Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS

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Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS

Los objetivos de la atención cardiovascular de emergencias son preservar la vida, restaurar la salud, aliviar el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir la muerte clínica. La decisión de iniciar RCP es tomada con frecuencia en segundos por rescatistas que pueden no conocer al paciente ni conocer si existe alguna indicación especial. Como resultado, la administración de RCP puede algunas veces entrar en conflicto con los deseos del paciente o con sus intereses. Esta sección proporciona pautas a los proveedores para la toma de la difícil decisión de brindar o mantener el cuidado cardiovascular de emergencias. Principios Éticos Las normas éticas y culturales deben ser consideradas en el inicio y en la finalización de un intento de reanimación. Aunque los médicos deben jugar un rol en la toma de la decisión de reanimar, ellos deberían ser guiados por datos científicos y por las preferencias del paciente. Principio de Autonomía del Paciente La autonomía del paciente debe ser respetada tanto ética como legalmente. Se asume que un paciente puede entender que una intervención involucra su consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos se presume que tienen capacidad de decisión a menos que estén incapacitados o sean declarados incompetentes por una corte o por la ley. Las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda claramente la información acerca de su condición y pronóstico, la naturaleza de las intervenciones propuestas, alternativas, riesgos y beneficios. El paciente debe estar en capacidad de deliberar y escoger entre las alternativas y ser capaz de relatar la decisión. Cuando la capacidad de toma de decisión está temporalmente alterada por factores como enfermedad concomitante, medicamentos, o depresión, el tratamiento de estas condiciones puede restaurar dicha capacidad. Cuando las preferencias del paciente son inciertas, la condición de emergencia se debe tratar hasta que se clarifiquen los deseos del paciente. Directivas, “living will” y autodeterminación del p aciente Una directiva es una expresión de los pensamientos de la persona, deseos o preferencias por su forma de morir. Estas se pueden basar en conversaciones, escritos y deseos. La validez legal de las diferentes formas de directivas varía de jurisdicción en jurisdicción. Las cortes consideran que son más valederos los consentimientos escritos que los obtenidos en conversaciones. Un “living will” es una orden escrita del paciente a los médicos donde aprueba o desaprueba que le brinden cuidado médico si él o ella presentara una enfermedad terminal o fuera incapaz de tomar decisiones. Este constituye una evidencia clara de los deseos del paciente, y en muchas áreas es legalmente aceptado. Estos “living wills” y directivas avanzadas deberían ser reconsideradas periódicamente porque los deseos del paciente y sus condiciones clínicas varían con el tiempo. El acta de autodeterminación del paciente de 1991 requiere de instituciones y organizaciones en las cuales se puedan incluir los pacientes con directivas avanzadas. Acudientes como tomadores de decisión Cuando un paciente ha perdido la capacidad de tomar decisiones médicas, un familiar cercano o un amigo puede tomar la decisión por el paciente. Muchos estados tienen leyes que designan un acudiente para un paciente incompetente que no puede tomar una decisión acerca de su cuidado. La ley reconoce el siguiente orden de prioridad para la toma de decisiones en ausencia de consentimiento previo: 1. Esposo 2. Hijo adulto 3. Padres 4. Algún amigo 5. Persona designada para el cuidado de la incapacidad del

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paciente. 6. Persona especializada definida por la ley. El acudiente o responsable debería basarse en las decisiones previamente expresadas del paciente, o en los intereses del mismo. Los niños deberían ser involucrados a un nivel apropiado de acuerdo a su estado de madurez y se debería obtener su consentimiento si son aptos. Aunque los menores de edad no tienen autoridad legal para definir su propio cuidado, excepto en situaciones específicas legalmente definidas (por ejemplo, menores emancipados, con enfermedades de transmisión sexual y embarazo), el deseo de un niño mayor debería ser tomado en cuenta. Si los padres y el niño mayor están en conflicto acerca del tratamiento, cada esfuerzo debe ser dirigido a resolver el conflicto. El uso de la fuerza es raramente apropiado en la discusión del cuidado medico de adolescentes. Principio de Inutilidad Si el propósito de un tratamiento médico no se puede lograr, el tratamiento es considerado inútil. Los determinantes de inutilidad médica son la duración y la calidad de vida. Una intervención que no pueda estabilizar e incrementar estos dos aspectos es inútil. Los pacientes o las familias pueden pedir al médico proporcionar cuidado que sea inapropiado. Los médicos, sin embargo, no están obligados a proporcionarlo, cuando hay consenso social y científico de que dicho tratamiento es inefectivo. Un ejemplo es proporcionar RCP a pacientes con signos irreversibles de muerte. Los proveedores no están obligados a administrar RCP y ACLS si no consideran que existen beneficios o expectativas. Mas allá de estas circunstancias clínicas y de la ausencia de directivas o “living will”, la resucitación debe ser ofrecida a todos los pacientes. Un cuidadoso análisis del pronóstico de la duración y de la calidad de vida del paciente determinaría si la RCP es apropiada. La RCP es inapropiada cuando no hay expectativa de sobrevida. En condiciones en las cuales el chance de sobrevivir es borderline, la tasa de morbilidad es relativamente alta y la carga del paciente es alta, los deseos del paciente o la persona legalmente autorizada para toma de decisiones deben ser tenidos en cuenta. La no iniciación de resucitación y el cese del sustento de vida durante o después de la resucitación son éticamente equivalentes, y en situaciones en las cuales el pronóstico es incierto, se debería iniciar tratamiento mientras se obtiene información que ayude a determinar la expectativa de supervivencia y el curso clínico del paciente. Negar o detener RCP Criterios para no iniciar RCP La evaluación científica muestra que pocos criterios pueden ser predictores con exactitud de la inutilidad de RCP (ver parte 7.5 “Soporte postresucitación”). Teniendo en cuenta ésta incertidumbre, todos los pacientes en paro cardiaco deben recibir resucitación a menos que: � El paciente tenga una orden válida de no hacer intento de resucitación (NHIR) � EL paciente tenga signos de muerte irreversibles (por ejemplo rigor mortis, decapitación,

descomposición o livideces) � No se puedan esperar beneficios fisiológicos porque las funciones vitales tienen deterioro a pesar de

terapia máxima (p ej. sepsis progresiva o shock cardiogénico). Negar intentos de resucitación en una sala de partos es apropiado para recién nacidos cuando la gestación, el peso al nacer y las anormalidades congénitas son asociadas con alguna certeza de muerte temprana y cuando una alta morbilidad inaceptable es común entre los pocos sobrevivientes. Dos ejemplos en la literatura incluyen prematurez extrema (Edad gestacional < 23 semanas o peso al nacer < de 400) y anencefalia.

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Terminando esfuerzos de resucitación La decisión de terminar labores de resucitación reposa en el tratamiento médico del el hospital y se basa en la consideración de factores como el tiempo de RCP, tiempo de desfibrilación, enfermedades concomitantes, estado previo al arresto y ritmo inicial del arresto. Ninguno de estos factores solos o combinados son claramente predictivos. El colapso presenciado, inicio rápido de RCP e intervalo corto de tiempo entre el colapso y la llegada de profesionales aumenta el chance de resucitación exitosa. En muchos reportes de resucitación pediátrica, la expectativa de sobrevida decae a medida que aumenta la duración de los esfuerzos de resucitación. En muchos reportes de resucitación, el chance del paciente de ser dejado vivo en el hospital y neurológicamente intacto disminuye a medida que aumenta la duración de los intentos de resucitación. La responsabilidad clínica debería detenerse si hay un alto grado de certeza que el paciente no responderá mas allá del ACLS. Para el recién nacido, la no continuación de la resucitación puede ser justificada después de 10 minutos sin signos de vida y de adecuados esfuerzos de reanimación. El pronóstico de sobrevida o de sobrevida sin discapacidades ha sido extremadamente pobre cuando hay respuesta después de 10 minutos de duración de la resucitación. En el pasado, niños que requirieron resucitación prolongada y presentaron ausencia de retorno de circulación espontánea (RCE) después de 2 dosis de epinefrina fueron considerados incapaces de sobrevivir, aunque casos inusuales de sobrevida intacta después de resucitación intrahospitalaria prolongada han sido documentados. Esfuerzos prolongados deben realizarse en infantes y niños con FV o TV refractaria o recurrente, toxicidad por drogas o una hipotermia primaria. Si ocurre RCE en algún momento se deben prolongar los esfuerzos de resucitación. Ordenes de NHIR Contrario a otras intervenciones médicas, la RCP se inicia sin autorización médica, basado en el consentimiento de tratamiento de emergencia. Una orden médica es necesaria para detener la RCP. Los médicos deben iniciar una discusión acerca del uso de RCP con todos los adultos admitidos para cuidado médico o quirúrgico o con sus acudientes. A los pacientes terminales pueden asustarles más el abandono y el dolor más que la propia muerte, por lo que los médicos deben explicarle al paciente y a la familia que el control del dolor y otros aspectos del cuidado médico continuarán así la resucitación no se fuera a realizar. El médico tratante debe escribir la orden de NHIR en la historia clínica y explicar racionalmente los motivos de dicha orden y alguna otra limitación para el cuidado. Ésta última debe contener pautas para intervenciones específicas de emergencia que puedan surgir (p ej. uso de vasopresores, productos sanguíneos o antibióticos). El alcance de una orden de NHIR debe especificar las acciones que deben ser negadas. Una orden de NHIR no excluye automáticamente intervenciones como la administración de fluidos parenterales, nutrición, oxígeno, analgesia, sedación, antiarrítmicos o vasopresores a menos que estos estén incluidos en las órdenes. Algunos pacientes pueden escoger aceptar la desfibrilación y las compresiones torácicas pero no la intubación y la ventilación mecánica. La orden verbal de NHIR no es aceptada. Si el médico tratante no está presente, el personal de enfermería puede aceptar esta orden telefónicamente con el compromiso de que el médico escribirá la orden pronto. Las órdenes de NHIR deben ser revisadas periódicamente, particularmente si las condiciones del paciente cambian. El médico tratante debe clarificar tanto la orden de NHIR y los planes para cuidados a futuro con las enfermeras, consultantes, el personal de atención domiciliaria y los acudientes, y ofrecer la oportunidad de

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discusión y resolución de conflictos. El cuidado básico de enfermería (p ej. higiene oral, cuidados de la piel, posicionamiento del paciente y medidas para disminuir el dolor y los síntomas) debe ser continuo. La orden de NHIR no trae implicaciones con respecto a otras formas de tratamiento, y si se van a cambiar algunos de estos aspectos, deben ser documentados y comunicados a todo el personal. Las órdenes de NHIR deben ser revisadas antes de procedimientos quirúrgicos por el anestesiólogo, el cirujano y el paciente o el acudiente para determinar su aplicabilidad intraoperatoria o postoperatoria. Iniciación de RCP en pacientes con orden de NHIR Estudios acerca de órdenes de NHIR sugieren que los proveedores de salud que responden en casos de para cardiaco o respiratorio a un paciente quien no exhibe signos de muerte irreversible deberían prontamente suministrar las mejores medidas de reanimación a menos o hasta que reciban instrucciones legales válidas para no intervenir. Fuera del hospital, NHIR aplica sólo al paciente sin signos de vida. Cese del soporte de vida El cese del soporte de vida es una compleja decisión emocional para la familia y el personal. El no administrar y el cese de soporte de vida son éticamente similares. Una decisión de descontinuar el apoyo vital es justificable cuando el paciente está determinado a morir, si el médico y el paciente, o el acudiente están de acuerdo en que las metas no se pueden lograr, o si la carga del paciente de continuar un tratamiento excede algún beneficio. Algunos pacientes no recuperan su estado de conciencia después de un arresto cardiaco y RCE. En muchos casos el pronóstico para adultos en estado de coma profundo (Glasgow <5) después de arresto cardiaco puede predecirse con certeza después de 2 o 3 días. Hallazgos físicos específicos o test de laboratorio pueden ser de ayuda en este proceso. Un meta análisis de 33 estudios de pronóstico de coma anóxico-isquémico documentan que los siguientes 3 factores se asocian con pobre pronóstico: � Ausencia de respuesta pupilar a la luz al tercer día. � Ausencia de respuesta motora al dolor al tercer día � Ausencia bilateral de respuesta cortical a potenciales evocados del nervio mediano somatosensorial

cuando se usaron en pacientes normotérmicos quienes estuvieron comatosos por lo menos 2 horas después de una injuria hipóxico-isquémica.

Un reciente meta análisis de 11 estudios con 1914 pacientes documentó 5 signos clínicos que fueron encontrados como fuertes predictores de muerte o pobre pronóstico neurológico; con 4 de los 5 predictores detectables 24 a 72 horas después de la resucitación: � Ausencia de reflejo corneal a las 24 horas � Ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas � Ausencia de retirada al dolor a las 24 horas � No respuesta motora a las 24 horas � No respuesta motora a las 72 horas La terminación de apoyo vital es éticamente permisible bajo estas circunstancias. Pacientes en estado terminal de una enfermedad incurable, con o sin respuesta, deberán tener cuidados para su confort y dignidad. El cuidado se hace con el fin de minimizar sufrimiento asociado con dolor, disnea, delirium, convulsiones y otras complicaciones terminales. Para cada paciente es éticamente aceptable el incremento gradual de la dosis de narcóticos y sedantes para liberar el dolor y otros síntomas, aunque los niveles alcanzados pudieran acortar la vida del paciente.

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Aspectos relacionados con la Resucitación Extrahosp italaria Negación de RCP versus Retirar RCP El entrenamiento en BLS enseña al lego a responder al arresto cardiaco iniciando RCP. Los proveedores de salud son esperados para iniciar BLS y ACLS como parte de su deber. Hay pocas excepciones a esta regla: � Una persona que parece muerta, con signos clínicos obvios de muerte irreversible. (p ej. Rigor mortis,

livideces, decapitación o descomposición) � Intentos de realizar RCP en un lugar que represente peligro físico para el rescatador. � Cuando el paciente o el responsable ha indicado con una directiva (orden de NHIR). La resucitación no

es deseada. Ni los legos ni los profesionales deberían hacer pronósticos presentes o futuros acerca de la calidad de vida de una víctima de arresto cardiaco basándose en el estado neurológico. Estos intentos de pronóstico son con frecuencia inaceptados. La calidad de vida nunca debería ser un criterio de cese de RCP, debido a que un daño cerebral irreversible o la muerte cerebral no pueden predecirse. Los protocolos extrahospitalarios de NHIR deben ser lo suficientemente claros para todas las personas involucradas (p ej. médicos, pacientes, familiares, pareja y proveedores de salud extrahospitalarios). Las directivas pueden tomar muchas formas (p ej. órdenes escritas para el personal médico mantenidas al lado de la cama, tarjetas de identificación en las billeteras, brazaletes y otros mecanismos aprobados por la autoridad del servicio local de emergencias médicas [SLEM]). El formato ideal para órdenes de NHIR elaborado por el SLEM debe ser portátil si el paciente va a ser transferido y debe incluir, además de las ordenes de NHIR extrahospitalarias, las direcciones de cuándo iniciar o continuar apoyo vital en el paciente que no tiene pulso y está apneico. Directivas en el ámbito extrahospitalario Un número significativo de pacientes quienes llaman al 911 como causa de arresto cardiaco están crónicamente enfermos, tienen una enfermedad terminal o tienen una directiva escrita (NHIR). El estado y otras jurisdicciones han variado leyes acerca de las órdenes de NHIR extrahospitalarias y de las directivas. En algunos casos en los cuales la orden de NHIR existe, especialmente donde hay diferentes opiniones entre los miembros de la familia, puede ser difícil determinar cuándo la resucitación debe ser instaurada. El SLEM debería iniciar CPR y ACLS si hay razón para creer que: � Hay duda razonable acerca de la validez de la orden de NHIR o de la directiva. � El paciente puede cambiar de opinión. � Los mejores intereses del paciente están en cuestión Algunas veces dentro de unos pocos minutos de haber iniciado un intento de resucitación, allegados u otro personal médico llegarán y confirmarán que el paciente ha expresado claramente un deseo de no resucitación. La RCP u otras medidas de apoyo vital pueden ser descontinuadas con la aprobación de la dirección médica cuando llega información disponible. En situaciones en las cuales el profesional del SLEM no puede obtener información clara acerca de los deseos del paciente, medidas de resucitación deben ser iniciadas. Los miembros de la familia pueden preocuparse por el hecho de que el profesional del SLEM no siga las instrucciones de NHIR escritas en el hospital si ocurre un arresto cardiaco extrahospitalario. Esto se puede manejar pidiéndole al médico que escriba una orden extrahospitalaria en un formulario apropiado utilizando

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la jurisdicción del SLEM de donde potencialmente sería atendido. La orden de NHIR deberá estar disponible y deberá ser suministrada a los responsables del SLEM una vez lleguen a la escena de la emergencia. En situaciones en las cuales la orden de NHIR no es suministrada, la obligación del SLEM es iniciar maniobras de resucitación. La clave para prevenir dichos dilemas descansa en el médico que ha venido tratando al paciente antes del arresto cardiaco. Terminar la Resucitación en el sistema extrahospita lario de BLS Los rescatadores quienes empiezan BLS deberían continuar hasta que uno de los siguientes ocurra: � Restauración de circulación efectiva y espontánea y de la ventilación. � El cuidado del paciente es transferido a un nivel de emergencia de mayor complejidad, en donde se

podría definir que el paciente no responde a los intentos de resucitación. � Presencia de criterios que indiquen muerte irreversible. � El rescatador es incapaz de continuar debido a que está exhausto o por la presencia de condiciones

peligrosas en el ambiente o la continuación de esfuerzos de resucitación pone en riesgo la vida de otros.

� Una orden válida de NHIR se le presenta a los rescatistas. Los desfibriladores son equipos requeridos en ambulancias en muchos estados. La ausencia de un ritmo desfibrilable después de un adecuado manejo de RCP puede ser un criterio para suspender BLS en ausencia de tiempo para iniciar maniobras de ACLS. El SLEM debe desarrollar protocolos para la iniciación y suspensión de BLS en áreas donde el ACLS no esta rápidamente disponible o puede ser muy retardado. Las circunstancias locales, los recursos y el riesgo de los rescatistas deben ser considerados. Transporte de pacientes con arresto cardiaco. Si el SLEM no permite pronunciar la muerte al personal no médico y detener esfuerzos de resucitación, el personal puede estar forzado a transportar al hospital a la victima de arresto cardiaco que ha sido refractario las maniobras de BLS y ACLS, lo cual puede ser visto como una acción no ética. Esta situación crea un dilema: Si el cuidado ejecutado de BLS y ACLS siguiendo los protocolos ha fallado en el contexto extrahospitalario, ¿cómo el mismo tratamiento va a ser exitoso en el servicio de urgencias? Un número de estudios ha observado que menos del 1% de los pacientes transportados con RCP continua sobreviven a una descarga hospitalaria. Muchos SLEM autorizan la terminación de intentos de resucitación en el ámbito extrahospitalario. Protocolos para el pronunciamiento de la muerte y un transporte apropiado del cuerpo por vehículos no pertenecientes al SLEM deben establecerse. El personal también debe ser entrenado para enfocar la sensibilidad de la familia y los amigos de la victima. Proveer soporte emocional a la familia A pesar de nuestros mejores esfuerzos, muchas reanimaciones fallan. Notificar a los miembros de la familia de la muerte de un ser querido es un aspecto importante de un intento de resucitación que debería ser hecho con compasión, de acuerdo a las creencias religiosas y culturales y las prácticas de la familia. Con frecuencia se excluye la presencia de los miembros de la familia durante los intentos de resucitación de niños u otro familiar. Estudios han sugerido que los proveedores de salud tienen opiniones encontradas acerca de la presencia de los miembros de la familia en dichos intentos. Algunos comentarios han notado el potencial para los miembros de la familia de interferir con los procedimientos, la posibilidad de sincope en el familiar, y la posibilidad de incrementar la exposición a demandas legales.

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Sin embargo, algunos estudios han mostrado los deseos de la mayoría de los familiares por estar presentes durante los intentos de resucitación. Se ha reportado que para algunos miembros de la familia el poder estar al lado del paciente y decirle “adiós” en el último momento ha sido reconfortante. Los miembros de la familia también han reportado que esto los ayuda a hacer el duelo y que lo volverían a hacer. Muchos padres quisieran tener la opción de poder decidir cuando estar presentes en la resucitación de sus hijos. Por lo tanto, ante la ausencia de datos que sugieran daño y a la luz de que esto podría ser de ayuda, ofrecer a la familia la opción de estar presentes durante los intentos de resucitación parece ser muy razonable (asumiendo que no haya alguna objeción para ello). Los padres y otros miembros de la familia casi nunca preguntan si pueden estar presentes durante la reanimación al menos de que sean alentados de hacerlo por los profesionales. Los miembros del equipo de salud deben ser sensibles a la presencia de los miembros de la familia durante los esfuerzos de resucitación, asignando un miembro del equipo a la familia para que responda preguntas, clarifique información y ofrezca confort. Aspectos éticos de la donación de órganos y tejidos La comunidad de Cuidado Cardiovascular de Emergencias soporta esfuerzos para responder a las necesidades de la donación de órganos y tejidos. Los directores médicos del SLEM deberán discutir los siguientes aspectos con el programa de obtención de órganos en cada región: � Necesidad de tejidos de donantes declarados muertos en la escena. � Como será obtenido el permiso de los familiares del paciente para la donación de órganos y tejidos. � Cómo quedarán definidos los lineamientos para la obtención de órganos y tejidos, y su disponibilidad

para todos los proveedores de salud en el ámbito intra y extrahospitalario. � Posibles diferencias entre las leyes aplicables y los valores sociales en procedimientos para la

obtención de órganos. Aspectos de investigación y entrenamiento El uso de pacientes recientemente muertos para el entrenamiento plantea importantes aspectos éticos y legales. El consentimiento de los miembros de la familia es ideal y respetable pero no siempre posible o práctico en el momento del arresto cardiaco. Investigadores argumentan que presumir el consentimiento en estas situaciones sirve como un “Gran bien”/ favor que beneficiaría la vida. Otros aclaman que el consentimiento no es necesario porque el cuerpo “no es persona” y no tiene autonomía ni intereses. Estos argumentos, sin embargo, no consideran el potencial para hacer daño a los miembros de la familia del sobreviviente, quienes pueden oponerse al uso de su ser querido para investigación o entrenamiento. Esta visión también ignora las diferencias culturales en la aceptación o no-aceptación del uso de cadáveres. La investigación clínica en pacientes con paro cardiorrespiratorio es un reto. En general, la investigación que involucra seres humanos requiere el consentimiento del sujeto o en algunos casos una autorización legal por un acudiente. Esto ha probado ser un reto para la investigación porque las intervenciones requieren frecuentemente ser implementadas al mismo tiempo que es imposible obtener el consentimiento. Después de mucha discusión pública y reconocimiento del valor de este tipo de investigación en humanos, el gobierno americano, a través de de la FDA, adoptó medidas que permiten excepciones por la necesidad de obtener un consentimiento informado en ciertas circunstancias. Estrictas medidas requieren que los investigadores consulten con expertos y representantes de las personas con el fin de estudiar los pacientes y hacer pública la revelación de detalles del estudio metodológico. Los investigadores deben entrar en la discusión pública de la necesidad de realizar investigación acerca de la reanimación, reconocer la carencia de evidencia para el fundamento de ciertas prácticas y describir los grandes beneficios de esta investigación.