no influye en su efectoXa de la antitrombina, pero sí en su aacción antitrombina se requieren cadenque puedan unirse simultáneamente a la aLas HBPM tienen gran contenido en cad



1662 Sección XIV

Hematología

heparina. Es de causa inmunológica por la aparición de anticuerpos

antifactor plaquetario 4 (PF4); la heparina actúa como hapteno.Para su diagnóstico se emplea la demostración de la presencia deanticuerpos de clase IgG con actividad anti-PF4 inducida por hepa-rina. En la TIH debe suspenderse la administración de heparina,que se sustituirá por otro antitrombótico como la lepirudina. Asi-mismo, aunque no autorizados para esta indicación en Europa, soneficaces el danaparoide, la bivalirudina, el argatrobán o el pentasa-cárido. Estos fármacos no tienen reactividad cruzada con las hepa-rinas (a excepción del danaparoide, pero sin trascendencia clínica).Con la lepirudina se han descrito reacciones anafilácticas graves en

argatrobán) se han usado en la terapéu

narios agudos y en el intervencionismtración es i.v. La lepirudina y el argaTIH.

El dabigatrán etexilato, actualmente eclínico, es un péptido sintético que se adcomo inhibidor competitivo reversible zado en Europa para su empleo en la properación ortopédica programada de reella, en dosis de 220 mg/24 h p.o.; el tratam1-4 h posteriores a la intervención con un

Tabla 210-12 Dosis de las diferentes heparinas de bajo peso molecular (vía subcutánea)

FÁRMACO PESO MOLECULAR MEDIO (Da) PROFILAXIS BAJO RIESGO PROFILAXIS ALTO RIESGO TR

Enoxaparina 4500 20 mg/día 40 mg/día 1

Dalteparina 5700 2500 UI/día 5000 UI anti-Xa/día 1

Tinzaparina 6500 3500 UI/día 4500 UI anti-Xa/día 1Bemiparina 3600 2500 UI/día 3500 UI anti-Xa/día 1Nadroparina 4300 2850-3800 UI/día 5700 UI anti-Xa/día 1

Xa: factor X activo.



Capítulo 210

Enfermedade

Tabla 210-13 Cálculo de riesgo ajustado* en profilaxis de la tromboembolia venosaen pacientes hospitalizados

PUNTUACIÓN

FACTOR DE RIESGO 1 2 3

Procesos médicos Embarazo Insuficiencia cardíaca congestiva NeoplamiocPuerperio Insuficiencia renal crónica EPOC dParesia extremidades Síndrome nefrótico AVC c

inferInferiores TrombViaje >5 h Infección aguda Histor

Fármacos Quimioterapia antineoplásicaProcesos o manipulaciones locales Catéter venoso central Férula/vendaje extremidades

inferioresOtros Edad 60-70 años Encamamiento >4 días

Obesidad (IMC >30) >70 añosTabaquismo (>20 cig./día)

*Riesgo ajustado = proceso médico + otra circunstancia de riesgo.AVC: accidente vascular cerebral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa.Adaptado de Guía PRETEMED.

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1664 Sección XIV

Hematología

Tabla 210-14 Acción de los fármacos antivitamina K

FÁRMACO ACCIÓN RECOMENDADA COMENTARIO

Potenciadores más intensos

Amiodarona Vigilancia del INR Efecto muy tardío (varias semanassuspenderlo

Benzafibrato DesaconsejadoCarnitina DesaconsejadoCefmetazol Vigilancia del INRCefoperazina Vigilancia del INRCefotetán Vigilancia del INRCeftriaxona Vigilancia del INRClaritromicina Desaconsejado Se produce sobre todo con la warfEritromicina Vigilancia del INR Se produce sobre todo con la warfFenofibrato DesaconsejadoFluconazol Desaconsejado

Flutamida DesaconsejadoGemfibrozilo DesaconsejadoItraconazol DesaconsejadoKetoconazol DesaconsejadoLatanoxef DesaconsejadoMetronidazol DesaconsejadoMiconazol DesaconsejadoOmeprazol Vigilancia del INRParoxetina DesaconsejadoPosaconazol Desaconsejado



Capítulo 211 Grupos sanguíneos e i


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Tabla 210-15 Contraindicaciones de la terapéuticatrombolítica

Absolutas

Hemorragia interna activa

Antecedentes de hemorragia cerebral

Accidente cerebrovascular no hemorrágico, intervención quirúrgica uotro proceso activo intracraneal en los 2 últimos meses

Mayores

Intervención quirúrgica mayor, parto, biopsia visceral o punción previa

de vasos no compresibles en los últimos 15 días

Hemorragia gastrointestinal cuantiosa y reciente

Traumatismo grave y reciente

Hipertensión arterial grave no controlada

Menores

Traumatismo menor reciente, incluida la reanimación cardiopulmonar

Alta probabilidad de trombosis en las cavidades izquierdas del corazón

Endocarditis bacteriana

Defectos hemostásicos, incluidos los asociados a enfermedad hepática

o renal grave

Embarazo

Retinopatía diabética hemorrágica

Tratamiento anticoagulante oral: debe corregirse antes de iniciar la

trombólisis

210 enfermedades de la hemostasia.pdf

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