(2) sección de psicología clínica
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PSIC. CLINICATRANSCRIPT
SECCIÓN DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
FORMATO DE APERTURA DE EXPEDIENTE
DATOS GENERALES: No. EXP.: ____________
Nombre: _________________________________ Fecha: _______________
Edo. Civil: ________________________________ Edad: _______________
Domicilio: ________________________________ C. P. _______________
Teléfono casa: ____________________________ Oficina: ______________
Ocupación: _______________________________ Religión: _____________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________
Por quien fue referido: _____________________________________________
MOTIVO Y CIRCUNSTANCIAS DE LA CONSULTA:
1. Problema actual (relatado por el paciente) _________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Descripción histórica del problema actual (lo relatado por el paciente)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Explicación del paciente ante su problema (casualidad que el mismo le
atribuye): ___________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Intentos previos de control de sintomatología: ______________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
REPORTE SUMARIO DE EXPEDIENTE CLÍNICO
FECHA INICIO:
_____________________
NOMBRE: ________________________________ EXP. NO.: ____________
EDO. CIVIL: _______________________________ EDAD: ______________
DOMICILIO: _______________________________ C. P. _______________
TELÉFONO CASA: _________________________ OFICINA: ____________
OCUPACIÓN: _____________________________ RELIGIÓN: ___________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________
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