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Neumonía nosocomial Dr. Patricio Nercelles Muñoz Neumonía Nosocomial, una de las infecciones más difíciles de enfrentar � Dificultad en el diagnóstico � Distintos tipos de infecciones � Impacto limitado de alguna de las medidas de control recomendadas � Letalidad elevada Impacto de la neumonía intrahospitalaria En la actualidad corresponde a la segunda localización mas frecuentemente notificada en el país y con una tendencia al aumento. No se cuenta con información nacional de neumonías en pacientes postrados, pero se estima que puede corresponder a la mitad de todas las notificadas. Patogénesis de la neumonía Colonización de la orofaringe o vía digestiva con microorganismos hospitalarios y aspiración a la vía aérea inferior Diagnóstico de neumonía � Microbiológico

� Aspirado endotraqueal S=52-100 E=29-100 � Lavado broncoalveolar S=80-100 E=75-100 � Cepillado broncoalveolar S=65-100 E=60-100

Wenzel 1997 cap 35 pag 810 Neumonía asociada a VM. Comparación de métodos diagnósticos TECNICA punto corte Sensib. % Especif. % Falso (+) %

Catéter protegido > 1000 ufc/ml 80-90 95 12

Lavado broncoalv >10.000 ufc/ml 86-100 89-95 12,5

Aspirado traqueal >100.000 ufc/ml 74 72 28

Aspirado traqueal >1.000.000 ufc/ml 68 89 11

Lavado broncoalv >5% bacterias intracel 71 96

Patogénesis de la neumonía Colonización de la orofaringe o vía digestiva con microorganismos hospitalarios

Impacto del riesgo � Riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica fluctúa entre 25 y 40% de los pacientes

conectados a respirador y alrededor de 28 por 1.000 días de ventilación Mayhall G 1996 cap 52 pag 749

� En pacientes con ventilación mecánica el riesgo aumenta alrededor de 1% por día Am Rev Resp Dis 1989;139

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Factores de riesgo de neumonia nosocomial 1. Colonización orofaríngea 2. Aspiración de secreciones 3. Alteraciones de la “toilette” pulmonar 4. Procedimientos invasivos de la vía aérea Factores que favorecen la colonización de la orofaringe o tubo digestivo • tratamiento antimicrobiano • hospitalización en UCI • EBOC • alteración de conciencia Condiciones que favorecen aspiración o reflujo • intubación endotraqueal • sonda nasogástrica • decúbito supino • alteración de conciencia Factores que impiden una adecuada limpieza pulmonar • intervenciones abdominales o toráxicas (dolor) • postración Procedimientos invasivos de la vía aérea ventilación mecánica • TET • manos del personal • aerosoles • endoscopía •• aspiración Tipos de neumonía 1. asociada a invasivos de larga duración (VM, TET) 2. asociada a invasivos de corta duración (anestesia y fibrobroncoscopía) 3. postcirugía 4. asociada a postración 5. del lactante Medidas efectivas en Neumonía asociada a VM • Vigilancia epidemiológica • Técnica aséptica en instalación y uso de material estéril • Cambio de circuitos entre pacientes • Lavado de manos si se ha tenido contacto con secreciones • Uso de guantes para manipular secreciones • Capacitación del personal • Disminución del tiempo de ventilación mecánica • Supervisión Medidas recomendadas por racionalidad en Neumonía asociada a VM • Eliminar condensado de tubos corrugados • Cambio de nebulizadores cada 24 horas • Aspiración sólo en caso necesario • Posición del paciente entre 30 y 45 ° • Eliminar secreciones previo a desinflar el cuff • No movilizar el TET

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Medidas controvertidas que deberían ser evaluadas localmente en Neumonía asociada a VM � Uso de filtros humidificadores � Uso de sistemas cerrados de aspiración � Uso de sucralfato � Uso de sonda nasogástrica Medidas donde falta investigación y no deberían usarse de rutina en Neumonía asociada a VM � descontaminación selectiva � acidificación de la nutrición enteral Medidas inefectivas que deberían ser eliminadas en Neumonía asociada a VM � Cultivos rutinarios de pacientes o equipos � Cambio de circuitos en períodos menores a 48 horas Medidas de prevención en Neumonía asociada a anestesia � Vigilancia epidemiológica � Técnica aséptica en intubación � Cambio de circuitos entre pacientes � Lavado de manos entre pacientes � Capacitación del personal � Supervisión Medidas de prevención en Neumonía postquirúrgica � Vigilancia epidemiológica � Deambulación precoz � Kinesioterapia respiratoria � Manejo del dolor Neumonía intrahospitalaria en paciente postrado Factores de riesgo de neumonia intrahospitalaria en pacientes postrados � Factores del paciente (edad avanzada, patología pulmonar crónica, inmunodepresión) � Factores que favorecen la colonización (utilización de antimicrobianos, manipulación) � Condiciones que favorecen aspiración o reflujo (sonda nasogástrica, decúbito supino,

alteración de conciencia) � Factores que impiden toilette pulmonar (alteración de conciencia, sedantes, dolor, pérdida

reflejo de la tos) � Terapia respiratoria (oxigenoterapia, nebulizaciones) Factores de riesgo y medidas de prevención de neumonía en pacientes postrados, CDC&P Paciente • edad avanzada • patología pulmonar crónica • inmunodepresión Contaminación manos del personal Condiciones que favorecen aspiración • sonda nasogástrica • decúbito supino Disminución de la “toilet” pulmonar • alteración de conciencia • TEC Terapia respiratoria � Oxigenoterapia � nebulizaciones

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Medidas de prevención en Neumonía paciente postrado � vigilancia epidemiológica � posición semisentado � cuidados alimentación � aspiración de secreciones � kinesioterapia respiratoria � inmunización Vigilancia epidemiológica tasas de neumonía por pacientes postrados y por período en postración Tasas por áreas de atención Posición semisentado Posición obligatoria mientras dure período de postración Cuidados alimentación Paciente semisentado Evaluar retención gástrica Evaluar motilidad intestinal retirar sonda nasogástrica precozmente Aspiración de secreciones lavado de manos técnica aséptica material estéril cada vez que sea necesario Conclusiones

• IIH con tendencia al aumento • dificultades para el diagnóstico • son una de las IIH de más alta letalidad • existen grandes controversias en cuanto a prevención • muchas medidas propuestas no han tenido el impacto esperado

Bibliografía

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