2 - patología neurohipófisis

Patología de la Neuro – Hipófisis

1. Diabetes Insípida2. Secreción inapropiada de ADH3. Síndrome Tumoral

Se sabe que la glándula hipófisis está constituida por 2 estructuras específicas:- AdenoHipófisis- NeuroHipófisis

La NeuroHipófisis tiene una relación directa con el hipotálamo porque los somas de las células que reciben determinados estímulos que van a tener relación con la osmolaridad están localizados en el hipotálamo. A nivel de éste se van a producir péptidos que van a migrar a través de los axones y van a depositar su secreción hormonal en la neurohipófisis

NEUROHIPÓFISIS O HIPÓFISIS POSTERIOREstá constituida por los axones que se proyectan de grandes cuerpos celulares ubicados en los núcleos supra ópticos y para ventriculares del hipotálamo hasta la porción posterior de la silla turca.

La neuro - hipófisis libera 2 hormonas:1. La oxitócica.2. La arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurética (ADH).

ACCIONES DE LA OXITOCINA• Actúa sobre los conductos mamarios facilitando la eyección de leche

durante la lactancia.

• Ayuda a iniciar o facilitar el parto estimulando la contracción del músculo liso uterino

Patologías respecto al exceso o déficit de esta hormona no se han descrito. Y tampoco se sabe que ocurre con la Oxitócica en el hombre, salvo en aquellos que presentan galactorrea por un hiperprolactinoma, en donde favorecería también la eyección de la leche.

ACCIONES DE LA ADH• Actúa sobre la tasa de eliminación de agua promoviendo la

concentración de la orina al favorecer la reabsorción de agua.• El efecto antidiurético se consigue aumentando la permeabilidad hidro -

osmótica de las células que revisten el túbulo distal y los túbulos colectores medulares del nefrón, donde existen unas sustancias específicas, las acuoporinas, que hacen que se “abran” las células para favorecer la reabsorción activa de agua.

E.U Daniel Muñoz Oñate Página 1

• El déficit de producción de ADH lleva a producir grandes cantidades de orina (hasta 0.2 mL/Kg por minuto: > 3 Lts en un hombre de 70 kg). Además de una densidad urinaria de alrededor de 1000 y una osmolalidad de 250 mmol/L, esto se llama diuresis acuosa.

¿Cómo funciona el estímulo?Es decir, existe un déficit y el riñón responde de una determinada manera, y se obtiene un síntoma clínico, que sería la poliuria con volumen alto, densidad y osmolaridad bajas. La producción de ADH está medidada por el estímulo de células especializadas denominadas osmoreceptores, que aparecen localizados en la porción anteromedial del hipotálamo.Estos osmoreceptores son células altamente especializadas, sensibles a pequeños cambios en la osmolaridad plasmática (concentración plasmática de Na)También, aunque en menor cuantía y no por eso menos importante, en determinadas situaciones fisiopatológicas, la secreción de ADH puede verse influida por cambios agudos de la PA o el volumen sanguíneo. Por ejemplo un sujeto con hemorragia aguda, en donde pierde un volumen importante, mas del 10% de su volemia, va a tener un estímulo de su ADH. Pero lo más importante es la concentración plasmática de Na+, es decir, la osmolaridad.

DIABETES INSÍPIDA

La disminución de la secreción o de la acción de la ADH suele manifestarse como Diabetes Insípida (DI), un síndrome caracterizado por la producción de volúmenes anormalmente grandes de orina muy diluida.

Volumen de orina en 24 hrs. > 50 mL/Kg de peso corporal y osmolalidad inferior a 300 mOsm/L: si nos encontramos frente a esta situación, entonces estamos frente a un cuadro de un Síndrome Poliúrico que reviste todos los elementos sugerentes de una Diabetes de tipo Insípida.

Síntomas:


La cuantía de la diabetes insípida, va a depender también de la cuantía del déficit de ADH, es decir van a haber cuadros parciales, donde el daño no es de 100% ni 80% para que se exprese con todos los síntomas, o también van a existir cuadros en los que en relación a algún proceso intercurrente se hacen ostensibles o se incrementan los síntomas. Ejemplo: si una persona que tiene DI no tiene acceso al agua, indudablemente que en ese caso se va a hacer ostensible en forma muy dramática el cuadro poliúrico. O si un RN tiene una mamá que es poco atenta, este niño que nace con una DI idiopática, lo más posible es que el niño llegue muy grave a un servicio asistencial, por no haberse dado cuenta de lo que estaba ocurriendo y que a la mama no le pareciera significativo tener que cambiarle los pañales con tanta frecuencia.

- Poliuria: se debe cuantificar y objetivar midiendo densidad y osm.- Poliaquiuria: micción frecuente por volumen importante que recibe el

riñón- Enuresis: sobretodo en los niños- Nicturia- Polidipsia: mecanismo instintivo fisiopatológico del sujeto con poliuria- Alteración del sueño- Fatiga diurna

Etiología:Las DI se pueden dividir en 2 grandes grupos:

I. Diabetes Insípida Primaria Central: Producción diminuida. De origen neurohipofisiario.

II. Diabetes Insípida Nefrógena: donde el riñón no responde a la acción de la ADH por diferentes causas.

Diabetes Insípida Primaria:La agenesia de algunos de los núcleos donde se produce la ADH o de la NeuroHipófisis, donde se liberan los gránulos de secreción, da origen a un cuadro que se presenta fundamentalmente en la infancia. Pero por otros motivos también puede presentarse en el adulto joven o en la adolescencia.

También puede ocurrir de forma transitoria, como en el caso de los traumatismos de cráneo, o de los enfermos que tienen operaciones de la hipófisis por diferentes tumores, destrucción de la NeuroHipófisis por tumores, granulomas, infecciones, toxinas o ser ideopática, donde se desconoce la causa y existen múltiples teorías moleculares, que es lo que ocurre en aprox. El 50 % de los casos.

Diabetes Insípida Nefrógena:


Puede ser de origen congénito o secundario a patología renal crónica, a patología renal secundaria a hiperparatiroidismo. En general es un cuadro donde se debe hacer el diagnostico diferencial con la Idiopática, ya que desde el punto de vista sintomático, tienen los mismos elementos clínicos.

Diagnóstico Diferencial:Mediante

1. Historia Clínica: aporte importante. Antecedente de traumatismo de cráneo va a orientar para descartar el origen renal y saber que perfectamente esa DI puede ser transitoria. Lo mismo en el caso de los tumores que se operan, sin embargo con la cirugía trans – esfenoidal, la posibilidad de tener DI iatrogénica de causa neuro-quirúrgica ha disminuido bastante y son cuadros por lo general muy cortos y muy transitorios.

2. Exploración física: hallazgo de cuadro infeccioso, enfermedad de depósito, granulocitosis, etc. Orientan también el diagnóstico.

3. Prueba de privación de líquidos: Elemento diagnóstico importantísimo.Se elimina la posibilidad de que el sujeto reciba aporte de líquidos, con lo cual la demostración de hiperosmolaridad y de imposibilidad de concentración de la orina al deprivar al sujeto de líquidos, nos va a demostrar la falta de un factor activo de la reabsorción hídrica, que es la ADH. ¿Cómo se realiza?: Paciente en ayunas, controlado, se evalúa: peso, osmolaridad plasmática y urinaria al inicio de la prueba. En otros países se mide también (aquí en Chile no) los niveles de ADH en sangre y orina. Y se repiten en forma horaria. Cuando se ha producido el 5% de descenso del peso corporal, al sujeto se le inyecta vasopresina de acción rápida y se observa la respuesta en las 2 horas siguientes en la osmolaridad plasmática y urinaria. El sujeto con DI ideopática: se va a producir una modificación de la osmolaridad y también va a mejorar la osmolaridad plasmática. En cambio el sujeto con DI Nefrógena no responde4. Medición ADH plasmática y urinaria

RNM de la silla turca, en un sujeto normal, muestra la NeuroHipófisis brillante, hiperlúcida, mientras que en el que presenta una DI ideopática va a tener ausencia de esa lucidez y no se va a ver, ya que no va a tener gránulos de secreción.

Tratamiento:DI Ideopática y en niños: DesmopresinaEventualmente se pueden usar otros medicamentos como por ejemplo:

- Clorpropamida: que también tiene un efecto de favorecer la reabsorción de agua a nivel del nefrón.

- Clorotiazidas: que al eliminar Na y recibir el paciente agua, mejoran los niveles de concentración en la orina.


Desmopresina: existe en todos los tipos, comprimidos y la intranasal que es lo que mas se utiliza, 5 – 20 mgrs / día, espaciado en 2 a 3 dosis, también existe desmopresina de depósito que se inyecta cada cierto numero de días. Pero con lo que se logra el mejor autocontrol para neutralizar una DI de tipo ideopática es con la intranasal, el único inconveniente que tiene es el costo.

La DI no es un cuadro frecuente, pero frente a un cuadro poliúrico que no sea DM, se debe objetivar y descartar que se trate de un cuadro de DI.

SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH (SIADH)

La secreción o la acción excesiva de la vasopresina produce un volumen menor de una orina muy concentrada. Lo importante del cuadro es que al retener agua por acción de la ADH en exceso a nivel del nefrón, el LEC se diluye, o sea es hipoosmolar. Pero el otro elemento importante es que la volemia se mantiene. La secreción excesiva si no se asocia a una reducción proporcional de la ingesta de líquido, la capacidad de supresión reducida de la ADH originará retención real y genuina de agua y una disminución de la osmolalidad, que se observa fundamentalmente a nivel del Na.Este cuadro se ve fundamentalmente en pacientes hospitalizados, ya que todos los que tienen esta situación van a tener síntomas en mayor o menor cuantía de intoxicación hídrica y van a estar hospitalizados por los cuadros de base que pueden ser bastante diversos.

Intoxicación Hídrica: van a tener una relación directamente proporcional en cuanto a la cuantía e intensidad en relación al tiempo en que se instala, es decir, entre más corto sea el período en que se produzca esta acción masiva e hiperactiva de ADH, más intensos y graves serán los síntomas llegando hasta la mortalidad.El Na plasmático sería el mejor parámetro frente a un cuadro donde existe intoxicación hídrica, puesto que Na < 130 ya dan sintomatología, pero Na < 120 son prácticamente mortales, se instalen en forma crónica o aguda, entonces es importantísimo evaluar en el tiempo la aparición de esta sintomatología.


- Cefalea- Confusión- Anorexia- Nauseas

- Vómitos- Coma- Convulsiones- Muerte

Es un cuadro importante de diagnosticar e incluso buscar en pacientes hospitalizados. Ya que alrededor de 1/3 de los pacientes en sala intermedia presentan un SIADH.Causas:- Neoplasias: Muchas veces pasan tiempo sin diagnóstico. Si se presenta un SIADH y se desconoce su causa, no es mala idea buscar entre estos tipos de neoplasias, que tienen una frecuencia significativa en la población y que muchas veces son causa de hospitalización.

• Pulmón• Duodeno• Páncreas

• Ovario• Vejiga

Otras neoplasias menos frecuentes:• Timoma• Mesotelioma

• Carcinoide• Sarcoma de Ewing

- Infecciones: Aquí es donde aparecen los hospitalizados en salas intermedias. Son un subgrupo importante de pacientes que eventualmente pueden presentar el cuadro de SIADH.

• Neumonia• Absceso pulmón o encéfalo• TBC pulmón o encéfalo

• Meningitis• Encefalitis• SIDA

- Origen vascular• Oclusiones cerebro

vasculares• Hemorragia

• Trombosis seno cavernoso

- Trauma encefalocraneano

- Origen Neurológico• Síndrome de Guillian Barré• Esclerosis múltiple• Delirium tremens

• Hidrocefalia• Neuropatía periférica

- Malformaciones Congénitas• Agenesia cuerpo calloso

- Origen metabólico• Porfiria intermitente• Asma

• Neumotórax• Respiración con presión

positiva.


- Fármacos• Vasopresina o

Desmopresina• Clorpropamida• Oxitocina• Carbamazepina

• Nicotina• Antidepresivos tricíclicos• Inhibidores de la mono

amino oxidasa (IMAO)• Inhibidores de la

recaptación de serotonina.

Criterios diagnósticos de SIADH (en un cuadro de Normovolemia)1. Hipoosmolaridad sérica con hiponatremia: lo más importante2. Orina insuficientemente diluida para la Hipoosmolaridad sérica3. Na+ urinario similar al ingerido a pesar de la hiponatremia del

paciente4. Ausencia de otras causas de trastornos de la dilución urinaria

(descartar patología renal)5. Mejoría de la natremia con la restricción de agua6. Vasopresina plasmática no suprimida.

Todo lo anterior dentro de un cuadro de normovolemia porque esta misma situación se puede producir también en algunos casos o etapas de pacientes que tengan hiponatremia con hipo o hipervolemia.

Diagnóstico diferencial Cuadros de hipervolemia con disminución de volemia efectiva

(Insuficiencia cardiaca) Cuadros con hipovolemia acompañada de la limitación de la

capacidad de dilución renal Insuficiencia renal avanzada Hipotiroidismo acentuado Pérdida de sal de origen cerebral

Tratamiento1) Restricción de volumen (1200 cc/día): se le da el volumen correspondiente a la diuresis. Va a mejorar de manera relativamente rápida los niveles de osmolaridad (Na) y va a llevar la situación a niveles normales.

2) Tratamiento enfermedad de base: una vez que el paciente se ha normalizado.

3) En casos severos (Na < 120 o compromiso de conciencia atribuida a bajo Na plasmático), aporte de soluciones hipertónicas. En estos casos severos con Na < 120 hay que tener gran cuidado de administrar de acuerdo a una pauta la dosis de Na/min en relación a superficie corporal? para no producir un daño neurológico importante en la zona pontín


Obs: lo importante es entender conceptos y sintomatología, el objetivo no es aprender tratamientos con manejo, dosis etc. Solo en general.

SINDROME TUMORAL HIPOFISIARIO

Tiene una relación directamente proporcional a células que incrementan su tamaño y número y producen un efecto masa en un receptáculo que es la silla turca, que está muy relacionado con el quiasma, con los pares craneanos, con la carótida. Entonces, cualquier crecimiento dentro de la silla turca va a producir un compromiso supra o infra selar que va a actuar por sí mismo dando sintomatología independiente de la tipificación de las células que están originando el cuadro.


HL STH

HL Gnds GnRH

HL ACTHHL TSH

Aquí se observan las interacciones y posibilidades de entre las diferentes células productoras de las distintas hormonas.Si se toma la población general en autopsias, en un 20% de éstas en que se observa la silla turca, hay microadenomas, es decir tumores < 1 cm., que desde el punto de vista de sintomatología compresiva, es raro que den síntomas, salvo que crezcan de una forma muy específica y especial dentro de la silla turca. Los macroadenomas son los que van a dar sintomatología importante.

En el Síndrome Tumoral, la sintomatología va a estar dada fundamentalmente por:

• Aumento de volumen.• Compromiso campo visual: casos en que el tumor tenga un

crecimiento lateral importante, o hacia arriba importante, ya sea por compresión del quiasma o de los pares craneanos III, IV o VI.

• Manifestaciones neuro oftalmológicas: muchas veces son la causa por la que el paciente consulta, por lo que los oftalmólogos son los que muchas veces reciben a estos pacientes.

• Manifestaciones endocrinológica debidas al efecto masa• Manifestaciones endocrinológicas por hipersecreción hormonal

Frente a un Síndrome tumoral, en donde exista alguna de estas manifestaciones, se debe estudiar a través de la clínica y los exámenes de laboratorio el grado de funcionalidad de la masa tumoral y su grado de compromiso anatómico, que va a dar la pauta de abordaje quirúrgico y sus posibles complicaciones

Causas de aumentos de volumen en la región selar

• Tumorales:


- Tumores hipofisiario

- Tumores hipofisiarios que crecen Hacia la silla turca o dan Metástasis en ella.

• Silla turca vacía:- Primaria- Secundaria

• Hiperplasia hipofisiaria o déficit de glándula efectora

• Vasculares• Inflamatorias

• Post menopausia con hipotiroidismo primario (aquí crece la hipófisis y puede dar un efecto de asa por hiperplasia)

• Aneurisma carotídeo, por vecindad

• Granulomas • Aneurismas carotideos• Abscesos• Hipofisitis linfocitaria

Clasificación inmuno-Histo-química de los adenomas hipofisiarios

Antigua clasificación1) Adenomas cromófobos2) Adenomas Cromófilos:

a. Eosinófilob. Basófilo

Variantes Histológicas1) Adenoma “compacto” o difuso2) Adenoma sinusoidal (perivascular)

El diagnóstico de la masa tumoral se hace fundamentalmente por la RNM, que permite imágenes muy claras respecto al tumor y también con respecto a la anatomía vecina que pueda estar comprometida. La historia clínica y exploración del sistema endocrino es muy amplia, ya

que además de que las glándulas se encuentran repartidas en todo el

cuerpo, la mayor parte de sus efectos también son sistémicos, lo que

produce una gran cantidad de signos y síntomas que deben cuestionarse y

buscarse.

Algunos ejemplos son:

Los cambios rápidos de peso, en el transcurso de unos días, hacen pensar

en cambios de los líquidos corporales y no de los tejidos.

La fatiga aparece en trastornos endocrinos como hipotiroidismo,

insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, panhipopituitarismo.

En el interrogatorio por sistemas debe preguntarse por trastornos tiroideos,

intolerancia al frío o al calor, sudación excesiva, es o hambre excesivas,

poliuria, cambios en el tamaño de los guantes o en el número de zapato,


entre otros.

A continuación, se resume un poco de la semiología de cada glándula.

Procedimientos de evaluación

Las enfermedades del eje hipotálamo hipofisario se objetivan por una correcta anamnesis, examen físico y los siguientes estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio del o los médicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.

- Pruebas de función Tiroidea: TSH y T4L

- Pruebas de función suprarrenal: ACTH y Cortisol

- Dosificación de hormona de crecimiento, gonadotrofinas (LH, FSH),

prolactina, medición de esteroides sexuales (Estradiol y Testosterona)

- Cortisoluria de 24 hs.

- Iones en sangre - Rutinas

- Osmolaridad plasmática

- Osmolaridad y densidad urinaria

Pautas complementarias

A lo funcional se debe asociar una evaluación de hipófisis mediante Tomografía o resonancia de cráneo (últimos 18 a 24 meses) con la finalidad de consignar si hubo: aumento o disminución del tamaño del tumor o ausencia de modificaciones en la estructura inicialmente diagnosticada. Este aspecto podrá aumentar el menoscabo a criterio del endocrinólogo actuante en la pericia médica. Como consecuencia el tumor tendrá comportamiento diferente según su tamaño: se considera microadenoma cuando es menor a 10 mm, y en este caso las repercusiones sobre estructuras adyacentes son mínimas; o tratarse de un macroadenoma >10 mm, situación en la cual habitualmente suele existir compromiso del quiasma óptico u otras estructuras anatómicas lo corregionales, dando lugar a cefaleas, crisis convulsivas, compromiso del III par craneano. El compromiso del quiasma óptico produce alteraciones del campo visual: cuadrantopsias, hemianopsias o da lugar a una amaurosis. Estas repercusiones pueden ser producto del crecimiento tumoral o secuelares a tratamientos instituidos como cirugía o radioterapia; las mismas, aumentarán el menoscabo por lo cual debe mediar siempre una consulta con especialista en Oftalmología, para la correcta aplicación del Baremo, debido a que puede configurar una incapacidad definitiva.


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