2. ev subjetiva en rn, lactantes y niños (1)

8/17/2019 2. Ev Subjetiva en RN, Lactantes y Niños (1)

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2012

Cristian Barraza P.

Fonoaudiólogo

U. de Chile


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Recién nacido (RN): 0 – 28 días.

Lactante: 1 mes – 2 años.


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La audición es la vía habitual para adquirir ellenguaje.

◦ El lenguaje es la principal vía para aprender lo que

no es evidente.

◦ El lenguaje desempeña un papel central en elpensamiento y conocimiento.


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El Diagnóstico precoz y la rehabilitaciónadecuada previenen la consecuencia másimportante de la HA infantil:

◦ Crecer sin lenguaje.

◦ Diagnóstico precoz : antes de los 3 meses.◦ Intervención oportuna : antes de los 6 meses.


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Conductas auditivas en etapa intrauterina:

◦ 20a semana de gestación: Función adulta de lacóclea.

◦ Escucha latidos y voz de la madre.

◦ Feto de 6 meses mueve su cuerpo al ritmo delhabla de la madre.

◦ Aumento de latidos cardiacos fetales frente adiversos sonidos.


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Desarrollo Auditivo entre 0 – 6 meses:◦ Los recién nacidos tienen preferencia por oír : sonidos

hablados, voz de su madre, y habla tipo infantil.

◦ Del nacimiento a 4 meses : despiertan a una señal acústica de50 a 70 dB.

◦ De 3 a 4 meses : inicia un giro rudimentario de la cabeza a unruido de 50 a 60 dB.

◦ De 4 a 7 meses : giran directamente la cabeza a una señallateral de 40 a 50 dB.

antes de los 6-8 meses no hay > dif cond HA norm.


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Desarrollo Auditivo entre 6 – 12 meses:

◦ Entre los 4 a 7 meses voltea su cabeza directamente haciaseñal lateral de 40 a 50 dB, pero no localiza hacia arriba ni

abajo.

◦ Entre los 7 y 9 meses localiza completamente señal lateralde 40 a 50 dB, e indirectamente si está por debajo.

◦ Entre los 9 y 13 meses localiza por completo fuentessonoras de 25 a 35 dB lateralmente y hacia abajo.


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Desarrollo Auditivo entre 12 – 24 meses:

◦ De los 13 a 16 meses localiza por completo fuentessonoras de 25 a 30 dB lateralmente y hacia abajo, eindirectamente hacia arriba.

◦ Entre los 16 y 21 meses localiza completamente señales de25 a 30 dB lateralmente, abajo y arriba.

◦ De los 21 a 24 meses localiza una señal de 25dB, en todos

los ángulos.


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Desarrollo Auditivo después de los 24 meses:

◦ Se observa una mayor afinidad auditiva en lo que se refierea la discriminación de fonemas.

◦ El desarrollo auditivo está íntimamente relacionado con elaspecto fonológico expresivo ya que para que puedaexpresarse en forma correcta debe tener un patrón auditivocorrecto.


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Conducta del lactante sordo:

◦ Diferencias poco notorias con el normo-oyente.

◦ En observación dirigida: disminución en laprogresión de emisión de sonidos por parte delniño, retroalimentación auditiva ineficaz o nula.

◦ La falta de estimulación genera un mal desarrollodel sistema auditivo y por lo tanto el lenguaje severá interferido en distintos grados.


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Conducta del lactante sordo:

◦ Si existe ausencia de lenguaje oral hay menorgrado de abstracción y de conceptualización.

◦ Hay menor acceso al “campo de las ideas”. De ahíviene la afirmación “los sordos son concretos”.


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Evaluación

AudiologíaPediátrica

MétodosObjetivos

MétodosSubjetivos

AudiologíaAdultos

MétodosObjetivos

MétodosSubjetivos


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Método Objetivo:◦ No existe participación activa del paciente.◦ Requiere equipamiento electrónico y/o

electrofisiológico

Método Subjetivo:

◦ Respuesta mediada por paciente (partic. activa)

◦ No necesariamente utiliza equipamientoelectroacústico.


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PESQUIZA O EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA:

◦ Métodos electrofisiológicos : Impedanciometría BERA EOA

◦Métodos comportamentales :

Observación de la conducta auditiva Audiometría por refuerzo visual


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IDENTIFICACIÓN:

◦ Entrevista inicial Identificar Factores de Riesgo de Hipoacusia

◦ Anamnesis


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Factores de Riesgo de HA:◦ Antecedentes familiares de pérdida auditiva.

◦ Infección perinatal congénita: Toxoplasmosis, Rubeola,

Citomegalovirus, Herpes simple (TORCH); sífilis, VIH.

◦ Anomalías de cabeza y cuello y síndromes malformativosasociados a sordera.

◦ Peso al nacimiento menor de 1500 gramos (de riesgo,prematuro extremo)

◦ Hiperbilirrubinemia por eritroblastosis fetal (inmadurez).


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Factores de Riesgo de HA:◦ Asfixia neonatal; APGAR entre 4 en el primer minuto

(escala evalúa vitalidad; de 0 a 10; color de piel, frecuenciacardiaca, reflejo/irritabilidad (llanto), tono muscular yrespiración; cada parámetro 0, 1 y 2; se evalúa al minuto y

a los 5 min. (imp. para reanimación); Normal 9/9.

◦ Meningitis bacteriana neonatal, en la lactancia o en laprimera infancia.

◦

Septicemia (sepsis) neonatal (infección intrauterina).

◦ Asistencia del RN en la unidad de cuidados intensivos paraneonatos durante más de 48 horas.


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Factores de Riesgo de HA:◦ Tratamiento prolongado de la madre durante el embarazo o

del RN (más de 5 días) con fármacos ototóxicos.

◦ Síndrome de alcoholismo fetal.

◦ Hemorragia intracraneal fetal.

◦ Hipertensión pulmonar fetal persistente.


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Pesquiza o Evaluación Audiológica:◦ Métodos comportamentales:

Observación de la conducta auditiva. Audiometría por refuerzo visual.


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Métodos Comportamentales:◦ Variables dependientes del niño:

Edad mental Edad cronológica Estado de visión y audición Nivel de comunicación Estado neuromuscular Nivel de atención y alerta.


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Métodos Comportamentales:◦ Variables dependientes del examinador:

Entrenamiento Paciencia Conocimiento acabado del desarrollo de la audición y el

lenguaje. Conocimiento del método o prueba a aplicar Conocimiento de la instrumentación audiométrica

Conocimiento de las respuestas esperables en el niño.


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Métodos Comportamentales:

Ventajas

Bajo costo

No invasivos

Fácil aplicación

Flexibles

Desventajas

Requiere más de 1 examinador

Requiere entrenamiento de losexaminadores

Requiere mucha habilidad ymanejo

Mediado por subjetividad


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Consideraciones sobre el estado de concienciadel RN:

◦ Estado 1:

Sueño profundo, con respiración regular Ojos cerrados. Sin actividad espontánea, excepto frente a

susto donde hay movimientos corporales bruscos.◦ …◦ Estado 5:

Ojos abiertos, con considerable actividad motora Movimientos bruscos

◦ Estado 6: Llorando


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Estado ideal para evaluación:

◦ Estado 2:

Sueño leve

Ojos cerrados Movimientos oculares rápidos Bajo nivel de actividad Hay movimientos bruscos pero algo mas suaves Respiración regular Responde a estímulos internos y externos

◦ Comprobar presionando con el pulgar suavemente elpárpado del RN (movimiento ocular).


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Categorías de respuestas:

Actividad refleja

Reflejo cócleo-palpebral Reflejo de susto o de Moro (desaparece 3-4 meses)

Actividad corporal o facial

Movimientos de miembros superiores e inferiores “caritas”

vocalizaciones


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Estímulos:

Debe comprender frecuencias cercanas a los 3000 Hz. Intensidad : entre 80 y 90 dB SPL. Distancia : 15 cm del pabellón auricular. Duración : breve (2 seg.)


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Estímulos:

Lo ideal es confeccionarse una maleta con una serie de juguetes sonoros, conociendo la frecuencia e intensidad de

estos.

Existen estos sets en el mercado…


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Ambiente:

Bajo nivel de ruido de fondo Iluminación y Temperatura adecuada Idealmente en cámara silente.


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Conductas del RN:

Despertar del estado de sueño . Apertura de los ojos, aunque sea breve. Reflejo cócleo-palpebral. El umbral reflejo para niños con

audición normal se encuentra en 80 dB HLaproximadamente.

Reflejo cócleo-muscular. Reflejo de susto o de Moro. El umbral reflejo se encuentra

en 60 dB HL aproximadamente.


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Observación de conductas auditivas del RN◦ Conductas del RN:

Bloqueo respiratorio. Reacción cefálica. Reacciones de cambio de actitud del bebé. Hipertensión cervical. Gesticulaciones o muecas. Cualquier combinación de las anteriores.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 1 – 4 meses:◦ Estímulos:

Los mismos utilizados en el RN. Vocalizaciones cercanas a 65 dB y decrecientes en

intensidad.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 1 – 4 meses:◦ Procedimientos:

Lactante despierto, sentado en falda de madre con cabeza

apoyada en su pecho. Se toma juguete en una mano y se hace que niño preste

atención. Cabeza del examinador cerca del juguete para que niño no

tenga que mover demasiado los ojos. Hacer ruido con el juguete a 10 cm de su oído y detrás de

él. Sujetarlo ahí durante 10 segundos para estar seguros deque no está conciente de lo que hay detrás.

Se hace sonar el juguete no más de 10 segundos. Esperar las respuestas inmediatas.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 1 – 4 meses:◦ Procedimientos:

Esto se repite con otros juguetes o materiales sonoros. Se habla a cada lado del niño usando el audiómetro con

salida a campo libre. Se usa BA-BA o MA-MA etc, enpresentación lentamente ascendente.

Se realiza brusca señal de lenguaje a 65 dB (BA-BA-BA) paraprovocar respuesta refleja muscular.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 1 – 4 meses:◦ Respuestas:

Un gran salto si el estímulo es intenso o si el lactante se

encuentra dormido. Ensanchamiento de la apertura de los ojos. Tranquilización. Parpadeo rápido.

Hacia los 3 meses un desvió de los ojos hacia el ladoopuesto a la fuente sonora en el caso de una pérdidamonoaural.

Hacia los 4 meses un giro rudimentario de la cabeza.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 4–7; 7-9 meses:◦ Estímulos:

Similares a los de la etapa anterior. Estímulos locutivos como el nombre del lactante, “chao”,

“papa”, etc.

◦ Procedimientos:

Idem a etapa anterior.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 4–7; 7-9 meses:◦ Respuestas:

Seguimiento de objetos con la mirada. Establece contacto visual efectivo con el examinador

hablante. Reacción más activa. Ríe más fuerte.

Presta atención evidente a estímulos locutivos. Busca fuentes sonoras en un plano lateral. Búsqueda de la fuente sonora lateralmente y en forma

indirecta hacia debajo de su nivel visual.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 9 – 13 meses:

◦ El lenguaje del niño incluye algunas palabras y sonidos con

entonación. Reconoce su nombre. La conducta auditiva eneste período ha progresado de la localización indirecta de lafuente sonora a la localización directa de sonidos de 25 a 35dB lateralmente y hacia abajo.

◦ Los estímulos y procedimientos serán los mismos descritos.


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Observación de conductas auditivas en el niñode 13 – 24 meses:◦ Como ya conoce los objetos por su nombre esto nos puede

ayudar en el examen.

◦ Se utilizan los mismos estímulos y procedimientos usadosanteriormente. Si el menor tolera los fonos audiométricos sepuede realizar tareas de ejecución de órdenes simples dadasa voz conversacional y aumentando la intensidad en caso deno observar respuesta.

◦

Esta tarea se puede realizar en ambos oídos por separado


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Audiometría por Refuerzo Visual:◦ Idealmente se puede aplicar a niños de 7 – 30 meses de edad.

◦ Se condiciona a que el niño responda girando la cabeza hacia

una fuente sonora que se ilumina.

◦ Se pueden obtener umbrales auditivos aprox.


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Audiometría por Refuerzo Visual:◦ Habrá un examinador que manipula el audiómetro

y un segundo examinador llama atención delmenor y lo mantiene ocupado.

◦ Puede haber un tercer examinador para dar mayorobjetividad.

◦ Cada examinador registra sus respuestas en formaindividual y luego comentan y llegan a un

consenso.◦ Estímulo: tono warble (modulado).


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Audiometría por Refuerzo Visual:


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Audiometría por Refuerzo Visual:◦ Matkin: Sugiere el término “Mínimo Nivel de

Respuesta” en vez de Umbral, debido a laprobabilidad de mejoramiento en respuestas con la

maduración.◦ Entre 6 y 11 meses de edad : 25 dB HL◦ Entre 13 y 17 meses de edad : 20 dB HL◦ Entre 18 y 23 meses de edad : 15 dB HL◦ Entre 24 y 29 meses de edad : 10 dB HL


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Cristian Barraza P.

Fonoaudiólogo

U. de Chile


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Método de condicionamiento por juego(Audiometría por juego):◦ Consiste en preparar y condicionar al menor a

dar una respuesta motora frente a un estímulo

auditivo.

◦ Se realiza en cámara silente y se requiere de unaudiómetro que cuente con salida a campo libre

(o fonos si los acepta), varias argollas o cuentasde colores o en su defecto animalitos pequeños uobjetos pequeños que sean atractivos para elmenor.


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Procedimiento:◦ Se sienta al niño solo o con la madre (el niño de 4

a 5 años podría sentarse solo).

◦ Se debe establecer una buena relaciónconversando con él, de manera dinámica yentretenida. Durante este período se puedeobtener una idea de su lenguaje expresivo y

comprensivo.


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Procedimiento:◦ Luego se hace el condicionamiento con los tonos puros. Se

coloca un animalito o monito en la mano del menor. Luegoesta se apoya en el oído a examinar. Sin dar instrucciones, secomienza a estimular con sonidos intensos y guiamos lamano del menor para que coloque el objeto en una caja. Serealiza para las frec 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz. Luego derealizar esta maniobra reiteradas veces, soltamos la mano delmenor y observamos si, luego de escuchar el estímulo, realizala maniobra antes ejecutada con nuestra guía. Si es así, el

menor ya esta condicionado y comenzamos a disminuir laintensidad del estímulo siguiendo la técnica audiométricahasta obtener el umbral auditivo aproximado para cada oído.


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Procedimiento:◦ Luego realizamos la prueba de discriminación.

Podemos dictar términos conocidos o bisílabos,sobre todo en caso que el menor presente muchos

procesos fonológicos de simplificación. Depresentar un lenguaje expresivo ininteligible, serealiza la ejecución de órdenes simples y seconsigna el porcentaje de respuestas correctas.


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Procedimiento:◦ De ser necesario, se realiza la vía ósea siguiendo

los mismos pasos que para la vía aérea.

◦ Un complemento indispensable en los niños es laimpedanciometría.


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Procedimiento:◦ En el niño hasta los 3 años basta con evaluar las

frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz. En elniño de 4 años se agregará la frecuencia 250 Hz y

en el niño sobre los 5 años ya podemos evaluar los8000 Hz sin considerar las frecuencias intermediascon el fin de evitar la fatigabilidad.


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Procedimiento:


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Audiometría a campo libre:◦ Su importancia radica en que es un método que

permite evaluar conductas auditivas (el reflejo deorientación por ejemplo), para la búsqueda de

umbrales auditivos aproximados.

◦ Los estímulos generados por el audiómetro sonenviados mediante parlantes ubicados a ambos

lados del paciente.


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Audiometría a campo libre:◦ Se puede condicionar al menor mediante el juego,

para que responda frente a los estímulos sonorosdados por el examinador, en búsqueda de sus

umbrales de mínima audibilidad.


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Audiometría a campo libre:◦ Dado que no es posible investigar cada oído por

separado, debemos estar concientes de que lasrespuestas obtenidas corresponderán al oído

mejor.

◦ Los símbolos para el registro se utilizan tanto paraaudiometría en niños como en la evaluación de la

ganancia funcional en el proceso de adaptación deprótesis auditivas.


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Audiometría a campo libre:◦ Cada umbral se registra en el audiograma

uniéndose con una línea continua.


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Método de Suzuki y Ogiva:◦ Estudia el reflejo de orientación condicionada (ROC)

y se basa en el fenómeno de que un estímuloextraño, visual o auditivo, que es presentado a un

niño en ciertas condiciones, desencadena en ésteun movimiento hacia la fuente sonora. A esto sellama reflejo de orientación.

◦ Se aplica en niños de hasta 3 años (>es se fatigan).


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Método de Suzuki y Ogiva:◦ Se utiliza un mueble en forma de ángulo entrante

que tiene en cada ala un parlante conectado a unaudiómetro convencional.

◦ En los espacios inferiores se colocan los juguetesdinámicos e iluminables.

◦ Este juguete actuará al funcionar oportunamente yse iluminará como estímulo no condicionado y

recompensa durante el test.◦ El menor girará su cabeza hacia la fuente sonora.


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Método de Suzuki y Ogiva:


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Método del Peep-Show:◦ Utiliza una fuente sonora, un teatro en miniatura

iluminado, caleidoscopio o película, conectado auna fuente sonora.

◦ Se aplica en niños sobre los 3 años de edad.

◦ Se basa en el condicionamiento instrumental u

operativo simple (la resp del niño - apretar unbotón- conlleva un premio). Se genera un interés.


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Evaluación:◦ Por sobre los 5 a 6 años el menor ya es capaz de

responder a la audiometría convencional como eladulto.

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