2.- directora del proyecto - aecosan.msssi.gob.es · en el caso de las variables numéricas se han...
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1.- TÍTULO PROYECTO:
“Programa de prevención secundaria de la obesidad adulta en el Servicio Aragonés de
Salud”
2.- DIRECTORA DEL PROYECTO: María Teresa Bimbela Serrano
Diplomada Universitaria en Enfermería (UNIZAR)
Diplomada Universitaria en Nutrición Humana y Dietética (UNIZAR)
Postgrado en Nutrición y Obesidad (UNAV)
Postgrado en Enfermería Comunitaria (UAM y UAH)
Máster en Investigación en Atención Primaria (UMH)
Doctoranda Universidad de Zaragoza (UNIZAR)
ESPECIFICACIONES:
Estudio evaluado favorablemente por el Comité Ético de Investigación de Aragón (CEICA).
Este proyecto ha sido aceptado en el “Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de
Calidad en Salud de Aragón 2013” con el título “Programación de la consulta de A.P. para la
educación del paciente crónico. Proyecto piloto en el tratamiento de la obesidad”. No han
existido conflictos de intereses en su desarrollo.
3.-OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODOS: Objetivos:
Principal:
1.- Facilitar una secuencia de actuación en el tratamiento de la obesidad dentro de la
consulta de enfermería del Servicio Aragonés de Salud que permita unificar
intervenciones y actividades de estos profesionales de Atención Primaria.
Secundarios:
2.- Conocer la adherencia al tratamiento mediante el programa elaborado
3.- Conocer la evolución de hábitos alimentarios
4.- Evaluar la percepción de la calidad de vida y la satisfacción de los usuarios de
dentro del sistema público de salud
5.- Evaluar el nivel de conocimientos alimentarios de los pacientes en la edad adulta,
como herramienta de Promoción de la Salud con el entorno próximo
6.- Valorar el nivel de estímulo del programa educativo
7.- Valorar el nivel de satisfacción de los usuarios del proyecto piloto y los de la Zona
Básica de Salud
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Material y Métodos:
Para el desarrollo del “Programa de prevención secundaria de la obesidad adulta en
Servicio Aragonés de Salud”, ha sido elaborado un proyecto piloto en seis consultas de
enfermería de Atención Primaria de una Zona básica de Salud rural de la provincia de Teruel.
Esta Zona Básica de Salud, perteneciente al Centro de Salud de Calaceite (Teruel), está
compuesta por los municipios de Arens de Lledó, Lledó, Cretas, Mazaleón, Valdeltormo y
Calaceite, y tiene un total de 4.245 pacientes: 645 personas < 18 años, 1.121 personas de 18 a
65 años y 1.834 personas >65 años.
Para la selección de los pacientes, se acordaron criterios que fueran compatibles con un
programa dietoterápico no farmacológico basado en alimentación, actividad física y educación
para pacientes obesos adultos. Por ello, los criterios de inclusión y exclusión:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes de ambos sexos de 30 a 65 años con:
IMC > 30Kg/m2; ICC> 0,8; Test de Framingham, cuestionario "SF-36 versión española" ≥ 50,
tras recibir autorización y licencia expresa para la utilización de la versión divulgada por
QualyMetric y “fase de determinación” del paciente a tratar, es decir, el paciente es consciente
de su problema de salud y desea solucionarlo con los medios ofertados por el profesional.
Todas las personas del estudio era preciso que presentasen al menos uno de los
siguientes diagnósticos de enfermería:
- Alteración de la nutrición por exceso de ingesta relacionada con el aporte calórico
superior al gasto energético
- Alteración del patrón actividad-ejercicio relacionado con disminución de la actividad
física o sedentarismo.
- Alteración de la imagen corporal no relacionada con trastorno del comportamiento
alimentario y exceso de peso.
-Déficit de autoestima relacionado con afrontamiento individual ineficaz y
sobrealimentación.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Individuos con tratamiento farmacológico por trastornos del
estado de ánimo y afectivos (según clasificación DSM V); patología tiroidea ya conocida; y
personas tratadas con antidiabéticos orales o insulina, dado el efecto lipogénico de la
insulinoterapia y a que sus necesidades de ingesta alimentaria pueden variar en función de los
riesgos de hipoglucemia .
Tras la selección de los pacientes que reunían los criterios de inclusión (a través de la
Historia Clínica Informatizada OMI), se realizó un consejo básico, vía telefónica, que
precedió al consejo intensivo de las personas que finalmente decidieron aceptar acudir a la
consulta de enfermería para recibir información sobre esta iniciativa sanitaria.
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El proyecto piloto, es un estudio prospectivo experimental realizado desde enero 2012
a diciembre 2013 (96 semanas) compuesto por las 50 personas que aceptaron participar en el
proyecto (26 hombres y 24 mujeres), con unos valores promedio de edad y de IMC de 54,84
años (± 8,04 DT) y 33,52 kg/m2 (±3,43 DT) respectivamente. Los pacientes seleccionados se
encontraban dentro de un grupo con edades comprendidas entre un valor máximo de 65 años y
valor mínimo de 35 años.
Para la elaboración del estudio se emplearon:
- Báscula
- Plicómetro
- Aparato de Impedancia Bioelétrica (opcional)
- Cinta métrica inextensible
- Soporte informático para cálculo GET, dietas y registro de datos del paciente
- Historia Clínica informatizada (OMI): Peso, talla, RCV, patologías asociadas…
- Estudio analítico sanguíneo básico (bioquímica, hemograma y tiroideas)
- Consentimiento informado de los pacientes
- Permisos pertinentes para uso de encuestas que se citan en la memoria.
- Informe Favorable del Comité Ético de Investigación de Aragón
- Inclusión del proyecto en el “Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de
Calidad en Salud de Aragón”
Para el análisis de los datos según los objetivos planteados se han utilizado los siguientes
métodos:
Objetivo principal: 1.- “Facilitar una secuencia de actuación en el tratamiento de la obesidad dentro de la consulta de enfermería del Servicio Aragonés de Salud que permita unificar intervenciones y actividades de estos profesionales de Atención Primaria”.
Según el modelo de enfermería de Virginia Henderson, los factores que provocan la
dependencia en el hombre son: Falta de fuerza (no puede), falta de voluntad (no quiere) o
conocimientos (no sabe). Por ello, para la elaboración de una secuencia de actuación
(diagrama de decisión) en el tratamiento de la obesidad, se ha considerado fundamental tomar
como criterio de toma de decisiones, “el origen del problema” de la obesidad. De este modo,
se unifica el criterio de abordaje de la enfermedad (áreas física, emocional y educativa)
Objetivos secundarios:
Antes de comenzar el análisis estadístico, es necesario realizar el cribado de la
información obtenida en las bases de datos (Excel), con la intención de identificar
observaciones erróneas. A continuación, se ha elaborado el análisis descriptivo de la muestra.
En el caso de las variables numéricas se han resumido los datos en medias y desviaciones
típicas, con sus intervalos de confianza salvo si las distribuciones son asimétricas, en cuyo
caso se han empleado medianas y cuartiles. El análisis estadístico ha sido realizado con el
paquete estadístico informático IBM SPSS. 15.0 para Windows.
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2.- Conocer la adherencia al tratamiento mediante el programa elaborado. Se ha establecido un nivel de confianza del 95 % (nivel de significación α = 0,05) y se
ha realizado un análisis descriptivo de los datos sociodemográficos mediante el cálculo de la
media y su desviación típica.
3.- Conocer la evolución de hábitos alimentarios.
Se ha establecido un nivel de confianza del 95 % (α = 0,05). Para el estudio de los
hábitos alimentarios se ha realizado la prueba de normalidad a las variables nominales con el
estadístico Chi2 de Pearson y se ha realizado el tratamiento de la encuesta global con tablas de
contingencia de McNemar. Para la encuesta de frecuencia de consumo se ha empleado el Test
de Shapiro-Wilk para las pruebas de normalidad y un estudio de pruebas de muestras
relacionadas para comprobar la variación de media de consumo global antes y después de las
sesiones nutricionales.
4.-Evaluar la percepción de la calidad de vida.
Comparación de los resultados previos y posteriores al estudio analizando las pruebas
paramétricas con ayuda de la distribución T-Student, dada la normalidad de los resultados
según el contraste χ2 de Pearson, de forma global para las puntuaciones medias de: las 9
escalas del test SF-36 (Función física (FF), Rol físico(RF), Dolor Corporal (DC), Salud
General (SG), Vitalidad (V), Función Social (FS), Rol Emocional (RE), Salud Mental (SM) e
Ítem de Transición de Salud (TS)), las categorías globales de funcionamiento físico (FF, RF,
DC, SG) y componente mental (V, FS, RE, SM) y por último, todo test SF-36.
5.-Evaluar el nivel de conocimientos alimentarios de los pacientes en la edad adulta, como herramienta de Promoción de la Salud con el entorno próximo.
Evaluación de sus hábitos alimentarios mediante un cuestionario completado por el
propio paciente (heteroadministrado) valorando la frecuencia de consumo de alimentos y sus
conocimientos nutricionales mediante el empleo de la “Pirámide Alimentaria”. Por otro lado,
se controló el tipo de actividad física que realizaban habitualmente y sus experiencias
anteriores en el tratamiento de la pérdida de peso.
Tras finalizar el periodo de tratamiento, se compararon los resultados del aprendizaje de las
sesiones de educación nutricional mediante la “Pirámide alimentaria” por medio del valor con
mayor frecuencia en la distribución de datos (moda) de cada nivel de dicha figura.
6.-Valorar el nivel de estímulo del programa educativo.
Para contrastar los datos cuantitativos de la motivación entre los grupos elaborados se
utilizó el Test T-Student para muestras independientes. Para el estudio relacional entre dos
variables cuantitativas dicotómicas (medición antes/ medición después) se empleó el Test de
McNemar y se determinó el posible cambio detectado con un intervalo de confianza del 95%.
El nivel de significación estadística se establecerá en p< 0,05.
7.- Valorar el nivel de satisfacción de los usuarios del proyecto piloto y los de la Zona Básica de Salud
Los resultados obtenidos en el cuestionario fueron comparados con los datos reflejados
en la “Encuesta de satisfacción de usuarios del sistema de salud de Aragón (ESU). Atención
Primaria: Informe de resultados 2013”, para valorar la posible correlación de resultados.
En el Informe publicado por el SALUD, la población de referencia contaba con
1.221.710 tarjetas (el total de tarjetas sanitarias de Aragón, a 1 de octubre de 2012).El número
de encuestas realizadas por el SALUD en el centro de salud de Calaceite fue de 193, que en el
conjunto de toda la Comunidad Autónoma significa un error muestral de ±0,6%, en el
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supuesto de muestreo aleatorio simple, asumiendo un nivel de confianza del 95,5% y
considerando una proporción esperable de usuarios satisfechos del 75% (p=0,75 y q=0,25)25.
A nivel del sector de Alcañiz, al cual pertenece la Zona Básica de Salud de Calaceite, fueron
realizadas 2.161 encuestas y a nivel de Aragón 23.209 en total.
4.- IDENTIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES REALIZADAS
1.- Elaboración de dieta hipocalórica al comienzo del tratamiento para pérdida de peso
inicialmente prefijada (dieta cerrada) y posteriormente, si lo prefiere el paciente, dieta no
prefijada (dieta abierta) y normocalórica al alcanzar el peso adecuado para mantenimiento de
peso
Los controles han sido cada dos o tres semanas donde se han ido estudiando las
dificultades alimentarias y se han tomado los datos antropométricos del paciente: Peso, talla,
perímetro cintura-cadera, perímetro de brazo, pliegues corporales y/o impedancia
bioeléctrica.
Es preciso personalizar las dietas para mejorar la adherencia del paciente y evitar la
aparición de problemas éticos por recomendaciones inadecuadas a la persona que va a iniciar
el tratamiento.
La duración del tratamiento dietético de la obesidad ha variado en cada caso, no
superando en ningún caso un máximo de 48 semanas con dieta hipocalórica. Debe tenerse en
cuenta que para reeducar los hábitos alimentarios es necesario tiempo y por ello se necesita
hacer un seguimiento para potenciar su motivación y adherencia. Puede haber un aumento de
peso sin transgresiones dietéticas en caso de: retención de líquidos, estreñimiento...
A partir de las necesidades calóricas diarias de cada paciente calculadas mediante el
gasto energético total (GET) se realizó una reducción calórica del total estimado de 400-500
Kcal para alcanzar un ritmo de pérdida de peso entorno a 0´5-1 Kg / semana aproximadamente
o 1% del peso.
2.- Planificación de actividad física semanal y registro de la actividad física realizada
diariamente (recomendación de 60 a 90 minutos caminar/día).
3.- Realización, a cada paciente, de las siguientes actuaciones al comienzo y al final del
tratamiento:
- Probabilidad de éxito de cambio mediante el cuestionario “Test de predicción del éxito
de cambio (Test Bimbela)”.
- Hábitos alimentarios y actividad física que realiza habitualmente mediante un
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Semanal, “Encuesta de hábitos alimentarios”, y
registro de actividad física semanal
- Percepción de la calidad de vida mediante el cuestionario “SF-36 Versión Española”
- Pruebas de Laboratorio (bioquímica, hemograma, hormonas tiroideas y analítica de
orina)
- Cálculo de Riesgo Cardiovascular (RCV)
- Cálculo individualizado de la dieta a prescribir en función del metabolismo basal y gasto
energético (Ej: Harris- Benedict)
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4.- Al iniciar la fase de mantenimiento de peso se realizaron sesiones de educación individual
(15-30 min durante cada consulta) al no resultar viables las sesiones grupales propuestas (1h y
media al mes) por cuestiones de dispersión geográfica:
Alimentación equilibrada: “Pirámide alimentaria”
Distribución de los grupos de alimentos a lo largo del día y la semana.
Dieta por intercambios y raciones intercambiables.
Falsos mitos y creencias de la alimentación (¿ingesta de agua y fruta antes, durante o
después de las comidas?, ¿pasta y legumbre en un régimen de adelgazamiento?
¿alimentos integrales adelgazan? ¿frutos secos como tentempié?)
Comprensión del etiquetado de los productos: Glúcidos, grasas, proteínas, fibra y agua.
Alimentos light (bebidas y alimentos sin azúcar, bajo en grasas, sin alcohol...).
La “Nueva Rueda de los alimentos” (SEDCA) o “Pirámide Alimentaria” (SENC) en la
consulta de enfermería.
Encuestas de evaluación de conocimientos autorizadas en 2012 por Nestlé “ABC de
Nutrición” y “Pirámide Nutricional”, elaboración de la Pirámide Alimentaria partiendo
de un orden inadecuado de los grupos alimentarios
Además, al finalizar el tratamiento dietético completo, se propuso a cada paciente acudir
libremente cada 6 meses durante el primer año con sus registros autoadministrados (recogidos
por el propio paciente) a la consulta de enfermería y después anualmente a la consulta de
medicina con sus registros para petición de analítica sanguínea y de orina; así como registro
de la evolución del tratamiento. (Tabla 1)
Tabla 1. Cronograma “Programa de prevención secundaria de obesidad adulta en la consulta
de atención primaria”
Fuente: Informe evaluado favorablemente por el Comité Ético de Investigación de Aragón (CEICA).
CRONOGRAMA PROGRAMA OBESIDAD ADULTA
1º-3º mes 4º mes
5º-13º mes 14º mes 15º-16 mes 17º- 26º mes 27º-28º
mes 29-34º mes 29º-40
mes
Detección pacientes con criterios de inclusión y analítica
Antropométría y entrevista (30min)
Autoregistro alimentario y planificación tto
█
Test SF-36+preg. hábitos alimentarios (30´)
Entrega+explicar dieta hipocalórica (15´)
█
Control tto 2-3 semanas (15´)
Reevaluación del tto individualizado y resolución de problemas en c/ control (15´)
Entrega+explicar dieta normocalórica (15´)
Control tto 2-3 semanas (15 min)
3 sesiones educación individual al finalizar (30´) y test de evaluación Nestlé + completar pirámide alimentaria
█ █
Test sf-36, cuestionario hábitos alimentarios, test satisfacción usuario salud (30´)
█ █
Control tto trimestral (15´)
Altas de los tratamientos y sesión de motivación para reforzar conducta alimentaria
Evaluación de los resultados
Revisión c/ 6 meses a consulta de su enfermera de atención primaria con autoregistros de peso
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5.-IMPLICACIÓN Y SINERGIAS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD Pendiente de publicación en: Bimbela et al. “Encuesta de satisfacción de un proyecto de mejora de calidad del Servicio Aragonés de Salud”. Rev Enf Global.nº39/2015
Aunque finalmente concluyeron el estudio 38 personas, se considera un aspecto a
valorar que los 50 pacientes iniciales de este estudio conviven en el hogar con un número de
3,28 familiares por vivienda (±1,71), lo que suponen 164 personas adicionales en esta Zona
Básica de Salud, que han vivido el día a día de este proyecto por medio de la persona incluida
en el estudio, así como los vecinos que han sido conocedores de la puesta en marcha de dicho
proyecto.
Podría afirmarse que los pacientes de este estudio han actuado como “Agentes de
Salud” con familiares, hijos, amigos y vecinos, transmitiéndoles los conocimientos
aprendidos, resultando una herramienta de Promoción de la Salud con el entorno próximo, lo
cual ha ayudado a que estas personas también se sientan beneficiarios de este proyecto de
Mejora de Calidad. Todo ello, genera un valor aún mayor, si esto se infiere como una
herramienta en la prevención primaria de la obesidad infantil puesto que, generar nuevas
conducta en los padres, es fundamental para impedir que sus hijos lleguen a ser obesos
también.
El desarrollo de un programa específico de control de peso para pacientes obesos en
Atención Primaria, mejora los resultados clínicos de los pacientes y la calidad percibida por
el paciente de Atención Primaria, obteniendo en el 100% de los encuestados una percepción
satisfactoria o muy satisfactoria de este programa piloto.
Desde cada cupo de las consultas Atención Primaria (medicina y enfermería) se
empodera a estos pacientes y se les entrena para que continúen sus propios controles a nivel
domiciliario, realizando controles anuales. Al disminuir la frecuencia de las visitas de los
crónicos, que en el sistema actual acuden cada tres meses a revisiones de enfermería, es
posible ampliar los tiempos de cada consulta de los nuevos pacientes que requiere este
proyecto, no olvidando que es un deber del paciente cumplir las prescripciones y prestaciones
terapéuticas según refleja la Ley General de Sanidad.
Puesto que el éxito del tratamiento de la obesidad está influenciado tanto por la actitud
del paciente, al realizar la modificación de los hábitos nutricionales, como por la del
profesional, al emplear métodos adaptados a cada paciente, es preciso la implicación y la
motivación de los ambos, para impulsar este programa de prevención secundaria de obesidad
en Atención Primaria.
Además, la realización de este proyecto, puede suponer en Atención Primaria un
camino alternativo de actuación en el tratamiento de los pacientes con obesidad, al facilitar
criterios de decisión donde participan activamente profesionales del Equipo de Atención
Primaria, Salud Mental y Atención Especializada.
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6.- EVALUACIÓN DEL PROCESO Y RESULTADOS: METODOLOGÍA, INDICADORES Y EL IMPACTO SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN DIANA
INDICADORES
Principal:
1.- “Facilitar una secuencia de actuación en el tratamiento de la obesidad dentro de la
consulta de enfermería del Servicio Aragonés de Salud que permita unificar
intervenciones y actividades de estos profesionales de Atención Primaria”.
- Mediante es siguiente diagrama de flujo se pretende ayudar al profesional en la toma
de decisiones dentro de la consulta de enfermería del Servicio Aragonés de Salud al
ser una herramienta que puede unificar intervenciones y actividades de los
profesionales de Atención Primaria.
¿Adherencia al tratamiento?
¿Probabilidad éxito de cambio?
¿Problema disciplina / fuerza de voluntad?
¿Fase de determinación?
PROYECTO EDUCATIVO INTEGRAL COMUNITARIO (PEIC)
CAPTACIÓN ACTIVA ADULTOS Hª Clínica:
IMC 30-34´9 Kg/m2, ICC, <65 años
Evaluación Test BIMBELA (Valoración y Clasificación)
Derivar a MAP ó Endocrino (NO PUEDE)
NO SÍ
¿Problema hormonal o invalidez física?
NO SÍ
NO
Consejo sanitario: Intervención breve.
Alta voluntaria (NO QUIERE)
NO
SÍ (no
Cita con Enfermería (NO SABE)
Fase Preparación. Estudio analítico, antropométrico y
registro semanal
Terapia conductual Salud Mental
Factores iniciadores, participativos, detonantes o incentivadores de
participación
Evaluación: autocontontrol, ansiedad,
estrés…
Dieta cerrada + controles + reforzadores durante 3 semanas
NO
SÍ
Valorar los factores reforzadores: Motivaciones
Dieta abierta o cerrada + reforzadores +controles hasta final tratamiento c/2-3 semanas
Dieta de mantenimiento + control c/2-3 semanas + Educación individual + evaluación
DIAGRAMA FLUJO OBESIDAD SEGÚN EL ORIGEN DEL PROBLEMA: NO PUEDE, NO QUIERE, NO SABE
¿Ha bajado la puntuación sobre motivación?
NO SÍ
Consejo sanitario: Intervención breve. Alta voluntaria (NO QUIERE)
¿Probabilidad éxito de cambio?
Reevaluación en 6 meses o Alta voluntaria (NO QUIERE)
NO SÍ
¿Fase de determinación?
NO SÍ Consejo sanitario: Intervención breve
Reevaluación en 6 meses
¿Fase de determinación?
NO SÍ
¿Nivel adecuado Test de evalucación?
NO SÍ
Reeducación
Sesión grupal: Reconocer dificultades, soluciones y procedimiento al final (vacaciones, Navidades, auto-control) Cita con Enfermería (NO SABE)
Fase Preparación. Comienzo tratamiento: Estudio analítico, antropométrico y registro
semanal
¿Fase de determinación?
Consejo sanitario: Intervención breve Reevaluación en 6 meses (NO QUIERE)
SÍ
NO
Consejo sanitario: Intervención breve
Reevaluación en 6 meses
Valorar las dificultades y realizar cambios en la dieta.
Reevaluación a las 3 semanas + fortalecer compromiso
SÍ
Alta del programa alimentario y revisión c/6-12 meses durante 5 años
Figura1. Proyecto Educativo Integral Comunitario desarrollado por M.T. Bimbela Serrano
Secundarios:
2.- Conocer la adherencia al tratamiento mediante el programa elaborado Publicado en: Bimbela Serrano MT et al. “Estudio de hábitos alimentarios dentro de un programa
dietoterápico para pérdida de peso en la consulta de enfermería de atención primaria” Rev. Nutr. clín. diet.
hosp. 2014; 34(2):37-44. Tras el control de 48 semanas de tratamiento para pérdida de peso (Enero a Diciembre
de 2012) de los 50 pacientes seleccionados, 38 completaron el tratamiento satisfactoriamente
(76,0% de los pacientes totales), de los cuales eran 20 hombres y 18 mujeres y hubo un
abandono del 24% de los pacientes de los cuales eran 6 hombres y 6 mujeres. Las siguientes
48 semanas (Enero a Diciembre 2013) fueron dedicadas al mantenimiento de peso y
educación alimentaria no observando cambios en el peso mayores al ± 2% del peso final
alcanzado.
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La pérdida final de peso conseguida entre los pacientes que finalizaron el tratamiento
fue del 7,77 ± 2,55 kg (valor mínimo: 3,1 kg, valor máximo: 15,0kg) del peso inicial
acompañado de, al menos, 4 horas ±1,52 (valor mínimo: 1h, valor máximo: 7h) de actividad
física semanales en aquellas personas cuyas actividades laborales son diferentes a la
agricultura, albañilería y ganadería. Y del 2,27 ± 1,42 kg (valor mínimo: 0,1 Kg, valor
máximo: 4,6 kg) del peso inicial en la última medición de los pacientes que abandonaron.
3.- Conocer la evolución de los hábitos alimentarios Publicado en: Bimbela Serrano MT et al. “Estudio de hábitos alimentarios dentro de un programa
dietoterápico para pérdida de peso en la consulta de enfermería de atención primaria” Rev. Nutr. clín. diet.
hosp. 2014; 34(2):37-44.
De dichas sesiones se extrajeron los hábitos alimentarios de los pacientes
seleccionados mediante una encuesta heteroadministrada. Se calculó una media (tabla 1) de
disminución estadísticamente significativa (aceptación de hipótesis alternativa al obtener α ≤
0,05) en: aceite (disminución de 15,83 g/día ± 6,68 DT), aceitunas (17,08 g/día ±7,52 DT) y
pasteles (11,25 g/semana ± 5,27 DT). Por otro lado se produjo un aumento de media de
consumo de fécula (50 g/día ± 23,83 DT). Se presentan a continuación por género y
frecuencia (Tablas 2 y 3), donde se observan diferencias en el consumo de café y alcohol
(hombres diariamente en cambio mujeres esporádicamente o nunca), frutos secos y embutidos
(hombres semanalmente a diferencia de mujeres mensualmente) y edulcorantes, caramelos,
chocolate, infusiones y yogur (hombres mensual o esporádicamente frente a mujeres
diariamente).
Al realizar la reevaluación cualitativa de frecuencia de consumo de estos pacientes los
principales cambios que se repitieron más habitualmente por género fueron:
- Hombres: Cambio de consumo de patata semanal a consumo diario y de edulcorantes
de consumo mensual a consumo semanal (Tabla 4).
- Mujeres: Cambio de consumo de patata semanal a consumo diario, de caramelos y
chocolate de consumo diario a semanal y de bizcocho de consumo semanal a mensual
(Tabla 5).
Los hábitos alimentarios han sufrido mayores modificaciones en la cantidad que en la
frecuencia puesto que en el segundo caso, los resultados iniciales resultaron bastante próximos
a las recomendaciones de las guías alimentarias.
Otros aspectos estudiados a partir de la “Encuesta de hábitos alimentarios. Obesidad.
Guía de actuación clínica en Atención Primaria. Generalitat Valenciana” relacionados con la
evolución de hábitos alimentarios: “cocinar por sí mismo”, “comer fuera de casa” o “ir al
trabajo a pie” no sufrieron una modificación estadísticamente significativa tras realizar el
programa (aceptación de hipótesis nula al obtener α > 0,05).
En cambio, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos (α ≤ 0,05) en
cuestiones como “número de ingestas diarias inferior a 3” o “comer entre horas”,
disminuyendo cada uno en un 33,33% (Valor estadístico Chi2 de Pearson= 26,44 y p= 0,000)
y 12,82% (Valor estadístico Chi2 de Pearson= 22,95 y p= 0,000) respectivamente en
comparación a las respuestas obtenidas al tratamiento. También se observó un cambio notable
en el apartado “realización habitual de actividad física”, que obtuvo previamente al
tratamiento contestaciones negativas de los pacientes seleccionados en el 43,59% (17
personas), mientras que al finalizar el estudio lo fueron en el 0% de las personas, aunque no se
calculó ningún estadístico por ser considerada esta pregunta una constante en la segunda
evaluación realizada.
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Tabla 1 Total (n=38 personas)
Variables X DE P
Aceite 15,83 g/día 6,68 0,005
Aceitunas 17,08 g/día 7,52 0,004
Pasteles 11,25 g/semana 5,27 < 0,001
Patata 50,00 g/día 23,83 0,001
Valores medios (X) de variación de consumo en ambos sexos y Desviación Estándar (DE)
Tabla 2 Total (n=20 hombres)
Variables X DE P
Aceite 18,33 g/día 5,16 < 0,001
Aceitunas 18,33 g/día 8,16 0,003
Pasteles 7,50 g/semana 4,18 0,005
Patata 62,50 g/día 26,22 0,002
Vino/cerveza 50,00 ml/día 27,38 0,005
Frutos secos 20,83 g/día 8,01 0,001
Edulcorantes 1,83 unidades/día 0,75 0,002
Valores medios (X) de variación de consumo hombres y Desviación Estándar (DE)
Valores Medios (X) de variación de consumo mujeres y Desviación Estándar (DE)
Tabla 3 Total (n=18 mujeres)
Variables X DE P
Aceite 13,33 g/día 7,52 0,005
Aceitunas 15,83 g/día 7,35 0,003
Pasteles 15,00 g/semana 3,16 < 0,001
Patata 37,50 g/día 13,69 0,001
Caramelos 1,83 unidades/día 0,40 < 0,001
Chocolate 11,66 g/día 5,16 0,003
Bizcocho 12,50 g/día 6,12 0,004
Tabla 4. FRECUENCIA CONSUMO
ANTES DEL PROYECTO
HOMBRES (MODA)
MUJERES (MODA)
DIARIO
FRUTA. VERDURA
PAN. ACEITE CAFÉ. AZÚCAR
ACEITUNAS
BAJA GRADUACIÓN (VINO/CERVEZA c/ ALCOHOL)
FRUTA. VERDURA
PAN. ACEITE. CAFÉ DESCAFEINADO AZÚCAR. CARAMELOS
EDULCORANTES. CHOCOLATE
INFUSIONES. YOGUR
SEMANAL
LEGUMBRES. ARROZ
PATATA. PESCADO BLANCO/AZUL CERDO/CONEJO/POLLO. HUEVO
FRUTOS SECOS. EMBUTIDO
QUESO. BIZCOCHO. GALLETAS. PASTELES
LEGUMBRES. ARROZ
PATATA. PESCADO BLANCO/AZUL CERDO/CONEJO/POLLO. HUEVO
ACEITUNAS. QUESO
BIZCOCHO. GALLETAS. PASTELES
MENSUAL
LECHE. EDULCORANTES
CHOCOLATE. CARAMELOS CHURROS/CROISSANT. FLAN. CORDERO
LECHE. BEBIDAS “LIGHT”
FRUTOS SECOS. EMBUTIDOS CHURROS/CROISSANT. FLAN.CORDERO
ESPORÁDICO
BEBIDAS DE ALTA GRADUACIÓN
CAFÉ DESCAFEINADO INFUSIONES. YOGUR. MERMELADA. NATA
CAFÉ NATA
NUNCA
BEBIDAS “LIGHT”. CERVEZA “SIN ALCOHOL”
CUAJADA. MARGARINA. MANTEQUILLA
BEBIDAS DE ALTA Y BAJA GRADUACIÓN
CUAJADA. MARGARINA. MANTEQUILLA
TABLA 5. FRECUENCIA CONSUMO
DESPUÉS DEL PROYECTO
HOMBRES (MODA)
MUJERES (MODA)
DIARIO
De consumo semanal a consumo diario: PATATA
Menor ración de: ACEITE, ACEITUNAS, BEBIDAS DE BAJA GRADUACIÓN
(VINO/CERVEZA c/ ALCOHOL)
De consumo semanal a diario: PATATA
Menor ración de: ACEITE
SEMANAL
De consumo mensual al consumo semanal: EDULCORANTES
Menor ración de: FRUTOS SECOS, PASTELES
De consumo diario a consumo semanal:
CARAMELOS,CHOCOLATE
Menor ración de: PASTELES, ACEITUNAS
MENSUAL
No hubo cambios significativos en frecuencia ni en cantidad.
De consumo semanal a consumo mensual:
BIZCOCHO
Menor ración: FRUTOS SECOS EMBUTIDOS
ESPORÁDICO
No hubo cambios significativos en frecuencia ni en cantidad.
NUNCA
No hubo cambios significativos en frecuencia ni en cantidad.
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4.- Evaluar la percepción de la calidad de vida (Enviado 28 julio 2014. Pendiente de revisión por pares revista científica “Metas de Enfermería”)
Se estimó en primer lugar la media de la puntuación del SF-36 obteniendo unos
resultados medios de 77,63 (±5,93 DE) al comienzo y 84,64 (±6,83 DE). Al efectuar la
comparación de los resultados previos y posteriores al estudio para las puntuaciones medias de
las 9 escalas del test las categorías globales de funcionamiento físico y componente mental
anteriormente descritas, se observa (Tabla 1) que, en general, hay una mejora estadísticamente
significativa de los resultados al final del tratamiento, excepto para la RE (α >0,05), vitalidad
y transición de salud, donde se obtuvieron idénticos resultados al comienzo y al final del
tratamiento.
Tabla 1. Media de la variación de puntuación post-test
95% Intervalo de confianza para la diferencia
Valores medios (X) de variación de puntuación post-test y Desviación Estándar (DE)
*No hubo variación de puntuación
5.- Evaluar el nivel de conocimientos alimentarios de los pacientes en la edad adulta,
como herramienta de Promoción de la Salud con el entorno próximo Pendiente de publicación en: Bimbela Serrano MT et al. “Evaluación de los conocimientos de un grupo de pacientes obesos de Atención Primaria a través de la pirámide alimentaria” Rev Nutr Comunit. vol20.nº2/2014
Se fueron realizando sesiones de educación donde se evaluaron los conocimientos
iniciales y los finales de cada uno de los temas tratados. Por medio del empleo de la Pirámide
Nutricional, se organizaron y abordaron los grupos de alimentos y nutrientes principales,
comprobando, antes y después de 3 sesiones de 15-30 minutos sobre la distribución de la
Pirámide, los conocimientos del paciente.
Las respuestas obtenidas previamente, que reflejan los conocimientos de partida que se
vieron influenciadas tanto por los hábitos alimentarios de los pacientes seleccionados como
por las nociones nutricionales que expresaron tener algunos pacientes relacionados con
conocimientos adquiridos a causa de sus propias patologías crónicas como
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperuricemia, presentaron errores en los
primeros 4 escalones. No ocurriendo así en los últimos, pertenecientes a los grupos de
embutidos y dulces.
Posteriormente, tuvieron un mayor número de aciertos el grupo de las mujeres que el
de los hombres posiblemente, no por presentar mejores facultades mentales ni mayor nivel
académico sino, por expresar un mayor interés en asimilar la información puesto que todas
ellas son las encargadas de elaborar los menús semanales en sus familias, mientras que los
X DE P
FUNCIÓN FÍSICA + 8,9 4,2 0,000
ROL FÍSICO +7,2 6,2 0,000
DOLOR CORPORAL +21,2 19,6 0,000
SALUD GENERAL +12,7 9,1 0,000
VITALIDAD +8,8 16,6 0,002
FUNCIÓN SOCIAL -* - -
ROL EMOCIONAL +8,7 3,7 0,160
SALUD MENTAL +3,1 5,6 0,001
TRANSICIÓN DE SALUD -* - -
FUNCIONAMIENTO FÍSICO +12,5 5,9 0,000
COMPONENTE MENTAL +3,2 3,8 0,000
TEST GLOBAL +5,3 0,9 0,000
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hombres adoptan un rol pasivo en esta actividad ya que se justificaban con no ser ellos los
que eligen la alimentación en el hogar.
La efectividad de este sistema, se puede comprobar al finalizar el estudio con una tasa
de éxito mayor del 75% (38 pacientes) apreciando un cambio tanto en la actitud frente al
tratamiento como en los conocimientos dietéticos adquiridos independientemente del nivel
cultural de los individuos.
En cualquier caso, los resultados fueron muy satisfactorios al finalizar las sesiones y
aunque en algunos casos no se observó la evolución esperada, todos los pacientes
comentaron al finalizar, tener una mayor conciencia al escoger su alimentación tanto a diario
como en celebraciones así como los beneficios de la actividad física diaria.
6.- Valorar el nivel de estímulo del programa educativo:
(Enviado 28 julio 2014. Pendiente de revisión por pares revista científica “Metas de
Enfermería”)
Se calculó la media de motivación, logrando una diferencia entre los resultados
iniciales y posteriores estadísticamente significativa, (aceptación de hipótesis alternativa al
obtener α ≤ 0,05), los cuales han sido detallados en los gráficos 1 y 2, donde se muestran las
puntuaciones medias de la motivación antes y después del estudio, respectivamente. En la
Tabla 1, donde se presentan los datos estadísticos más relevantes de la puntuación de la
motivación antes y después del tratamiento, se observa que inicialmente se obtuvo una
puntuación de 7,6 (±2,3 DE) y unos valores mínimos y máximos de 2,0 y 10,0.
Posteriormente, al finalizar, la puntuación expresada fue de 8,5 (±1,6 DE), con un 5,0 como
valor mínimo y 10,0 como valor máximo.
Tabla 1. Resultados de puntuación de la escala de motivación.
Motivación antes Motivación después
Media 7,6 8,5 Mediana 8,0 9,0 Desviación típica 2,3 1,6 Valor mínimo 2,0 5,0 Valor máximo 10,0 10,0
7.- Valorar el nivel de satisfacción de los usuarios del proyecto piloto y los de la Zona
Básica de Salud Pendiente de publicación en: Bimbela Serrano MT et al. “Encuesta de satisfacción de un proyecto de mejora de calidad del Servicio Aragonés de Salud”. Rev Enf Global.nº39/2015
Al finalizar el tratamiento, se solicitó a los 38 participantes que completaron
satisfactoriamente el tratamiento que realizaran un test individual, anónimo, autoadministrado
para valorar la satisfacción del proyecto con un 100% de las respuestas como satisfactorias o
muy satisfactorias salvo en la pregunta 1 y 5 que se alcanzó un 92% y 96% respectivamente.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo fueron comparados con los datos
reflejados en la “Encuesta de satisfacción de usuarios del sistema de salud de Aragón (ESU).
Atención Primaria: Informe de resultados 2013”, cuyas encuestas fueron realizadas por el
SALUD entre el segundo y el tercer trimestre de 2013.
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En ellos se observa (Tabla 1) un aumento destacable en el Centro de Salud de
Calaceite de los apartados “Interés del personal de enfermería”, “Solución dada a problemas”,
de la encuesta elaborada por el SALUD, en comparación con los resultados de la encuesta
elaborada también en 2010, así como si se evalúa con respecto a los resultados de las
encuestas de 2010 y 2013 realizados en el conjunto del Sector de Alcañiz o los resultados
globales de la Comunidad Autónoma de Aragón. Sin embargo, la percepción de “amabilidad
de los trabajadores del Centro” desciende en Calaceite (-2,33%) con respecto a 2010.
Tabla 1. Comparativa Encuesta de Satisfacción Usuarios (ESU) 2010 y 2013
OPINIÓN DE LOS USUARIOS
ARAGÓN (2013 n=23209)
SECTOR ALCAÑIZ (2013 n= 2161)
CENTRO SALUD CALACEITE (2013 n= 193)
ESU2010
ESU2013
DIF 2013-10
ESU2010
ESU2013
DIF. 2013-10
ESU2010
ESU2013
DIF 2013-10
PREG 1* 84,0 86,1 +2,08 87,4 88,5 +1,14 85,2 912,2 +6,01 PREG 2* 70,8 80,0 +9,22 75,9 82,0 +6,05 78,8 79,3 +0,44 PREG 3* 67,4 75,9 +8,57 69,0 76,6 +7,62 68,8 76,2 +7,38 PREG 4* 49,2 61,5 +12,26 51,0 63,2 +12,26 59,3 71,5 +12,24 PREG 5* 79,3 83,1 +3,79 78,9 82,2 +3,28 74,1 81,3 +7,27 PREG 6* 86,0 88,5 +2,56 85,9 88,4 +2,50 82,5 87,6 +5,03 PREG 7* 89,2 91,6 +2,41 89,6 91,6 +1,97 87,3 85,0 -2,33 PREG 8* 86,8 88,0 +1,27 86,3 87,1 +0,84 81,5 87,0 +5,57 PREG 9* 87,7 90,4 +2,73 89,4 90,6 +1,18 82,5 92,2 +9,69 PREG 10* 88,2 90,3 +2,06 88,3 89,7 +1,39 84,7 87,6 +2,91 PREG 11* 82,3 87,5 +5,17 83,1 87,3 +4,15 81,0 86,0 +5,06 PREG 12** 90,4 90,6 +0,14 91,7 91,2 -0,58 90,5 90,2 -0,32 PREG 13*** 93,5 95,4 +1,89 93,5 95,7 +2,23 92,6 93,8 +1,19 PREG 14* 89,8 91,7 +1,90 89,8 91,2 +1,32 87,8 89,1 +1,29
PREG 14 “Interés de personal de medicina” Fuente: “Encuesta de satisfacción de usuarios del sistema de salud de Aragón (ESU). Atención Primaria: Informe de resultados 2013”
IMPACTO SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Tras el control de 48 semanas de tratamiento para pérdida de peso (Enero a Diciembre
de 2012) de los 50 pacientes seleccionados, 38 siguieron el tratamiento (76,0% de los
pacientes totales) de los cuales 20 fueron hombre y 18 mujeres (76,9% de los hombres y
75,0% de las mujeres) y abandono del 24% de los pacientes (23,1% de los hombres y 25,0%
de las mujeres). Las siguientes 48 semanas fueron dedicadas al mantenimiento de peso y
educación alimentaria no observando cambios en el peso mayores al ± 2% del peso final
alcanzado.
La pérdida final de peso conseguida entre los pacientes que finalizaron el tratamiento
fue del 7,77 ± 2,55 kg (valor mínimo: 3,1 kg, valor máximo: 15,0kg) del peso inicial
acompañado de, al menos, 4 horas ±1,52 (valor mínimo: 1h, valor máximo: 7h) de actividad
física semanales en aquellas personas cuyas actividades laborales son diferentes a la
agricultura, albañilería y ganadería. Y del 2,27 ± 1,42 kg (valor mínimo: 0,1 Kg, valor
máximo: 4,6 kg) del peso inicial en la última medición de los pacientes que abandonaron.
Tal y como explicaron los pacientes al finalizar el programa de prevención secundaria,
estas variaciones de peso supusieron una evolución a nivel físico (mayor agilidad, menos
dolor articular, menor riesgo cardiovascular, reducción de tensión arterial…) así como a nivel
emocional (satisfacción personal, aumento de autoestima, mejora de la imagen corporal…)
para el 100% de los participantes.
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7.- CONTINUIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO PREVISTA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS, Y FINANCIACIÓN ECONÓMICA CON LA QUE SE CUENTA PARA DESARROLLARLOS.
A pesar de existir abandonos del tratamiento en un periodo inferior a un año (por
desmotivación, monotonía, humor ansioso o depresivo, falta de actividad física o
conocimientos), el desarrollo de un programa específico de control de peso para pacientes
obesos en Atención Primaria, mejora la calidad de vida, de autopercepción y de actuación
percibida por el paciente de Atención Primaria, aunque para su implantación es necesario
reestructurar la organización de las agendas y duración de las consultas, sirviendo como
ejemplo la unidad de deshabituación tabáquica de Atención Primaria en Aragón.
Por medio del análisis paralelo de este estudio y la encuesta elaborada por el Servicio
Aragonés de Salud, se puede comprobar que este proyecto cuenta con el apoyo de los usuarios
de esta Zona Básica del Servicio Aragonés de Salud. Además, los satisfactorios resultados
obtenidos en los indicadores de los objetivos planteados es una buena evidencia para favorecer
la implantación de este programa en las consultas de enfermería de Atención Primaria, si bien,
podría requerir unas sesiones informativas para informar e incluso formar a los profesionales
de los centros.
Puesto que el estudio ha sido realizado en seis consultorios de una Zona Básica de
Salud, sería interesante comenzar en otras zonas básicas de salud de la Comunidad Autónoma
para comprobar y comparar el nivel de satisfacción de los usuarios así como los resultados
nutricionales obtenidos tras el tratamiento para pérdida y mantenimiento de peso en la
consulta de enfermería de Atención Primaria.
Dicho proyecto al formar parte del “Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de
Calidad en Salud de Aragón”, no requiere dotación económica adicional puesto que se elabora
voluntariamente en el propio lugar de trabajo con el material disponible en los centros. Esto
evidencia que su implantación en otras consultas de enfermería de Atención Primaria podría
realizarse progresivamente sin coste adicional para la Administración Publica.
8.- PLANTEAMIENTO INNOVADOR Y ORIGINAL.
El tratamiento de la obesidad es uno de los grandes problemas con los que se enfrenta
el profesional de Atención Primaria y aunque existen las Guías de Prácticas Clínicas (GPC)
que suponen una ayuda en los procedimientos de actuación, éstas solamente hacen referencia
al grado de recomendación en los diferentes planes dietéticos hipocalóricos.
Facilitar una secuencia de actuación en el tratamiento de la obesidad dentro de la consulta
de enfermería del Servicio Aragonés de Salud y unificar intervenciones y actividades de estos
profesionales de Atención Primaria en el tratamiento de la obesidad puede suponer un avance
a la hora de garantizar la equidad, la calidad y la participación de los usuarios reflejada en Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Mediante el diagrama de flujo se pretende ayudar al profesional a tomar decisiones sobre
el tratamiento del paciente obeso en atención primaria, así como a facilitar la toma de
decisiones cuando se crea necesario derivar a otros profesionales cuando no respondan al
tratamiento.
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Por otro lado, la adopción de este ejemplo de modelo educativo comunitario, que estimula
al paciente a responsabilizarse de sus autocontroles y autoregistros una vez finalizado el
programa intensivo, favorece un menor número de controles trimestrales de pacientes crónicos
en la consulta de enfermería, permitiendo de este modo que el profesional gestione una mayor
inversión de tiempo en nuevos pacientes que requieren la misma amplia formación que los
anteriores ya tuvieron previamente.
Las metas generales de la prevención secundaria de la obesidad deben estar
encaminadas al logro de la pérdida y mantenimiento de peso. Prevenir un aumento de peso
adicional, mediante el desarrollo de hábitos de vida saludables y aumento de la autoestima
personal, supone un proceso que requiere una importante inversión en tiempo y esfuerzo tanto
para el paciente como para el profesional y ello requiere inevitablemente una modificación en
la planificación y gestión diaria de las citas programadas de Atención Primaria.
9.- Contemplación de criterios de equidad y perspectiva de género
La selección de la muestra del estudio ha sido igualitaria para ambos géneros, teniendo
las mismas posibilidades de éxito en ambos casos.
El tratamiento ha sido adaptado a cada persona en función de sus características de
físicas, capacidad intelectual y nivel educativo para cumplir con los principios
fundamentales de la bioética: beneficiencia, no maleficiencia, justicia y autonomía.
No todos los pacientes poseen la misma capacidad de comprensión por ello, tal y como
se indica en el diagrama de flujo, las primeras semanas del tratamiento se comenzó con
una dieta hipocalórica prefijada (“menú cerrado”), por su facilidad de comprensión.
Pasadas las 3-4 primeras semanas (periodo de adaptación), si el paciente lo deseaba y
se sentía capacitado, se le facilitaba una dieta no prefijada (“menú abierto”), siendo el
propio paciente quien podía escoger entre los distintos alimentos, con valor calórico
parecido, para evitar la monotonía del menú a lo largo de los meses.
La personalización del tratamiento resulta una gran ayuda para la derivación del
paciente obeso a otros profesionales cuando se diagnostica que el origen del fracaso no
forme parte de la competencia de la consulta de medicina general/enfermería.
El programa/modelo especifica las sesiones educativas necesarias como: las bases de
la alimentación equilibrada y sus efectos sobre la salud, las consecuencias del
sedentarismo, la actividad física apropiada para cada persona así como lograr el
compromiso para mantener una alimentación saludable y una actividad física
constante; para garantizar la equidad, la calidad y la participación de los usuarios.
Con este proyecto se intenta que las generaciones actuales de adultos:
1.- Prevengan la aparición de enfermedades relativas o derivadas de la obesidad
2.- Y no alcancen la senectud con obesidad puesto que, a partir de ese momento, al
reducirse el Gasto Metabólico Basal así como la actividad física, las dificultades para
perder peso aumentan así como los problemas de salud secundarios al exceso de peso.
La adquisición de buenos hábitos en el adulto supone indirectamente un “Agente de
Salud” para la población que influye enérgicamente en los estilos de vida de los grupos
de población más frágiles de la sociedad como son ancianos dependientes y niños.
Si esta población adulta adquiere la conciencia suficiente para mantener el peso
adecuado y protegen a sus hijos de la obesidad, éstos últimos aprenderán, con el
ejemplo de sus padres, a cuidar de su propia salud y la de su entorno.
Por ello, “ Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”
(A. Einstein)