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Riesgo laboral. Exposición a Material Cortopunzante Dr. Patricio Nercelles Muñoz Introducción Los riesgos del personal que labora en los centros de atención hospitalaria son variados y de diversa complejidad incluyen aquellos de naturaleza física, química y biológica, pueden ir desde accidentes menores hasta exposiciones o accidentes con riesgo vital. Antes del comienzo de 1980 el énfasis concerniente a riesgos biológicos estaba basado en el paciente como un huésped para las infecciones nosocomiales bacterianas. Consideraciones del paciente como un vector de infecciones virales por vía sanguínea han evolucionado durante la última década. Desde la aparición de la epidemia del SIDA el personal de salud se ha hecho mas consciente de la posibilidad de adquirir un contagio en el ambiente laboral por aquellos patógenos que se transmiten por el contacto con la sangre, tales como virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Epidemiología de las infecciones por agentes virales. Los factores que afectan la exposición del personal están relacionados con las prácticas locales de atención. Se ha observado como malas prácticas de atención (recapsular agujas, entrega de instrumental a ciegas en cirugía, contrapresión digital, etc.) La transmisión del agente infeccioso aumenta en forma directamente proporcional con la concentración de partículas infecciosas presentes en el material o instrumento contaminado y el tamaño del inóculo. La posibilidad de exponerse a agentes infecciosos de transmisión hematógena en el ambiente laboral aumenta si existe mayor prevalencia de la enfermedad en la población atendida, si la exposición a sangre es masiva y si existe contacto con instrumentos cortantes. Hepatitis B: En estados Unidos el virus hepatitis B es responsable de unas 250 muertes de trabajadores de la salud cada año, esta enfermedad habría sido adquirida 10 o 20 años antes. El contacto con sangre es común entre el personal de quirófanos. A menudo la exposición es cutánea debido a que guantes o delantales fallan como barrera. El Centro de Control y Prevención de enfermedades (CDC) ha implementado medidas de prevención, las Precauciones estándar con sangre y fluidos corporales, estas medidas han disminuido la frecuencia de algunos tipos de exposición sanguínea. Se conocen cinco virus diferentes de hepatitis confirmados como patógenos para el ser humano A, B, C, D y E, siendo B y C los más importantes para la transmisión laboral. Históricamente la hepatitis B ha sido el patógeno transmitido por vía sanguínea más importante relacionado con exposición ocupacional. Algunos estudios epidemiológicos han identificado que 25% de los cirujanos en USA tiene marcadores serológicos para hepatitis B. El riesgo del trabajador de salud para hepatitis B es 3 a 4 veces mayor que para la población general. Luego de la exposición percutánea el virus es transportado y unido a la célula hepática. En el 90 o 95% de los casos, la infección aguda es controlada por los mecanismos de defensa del huésped, de un 5 a un 10% de los pacientes desarrolla el estado de portador crónico de hepatitis B y un 3% desarrollará eventualmente una seria enfermedad hepática. Inmunización: existen excelentes vacunas por ingeniería genética con un 95% de protección para los individuos que han sido vacunados contra la hepatitis B, desarrollan inmunidad específica y quedan protegidos contra infecciones futuras. Hepatitis C: La hepatitis C ha sido definida como un RNA virus que es transmitido por sangre y derivados sanguíneos. Parece ser la mas comúnmente identificada en receptores de transfusión y drogadictos. Mas del 90% de las hepatitis post transfusión son atribuibles a la hepatitis C. La hepatitis C está asociada con una mayor probabilidad del estado de portador crónico que con la hepatitis B. La hepatitis crónica se presenta mas de 6 meses después de la infección y se desarrolla en el 50% de los pacientes que tienen hepatitis C. En contraposición al temor que se tiene al virus de inmunodeficiencia humano (HIV), la hepatitis es la principal causa de incapacidad y muerte post transfusión.

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En USA se ha estimado que 5.000 muertes por año son atribuidas al HBV mientras que el HCV está asociado con 8.000 a 10.000 muertes. El CDC estima que 150.000 norteamericanos llegan a estar infectados con HCV cada año. Los trabajadores de la salud tienen un riesgo altamente significativo frente a hepatitis C. Tres estudios que han examinado heridas por punción han identificado una tasa de seroconversión de un 3 a 6 % de HCV, esto comparado con una tasa de seroconversión de 6 a 30% de HBV y de menos de 0.4% de VIH Los trabajadores de la salud que llegan a contraer infección por HCV tienen alto riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica. No hay vacuna disponible, se suma a esto la poca confiabilidad de una profilaxis post exposición. Si bien se ha administrado post exposición a virus hepatitis C globulinas seroinmunes, hay poca evidencia de efecto protector. Virus inmunodeficiencia humana: es el patógeno más importante que surge en este siglo. A pesar de la rapidez con que se han llevado las investigaciones epidemiológicas sobre el virus, ha producido una epidemia mundial, el descubrimiento de especies de VIH altamente variables que mutan extensamente, presenta desafíos significativos para efectuar monitoreo, vigilancia y control de enfermedades. El VIH ha emergido como la causa más común de muerte entre personas de 25 a 44 años en los Estados Unidos. El CDC ha reportado al menos 102 casos comprobados y 49 casos probables de infección por VIH adquirido ocupacionalmente por los trabajadores de la salud. La atención directa de los pacientes no es el único riesgo de exposición ya que ocho de los casos comprobados eran funcionarios de Lavandería y aseo. Epidemiología de las exposiciones a cortopunzantes: Los sucesos que incrementan el riesgo de adquirir una infección viral transmitida por la sangre son más significativos cuando ellos son el resultado de una injuria percutánea. La laceración y pinchazos por equipo de metal contaminado son específicamente serios cuando la herida es profunda. Estudios que tomaron datos de USA, Francia e Inglaterra establecieron una proporción desigual de infección de VIH seguida a injuria cutánea, percutánea y exposición a sangre contaminada con VIH en los trabajadores de la salud. El estudio incluyó 31 casos de trabajadores de la salud de USA, 5 de Francia y 3 de Inglaterra y 679 trabajadores de salud de control, de ellos 190 eran de instituciones de salud que ya habían sido informados. De las 679 exposiciones el 91% constituían pinchazos por agujas y el 9% con otros objetos afilados. Geberding efectuó un análisis de factores de riesgo confirmando estas mismas proporciones, pero además observó que había un riesgo mayor de contagio en aquellos accidentes con agujas huecas y de mayor lumen, además del grado de penetración en la piel en el momento de la punción, ya que esto influye en el volumen de sangre transferido a la piel. El paso de agujas a través de los guantes disminuye a lo menos el volumen transferido en un 50% para las agujas huecas y en un 85% para agujas de sutura. Medidas de Prevención: 1. Establecer un Programa de Prevención de Exposiciones a material cortopunzante que

comprenda un sistema de vigilancia de las prácticas del personal que sean de riesgo de exposición a material cortopunzante.

2. Implementar las Precauciones estándar. 3. Capacitar al personal en las medidas de bioseguridad. 4. Implementar un Programa de inmunizaciones para Hepatitis B. 5. Implementar elementos para desechar material cortopunzante protegido. Vigilancia exposiciones laborales a sangre: permite una visión de los factores de riesgo y su distribución. Importante determinar el mejor sistema que detecte la mayoría de las exposiciones y diseñarlo en base a lo publicado pero considerando prácticas locales de riesgo. Actualmente por la posibilidad de inmunizar o realizar profilaxis con antiretrovirales es importante identificar el paciente originario del accidente con objeto de efectuar un chequeo de los patógenos que se transmiten por la sangre, previo consentimiento, para determinar el riesgo del personal que se accidentó.

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Establecer un archivo de las exposiciones estudiadas, que permita efectuar análisis periódico de los riesgos, que comprenda: nombre y cargo del funcionario, servicio y unidad de ocurrencia, fecha y horario de ocurrencia, actividad que realizaba, describir brevemente el evento, identificación del paciente, examen del paciente, fecha del examen, resultado y seguimiento. Inmunizaciones: Desarrollar un programa especifico de vacunación hepatitis B en el personal mas expuesto a riesgo, la inmunización da una protección cercana al 90%. Terapia antirretroviral La profilaxis con antirretrovirales post exposición a sangre es una terapia que tiene su origen en un estudio caso control cooperativo entre Francia, Inglaterra y Estados Unidos realizado entre 1988 y 1994, en el que se asoció el uso de AZT como profilaxis a una reducción de un 79% en el riesgo de seroconversión. En la actualidad se utilizan dos fármacos que se administran en un solo medicamento, que asocia AZT y 3 TC (Combivir ®). Dado que esta profilaxis no está exenta de riesgo se debe realizar previamente consejería y administrar en un período no mayor de dos horas de producida la exposición de riesgo. Se habla de exposición de riesgo cuando se produce una punción profunda con aguja hueca con sangre recientemente extraída de un paciente e inoculación, también cuando se expone mucosas o piel erosionada a grandes volúmenes de sangre, o a sangre con títulos elevados de VIH. Sin riesgo, cuando se ha producido una punción con aguja de sutura sólida sin sangre o salpicadura de sangre sobre piel intacta. Conclusiones � El personal de salud está en riesgo de adquirir infecciones por agentes transmitidos por sangre � Las estrategias para minimizar las exposiciones a corto-punzantes han demostrado su eficacia � Los riesgos son muy diferentes en cada establecimiento � Importancia de contar con un Programa de orientación y capacitación continua Bibliografía 1. Panlilio AL, et al.: CDC Serosurvey Study Group Serosurvey of human inmunodeficiency virus,

hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among hospital based surgeons. J Am Col Surg 1995; 1995; 180: 16 – 24.

2. Center for Disease Control and Prevention: Guidelines for prevention of transmission of human inmunodeficiency virus and hepatitis B virus to health care and public safety workers. MMWR 1989; 38: 1- 37.

3. Zuckerman AJ: Hepatitis E virus, BMJ 300: 1475- 1476, 1990. 4. Kelen GD, Green GB, Purcell RH et al: Hepatitis B and Hepatitis C in emergency department

patients. New England J. Med 1992; 326: 1399 –1404. 5. Smith JW, Nichols RL. Barrier efficiency of surgical gowns; are we really protected from our

patients patogens Arch Surg 126: 756, 1991. 6. Vigilancia de exposiciones laborales a material cortopunzante, Hospital Carlos Van Buren

1989 – 1999. 7. Public Health Service statement on management of occupational exposure to human

inmunideficiency virus, including considerations regarding zidovudine postexposure use. MMWR 1990; 39.