Trastornos del Espectro Bipolar

Dr. Jorge Cabrera Prof. Adjunto Psiquiatra U. de Chile Clnica de Trastornos del nimo Instituto Psiquitrico de Santiago Dr. Jos Horwitz Dr. Vctor Doas Jefe de Psiquiatra de Enlace del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak

1

Epidemiologa del Trastorno Bipolar Estudio Chileno Patologa Psiquitrica DSM-III-R/CIDI1(2978 individuos Santiago, Concepcin, Iquique, Cautn)

Prevalencia de 1,9% Estudio Nemesis Holanda2(7067 individuos)

Prevalencia de vida: 2,2% Estudio ECA EEUU3(3,3 millones personas en EEUU)

Prevalencia de vida: 1,2%B, Rioseco P, Am J Psychiatry 2006;1362-1370 Ten Have, Vollegergh W, Bijl R, Nolen WA; J Affect Disord 2002;68: 203-213 3. Weissman MM et al,Psychol Med 1988. 1988;18:141-1532. 1 . Vicente

2

Concepto de Espectro Bipolar Prevalencia de Vida Bipolar I1, 2 1.2% - 1.6% de la poblacin general

Trastornos del espectro bipolar Adultos 3% - 6.5%2 Adolescentes 5.7%3

BP II Ciclotimia BP No especificada en otro rubro Hipomana breve espordica y recurrente5 BP III Hipomana inducida por antidepresivos5 BP III Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por drogas5 BP IV Depresin Hipertmica51.Weisman MM et al, Psychol Med 1988; 18: 141-148 2.Dunner DL et al, Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 117-120 3.Angst J, J Affect Disord 1988; 50: 143-151 3.Lewinson PM et al, J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 454-463 5.Akiskal H, Pinto O, Psychiatr CLIN North AM 1999;22:517-534

3

Emil Kraepelin 1856-1926 Fundador de la psiquiatra moderna cientfica Clasific los trastornos mentales de acuerdo a su evolucin, recurrencia y grado de deterioro Compendium der Psychiatrie 6 ed. Dementia praecox Psicosis Manaca-Depresiva4

Episodios Anmicos a lo largo del Ciclo de Vida N= 899 manaco-depresivosMana Mixto Melancola

Porcentajes

Aos5

Espectro Manaco-DepresivoDistimia

Espectro monopolar -------------------------DMC TMP

Espectro bipolar -----------------------------TB I

DMU

TMA

TMR

TB NE

TB II

TB E

DMU = Depresin mayor nica DMC = Depresin mayor crnica TMA = Trastorno monopolar atpico TMP = Trastorno monopolar psictico TMP = Trastorno monopolar recurrenteGhaemi SN, Ko JY, Goodwin Can J Psychiat 2002;47:125-134

TB I = trastorno bipolar I TB II = trastorno bipolar II TB NE= trastorno bipolar no especificado TE= trastorno esquizoafectivo

6

Retraso diagnstico en el Trastorno Bipolar

Diagnstico: Trastorno Bipolar Edad 19,3 23,1 28,4 28,8 34,1 36,1

1 Depresin 1 Consulta

1 Mana 1 Tratamiento estabilizador 1 Tratamiento antidepresivo

Ghaemi et al. J Clin Psychiatry2002;47:125-134

7

Retraso en diagnstico y ingreso a CTA (145 bipolares chilenos)EdadInicio de enfermedad Admisin al Instituto Ingreso a la CTA Actual

Hombres27,3 10,5

Mujeres27,4 10,3

Total27,4 10,4

31,7 12,0

31,1 12,0

31,4 12,0

36,9 12,2

43,3 12,4

41,8 12,5

42,8 12,3

46,7 12,8

45,1 12,78

Cabrera J, Leiva F et al Rev Chil Neuro-Psiquiat 1996;34:151-158

Espectro Bipolar segn Akiskal Bipolar : esquizobipolar Bipolar I: mana franca Bipolar I: depresin con hipomana prolongada o larga Bipolar II: depresin con hipomana Bipolar II:depresiones ciclotmicas Bipolar III: hipomana secundaria a antidepresivos Bipolar III:bipolaridad enmascarada odesesmascarada por abuso de drogas

Bipolar IV: depresin hipertmicaAkiskal HS;Pinto ,Psych Clin North Am1999;22:517-534

9

Depresin MixtaEstado Depresivo Mixto

Depresin mayor sindromtica con episodios de hipomana o mana que no cumplen los criterios del DSM-IV Prevalencia alcanzara el 30% de Depresin Mayor Recurrente Podran responder mejor a los estabilizadores del nimo que a los antidepresivosAkiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30 Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88

10

Subtipos Propuestos por Akiskal BP-IVTemperamento Hipertmico

Hipertimia + Depresin

Estado Depresivo Mixto

Monopolar Recurrente11 Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30

Rasgos del Temperamento Hipertmico Alegre y exuberante Claro y jocoso Hiperoptimista Confianza excesiva en si-mismo y jactancioso Nivel de energa alto, lleno de planes y actividades Verstil e intereses variados Sobre- involucrado y entrometido Desinhibido y arriesgado Duerme poco (3) - 3.Episodios de depresin mayor breve, 3 episodios depresivos > 3 matrimonios fracasados > 3 tratamientos con antidepresivos negativo > 3 profesiones diferentes 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad Triada diagnstica de T. lmite, antisocial, histrinico Triada labilidad nimo, hiperactividad, y fantasas Triada de auto rojo, corbata roja y cinturn rojo 3 abusos de sustancia prolongados > trastorno de control de impulsos (juego pat.,benji,etc) 3 trabajos simultaneos 3 pololos (as), al mismo tiempo 3 conocimiento de ms de tres idiomas29 Akiskal A 2005; 85

30

Conclusiones La prevalencia de vida del trastorno bipolar I segn los estudios oscila entre 0.8% y 1.6% Los trastornos del espectro bipolar oscila del 3% al 6.5 % en adultos y en adolescentes el 5.7% El uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ mejora el diagnstico de los trastorno del espectro bipolar Hasta el 30% de los pacientes con trastorno monopolar recurrente resistente a varios tratamientos con antidepresivos o que desarrollan tolerancia a estos se benefician de los estabilizadores del nimo31

Cruce de ejes , dilema diagnstico Relacin entre trastornos de personalidad (en especial lmite) y espectro bipolar es tema de amplia controversia Mayores controversias con bipolar II y ampliacin aconceptos de espectro bipolar y bipolar soft Riesgo de sobrediagnstico, sobremedicacin y justificacin de conductas impulsivas o inadecuadas Estigmatizacin32

Similitudes entre ambos diagnsticos Mujeres Relaciones Inestables Tendencias suicidas Inestabilidad Afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad) Ira inapropiada, dificultad para controlar la ira Impulsividad (abuso de sustancias, gasto, hipersexualidad, actividades temerarias)33

Comparacin entre trastorno lmite y trastorno bipolar II (Gunderson JG, 2001) Trastorno lmite Trastorno bipolar II rasgoLabilidad del nimo/ impulsividadDebido a sensibilidad interpersonal Profundos, intensos evocan respuesta emptica Bsqueda de cuidado, busca exclusividad, es sensible al rechazo Autnoma y persistente

AfectosPatrn de conducta prototpica

Carecen de profundidad, dolor: difcil empatizar Empieza enrgicas actividades por su cuenta, las que deja incompletas y otros las terminan Negacin: ignora realidades indeseables34

Defensas

Escisin: polariza realidades

Estudios de comorbilidad Zanarini et al: de 520 pacientes hospitalizados con criterio diagnstico para trastorno lmite (DIB-R) , 10% cumpla criterio para trastorno bipolar II (SCID , DSM III R) George et al: de 52 pacientes bipolares (DSM III R), 28,8 % cumpla criterio para trastorno de personalidad en especial trastorno lmite (Personality disorder examination) Estos estudios son con aplicacin de categoras estrechas DSM III R35

Diferencias clnicas entre trastorno lmite y trastorno del espectro ( Silva H, 2004)Trastorno lmiteLos rasgos son constantes

Trastorno bipolarLas fases tienen comienzo y trmino

Las manifestaciones clnicas son Las manifestaciones clnicas permanentes tienen comienzo y trmino Se exacerban por factores biogrficos Las exacerbaciones son independientes de factores biogrficoa aunque puede influir el estrs La actividad surge `desde dentro o `desde s mismo Mayor respuesta a frmacos36

Reactividad interpersonal Mayor respuesta a intervenciones psicoteraputicas