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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 3 Septiembre 2004Artículos Originales

Calcificaciones cerebrales como causa de epilepsia

Análisis etiológico y clínico-topográfico

Gustavo Ramos, Gonzalo Zúñiga, Mario Llanos

20 Años

RESUMEN

Introducción. La epilepsia debida a calcicaciones cerebrales puede considerarse como un modelo humano de epilepsia. Las calcicaciones cerebrales son una causa frecuente de epilepsia en los países en desarrollo.

Objetivo. Establecer una correlación entre las características clínicas, la etiología y la localización de las calcicaciones cerebrales en un grupo de pacientes con epilepsia.

Material y métodos. Se evaluaron de forma retrospectiva 62 pacientes, de 211 atendidos en el servicio de neurología del hospital universitario de Valle, en cuanto a sus características clínicas, su etiología y su localización.

Resultados. El rango de edad fue de 5-68 años, con igual número de hombres y mujeres (31). La etiología más común, delas calcicaciones, fue la neurocisticercosis en 93,5% de los casos. 34 pacientes, 54,8%, presentaron crisis parciales y 28, 45,1%, fueron generalizadas. Hubo buena correlación entre el tipo de epilepsia y la localización cerebral de la calcicación en 34 pacientes,54,8%.

Conclusiones. La neurocisticercosis fue la causa más frecuente de epilepsia parcial en este grupo de pacientes, con calcicaciones cerebrales. solo hallamos correlación entre localización y tipo de epilepsia en la mitad de los casos (Acta Neurol Colomb 2004;20:134-138).

Palabras claves. Epilepsia, cerebrales, neurocisti-cercosis.

SUMMARY

Introduction. Epilepsy caused by brain calcications can be considered as a human model of epilepsy. In developing countries brain calcications are a common cause of epilepsy.

Objective. To establish a correlation between clinical, etiological, and topographic localization of cerebral calcifications in a group of epileptic patients.

Materials and methods. We evaluated, in a retrospective manner 62 patients, from 211 attended in the neurological service of the “Hospital universitario del Valle” (Cali-Colombia) with special attention to its clinical, etiological and localization.

Results. Age range was 5-68 years, without gender difference. The most common etiology was neurocisticercosis in 93,5%. 34 patients, 54.8% had partial seizures and 28, 45.1% were generalized.

Conclusions. Neurocysticercosis was de most common etiology of partial epilepsy and cerebral calcication in this group of patients. We found a correlation between epilepsy and brain localization in only 51% of the patients (Acta Neurol Colomb 2004;20:134-138).

Key word. Epilepsy, Seizures, Brain inammations, Neurocysticercosis. Partial epilepsy, generalized.

Recibido: 31/08/04. Revisado: 06/09/04. Aceptado: 28/09/04. Dr. Gustavo Ramos Burbano: Internista Neurólogo- Neurosiólogo, Coordinador del Laboratorio de Neurociencias de la ARP Seguro Social, Valle del Cauca. Profesor de Neurología de la Universidad del Valle y de la Universidad Libre de Cali; Dr. Gonzalo Zuñiga: Neurólogo Clinico, Profesor Titular de Neurología de la Universidad del Valle, Neurólogo del Hospital Universitario del Valle; Dr. Mario Llanos: Medico Internista, Profesor de Medicina Interna de la Universidad Santiago de Cali.Correspondencia: Dr. Gustavo Ramos Burbano: Direccion: Calle 5 No. 38-14 Consultorio 501- Edicio Consumedico. Tel 5582508- 8920848 Cali. Celular: 310- 8924655. E- Mail: Rambur@Andiinet.com

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Calcicaciones cerebrales como causa de epilepsia • G. Ramos y cols.

INTRODUCCION

La epilepsia debida a calcicaciones cerebrales puede ser considerada como un modelo humano de epilepsia. Dichas calcificaciones son una causa frecuente de epilepsia en países en vía de desarrollo y en su mayor parte son secundarias a neurocisticercosis (1-3), la que a su vez es una de las causas más frecuentes de epilepsia de inicio tardío en estas regiones (2, 4). En general, estas calcicaciones han sido subestimadas como causa de epilepsia, sin embargo se han reportado en investigaciones etiológicas realizadas en países latinoamericanos, en el sur de Estados Unidos, en España, India y Arabia, entre otros. Los granulomas cisticercosos tienen una peculiar propensión a calcicarse y en poblaciones endémicas es frecuente encontrar una o más calcicaciones en los estudios de neuroimagen. La neurocisticercosis y las calcicaciones cerebrales pueden generar epilepsia por varias mecanismos (5).

El presente trabajo fue llevado a cabo para evaluar la etiología de las calcicaciones intracerebrales y los tipos clínicos de epilepsia producidos por ellas. Se estableció una correlación entre las características clínicas de la epilepsia y la localización cerebral de las calcicaciones. También se evaluó el número, tamaño y topografía de las calcicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

De un total de 211 casos vistos en un período de tres años en el servicio de neurología del Hospital Universitario del Valle, se seleccionaron para estudio 62 casos, los cuales tenían estudios completos y etiología claramente establecida. El diagnóstico etiológico se hizo mediante estudios de neuroimagen (tomografía computada de cráneo resonancia magnética craneal), estudios serógicos (ELISA para cisticerco) y estudios del líquido cefalorraquídeo, incluidos citoquímico, microbiológico y ELISA para cisticerco en LCR. Cuando estuvo indicada se realizó angiografía cerebral.

Se analizaron las característica clínicas de la epilepsia, los hallazgos neuroradiológicos y la etiología. Se estableció una correlación entre el tipo clínico de las crisis y la localización cerebral de las calcicaciones. Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con carbamazepina. Para clasicar las crisis se tuvo en cuenta la clasicación de la liga internacional contra la epilepsia (6).

RESULTADOS

Se estudiaron 62 pacientes con epilepsia debida a calcicaciones cerebrales, 31 de sexo femenino y

31 masculino, con un promedio de edad de 42 años (rango: 5 a 68 años). La causa más frecuente de las calcificaciones cerebrales fue la neurocisticercosis en el 93.5% de los casos (Figuras 1-3), seguida por malformaciones arteriovenosas en el 4.8% y toxoplasmosis en 1.6% de los casos. Treinta y cuatro pacientes tuvieron crisis parciales (54.83%) y 28 (45.17%) tuvieron crisis generalizadas. En pacientes con calcicaciones únicas se observaron con mayor frecuencia crisis parciales con generalización secundaria y en pacientes con calcicaciones múltiples crisis convulsivas tónico- clónicas generalizadas (CCTCG). El tratamiento con carbamazepina fue efectivo en el 91% de los pacientes.

En 34 pacientes (54.83%) se encontró una buena correlación entre el tipo clínico de epilepsia y la localización cerebral de la calcicación (Figuras 1, 2). En los 28 casos restantes no se encontró una correlación adecuada.

Las calcicaciones afectaron con mayor frecuencia a los lóbulos parietal, frontal y temporal. El número de calcicaciones cerebrales osciló entre 1 y 42. El mayor diámetro transversal encontrado fue de 10 mm.

DISCUSION

La neurocisticercosis fue la causa de las calcica-ciones cerebrales en el 93.5% de los casos. Dichas calcicaciones ocasionaron crisis epilépticas parciales en el 54.83% y generalizadas en el 45.17% de los

Figura 1. IRM Craneal: (A) Corte coronal T2, Eco 1, (B) Corte coronal T2 Eco 2. Mujer de 37 años de edad con crisis parciales simples y crisis parciales complejas del lóbulo temporal. Se observa calcificación en el lóbulo temporal con leve gliosis perilesional.

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Figura 2. Tomografía axial computada. (A) y (B) cortes axiales sin contraste. Mujer de 52 años de edad con crisis parciales complejas. Se observan 2 calcificaciones cerebrales, una de ellas localizada en el lóbulo temporal.

Figura 3. Tomografía axial computada sin contraste. Mujer de 57 años de edad con crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Se observan múltiples calcificaciones cerebrales debidas a neurocisticercosis.

pacientes. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores (1, 7-10). Siendo la calcicación una lesión focal, era esperable encontrar una mayor frecuencia de crisis parciales; no obstante muchas crisis iniciadas focalmente en áreas no elocuentes y generalizadas secundariamente pasan desapercibidas, siendo catalo-gadas como crisis generalizadas.

El patrón clínico de crisis parciales con generaliza-ción secundaria, se observó mas frecuentemente en pacientes con calcicaciones únicas. Este patrón de crisis sugiere una lesión estructural como causa de las convulsiones en nuestra experiencia (2-4). En los

pacientes con calcicaciones múltiples se observaron con más frecuencia CCTCG (Figura 3). En estos casos puede ser difícil saber con exactitud cual o cuales calcicaciones están generando la actividad epiléptica.

El tipo clínico de crisis epiléptica no correlacionó con la localización cerebral de la calcicación en un alto porcentaje (45.17%), hecho que han observado otros investigadores en varios estudios de epilepsia por lesiones estructurales (1,3,4,7). La actividad electroclínica correlaciona con la localización cerebral de la calcicación en 26% a 55% de los casos, según diversos estudios (11,12). La diseminación de la descarga de áreas poco o no elocuentes a zonas más elocuentes o epileptogénicas puede explicar en parte este fenómeno.

La prevalencia de calcicaciones varía entre 9 - 18% en estudios aleatorizados de poblaciones endémicas para neurocisticercosis y alcanza hasta el 83% en poblaciones seleccionadas con crisis convulsivas (13). En pacientes con neurocisticercosis se encuentran calcicaciones en 41% de 80% de los casos (2, 3, 14).

En algunos estudios previos sobre calcicaciones cerebrales se han encontrado como causas: tuberculosis, micosis, Sturge-Weber, enfermedad de Bourneville, etc. (4). Estas causas no fueron encontradas en este estudio, el cual se realizó en una región con características epidemiológicas y sociodemográcas diferentes a las de los mencionados estudios.

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Existen varias posibles explicaciones de las crisis epilépticas en el contexto de neurocisticercosis (5). Las crisis epilépticas pueden ocurrir tempranamente en el curso de la neurocisiticercosis asociadas con intensa reacción inamatoria debida a quistes viables o en degeneración. Las crisis pueden ocurrir posteriormente como resultado de infartos asociados con vasculitis y trombosis de vasos penetrantes asociada a cisticercosis subaracnoidea. Hemos observado también en nuestro grupo, CCTCG asociadas con infartos cerebrales por vasculitis de grandes vasos (ACM) adyacentes a quistes cisticercosos, poco después de iniciado el tratamiento con medicaciones anticisticercosas (2, 4). La encefalomalacia y gliosis postinamatoria previa al desarrollo de calcicaciones es otra fuente potencial de epileptogénesis.

Existe evidencia de que las calcicaciones cerebrales juegan un papel en la epileptogénesis. Se ha encontrado alta prevalencia de calcicaciones en población con epilepsia (15, 16); por otra parte, en poblaciones endémicas con frecuencia aumentada de calcicaciones cerebrales, se detecta una mayor frecuencia de actividad convulsiva. Además se ha demostrado un riesgo aumentado de actividad convulsiva persistente relacionada con granulomas cisticercosos únicos que se calcican (17, 18).

Los granulomas calcicados pueden originar focos epileptógenos debido a la intensa gliosis perilesional con el consecuente cambio en la relación neuroglial, siendo la astroglia incapaz de mantener un apropiado balance de electrolitos y neurotransmisores, cambios que favorecen el desarrollo de neuronas epileptogénicas (4).

Tal vez la evidencia más directa entre granulomas calcicados y epileptogénesis deriva de la presencia de edema perilesional episódico en algunas calcicaciones. Este edema puede detectarse en secuencias de RM- FLAIR o en el T2 y casi siempre se observa reforzamiento alrededor de la calcicación (15, 19, 20). Se detecta en 23% a 35% de pacientes con neurocisticercosis calcificada y crisis convulsivas, únicamente en un subgrupo de las calcicaciones. Se puede asociar con crisis y décit neurológico focal, aunque en otros casos es asintomático. Entre sus probables causas se han mencionado la liberación o reconocimiento intermitentes de antígenos, un posible papel tóxico directo o inidirecto del calcio, y la posibilidad de que sea debido a la misma actividad convulsiva. En nuestros pacientes no observamos dicho edema alrededor de las calcicaciones, posiblemente porque estos pacientes no fueron seguidos con RM

craneales realizadas inmediatamente después de las crisis epilépticas.

El número, tamaño y localización de las calcica-ciones fue variable, en este trabajo el número de calcificaciones encontradas osciló entre 1 y 42 y el mayor diámetro encontrado fue de 10 mm. Las calcicaciones múltiples pueden resultar de infecciones sucesivas o simultáneas (neurocisticercosis miliar) y se asocian con CCTCG. Las calcicaciones se pueden encontrar en cualquier localización, aunque con menor frecuencia en el tallo cerebral. En este estudio las zonas más afectadas por calcicaciones fueron los lóbulos frontal, parietal y temporal.

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