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VENTANA A OTRAS ESPECIALIDADES

Patología de la columna vertebralJ. de las Heras Ventana a otras especialidades

Patología de la columnavertebralJORGE DE LAS HERASOrtopedia Infantil. Hospital La Paz. Madrid. Españ[email protected]

Puntos clave

La patología vertebral constituye uncapítulo importante en la atención

pediátrica; abarca alteracionescongénitas y neuromusculares queaparecen desde la infancia, la escoliosisidiopática y la cifosis de aparición en laadolescencia.

Es especialmente importante ladetección de estos cuadros,

especialmente de manera precoz, parapermitir un tratamiento adecuado.

La exploración del raquis enbipedestación, y el test de Adams o

test de inclinación, son las bases parasospecharlo en la consulta.

La telerradiografía en bipedestación,en casos seleccionados, confirma el

diagnóstico.

La columna dolorosa en el niñocomprende un gran número de

alteraciones, algunas con entidad propia,como la espondilolistesis.

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La patología vertebral es una parte importantede las alteraciones ortopédicas que pueden de-tectarse en la consulta pediátrica. Es fuente degran preocupación paterna y del propio pacien-te, y hay que afrontarla adecuadamente.Hay 2 momentos de aceleración del crecimientode la columna vertebral: desde el nacimiento has-ta los 3 años, y en la pubertad, entre los 10 y los15 años de edad. Las alteraciones del raquis apa-recen con mayor frecuencia en esos momentos.El dorso del recién nacido es suavemente cifóti-co en toda su extensión, y desarrolla la lordosiscervical cuando comienza a levantar la cabeza altercer mes y la lordosis lumbar cuando comien-za a sentarse y a caminar entre el sexto mes y elaño de edad. En el plano frontal la alineaciónha de ser completamente recta.

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Patología de la columna vertebralJ. de las Heras

La espina bífida se puede detectar con radiografía; en lamayoría de los casos es asintomática y no precisa trata-miento. Sólo en ciertos casos y tras estudio con resonan-cia magnética necesitan ser resecadas, especialmentecuando se trata de lipomas intramedulares.Capítulo especialmente importante es el de la parálisiscerebral, que supone una afectación del raquis hasta enel 60-75% de los casos con tetraparesia espástica3. Ge-neralmente no se consiguen controlar bien con corsé ycon frecuencia necesitan largas fijaciones quirúrgicas,que alcanzan incluso hasta la pelvis.Prácticamente todas las enfermedades neuromuscula-res pueden dar lugar a deformidades del raquis, aun-que la mayoría de ellas son muy poco frecuentes (atro-fia muscular espinal de Werdnig-Hoffman, distrofiamuscular de Duchenne, enfermedad de Charcot-Ma-rie-Tooth).

Escoliosis idiopáticaEs una alteración de la alineación de la columna verte-bral con desviación lateral del raquis, pero con un com-ponente torsional que deforma la columna en los 3 pla-nos del espacio (fig. 1). La escoliosis es un hallazgorelativamente frecuente en las consultas del pediatra y enla mayoría de los casos es del tipo idiopático del adoles-cente, es decir, sin causa conocida y que aparece en elmomento del desarrollo puberal, durante el que se pro-duce una aceleración del crecimiento del raquis. Haytambién escoliosis infantil y juvenil, pero son minorita-rias. La prevalencia de la escoliosis en la población estáen torno al 1%; la mayoría son menores de 20º, y másdel 90% de las mismas son escoliosis idiopáticas. Es puesmuy importante el cribado de esta patología, ya que sepuede detectar inicialmente con la exploración física y sutratamiento varía mucho según el grado de deformidadalcanzado (fig. 2)4.La prueba clave para su detección en la exploración fí-sica es el test de inclinación o test de Adams, en el que

Patología congénitaEs poco frecuente, y en muchas ocasiones se asocia aotras alteraciones, ya sean neurológicas o del sistemaurinario. Comprende los defectos de formación de lacolumna vertebral. Existen 2 tipos básicos de malforma-ciones de la columna vertebral: por falta de segmenta-ción y por falta de formación, aunque pueden combi-narse1. Los defectos de segmentación producen barrasentre 2 vértebras que desvían la columna al impedir sucrecimiento en la zona en que se encuentran, ya que elresto de la columna sigue su crecimiento normal. Losdefectos de formación producen hemivértebras, en lasque sólo se ha formado un lado de la vértebra, dándoleuna forma de cuña que también desviará la columna alcrecer2.En general, este tipo de deformidades son progresivas yprovocan una escoliosis congénita a los pocos años deedad, con tendencia a alcanzar muchos grados de defor-midad, por lo que suelen necesitar tratamiento quirúrgi-co temprano. En general, el 25% de las escoliosis congé-nitas no progresan, el 25% progresan lentamente y el50% progresan de manera importante. El tipo de esco-liosis congénita que más progresa es la producida poruna barra unilateral por falta de segmentación junto conuna hemivértebra contralateral, llegando a alcanzar unaprogresión de 10º por año, lo que supone que a los 14años puede alcanzar los 140º de deformidad.Es importante determinar la progresión de la curva me-diante exámenes clínicos y radiológicos, inicialmentecada 6 meses. Si se demuestra una progresión, es nece-sario tratarla antes de que alcance una deformidad im-portante. El empleo de un corsé es menos eficaz en lasescoliosis congénitas, y es por ello que en la mayoría deestos casos se necesita el tratamiento quirúrgico.Los mismos mecanismos pueden llevar a desarrollar unacifosis congénita que, en muchos casos, también necesi-ta tratamiento quirúrgico.

Patología neuromuscularEl mielomeningocele es la lesión neurológica que másalteraciones produce en la columna vertebral, ya que esprecisamente su falta de cierre posterior la que lo provo-ca. Cuanto más alto es el grado de la parálisis, mayor esla afectación de la columna, y las desviaciones que pro-voca pueden ser tanto escoliosis como cifosis e hiperlor-dosis. Hay que vigilar el desarrollo de la columna du-rante todo el crecimiento y, si es necesario, corregirlocon ortesis o, en algunos casos, con intervenciones qui-rúrgicas. La práctica de la natación ayuda mucho a estosniños para desarrollar una buena musculatura en el torsoy los miembros superiores.La llamada espina bífida oculta es un grado mínimo dedefecto de cierre del arco posterior de L5 o de S1, quepuede asociarse a lipomas, presencia de filum terminale,nevus o zonas pilosas en la piel que lo cubre, o pequeñasumbilicaciones.

Figura 1. Paciente conescoliosis, en la que se apreciala asimetría de flancos y dehombros y el desequilibriodel tronco. (Cortesía del Dr.

Sánchez Pérez-Grueso.)




se flexiona el tronco observando la aparición dela giba costal o de la prominencia lumbar queacompaña a la escoliosis (fig. 3). Evidentemen-te es necesaria la observación del raquis en bi-pedestación, la presencia de asimetría de hom-bros y de flancos, la presencia de dismetríaobservando la altura de las crestas ilíacas y eldesequilibrio del tronco, que se puede determi-nar con una plomada. Ante cualquier evidenciade escoliosis es necesario hacer una telerradio-grafía anteroposterior en bipedestación, conprotección gonadal, en la que se puede detectaruna deformidad del raquis. Para que se consi-dere escoliosis es necesario observar signos derotación vertebral por asimetría de los pedícu-los. También ofrece información de dismetría,asimetría de hombros y grado de madurez es-quelética según el test de Risser, que recoge el grado deosificación de la cresta ilíaca. Las curvas se miden si-guiendo el método de Cobb, entre la vértebra límitesuperior y la vértebra límite inferior, y sus valores sedan en grados (fig. 4).En la historia natural de la escoliosis idiopática no to-das las curvas progresan, si bien cuanto mayor es la cur-va y más joven el paciente, hay más probabilidades deque progrese hasta completarse el crecimiento y gene-ralmente deteniendo su progresión a partir de entonces.Una vez se ha demostrado la progresión de la curva enconsultas sucesivas, cuando la curva supera los 20º esnecesario instaurar el tratamiento mediante un corséque ha de llevarse inicialmente 23 h al día y que másadelante, y en función del control conseguido en la pro-gresión de la curva, se puede bajar a 16 h al día, antes deretirarlo progresivamente, cuando el crecimiento se ha-ya completado. Si al final del crecimiento la curva norebasa los 40º, no precisa más tratamiento. Si a pesardel tratamiento la curva progresa por encima de los 40ºantes de la maduración esquelética o ya alcanza curvasmayores de 50º, se indica el tratamiento quirúrgico me-diante la corrección con instrumentación vertebral y ar-trodesis segmentaria.

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Cifosis

La cifosis es una alteración delplano sagital de la columna conun aumento de la cifosis fisioló-gica dorsal, que oscila en unrango entre los 20 y 40º entre elplatillo superior de T5 y el plati-llo inferior de T12. La patologíamás frecuente relacionada con lacifosis es la cifosis postural, típi-camente en el paciente preado-lescente y adolescente, que a ve-

ces puede acompañarse de dolor, pero que se corrigeactivamente con hiperextensión de la columna. Necesi-tan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura dorsaly abdominal, y con autocontrol postural, si bien hacenfalta revisiones periódicas por la frecuencia de abandonode tratamiento5,6.Cuando una cifosis es dolorosa hay que descartar que setrate de una cifosis de Scheuermann en la que hay de-formidad estructural, no corregible voluntariamente, asícomo alteraciones radiológicas como acuñamientos ver-tebrales dorsales e irregularidad de los platillos adyacen-tes. En pacientes esqueléticamente inmaduros es necesa-rio tratamiento con corsé corrector. Si la cifosis es rígiday excede de 50º, puede considerarse el tratamiento qui-rúrgico.

Columna dolorosa en el niñoAl contrario que en el adulto, en el que son muy frecuen-tes el dolor lumbar o cervical, muchas veces de origenmecánico e incluso psicológico, en el niño el dolor de es-palda es raro, y cuando persiste más de 2 semanas hayque sospechar un origen orgánico. De 100 niños con do-

Figura 2. Al realizarel test de inclinación otest de Adams se hacepatente la giba costal,que demuestra laexistencia real deescoliosis. (Cortesía del Dr.

Sánchez Pérez-Grueso.)

Figura 4. Reconstruccióntridimensional de unaescoliosis en visión cenital,en la que se aprecia elcomponente de desviaciónrotacional en espiral que laforma. (Tesis doctoral del

Dr. De las Heras.)

Figura 3. La tele-Rxmuestra la magnitud de laescoliosis, sobre la que sepuede medir el ángulo deCobb.


lor de espalda de más de 2 meses de duración, 33 presen-taban espondilolisis, espondilolistesis o fracturas ocultas,33 tenían cifosis o escoliosis, 18 con infección o tumor, yen sólo 16 no se encontró una causa desencadenante7,8.Así pues, ante un cuadro de dolor lumbar, dorsal o cervi-cal en un niño hay que ser meticulosos en la historia clí-nica y la exploración física, y hay que valorar de entradael estudio radiográfico, en el que debe tenerse un alto ín-dice de sospecha para detectar posibles alteraciones. Enel caso de un dolor moderado, de corta duración y sinhallazgos significativos en la historia y exploración, conradiografía normal, lo prudente es realizar un tratamien-to sintomático con analgésicos o antiinflamatorios yeventualmente con tratamiento rehabilitador, y en el su-puesto de persistir el dolor más de 1 o 2 meses, conti-nuar con pruebas diagnósticas como la gammagrafía y laresonancia magnética.La espondilólisis es un defecto en la pars interarticularisen una vértebra lumbar, generalmente en L5. Puede serunilateral o bilateral, y cuando se produce un desliza-miento anterior del cuerpo vertebral, desconectado delarco posterior, se denomina espondilolistesis. Corres-ponde a una fractura de estrés favorecida por una hiper-lordosis y sobreesfuerzos repetitivos, aunque tambiénhay un componente genético predisponente. Producedolor que aumenta con la actividad y el diagnóstico seestablece inicialmente con radiografía, incluidas las pro-yecciones oblicuas, y más claramente con tomografíacomputarizada o resonancia magnética. El tratamientoinicial es rehabilitador, valorando la necesidad del em-

pleo de corsé durante 6 meses en función del dolor, de ladeformidad y del grado de actividad por gammagrafíaósea. Es necesaria una revisión periódica para valorar elposible desplazamiento del cuerpo vertebral. En casos deprogresión y dolor que no responde a tratamiento con-servador, está indicado el tratamiento quirúrgico.

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