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FECHA
FUN
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1 de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Prest.
Derecho de pabelln 6 100 112,669
Honorarios Mdicos 100 554,629
Honorarios Matrona 100 153,174
Atencin Inmediata recin nacido 100 64,559
Visita Neonatlogo 100 19,019
PARTO POR CESREA
Derecho de pabelln 7 100 157,171
H Honorarios Mdicos 100 714,750
Honorarios Matrona 100 153,174
O Atencin Inmediata recin nacido 100 64,559
Visita Neonatlogo 100 19,019
S APENDICETOMA
Derecho de pabelln 7 100 157,171
P Honorarios Mdicos 100 583,528
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabelln 10 100 368,480
Honorarios Mdicos 100 1,054,299
T HISTERECTOMA TOTAL
Derecho de pabelln 8 100 226,112
A Honorarios Mdicos 100 1,146,487
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabelln 5 100 78,570
Honorarios Mdicos 100 427,705
A CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabelln 14 100 759,197
R Honorarios Mdicos 100 4,662,288
EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabelln 12 100 561,981
Honorarios Mdicos 100 1,842,202
A DAS CAMA
Medicina 100 132,063
S SalaCuna 100 66,035
UTI Adulto 100 188,999
UTI Pediatra 100 188,999
UTI Neonatal 100 188,999
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona 100 545,600
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona 100 409,200
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Conv
Consulta Mdica electiva 70 14,264
Consulta Mdica de Urgencia 70 14,264
A Consulta Psiquitrica (A) 70 14,264
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 1,848
Estudio de Lpidos Sanguneos 70 6,252
B Perfil Bioqumico 70 12,968
Urocultivo 70 3,707
U Orina Completa 70 2,081
Densitometra sea 70 34,939
L Citodiagnstico Corriente 70 6,111
Estudio Histopatolgico corriente 70 16,055
A Exploracin Vitreorretinal 70 5,409
Electrocardiograma de reposo 70 5,712
T Ecocardiograma Doppler 70 57,824
Gastroduodenoscopa 70 30,700
O Hemodilisis con insumos incluidos 70 45,772
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 15,349
R IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax 70 16,211
I Mamografa Bilateral 70 18,766
Radiografa de brazo, codo, mueca o sim. 70 8,100
A TAC de cerebro 70 49,480
Ecotomografa Abdominal 70 22,008
S Ecotomografa Ginecolgica 70 11,585
MEDICINA FSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 3,598
Reeducacin Motriz (A) 70 2,389
UF 6.00
UF 4.88
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
.
LIBRE ELECCIN Beneficios asociados a determinados prestadores
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N 1 - 2FX4301214
PLAN FLEXIBLE PLUS 4300
Este Plan contempla una Ampliacin de Cobertura Hospitalaria, con un copago mximo garantizados para 34 eventos hospitalarios definidos en el Plan de salud y que se obtiene
de acuerdo a las condiciones definidas en dicho documento.
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatra Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
Huella Dactilar
Contratante
NOTA (D) :
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las
prestaciones.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos
en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca
el trmino del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad