2012

Técnicas Terapéuticas.

La utilización de herramientas

expresivas creativas en el abordaje de la

terapia con pacientes oncológicos.

Lic. Paola Muiño Avero ..

Introducción

El presente trabajo se encuentra enmarcado en el seminario de intervenciones

psicoterapéuticas en pacientes oncológicos, en el cual se abordan las problemáticas del

funcionamiento integral con énfasis en la atención psicológica del paciente con cáncer. Desde la

psicología, se ha visto la necesidad de abordar las respuestas emocionales de los pacientes y sus

familiares en todas las etapas de la enfermedad; analizar los factores psicológicos de comportamiento

y aquellos aspectos sociales que pueden influir en la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes,

jugando estos un rol importante en el control de los síntomas, el manejo de la angustia y ansiedad

generados por dicha patología, así como la incidencia en la calidad de vida de pacientes y familiares

en el proceso salud- enfermedad. El impacto de la palabra cáncer es enorme, tanto para el enfermo

como para la familia, donde desde el primer momento que se diagnostica, siente la perdida subjetiva

de la salud asociada inmediatamente con el fin de la vida, siendo las reacciones diferentes en cada

paciente. Generalmente las reacciones emocionales serian miedo, incertidumbre, impotencia, rabia,

tristeza, ansiedad, culpa, aislamiento y pérdida de control de la situación. Se produce una

desestructuración en el funcionamiento de la familia y en los roles sociales.

Para ilustrar dicho trabajo se realizará el análisis de una viñeta fílmica; la cual fue realizada

en el año 2011 por el director Jonathan Levine.

La misma trata de un joven de 27 años Adam Lerner, que a lo largo de su vida siempre se ha

jactado de poseer buena salud y excelente aptitud física. En una consulta con su médico, Adam es

diagnosticado con un extraño tipo de cáncer. Algo desorientado, le comenta lo sucedido del

diagnóstico a Kyle, su sincero y bromista mejor amigo, a su novia Rachael, y a su madre Diane,

quién también es la encargada de cuidar a su marido Richard, que padece Alzheimer. Cada uno de

ellos tomará la noticia de una forma diferente a la del resto, y todos de alguna manera u otra ayudarán

a Adam a afrontar la situación por la que está pasando, incluyendo Katharine ("Katie"), una joven y

principiante Psicóloga que le fue asignada, por el hospital a Adam para contribuir en el proceso

terapéutico que debe afrontar.

Esta película despierta interrogantes con relación al rol del psicólogo, su desempeño en el proceso

terapéutico y las posibles estrategias de intervención.

Análisis de Viñeta

En este film, Adam, se presenta muy racional, distante, parece tener un gran control emocional, tanto,

así como de la expresividad de sus afectos, conductas con excesiva tolerancia y paciencia que

conlleva a un conformismo general en todos los ámbitos de su vida. En el ámbito clínico que se

representa, Adam se muestra reticente al hablar, parece estar más dispuesto cuando se le proponen

estrategias de relajación (a partir de la iniciativa de Katie) que buscan nuevas formas de abordaje

como alternativa a la palabra. Esto nos lleva a pensar, que estos rasgos de personalidad en este

paciente lo estarían predisponiendo ha no poder poner en palabras sus emociones en el ámbito clínico

psicoterapéutico. A su vez consideramos la inmediatez del diagnóstico de su patología, es decir, la

posibilidad de dar tiempo y espacio a un proceso de elaboración que le permita representar lo que

esta sucediendo.

A partir de lo expuesto surgen las siguientes interrogantes:

¿Qué estrategia sería más beneficiosa en un abordaje psicoterapéutico con este paciente?

¿Qué hacer ante un paciente que no puede poner en palabra sus emociones?

¿Cómo trabajar el entrelazamiento entre lo psíquico y lo somático?

Ante esta situación se visualiza la posibilidad de un abordaje alternativo, donde el paciente pueda

expresar lo que le sucede a través de la utilización de mediadores expresivo creativos, que le permita

una forma de comunicación en base al reconocimiento de que los pensamientos y sentimientos que

derivan del inconsciente, se expresan con más facilidad en imágenes que en palabras, es decir,

proyectar sus conflictos internos bajo formas visuales, adquiriendo una mayor articulación verbal.

Es necesario que en este abordaje el paciente se sienta cómodo, confiado y a su vez desde nuestro

rol, sentir seguridad y confianza en la selección de la herramienta.

¿Qué estrategia sería más beneficiosa en un abordaje psicoterapéutico con este paciente?

En esta búsqueda de nuevas técnicas alternativas, acorde a este paciente, teniendo en cuenta lo

anteriormente expuesto, convenimos el abordaje a través del Arte terapia.

El Arte Terapia, se presenta según. La Asociación Americana de Arte terapia como una disciplina

profesional de servicio humano, que recurre a las artes y las imágenes visuales, como a los procesos

creativo- receptivos con fines terapéuticos, educativos, de prevención, rehabilitación y desarrollo

personal. Que valiéndose de los recursos positivos que cada sujeto posee, contribuye no solo a una

curación profunda, personal y espontánea, sino también ayuda a expresar, explorar, clarificar y

redefinir las relaciones consigo mismo y con los demás, así como también resolver diversos

problemas tanto emocionales, sociales, de conducta, ansiedad, autoestima, autovaloración, etc. La

función del arte terapia es servir y atender no sólo las enfermedades de las personas, sino a su

potencial de salud y recuperación. Justamente estas características del arte terapia nos son de gran

importancia ya que coincidirían con lo planteado por Maria Die Trill (2003) en los aspectos a trabajar

en el abordaje en pacientes oncológico, los cuales buscan promover la aceptación, fijar objetivos y

metas vitales, y poner en marcha actividades que permitan la adaptación a la nueva situación, con un

foco tanto en lo personal, como en la pareja y en la familia. En muchas ocasiones se lleva a cabo un

entrenamiento para mejorar el bienestar emocional, la autoestima, la imagen corporal y la sexualidad,

así como recuperar o instaurar hábitos de ejercicio físico y nutrición, realización de actividades

sociales o preparación para el retorno al trabajo.

Por su parte, Tesa Dalley (1987), expresa que el arte terapia ofrece un espacio terapéutico seguro,

lúdico y diferente que valiéndose de las herramientas del arte logra develar para cada sujeto un

mundo único, enriquecedor y curativo.

Los materiales (Touson, S. 2002). consultados coinciden en que el proceso de creación es mas

importante que la obra misma; que la relación entre crear y curar es aquella que surge en la terapia de

arte, pues no solo basta con crear un objeto (obra, trabajo, pieza, etc.) lo que implica que lo interno

está puesto fuera de sí como algo tangible y posible de ser observado, sino que el proceso de ir

elaborando el objeto permite también ir elaborando pequeños procesos en torno a las decisiones

respecto de él y de su construcción. De esta manera el arte no solo indagaría en una “puesta en

escena” de lo puesto fuera, sino también en un proceso de decisiones y elaboraciones emocionales y

mentales que surgen en el interior del sujeto y que finalmente pueden ser miradas desde una postura

un tanto más distanciada en el objeto de arte.

La actividad arte terapéutica facilita la elaboración de metáforas y otros tipos de figuras retóricas

visuales, favorece las asociaciones de ideas entre emociones experimentadas y colores, texturas y

formas, estimula la imaginación, la fantasía, la percepción y el juego, como espacio transicional de

aprendizaje vital. Permite evocar, crear y re-crear sin riesgo (puesto que “solo” es re-presentación, no

vivencia directa), todas las amenazas que uno pueda sentir como obstáculos en su propio crecimiento

personal.

Es importante aludir a Donald Winnicott (1971) y lo que él denominó espacio transicional, en cuanto a

la importancia de las relaciones que los individuos establecen con los objetos y cómo esto se puede

constituir en una forma de transferencia que permite a la persona, poder generar espacios de sanación y

de alguna otra forma explicar las relaciones creadas desde la infancia y revividas cuando los pacientes

realizan la transferencia.

En tanto para S.Freud (1913) “el arte constituye el reino intermedio entre la realidad que deniega los

deseos y el mundo de fantasía que los cumple, un ámbito en el cual, por así decir, han permanecido en

vigor los afanes de omnipotencia de la humanidad primitiva”. Refiriéndose a esa zona de estructuración

de lo psíquico Winnicott (1971) desarrollaría en el sentido del espacio “zona intermedia¨ o ¨tercera

zona” donde tiene lugar la creatividad. “Con el fin de estudiar la teoría que usa los analistas en su

trabajo, para ver donde tiene lugar la creatividad, es preciso separar, la idea de la creación, por un lado,

y las obras de arte por el otro. Lo cierto es que una creación pude ser un cuadro, una casa, un jardín, un

traje, un peinado, una sinfonía, una escultura, cualquier cosa, a partir de una comida preparada en casa.

Quizá sería mejor decir que estas cosas podrían ser creaciones. La creatividad que me ocupa aquí es un

universal. Corresponde a la condición de estar vivo”. Plantea que la experiencia creadora no se la puede

hallar en los productos de la mente o del cuerpo, en lo que se elabora, por valiosos que sean en términos

de belleza, destreza o impacto, sino en el proceso de la creación. La creación terminada nunca cura la

falta subyacente de sentimiento de la persona. Se debe buscar y conocer la creatividad en sí misma

(Winnicott 1971).

La zona intermedia entre esta creatividad y la percepción objetiva, es la zona de los fenómenos

transicionales que representan la ilusión. En esta zona Winnicott (1971) habla de objeto transicional

como indicador de la existencia de un espacio de transición entre yo y no-yo, una tercera área, espacio

de la omnipotencia creadora, contiguo al del propio cuerpo, pero fuera de él físicamente, aunque no

totalmente afuera. De esta forma se experimenta la vida en la zona de los fenómenos transicionales,

entre la subjetividad y la observación objetiva, entre la realidad interna del individuo y la realidad

externa compartida por el resto de los sujetos.

¿Cómo trabajar el entrelazamiento de los psíquico y lo somático?

Los estudios consultados en Diario del dolor y Manejo de los Síntomas plantean como el primer

beneficio posible de observar en cualquier paciente que trabaje con arte terapia, son los cambios

emocionales y conductuales, expresan que no es difícil darse cuenta que estos cambios asimismo

podrían repercutir en los procesos biológicos y por lo tanto contribuir en la superación de la

enfermedad.

“Según los estudios realizados, el arte afecta al sistema nervioso autónomo, al equilibrio

hormonal y a los neurotransmisores cerebrales. Se produce un cambio en la actitud, el estado

emocional y la percepción del dolor, consiguiendo llevar a una persona desde un estado de estrés a

otro de relajación y creatividad. Nos conecta con la parte más profunda de nuestra psique, donde

reside el poder curativo que todos poseemos”. (Muñoz, A, Rev. CEPVI, El arte como Terapia,

Recuperado de http:// www.cepvi.com/articulos/arte.shtml )

En este punto nos resulta importante traer a colación nuestro paso por el curso paralelo de Técnicas

Terapéuticas: PNIE, el cual nos provoco un cambio en la forma de comprender al paciente, dado que

tiene una mirada integradora de todos los sistemas que comprenden al Ser. Desde esta perspectiva

dada la comprobación de que hay neurotransmisores en el sistema inmune, la alteración continúa y

repetida por estados de angustia o ansiedad inciden también en la baja de defensas.1 Por lo tanto al

identificar la angustia como un factor determinante en el proceso de la enfermedad, debemos

encontrar una estrategia la cual logre bajar estos montos de angustia y tensión, buscando de este

modo la forma más eficaz posible. La importancia real y el fin, es lograr la mejor calidad de vida para

el paciente.

Otro de estos estudios fue publicado en la revista Diario del dolor y tratamiento de los síntomas y

concluye que el arte terapia reanima a los pacientes, mejorando los niveles de dolor, somnolencia,

depresión y apetito. La terapia de arte con pacientes oncológicos nos da la posibilidad de ver cómo el

trabajo creativo-artístico favorece el cambio de ánimo y la actitud que se tiene frente a su auto

imagen y al desarrollo y evolución de la enfermedad. No es extraño entonces que el proceso curativo

de la enfermedad sea beneficiado por este trabajo terapéutico no solo en aspectos físicos sino también

emocionales. (Art Therapy Can Reduce Pain and Anxiety in Cancer Patients, articulo recuperado de

http:// www.sciencedaily.com/releases/2006/01/060102104539.htm)

La experiencia muestra que, de alguna manera, cuando la persona logra afrontar la realidad de su

enfermedad, expresar sus emociones y manifestar un espíritu de lucha y de ganas de vivir, han

logrado detener el curso del cáncer o aumentar su expectativa de vida. Por el contrario las personas

que se resignan a la situación inhiben sus emociones, no logrando expresar su afectividad; han

apresurado el proceso de enfermedad, donde luego es imposible su recuperación. (Oblitas,L, 2004).

Siguiendo con esta idea la capacidad de resiliencia que poseen los seres humanos seria fundamental

para pensar el curso de la enfermedad, ya que ésta hace referencia a la capacidad adaptativa que

1 Para mayor comprensión de lo referido consultar Anexo I

presentan los individuos frente a la adversidad entendiéndola como situaciones críticas donde la

persona debe enfrentarse y salir fortalecido, encontrando nuevos significados y valores que surgen en

la experiencia y determinan un sentido posterior para el sujeto.

¿Qué hacer ante un paciente que no puede poner en palabra sus emociones?

En nuestra búsqueda de respuestas encontramos que el arte terapia a través del lenguaje plástico-

artístico posibilita la expresión y comunicación de los conflictos internos de cada persona, sus

emociones dolorosas, sus preocupaciones, sensaciones, sentimientos, inquietudes, vivencias o

pensamientos que surgen de su situación y que son difíciles de expresar por pudor, miedo, vergüenza,

vulnerabilidad emocional, confusión, etc. o que son imposibles de expresar a través del lenguaje

verbal.

El procedimiento de la terapia artística se basa en el reconocimiento de que los pensamientos y

sentimientos humanos que derivan del inconciente, se expresan con más facilidad en imágenes que en

palabras. Mediante la proyección grafico- plástica de la terapia artística se favorece un método de

comunicación simbólica entre el paciente y el terapeuta. Al reflejar gráficamente esas experiencias

internas estás adquieren una mayor articulación verbal. A menudo, mediante el empleo de la

expresión grafico- plástica, aquellos originalmente bloqueados en su expresión verbal comienzan a

verbalizar con el fin de explicar sus producciones artísticas. (Naumbeurc, M., 1997)

La terapia artística libera rápidamente el material inconciente profundo y por consiguiente acelera el

proceso terapéutico. La razón de este hecho se encuentra justamente en la traducción inmediata de

las experiencias internas en imágenes en lugar de palabras. Este aspecto lo consideramos de mayor

importancia, ya que el miedo a la muerte parece ser el conflicto interior más complejo en este tipo de

pacientes, acompañándose de incertidumbre, impotencia, rabia, tristeza, ansiedad, culpa, aislamiento

y pérdida de control de la situación. Por la urgencia e inmediatez, con que se pronuncia el

diagnóstico, se ve la dificultad de representar lo que esta sucediendo, no dándose la posibilidad de

tiempo y espacio suficiente para lograr un proceso de elaboración.

“(…) Complementar el lenguaje verbal o incluso, a veces, sustituirlo por un lenguaje de

representación simbólico, puede dar al paciente más posibilidades para enfrentarse al sufrimiento

generado por las sucesivas emociones que le atraviesan, con una mirada completamente nueva para él

que, a su vez, puede contribuir a atenuar sus miedos.” (Collette, N, 2006 ¨ Hasta llegar: la vida, ¨ Arte

terapia: Papales de arte terapia y educación artística para la inclusión social, 01,152)

¿Qué tipos de terapia, en que pacientes aplicarlas y en que momento de la enfermedad?

Consideramos que este tipo de estrategia no es viable a todo tipo de paciente ni a todo momento

evolutivo de la enfermedad. Existen muchos tipos de terapias posibles y cada una de ellas tiene como

objetivo aliviar la angustia y lograr el fortalecimiento emocional, mejorando así la calidad de vida.

Enfocándonos en nuestro paciente, desde el momento en que fue diagnosticado, observamos la

angustia, confusión, negación, incredulidad, traduciéndose en un shock emocional, lo cual forma

parte del proceso de adaptación a la enfermedad.

En el tratamiento, las diferentes terapias usadas como la quimioterapia y la cirugía, al ser agresivos

provocan efectos secundarios llegando a generar deterioro del estado físico. La quimioterapia es la de

mayor desgaste emocional debido a sus efectos secundarios: alopecia, nauseas, anorexia, etc.

El desgaste emocional que surge en el paciente es importante. Por ejemplo, en la cirugía siente miedo

a morir durante la intervención, piensa en las consecuencias negativas que pueda traer aparejado el

tratamiento.

Al terminar el tratamiento en un estado vulnerable, Adam comienza a recuperarse logrando pensar en

el futuro. Pero siempre sobre el existirá el fantasma de la muerte, en cada visita al médico y análisis

ha realizar.

Estos serían en este paciente los diferentes momentos que a tenido que transitar una vez

diagnosticado y que creemos factible de poder acompañarlo a través del arte terapia.

El abordaje desde el arte terapia se lograría plantear desde el momento inicial cuando se da el

diagnostico en el cual el paciente se encuentra en shock he irrumpen diferentes sentimientos que

dificultarían la posibilidad de canalizar todo aquello que se vivencia de forma caótica y podría ser

utilizada en todo el curso de la enfermedad en el caso que así fura necesario.

Otro aspecto que podría verse favorecido con el uso de esta herramienta es la comunicación

con familiares y amigos, este aspecto en este paciente sería fundamental ya que estos vínculos se

encontraban debilitados. Se puede ver en el film la necesidad de parte de su madre y su amigo de

buscar sostén emocional ante una situación que los impacta y moviliza. En el caso de la madre busco

ayuda a través de grupos de autoayuda, por otra parte, su amigo recurrió a textos informativos.

Viendo la disposición de su entorno podríamos proponer trabajar junto con ellos de forma grupal, con

el fin de fortalecer vínculos, tomar conciencia sobre cuestiones existenciales, promover pensamientos

positivos, aportando a la resolución de conflictos emocionales.

A modo de reflexión

Es difícil sacar conclusiones generales de la presentación de diferentes modelos

psicoterapéuticos. Puede ser que todos los modelos han de adaptarse y flexibilizarse para cubrir las

necesidades de los pacientes oncológicos. En este sentido, los modelos integradores en cuyos

principios ya se incluye el hacer ¨ terapias a medida ¨ de los pacientes, se están desarrollando con

gran empuje. (Die Trill, M, (comp.) 2003).

El trabajo con pacientes oncológicos exige al terapeuta un alto nivel de entrenamiento y

flexibilidad; deberá familiarizarse con cada etapa de la enfermedad como también así con los

diferentes tratamientos posibles, comprendiendo las emociones que cada una de ella genera. Ser

capaz de manejar un buen número de técnicas psicoterapéuticas diferentes para poder ayudar a la

mayor diversidad de pacientes. (Die Trill, M, (comp.) 2003).

En esta búsqueda de nuevas técnicas que nos permitan una mayor flexibilidad, el arte terapia

actuaría como soporte psicológico y conjuntamente permite la posibilidad de trabajar

interdisciplinariamente con el fin de incentivar, potenciar y desarrollar una mirada integral del

paciente.

Ante lo expuesto no queremos olvidar resaltar la importancia que tiene el acompañamiento

terapéutico al profesional, trabajando en él las frustraciones y emociones transferenciales que puedan

surgir en el proceso.

Es fundamental el no trabajar solos, fomentando el trabajo en equipo interdisciplinar, esto a su

vez es un pilar básico en la atención integral del enfermo oncológico aportándole seguridad en su

tratamiento y recuperación.

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