(2013 05-28) hemorragia digestiva en urgencias (ppt)
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Alessio Ardito
Gonzalo Gutierrez S.
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Se considera hemorragia digestiva (HD) a toda pérdida de sangre que proceda del tubo digestivo. Constituye una enfermedad muy frecuente en los Servicios de Urgencias, con una tasa de mortalidad entre el 5-10%. Según el origen del sangrado se puede clasificar en: alta (HDA) hasta el ángulo de Treitz o baja (HDB) por debajo de éste
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- La HDA puede manifestarse como hematemesis, que son vómitos de
sangra roja, marrón o negra (“vómitos en posos de café”), o como melenas, que son heces negras, pegajosas y malolientes (como “alquitrán”).
- La HDB puede manifestarse como hematoquecia, que son heces mezcladas con sangre de color rojo oscuro, como rectorragia, que es la emisión
de sangre roja por el ano, o como melenas.
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Historia Clínica Indagar por antecedentes de episodios
previos de HD; ulcus péptico; uso de fármacos gastroerosivos (AAS, AINEs), antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, hábitos tóxicos (alcohol); hepatopatía u otras enf. Relevantes. Preguntar por forma de presentación, tiempo de evolución y cuantía estimada, también por la sintomatología acompañante (dolor abdominal, vómitos, disfagia, ardores, pirosis, sd. Constitucional, mareos, sincope, astenia disnea- estos últimos indican pérdida importante-. Dos situaciones importantes, paciente con cirugía reciente de aorta abdominal (descartar fistula aorto entérica) y Cardiopatía isquémica.
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Examen físico
Esencial en la valoración hemodinámica-Constantes, toma de FC y TA en decúbito y sedestación.
Incluir siempre examen abdominal, búsqueda de signos de hepatopatía (eritema palmar, arañas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia) y valoración rectal (hemorroides, fisuras y presencia de sangre)
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Pruebas complementarias Analítica: hemograma, coagulación,
bioquímica y pruebas cruzadas con reserva de hematies. Cociente urea/Cr >35 orienta a HDA.
Rx abdom: descartar obstrucción y perforación.
ECG: IAM asociado Endoscopia digestiva: esencial en toda
hemorragia digestiva, diagnostica y terapéutica, aporta valiosa información pronostica, realizarse después de estabilización hemodinámica.
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Cuándo realizar una endoscopia? Realización inmediata (antes de 4-6 h) - Inestabilidad hemodinámica - Sangrado activo, hematemesis franca - Sospecha de sangrado por varices esofágicas - Toda hemorragia severa aunque el sangrado
se haya autolimitado.Contraindicaciones absolutas/relativas - Negativa del paciente - Perforación digestiva - Intervenciones quirúrgicas recientes - Angina inestable ó IAM - Insuficiencia respiratoria
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Valoración HemodinamicaLeve Moderada Grave Masiva
volemia 500 ml10%
500-1000ml10-20%
1000-1750ml20-35%
>1750ml>35%
TA normal >100mmHg <100mmHg <60-80mmHg
FC normal <100lpm >100-120lpm >120lpm
Clínica Inquietud leve Ligera frialdadAnsiedad mod
SudoraciónOliguriaConfusión
PalidezAnuriaEstupor
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REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
- Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (mínimo 18F) en todos aquellos pacientes con HDA moderada-severa
- La vía periférica es de elección para la transfusión de hemoderivados y expansores del plasma.
- La reposición de la volemia se realiza con soluciones isotónicas tales como suero salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan en caso de HDA masiva.
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TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
- Debe realizarse tan rápido como sea posible ante una hemorragia masiva o persistente.
- Es conveniente realizar la transfusión tras la realización de pruebas cruzadas. Pero si esto no es posible se transfundirá sangre total isogrupo.
- En aquellos pacientes sin sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundirá en función de la tolerancia de la anemia por el enfermo.
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OTRAS MEDIDAS INICIALES-Monitorización venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que sea necesario aportar una gran cantidad de líquidos. -Intubación endotraqueal del paciente en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones. -La oxigenoterapia debe administrarse ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de base. -El sondaje urinario y medición de volumen de orina unicamente es necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica (diuresis horaria mínima de 0,5 ml/Kg).
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LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)
Prueba de gran utilidad para la confirmación del origen ALTO de una hemorragia. 1. Introducir la SNG lubricada y comprobar su correcta posición 2. Realizar varios lavados con suero salino templado3. Valorar características del aspirado: - aspirado hemático → confirma un origen alto - aspirado claro → hasta en un 15% de 10 pacientes con HDA,
generalmente de causa duodenal. - aspirado bilioso → descarta casi con toda seguridad un
sangrado alto activo o reciente
Complicaciones: procura malestar al paciente y lesiones iatrogénicas en la mucosa esofágica (retirar cuanto antes)
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Endoscopia
La gastroscopia urgente es la prueba diagnóstica de elección para identificar el origen de una HDA aportando datos pronósticos de resangrado y permitiendo realizar terapéutica sobre la lesión.
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ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Hemorragia no varicosa:- Inyección de sustancias hemostáticas- Laser- Métodos térmicos
Hemorragia por rotura de varices:- Inyección sustancias esclerosantes- Ligadura endoscópica
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TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (1)
- Antisecretores: su elección se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal; superioridad demonstrada de los IBP sobre anti-H2.
DOSIS RECOMENDADAS: altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.
- Erradicación del Helicobacter pylori (HP): HP relacionado con ulcera péptica y duodenal, pero controvertida su relación con el riesgo de resangrado
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TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (2)
- En caso de sospecha de HDA como complicación de HTP, se procederá a la suministración de SOMATOSTATINA, aún antes de empezar la endoscopia
DOSIS RECOMENDADA: dosis inicial es un bolo de 250 mcg seguidos de una perfusión continua de 250 microgramos/ hora, (o lo que es lo mismo, 3 miligramos diluidos en 500 ml de suero salino cada 12 horas durante 48-72 horas o incluso hasta 5 días)
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OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
- Hemorragia no varicosa: - Cirugía (por fracaso de tto endoscópico)- Tratamiento angiográfico
- Hemorragia por varices:- Taponamiento con sonda de SENGSTAKEN-BLAKEMORE (compresión de las varices)- Cirugía (Transplante hepático, Shunts)- Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS)
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CRITERIOS DE INGRESO EN EL PACIENTE CON HDA
a) Pacientes con HTP: ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, bien en una Unidad de Sangrantes. En estos pacientes → peor pronóstico
b) Criterios de ingreso para pacientes sangrantes sin HTP: - hematemesis de sangre roja- repercusión hemodinámica - necesidad de transfusión sanguínea- según hallazgos endoscópicos
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ETIOLOGIA- Neoplasias - Alteraciones vasculares: (angiodisplasias de colon)- Divertículos colónicos- Lesiones de la hipertensión portal: varices ectópicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatía hipertensiva- Hemorroides internas o externas. - Fisura anal.- Divertículo de Meckel.- Enfermedad isquémica intestinal.- Enfermedad inflamatoria intestinal.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
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Índice de Rockall
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GRACIAS