www.elsevier.es/ft

ORIGINAL

Disnea de esfuerzotolerancia al ejerc

Hann

Natioy Fisiontro dspital

2008;

Disnea de esfuerzo;Lactato; varones fumadores sin DE. En ambos grupos se realizo espirometra, pletismografa,

ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia 2009;31(5):1831910211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

doi:10.1016/j.ft.2008.10.006

Autor para correspondencia.Correo electronico: gimen3@hotmail.com (M. Gimenez).Patron ventilatorio;Ventilacion alveolar;Espacio muertosiologico;Gasometra arterial

estudio del patron ventilatorio, gasometra arterial y test de ejercicio incremental (30W/3min), empezando por 40W 10min. La se evaluo mediante la escala de Borg.Resultados: La espirometra era normal en ambos grupos. Los sujetos con DE presentaronun aumento de la frecuencia respiratoria (fB) y un volumen corriente (VT) signicativa-mente reducido (po0,001), con un patron respiratorio mas supercial. Ademas,mostraban una reduccion superior al 30% del consumo maximo del _VO2pico y de lapotencia maxima tolerada (Wmax) (po0,01). Se observo una disminucion de la ventilacionalveolar ( _VA= _VE), la PaO2 y el pulso de O2 (po0,01), mientras que la ventilacion ( _VE), larelacion ventilacion (VE)/ventilacion maxima minuto (MVV), el espacio muerto (VD), lalactatemia (AL) y la frecuencia cardiaca (FC) fueron, para un mismo nivel de ejercicio,signicativamente mayores (po0,01) en el grupo de disneicos.Conclusiones: Sujetos aparentemente sanos, cuya espirografa es normal, presentan DE,junto con una combinacion de efectos adversos durante el ejercicio (aumento de lademanda ventilatoria central, importantes alteraciones del patron ventilatorio, conPALABRAS CLAVEEspirometra;Test de ejercicio in-cremental;_VO2pico;

ResumenIntroduccion: La disnea de esfuerzo (DE) es frecuente entre fumadores a pesar de unaespirometra normal.Objetivos: Determinar si el test de ejercicio y la observacion de posibles alteraciones delpatron ventilatorio pueden reejar una insuciencia respiratoria precoz.Material y metodo: Se ha comparado a 24 varones fumadores que presentaban DE con 31respiratoria?

M. Gimeneza,b,, B.E. Serveraa,d

aINSERM-ERI n.o 11 (InstitutbServicio de RehabilitacioncUnidad de Fisioterapia, CedServicio de Neumologa, Ho

Recibido el 1 de octubre de, deterioro del patron ventilatorio y malaicio: signos precoces de insuciencia

harta, E. Abrila,c, L. Benamghara, P. Vergaraa, A. Gomeza,b y

nal de la Sante et de la Recherche Medicale), Nancy, Franciaterapia, Hospital Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espanae Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, EspanaClnico Universitario, Valencia, Espana

aceptado el 30 de octubre de 2008

ntentetea d

sh

comedcanentarmeh gntwasnid lntue(p

VO2 pico and maximal power load were 30% lower (po0.001) in ED subjects.

Introduccion

La disnea se dene como una sensrespiratorio que comprende diferdes1,2. Algunos adultos sufren disn

dianasnicamicablros fas respLa diividadesta tode lon asoco cuanta pr una

La historia clnica y la exploraveces, posibles alteraciones de locardiovascular, el descondicionamde los musculos respiratorios o lason causas de disnea cronica dedisnea y las pruebas funcionales

ARTICLE IN PRESS

M. Gimenez et al184cion fsica indican que, as aparatos respiratorio yiento fsico, la debilidads disfunciones mecanicasesfuerzo36. El grado derespiratorias son parame-

Material y metodo

Se incluyo a 24 fumadores entre 33 y 60 anos de edadque nos fueron derivados desde las consultas externas pordisnea de esfuerzo sin otros sntomas. La espirometra,incluso con actividades cotidisnea no esta relacionada uaparato respiratorio, cuanttambien estan implicados otalterada entre los centromecanica toracopulmonar.existe un aumento de la actrios asociada con una respunormal, cuando el estimulonormal o esta aumentado etoracopulmonar reducida,centros respiratorios aumerreceptores para compensadisfuncional24.or accion de los quimio-ventilacion ineciente o

test de esfuerzo y/o en el patron ventilatorio y lagasometra arterial.exertional dyspnea associated with a combination of adverse effects of: increased centralventilatory demand, overbreathing, impairments of ventilatory pattern, hypoventilation,and severe reduction of the maximal levels of exercise. These changes are not oftenexplored, although they are potentially susceptible to correction corrected withsophisticated respiratory physiotherapy and exercise training.& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rightsreserved.

acion subjetiva de trabajoentes grados e intensida-ea durante el ejercicio ecomo subir escaleras. Laente con el deterioro dele mediante espirografa;ctores, como una relacioniratorios y la respuestasnea se presenta cuandode los centros respirato-racopulmonar reducida os centros respiratorios esiacion con una movilidadndo la demanda de los

tros diferentes que caracterizan la severidad de la enfer-medad pulmonar obstructiva cronica (EPOC)1. Por otro lado,el test de esfuerzo se ha convertido en una importantemedida en la EPOC, ya que la capacidad de ejercicioconstituye el principal indicador del deterioro en el estadode salud3,4,6,7 y puede ofrecer otros datos importantes queno se obtienen con las pruebas realizadas en reposo8. Oga etal3, en un estudio llevado a cabo durante 5 anos,demostraron que la disnea durante el ejercicio era el mejorindicador de supervivencia a 5 anos en enfermos con EPOC yque el deterioro de la capacidad de ejercicio era anterior alde las vas aereas por la obstruccion en pacientes con EPOCmoderada o severa.

El objetivo de este estudio es determinar si sujetosaparentemente sanos con disnea de esfuerzo presentanalguna alteracion en los parametros estudiados mediante elConclusions: Apparently healthy subjects, whose spirometry are normal, complain ofhipoventilacion e importaalteraciones frecuentemeelaborado tratamiento sio& 2008 Asociacion Espanollos derechos reservados.

KEYWORDSSpirometry;Incremental exercisetest;O2 peak;Exertional dyspnea;Lactate;Ventilatory pattern;Alveolar ventilation;Physiological deadspace;Arterial blood gases

Exertional dyspnea, rapidrespiratory impairment?

AbstractExertional dyspnea (ED) isObjectives: This study aimaltered breathing patternMaterial and method: Twbackground of muscular, csmokers (with no ED). Spirogases were assessed in bot30W/3min step of incremeResults: Spirometry datarespiratory pattern was sigvolume (VT) (po0.001) an( _VE), the ratio _VE/MVV, veacidemia, and cardiac freqThe signicant differences_allow breathing and poor exercise tolerance: Early signs of

mon among smokers despite a normal spirometry.to determine whether exercise testing, overbreathing andreect early respiratory impairment.y-four active ED male smokers aged 3360 years, with nodiac or respiratory disease, were compared to 31 healthytry, plethysmography, ventilatory pattern and arterial bloodroups and dyspnea was estimated using a Borg scale at everyal maximal exercise, starting with 40W for 10min.normal in both groups. Compared to healthy subjects, thecantly (po0.001) more rapid and shallow with smaller tidaless alveolar ventilation ( _VA= _VE) and PaO2 while ventilationilatory frequency (fB), dead space ventilation (VD), lacticncy (fC) were signicantly higher (po0.01) in the ED group.o0.05) observed at rest were amplied during exercise andreduccion de la maxima cantidad de ejercicio). Talesno se exploran, pero se podran corregir mediante un

rapeutico y entrenamiento muscular.e Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos

el electrocardiograma y la exploracion radiologica toracica,pulmonar y cardaca estaban dentro de la normalidad. Seexcluyo a los pacientes afectados de enfermedades cardio-pulmonares, neuromusculares o reumaticas que pudieraninterferir en el ejercicio, ademas de quienes tuvieranantecedentes de asma inducida por el ejercicio.

A los 24 varones con disnea de esfuerzo que aceptaron ser

maximas inspiratoria (PIM) y espiratoria (PEM) se midieroncon la tecnica previamente descrita9,10. Se realizo unelectrocardiograma en reposo (Multiscriptor EK-Hellige Inc,Estrasburgo, Francia). La saturacion oxihemoglobnica(SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC) fueron controladasmediante pulsioximetra (Biox Pulse Oximeter, Ohmeda,Louisville, Colorado, Estados Unidos). Los gases arteriales

cada paciente la potencia maxima tolerada durante 3min(PMT)13. La ventilacion ( _VE), el volumen tidal (VT), la

_

sudor y salivacion importante a causa de la boquilla). Lossujetos estimaron el grado de disnea a 40 y 120W y a la PMT.

ARTICLE IN PRESS

cos

adad

dad

Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 185incluidos en el protocolo, se los sometio a una entrevistaclnica y un examen clnico y funcional; forman el grupo 2.Se los comparo con 31 sujetos sanos, tambien fumadorespero sin disnea de esfuerzo, que sirvieron de control (grupo1), y se los estudio durante el mismo tiempo. Todos lossujetos retenidos, con o sin disnea de esfuerzo, dieron suconsentimiento informado, y se aplicaron las recomenda-ciones contenidas en la Declaracion de Helsinki.

Cuestionario y examen fsico

Ambos grupos respondieron al cuestionario de la ComunidadEuropea del Carbon y del Acero (CECA) para la actividaddiaria, historia medica y sntomas respiratorios8. El examenfsico incluyo la observacion de movimiento paradojicotoracoabdominal, la expansion de la caja toracica superior,el uso de musculos escalenos y esternocleidomatoideos y laactivacion muscular abdominal durante la inspiracion, esdecir, asincronas ventilatorias toracoabdominales durantemaniobras ventilatorias.

Evaluacion de parametros cardiorrespiratorios

Las pruebas de funcion pulmonar incluyeron una espirome-tra, con la que se determino la capacidad vital lenta (VC),el volumen espiratorio maximo el primer segundo (FEV1), laventilacion maxima voluntaria (MVV), los picos de ujoinspiratorio y espiratorio maximos (PIF, PEF) y el ndice deTiffeneau (FEV1/VC). Seguidamente se realizo un testbroncodilatador9,10. Para cada parametro espirograco, elvalor registrado fue el mayor de tres medidas tecnicamentesatisfactorias, de acuerdo con los criterios de la CECA11. Secalcularon los valores espirogracos teoricos de nuestrossujetos y el lmite inferior usando las formulas para varones(tabla 1). El lmite inferior de la normalidad se obtienesustrayendo el valor 1,64RSD (tambien llamado percentil5) del valor producido por la ecuacion (g. 1)11. Lacapacidad pulmonar total (CPT), el volumen residual (VR)y la relacion entre ambos se determinaron mediantepletismografa9,11. El analisis metabolico del consumo deoxgeno y de produccion de anhdrido carbonico se analiza-ron mediante un metabolografo Jaegers Oxycon Campeon(Eric Jaeger GmbH & Co, Alemania). Antes y despues decada examen, el neumotacografo fue calibrado con unabomba de 1 l. Los analizadores de CO2 y O2 se calibraron conmezclas de concentraciones conocidas9. Las presiones

Tabla 1 Formulas para el calculo de los valores espirogra

VC 6,1 talla (m) 0,028 edFEV1 4,3 talla (m) 0,029 edFEV1/CV 0,18 edad (anos)+87,2PEF 6,14 talla (m) 0,043 ePara ello se empleo la escala Borg, modicada de su formaoriginal a una escala de 10 puntos con las expresionesverbales de gravedad ancladas a determinados puntos,empleando categoras14.

teoricos11

(anos) 4,65 1,64 RSD 0,92 l(anos) 2,49 1,64 RSD 0,84 l

1,64 RSD 11,8%(anos)+0,15 1,64 RSD 1,99 l/sfrecuencia ventilatoria (fB) y el intercambio gaseoso (VO2 y_VCO2) se analizaron en los ultimos 30 s de cada peldano delejercicio incremental, escogiendo los valores obtenidos enreposo a 40 y 120W y a la PMT. El valor de O2 maximocorrespondio al mas alto alcanzado en los ultimos 30 s derecogida a la PMT. La presion arterial se controlo en reposo,a 40W y a la PMT. La FC se verico mediante el recuento delas ondas R del electrocardiograma durante los ultimos 30 sde cada peldano del ejercicio. Los coecientes _VE= _VO2(REO2), VT/VC, RQ (CO2/O2) y pulso de oxgeno (O2P _VO2/FC) se calcularon en reposo, a 40 y 120W y a la PMT9.

Evaluacion de la sensacion de disnea enejercicio

Antes de la prueba, los sujetos se familiarizaron con elprocedimiento de evaluacion. Se les explico que se deseabavalorar la sensacion de disnea, entendida como sensacion detrabajo respiratorio, sensacion incomoda de respiracionrestringida, y que deban separar de esta todas las demassensaciones (pinza nasal, boquilla, asiento incomodo, el(pH, PaCO2, PaO2, hematocrito) y la concentracion plasma-tica de lactato se analizaron en muestras arteriales desangre (ABL 300, radiometro Medical A/S, Emdrupvege,Copenhague, Dinamarca).

Test de ejercicio incremental

La prueba incremental de 30W cada 3min en un cicloergo-metro electronico (modelo 1000S, Medit Inc., Maarn, PasesBajos) fue adaptada con un primer nivel constante de 40 Wdurante 10min, en lugar de la habitual primera carga de3min a 30W, con el n de simular la marcha en terrenollano, a 4 km/h12,13. A continuacion, la carga se aumentoprogresivamente de 30W cada 3min hasta determinar en

Analisis estadstico

Hemos estudiado la correlacion entre disnea de esfuerzo, fBy los demas parametros de los valores originales. Para lascomparaciones de los dos grupos independientes, utilizamosel test de Wilcoxon-Wallis, prueba de estadstica noparametrica. Para las correlaciones usamos la prueba noparametrica de Spearman. Una probabilidad de menos de0,05 se considero estadsticamente signicativa. Todos loscalculos se hicieron con el software estadstico STATARelease 7.0 para Windows15. Los resultados se expresancomo media7desviacion estandar (DE).

Resultados

Los valores medios de edad, peso y talla se representan en latabla 2. La media de edad es ligeramente superior en elgrupo de disnea de esfuerzo.

Cuestionario de salud respiratoria y examenfsico

La actividad fsica era menor en los sujetos con disnea deesfuerzo que en los controles. Durante una rapida y plena

disnea de esfuerzo, aunque la espirografa fuera normal,tiene antecedentes y exploracion fsica patologicas.

Funcion respiratoria en reposo

Los resultados correspondientes a la exploracion respiratoriaen reposo se presentan como valores absolutos y porcenta-jes de los valores normales9,12 (tabla 2). Todos losparametros de la espirometra y la pletismografa estabandentro de los lmites normales en ambos grupos. El testbroncodilatador fue negativo en todos los sujetos. No sedetecto ningun sndrome ventilatorio, restrictivo u obstruc-tivo. Sin embargo, VC, FEV1 y el ndice de Tiffeneau fueronsignicativamente mas bajos (dentro de la normalidad) en elgrupo 2.

Comparacion del patron ventilatorio en reposoy en el ejercicio de 40W (tabla 3)

De los 24 sujetos con disnea de esfuerzo del grupo 2, 20tenan PaO2 r75mmHg. Estos valores, incluso al nivel delmar, se consideran patologicos. No presentaban anomalasde la presion sangunea y la FC o cambios en los complejos

ARTICLE IN PRESS

umo

Peso (kg) 72,477,5

Todos 4 105,0270,36 o 0,05

FEV1/CV (%) 8077

74,675,54 o 0,05

ximinsl.

M. Gimenez et al186VMM (l/min) 180726VR (l) 1,6870,2Porcentaje del teorico 108714CPT (l) 7,2170,24Porcentaje del teorico 111712VR/CPT (%) 24,272,6PEF (l/s) 9,670,56PIF (l/s) 8,970,37PEM (mmHg) 8273,6PIM (mmHg) 7974,2

CPT: capacidad pulmonar total; FEV1: volumen espiratorio maespiratorio; PEM: presion espiratoria maxima; PIF: pico de ujolenta; VMM: ventilacion maxima voluntaria; VR: volumen residuaTalla (cm) 17577Tabaco (cigarrillos/da) Todos 4 10VC (l) 5,6370,91Porcentaje del teorico 14376,4FEV1 (l) 4,570,75Porcentaje del teorico 139717inspiracion, todos los sujetos con disnea de esfuerzomostraron asincronas ventilatorias, con elevacion exagera-da de los hombros, inspiracion bucal, convexidad del torax ycontraccion abdominal, con aspecto concavo, lo queevidencia una ventilacion paradojica diafragmatica13 queno se observo en los sujetos sin disnea de esfuerzo. Laauscultacion pulmonar y cardaca estaba dentro de lanormalidad en los dos grupos. Aparece ya que el grupo con

Tabla 2 Comparacion de los resultados demogracos, cons

Parametros Grupo 1 (n 31)

Edad (anos) 40,3710,4o el primer segundo; NS: no signicativo; PEF: pico de ujopiratorio; PIM: presion inspiratoria maxima; VC: capacidad vital13777,89 o 0,053,6670,31 o 0,0113378,9 o 0,0573,172,74 o 0,05146712,1 o 0,051,9470,13 o 0,0510777,156,9770,43 o 0,05

126,777,5 o 0,0527,971,58 NS7,470,51 o 0,05

6,8470,36 o 0,0574,574,77 o 0,05del ECG que indicaran isquemia miocardica. A 40W, en elgrupo 2, comparado con el grupo 1, la _VE aumentosignicativamente por aumento de fB, pero el VT erasignicativamente mas bajo. En 8 de los 24 sujetos la PaCO2fue Z44mmHg, considerada patologica, y 18 sujetospresentaban PaO2 r75mmHg. El aumento de la ventilaciony de fB son simultaneos a la hipoventilacion alveolarobservada en reposo y a 40W.

de tabaco y pruebas funcionales en reposo

Grupo 2 (n 24) p

4574,98 o 0,057477 NS

17274 NS

ARTICLE IN PRESS

pos

o 0,001 2171,7 27,672,3 o 0,001

o 0,01 741746 883769 o 0,01

Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 187Tabla 3 Comparacion de los parametros respiratorios en re

Parametros En reposo

Grupo 1 (n 31) Grupo 2 (n

VE (l/min) 8,270,5 11,871,1VT (ml) 5007100 5947145fB (resp/min) 1471,2 24,373,6O (ml/min) 315739 389755Resultados a niveles superiores al umbralanaerobico del ejercicio incremental

A 120W se observa un aumento de las alteracionesventilatoria y cardiocirculatoria observadas en el ejercicioa 40W en regimen constante (tabla 4). Dado que la potenciamaxima (PMT) fue inferior en los sujetos ED (30%), todoslos parametros del ejercicio maximo (tabla 5) fuerondiferentes entre los dos grupos, con excepcion del acido

2

VA/VE (%) 7874 5878,9VD (ml) 126715 220780VD/VT (%) 0,2270,04 0,4970,12VT/VC (%) 1472 10,172,25REO2 (VE/VO2) 2673 3375,7pH arterial 7,4370,009 7,4370,02PaCO2 (mmHg) 38,571,4 37,773,52PaO2 (mmHg) 8671,5 73,573,51Lactato (mEq/l) 1,0570,18 1,3270,31FC (sstoles/min) 7572 92712Pulso de O2 (ml/sstole) 3,4770,4 3,9370,5Disnea No hay disnea en reposo

ERO2: equivalente respiratorio para el oxgeno (VE/VO2); fB: frecuenGrupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; PaCO2: presion parcialventilacion alveolar/ventilacion minuto; VD: espacio muerto siologicvital; VT: volumen tidal.Disnea graduada con la escala de Borg. Los resultados se expresan c

Tabla 4 Comparacion de los parametros ventilatorios y carincremental

Parametros Grupo 1

VE (l/min) 60713fB (resp/min) 2578VT (ml) 2.5477564VO2 (ml/min) 2.1777188RQ 0,9970,09REO2 2775VT/VC (%) 4974FC (sstoles/min) 145717Pulso de O2 (ml/sstole) 15,671,9Disnea de esfuerzo (Borg) 2,570,4

fB: frecuencia ventilatoria; FC: frecuencia cardaca; Grupo 1: suequivalente respiratorio para el oxigeno (VE/VO2); RQ: cociente resoxgeno; VT/VC: relacion volumen tidal/capacidad vital; VT: volumeDisnea de esfuerzo, graduada con la escala de Borg. Los resultados so 0,01 1.1677130 9707150 o 0,001o 0,001 1874 28,973,6 o 0,001o y en el ejercicio de 40W del ejercicio incremental

A 40W

24) p Grupo 1 (n 31) Grupo 2 (n 24) plactico. En el grupo 2, la PaCO2 fueZ44mmHg en 6 sujetos yla PaO2 fue r75mmHg en 15.

Disnea de esfuerzo

No se observo disnea en reposo en ninguno de los sujetos condisnea de esfuerzo. La disnea durante el ejercicio a 40W sepresento en los sujetos con disnea de esfuerzo. Solo a 120W

o 0,001 8475 59,379,1 o 0,001o 0,001 189725 3607130 o 0,001o 0,001 0,1670,08 0,3670,11 o 0,001o 0,001 2274 19,573,44 o 0,001o 0,001 2872 3273,4 o 0,001NS 7,470,05 7,4270,03 NSNS 37,571,7 39,575,22 o 0,05o 0,001 9275 7473,7 o 0,001o 0,001 1,870,41 2,4270,55 o 0,001o 0,001 9076 115710 o 0,001o 0,001 8,4470,21 7,5770,53 o 0,001

0 3,2470,3 o 0,001

cia ventilatoria; FC: frecuencia cardaca; Grupo 1: sujetos sanos;arterial de CO2; PaO2: presion parcial arterial de O2; VA/VE:o; VE: ventilacion minuto; VT/VC: volumen tidal sobre capacidad

omo media7desviacion estandar.

diorrespiratorios el tercer minuto de 120 W de ejercicio

Grupo 2 p

73711 o 0,00136710 o 0,001

2.1317438 o 0,0012.1657237 NS1,0470,12 NS3376 o 0,0014373 o 0,001

159712 o 0,00113,971,5 o 0,0018,0270,35 o 0,001

jetos sanos; Grupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; REO2:piratorio ( _VCO2/ _VO2); VE: ventilacion minuto; VO2: consumo den tidal.e expresan como media7desviacion estandar.

del grado de disnea entre ambos grupos fue estadstica-

ARTICLE IN PRESS

iorr

8,9870,33 o 0,001

sue remean

M. Gimenez et al188mente signicativa (po0,001) en todos los peldanos delejercicio incremental; los sujetos con disnea de esfuerzofueron los que presentaron valores mas elevados.

Discusion

En los fumadores con disnea de esfuerzo, esta eraapareca la disnea de esfuerzo en los sujetos control, y acontinuacion aumentaba regularmente con el aumento delnivel del ejercicio incremental (tablas 35). La diferencia

Tabla 5 Comparacion de los parametros ventilatorios y carddel ejercicio incremental

Parametros Grupo 1

Potencia (W) 210715VE (l/min) 105721fB (resp/min) 38710VT (ml) 2,8470,52VO2 (l/min) 3,1470,47VO2 (ml/min/kg) 43,776,5SaO2 (%) 9771,2pH arterial 7,3270,02Lactato (mEq/l) 10,371,7FC (sstoles/min) 17578Pulso de O2 (ml/sstole) 17,972,6Disnea (Borg) 5,170,6

fB: frecuencia ventilatoria; FC: frecuencia cardaca; Grupo 1:equivalente respiratorio para el oxigeno (VE/VO2); RQ: cocientoxgeno; VT/VC: relacion volumen tidal/capacidad vital; VT: voluDisnea, graduada con la escala de Borg. Los resultados se expresimportante ya desde el primer peldano del ejercicio yaumentaba sensiblemente en los peldanos superiores hastacifras exageradamente elevadas al nivel maximo. Simulta-neamente se observo un importante aumento de laventilacion, con deterioro del patron ventilatorio duranteel ejercicio, asincronas ventilatorias y una importantedisminucion de la capacidad de ejercicio en potencia yresistencia. A pesar de que los sujetos con disnea deesfuerzo presentaron datos espirometricos satisfactorios,otros parametros clnicos y funcionales mostraron deteriorofuncional (tablas 3 y 4). Este aparente contraste no esexcepcional en la literatura, puesto que los parametros enreposo no pueden predecir la magnitud de las anomalasrelacionadas con el intercambio gaseoso y la respuesta delos gases en sangre arterial inducida por el ejercicio1,3,5.

As pues, parece que dos son los signos que pueden serparametros ables de diagnostico precoz de la insucienciarespiratoria observada: en primer lugar, la disnea deesfuerzo, el sntoma mas comun que sienten subjetivamentelos sujetos con disnea de esfuerzo y los pacientes conenfermedad pulmonar o cardaca1,3,5,6 durante las activida-des de la vida diaria (AVD) y durante el ejercicio, y segundo,el patron ventilatorio anormal de la respiracion. A estoviene a anadirse la asincrona toracoabdominal, conparticipacion de los musculos accesorios de la respiracion,Disnea de esfuerzo como signo patologico precoz dela respiracion disfuncional

Se ha senalado que la sensacion de disnea se produce por unque aumentan el metabolismo corporal16 y la disminucion dela PaO2. Estas alteraciones conducen al desacondiciona-miento de los musculos perifericos y musculos respiratorios,y este conjunto de disfunciones aumenta la disnea deesfuerzo.

jetos sanos; Grupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; REO2:spiratorio (CO2/O2); VE: ventilacion minuto; VO2: consumo den tidal.como media7desviacion estandar.espiratorios el tercer minuto de la potencia maxima tolerada

Grupo 2 p

148712 o 0,00181,9714,8 o 0,0014377,5 o 0,0011,970,41 o 0,001

2,0470,26 o 0,00127,773,3 o 0,00194,272,7 o 0,0017,2870,03 o 0,0111,172,27 NS17177,6 o 0,00111,971,4 o 0,001desequilibrio entre la intensidad generada por el centrorespiratorio motor, vinculado a la demanda respiratoria17 yun inhibidor periferico de la informacion aferente por losmecanorreceptores de la pared toracica, estimulada por losdesplazamientos toracicos1719. En efecto, varios experi-mentos demuestran que el movimiento18 o incluso lasvibraciones del torax20 reducen la disnea.

Movimientos paradojicos de los musculosrespiratorios

La asincrona muscular observada en los sujetos con disneade esfuerzo, que se debe a la descoordinacion de loscompartimentos toracico y abdominal23, se ha estudiadobastante bien cuando la participacion de los musculosaccesorios de la ventilacion disminuye por el ejercicio delas extremidades superiores21. Muchos pacientes con EPOCtienen disnea cuando trabajan con las extremidadessuperiores manteniendo los brazos en alto, como cuandose peinan, se lavan los dientes o se afeitan. En estascondiciones, una parte de la actividad de los musculosaccesorios se pierde y estos no contribuyen a la ventilacion yel centro neurologico respiratorio aumenta las demandas ycontribuye a empeorar la disnea2023.

En los sujetos con disnea de esfuerzo, el VT fue inferior al

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Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 189El test de ejercicio es una buena herramientadiagnostica

El ejercicio hace hincapie en el transporte de oxgeno einduce una mayor respuesta de las estimulaciones del centrorespiratorio ventilatoria y metabolica1,35. Por lo tanto,puede estimular la disnea y se puede utilizarlo para facilitarel diagnostico de deterioro del sistema pulmonar antes deque aparezcan anomalas espirometricas35. Las manifes-taciones de intolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo enlos pacientes con EPOC no han mostrado correlacion con losdatos espirometricos en reposo (capacidad vital, FEV1 oMVV)1,3,6. Ademas, Oga et al3, en un estudio llevado a cabodurante 5 anos, demostraron que la disnea durante elejercicio era el mejor indicador de supervivencia a 5 anos enenfermos con EPOC y que el deterioro de la capacidad deejercicio era mas precoz que el de las vas aereasobstructivas moderada o severa en esos pacientes. Recien-temente, se han comparado a pacientes con EPOC de pocodeterioro espirograco con sujetos sanos24; se observo queel consumo maximo de O2 y el Wmax estaban reducidos,signicativamente, mas del 20% y que la disnea de esfuerzofue superior para un mismo nivel de ejercicio y deventilacion. Comparado con el grupo control, el grupo conEPOC tena evidencia de una extensa disfuncion de laspequenas vas aereas, con aumento de las demandasventilatorias durante el ejercicio, sobre la base de unamayor anomala de ventilacion/perfusion y de variacionesdel volumen pulmonar de n de expiracion (EELV)24.

El desacondicionamiento de los musculos perifericos yrespiratorios produce una disminucion de la fuerza y laresistencia muscular de las extremidades inferiores (conreduccion de _VE, _VO2 y W maximos), as como de losmusculos respiratorios (PEmax, PImax, MVV en reposo y en lacima del ejercicio). Contribuye tambien a la inecienciamotriz de los musculos del sistema respiratorio y disminu-cion de la capacidad cardiorrespiratoria3. Por lo tanto, parauna determinada intensidad de ejercicio, la demandaventilatoria y, en consecuencia, del centro motor respira-torio debe ser mayor.

La asincrona ventilatoria, los movimientos paradojicos delos musculos respiratorios, el aumento de la ventilacion enreposo y a 40W (tabla 3) y las alteraciones del patronventilatorio, que se interpretan como ventilacion disfuncio-nal, implican un mayor gasto energetico. Midiendo elmetabolismo basal ( _VO2), se encuentra aumentado enreposo un 40% en los cifoescolioticos y un 38% en lospacientes con ensema25 respecto a los sujetos sanos deiguales edad y caractersticas fsicas. Este aumento de _VO2lo han conrmado Lanigan et al26. Ademas, en lasactividades de la vida diaria (AVD) utilizando las extremi-dades superiores en gestos como lavarse los dientes,peinarse o afeitarse17 aumentan la disnea y el consumo deO2

17, ya que el rendimiento muscular (relacion trabajo/consumo de O2) es mucho menor (13%) que el de lasextremidades inferiores (21%). El conjunto de estos hechospodra explicar el exagerado aumento de la disnea17,19,23.Pero tambien aparecen alteraciones del patron ventilatoriodurante esas AVD, con reduccion de _VE y VT, al mismo tiempoque pueden aparecer apneas. Jeng et al27 han medido elpico de O2 y el consumo de O2 durante las AVDcomo estarsentado, de pie, paseando, paseando con un peso de 2 kg ydel grupo control durante el ejercicio incremental, en todoslos niveles de potencia. Esto se suele observar en laEPOC1,35. La respiracion supercial rapida es una conse-cuencia de la ventilacion inecaz procedente de lasrespuestas ventilatorias, que son reguladas para minimizaro reducir la sensacion de esfuerzo respiratorio1820. Lareduccion de VT se explica esencialmente por la reduccionde la duracion inspiratoria causada por reejos inhibidoresprocedentes de los pulmones o de la pared toracica1720. Lahiperinacion durante el ejercicio tambien contribuye areducir el VT, como demostraron ODonnell et al28. En larespiracion a altos volumenes pulmonares, el VT se acercamas a la capacidad pulmonar total y acorta la longitud defuncionamiento de los musculos inspiratorios, con lo queimpide que se generen sus presiones habituales. Ademas deacortar la duracion inspiratoria, la hiperinacion acelera larespiracion28. As, la taquipnea origina la fraccion inecazde la ventilacion en cada respiracion (relacion VD/VTaumentada) y de la reduccion de la ventilacion alveolar( _VA= _VE disminuida). El aumento de la ventilacion en elejercicio de los sujetos con disnea de esfuerzo es solouna compensacion parcial, porque la PaCO2 estabasignicativamente elevada respecto a la de los sujetossanos, lo que reeja una ventilacion alveolar inapropiada17.Por otra parte, los valores signicativamente mas bajosde PaO2 observados en el grupo 2 tambien indicandeterioro ventilatorio precoz (de ambas presiones parcialesarteriales).subiendo dos pisos en un grupo de pacientes con EPOCcomparado con otro de sujetos sanos. Observan que ladisnea es mas importante en el grupo con EPOC. Pero cuandose estandarizan el tiempo y la velocidad de marcha o desubida de pisos en ambos grupos, el grupo con EPOCconsume signicativamente mas oxgeno. Los sujetos condisnea de esfuerzo de nuestro estudio tambien muestran unaumento de _VE del 23% en reposo y el 19% en el ejercicio de40W (tabla 3). Nuestros resultados conrman los de Jones etal16. Incluso en reposo, los pacientes con EPOC requieren unmayor esfuerzo para ventilar, lo que genera disnea.Conjuntamente, como los sujetos disneicos tienen un picode _VO2 mas bajo que los sujetos sanos, la proporcion de _VO2consumido en esas actividades y en el ejercicio submaximoes mayor. Subjetivamente, este hecho les da la impresion dehacer un trabajo mas arduo o mas potente, lo que agrava ladisnea. Tambien podra reejar perturbaciones de lacirculacion pulmonar que se observan en pacientes conEPOC con reduccion del pico de _VO2 y del pulso deoxgeno5,2931. En la insuciencia cardaca congestiva, lospacientes con serios problemas de tolerancia al ejercicio( _VO2maxo10ml/min/kg) tienen signicativamente mayorespresion capilar pulmonar y presion auricular derecha31 queaquellos con VO2max de 1018ml/min/kg. Tambien tenanmenor fraccion de eyeccion de los ventrculos derecho eizquierdo. Pero solo la presion capilar pulmonar en reposoestaba signicativamente correlacionada con la VO2max

31.

Respiracion supercial y rapida durante el ejerciciorepresenta, en los sujetos con disnea de esfuerzo,un signo mas de ventilacion disfuncional

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M. Gimenez et al190Limitaciones

Puesto que solo se selecciono a varones, nuestros resultadosno pueden extrapolarse automaticamente a las mujeres.Otra es no haber utilizado ecocardiografa u otro tipo deexamenes cardacos para eliminar objetivamente la insu-ciencia cardaca ni medidas de EELV durante el ejercicio, ode difusion pulmonar en reposo, para comprender mejor lalimitacion ventilatoria. Sin embargo, la capacidad dedifusion de CO en reposo es un predictor especco peroinsensible a las anomalas de los intercambios gaseososdurante el ejercicio30: el tipo y el grado de anormalidad delos intercambios gaseosos no pueden ser predichos por lacapacidad de difusion30. As, a pesar de la normalidad de laespirografa y en consecuencia la transferenica de CO30, ladeterminacion de los gases en sangre arterial se debe hacerdurante el ejercicio30. En consecuencia, en individuos conhabito tabaquico y disnea de esfuerzo, indudablemente hayque plantearse otro tipo de estudios que la simpleespirografa para detectar precozmente la insucienciarespiratoria y poder corregir los problemas de la muscu-latura respiratoria. Estas alteraciones son susceptibles desioterapia32,34 y entrenamiento muscular33,34, favorablesen estos pacientes, que podran obtener resultados subje-tivos y sociales y benecios economicos35.

Conclusiones

Sujetos aparentemente sanos cuya espirografa es normalpresentan disnea de esfuerzo junto con una combinacion deefectos adversos durante el ejercicio (aumento de lademanda ventilatoria central, importantes alteraciones delpatron ventilatorio, con hipoventilacion alveolar e impor-tante reduccion de los niveles maximos de ejercicio). Talesalteraciones frecuentemente no son exploradas, pero sepodra corregirlas con una elaborada sioterapia y entre-namiento muscular.

Agradecimientos

Agradecemos a los profesores Claude Saunier y Julio Marinpor su asistencia tecnica, y la colaboracion del Dr. FredericGimenez por sus asistencia tecnica, y a Mara del CarmenLareo y Belinda Lorenzo por su participacion en las pruebasde ejercicio muscular.

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Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 191

Disnea de esfuerzo, deterioro del patrn ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio: iquestsignos precoces de insuficiencia respiratoria?IntroduccinMaterial y mtodoCuestionario y examen fsicoEvaluacin de parmetros cardiorrespiratoriosTest de ejercicio incrementalEvaluacin de la sensacin de disnea en ejercicioAnlisis estadsticoResultadosCuestionario de salud respiratoria y examen fsicoFuncin respiratoria en reposoComparacin del patrn ventilatorio en reposo y en el ejercicio de 40W (tabla 3)Resultados a niveles superiores al umbral anaerbico del ejercicio incrementalDisnea de esfuerzoDiscusinDisnea de esfuerzo como signo patolgico precoz de la respiracin disfuncionalMovimientos paradjicos de los msculos respiratoriosEl test de ejercicio es una buena herramienta diagnsticaRespiracin superficial y rpida durante el ejercicio representa, en los sujetos con disnea de esfuerzo, un signo ms de ventilacin disfuncional

LimitacionesConclusionesAgradecimientosBibliografa