2- apendicitis

Universidad de ConcepciónIII Medicina.Cirugía I

Apendicitis Aguda

Es la causa más frecuente de abdomen agudo, lejos que es la cirugía de urgencia más común, a pesar de que los cirujanos en general en Chile operan más hernia, más testículo que apéndice, pero de entre las urgencias quirúrgicas, lo más frecuente es la apendicitis aguda. Se establece que hay una frecuencia de apendicitis aguda de un 7 – 8% en la población general.

Patogenia.El proceso se da porque el apéndice es un órgano tubular con un lumen y que presenta foliculos linfoides en su pared, los cuales cuando se genera un proceso inflamatorio aumentan de tamaño y obstruyen el lumen apendicular. Con esto se forma una cavidad cerrada, una cavidad cerrada con material fecal que es ideal para que proliferen las bacterias, y eso produce el cuadro inflamatorio. En general siempre la inflamación del apéndice se da de adentro hacia afuera, desde la mucosa hacia el exterior.Aquí en la fotografía vemos un apéndice necrosado, que fue obstruido por un fecalito (forma elegante de denominar un “pedazo de caca duro”, un eufemismo de los cirujanos).

Causas de apendicitis.

60% Hiperplasia de los Folículos Linfoides de la Submucosa, lo que se da más frecuentemente en niños, es por eso que en niños y gente joven es cada vez más frecuente la Apendicitis Aguda.

35% Fecalito …….Cuerpos Extraños. 1 % Tumores. Su aparición es rara.

Se recomienda considerar estos porcentajes solo como una referencia, dado que los porcentajes de aparición pueden variar de acuerdo a los resultados en distintos estudios.

Cuadro Clínico.Es muy variada. Lo típico que se puede presentar es un cuadro de 12 a 24 hrs. de evolución que comienza con anorexia, dolor abdominal en epigastrio que luego se traslada a la Fosa Ilíaca Derecha, puede haber náuseas y/o vómitos. Esto es lo típico, se da en el 60 – 70% de los pacientes y con un buen relato por parte del paciente más el examen físico para constatar el dolor, el diagnóstico esta prácticamente hecho. Se puede dar un grupo de pacientes que pueden consultar por ejemplo por un cuadro atípico con dolor de hace tres días, acompañado de diarrea, etc. que confunde mucho.

Importante tener en cuenta que el apéndice puede estar ubicado a nivel del hipocondrio derecho, a nivel pélvico (dando un dolor pélvico) o en el hemiabdomen izquierdo. Importante es el examen cardíaco, que nos pueden reflejar un corazón al lado derecho.

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Universidad de ConcepciónIII Medicina.Cirugía ILas siguientes manifestaciones clínicas que se darán a continuación son una recopilación del estudio de 2000 apendicitis aprox.

1. En promedio, el cuadro dura 41 horas (aprox. 1-2días, de hecho los pacientes en su gran mayoría se operan al segundo día) desde que comienza (establecimiento de la obstrucción), generándose la inflamación, se presenta con eso un dolor localizado a nivel de epigastrio-periumbilical, dado que en un inicio es un dolor de tipo visceral y es en epigastrio-periumbilical donde confluyen los metámeros, luego el proceso inflamatorio se va haciendo transmural hasta alcanzar la serosa apendicular, con lo que se genera el dolor de tipo parietal que se ubica en la fosa iliaca derecha con Blumberg (+)

2. Con respecto al dolor abdominal, la migración típica (dolor en epigastrio-umbilical que se traslada a fosa iliaca derecha) se encuentra en un 56% (aprox60%).

3. Vómitos en un 58%4. Anorexia 15%5. Diarrea 12%. Con respecto a la diarrea, se hizo un estudio en niños con

cuadro agudo apendicular, los cuales fueron operados como tardíos, esto debido a que habían tenido o tenían diarrea, lo que desvía el diagnóstico hacia una gastroenteritis.

Temperatura Axilo-Rectal.Según la literatura, debería haber una diferencia de temperatura axilorrectal de 1°C, pero en realidad esto sucede ante cualquier proceso inflamatorio que ocurre en el abdomen, obviamente la temperatura será mayor mientras más cerca esté midiendo el termómetro. Por ende, encontraremos esta diferencia de temperatura axilorrectal mayor que 1°C en pacientes con apendicitis, salpingitis, diverticulitis, etc., sólo porque el termómetro estará más cerca del proceso inflamatorio. Según nuestro estudio, en un 43% la diferencia de temperatura axilorrectal mayor a 1° C era positiva.

EdadEn promedio es 21.7años, en un rango de 1 a 78 años (incluso hay viejitos de 90 años). El promedio de edad en hombres 21, en mujeres es 21.9. En el grupo 9 de 10 pacientes tenían menos de 40 años.

Distribución por sexo.Las mujeres son operadas en mayor frecuencia por apendicitis, esto debido a la patología ginecológica que da dolor y que hace que las pacientes se operen pensando que el cuadro es una apendicitis.

De lo visto, es importante saber que el cuadro típico no es tan típico en todos los pacientes. Lo que se debe hacer es ir juntando los signos y síntomas del paciente para armar el diagnóstico. Por ejemplo hay pacientes en que la historia y examen físico da un 95% de posibilidad de que el cuadro sea apendicitis, y hay otros en donde tenemos un 50%, y ahí se debe armar el cuadro, donde puede haber diarrea, dolor, un poco de fiebre, no se ven muy comprometidos. Cabe destacar que nos referimos a la clínica que nos inclina a diagnosticar una Apendicitis Aguda, lo que no es lo mismo que un Abdomen Agudo Quirúrgico donde el paciente puede llegar en estado séptico, con Blumberg (+) y de todas formas será operado, y ahí se verá la causa de su cuadro, que por ejemplo podría ser una ulcera perforada.

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Exámenes de laboratorio.No hay ningún examen específico apendicitis aguda. No es como el caso de la Colelitiasis, donde ningún paciente se opera de vesícula sin tener antes una ecografía.

1. Ecografía abdominal: Es útil como método de descarte, ya que nos puede mostrar por ejemplo movimiento intestinal acelerado, lo que no se produce en la apendicitis por ser un proceso inflamatorio abdominal, este fenómeno es más típico de gastroenteritis. También nos puede mostrar si hay dilatación del uréter, lo que es propio del cólico renal, nos puede mostrar líquido libre, lo que si apoya el diagnosticó de Apendicitis.

En la ecografía, al ver el apéndice, ante un apéndice engrosado, de más de 8mm, se puede sospechar de una apendicitis aguda, sin embargo se han operado supuestos cuadros apendiculares, donde el ecografista informa que hay un apéndice de 9mm, pero al operar nos encontramos con un apéndice de 4 mm., que nos es el que provoca el dolor. El médico encargado debe ir uniendo los hallazgos, si hay un paciente con fiebre, con dolor el FID, con sospecha de apendicitis a la ecografía, lo más probable es que este paciente deba ser operado.

En conclusión, la ecografía no es un examen indispensable para diagnosticar apendicitis, pero si que ayuda a descartar otros procesos.

Los siguientes datos corresponden al trabajo de un becado, hecho en Santiago, que alguna vez paso por Higueras. El estudio se basa en los hallazgos histológicos del apéndice de los pacientes que fueron operados por apendicitis. De acuerdo a la histología, en algunos se confirmo el diagnostico de apendicitis y en otros se descartó, ya que se encontró que el apéndice estaba normal. Los datos encontrados fueron los siguientes:

Manifestación Clínica Apendicitis Confirmada (%)

Apendicitis Descartada (%)

Migración del Dolor Típica

40 21

Dolor en FID 93 97Blumberg (+) Similar SimilarFiebre Similar SimilarNauseas y Vómitos Similar SimilarAnorexia Similar Similar

Con estos datos, podemos concluir que los signos y síntomas son similares en los pacientes con apendicitis que los que no tienen apendicitis

2. Recuento Leucocitario: 8 de cada 10 pacientes tenían leucocitosis, en realidad esto se puede dar en cualquier proceso inflamatorio bacteriano, a menos que sea por un cuadro séptico grave por gram (-), que son las bacterias del abdomen, donde el recuento de blancos puede bajar.

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3. PCR: 8 de 10 pacientes lo tenían elevado.

Anatomía PatológicaSegún nuestro estudio, un 8.3% tenían apéndice normal o estaban informados como hiperplasia folicular linfoide, lo que indica un aumento de tamaño de los folículos, pero dentro de lo que ese considera como normal. Un 10% se considera mundialmente como normal. Si tuviéramos más de un 10 %, eso indica que nos estaríamos apurando en la operación. Si hay algún centro que informe un 1% de error de diagnóstico, se deberá a que esperan mucho más antes de la operación, actúan cuando ya hay un pernil apendicular y esa no es lo mejor para el paciente, lo ideal es fluctuar cercano al 10% de error, porcentaje que será un poco más alto (10-15%) en la mujer por la patología ginecológica.

Morbilidad y complicaciones.Esta es una patología que si tiene morbilidad, no se puede tomar a la ligera, y también tiene complicaciones que pueden requerir reoperación.

Diagnóstico Diferencial.Se puede considerar cualquier proceso que produzca dolor abdominal, pero hay algunas más importantes por frecuencia, como por ejemplo:

a. Gastroenteritis Aguda: especialmente en niños, ayuda mucho la anamnesis, por ejemplo pesquisar el mismo cuadro simultaneo en familiares que indicaría algún alimento como causal.

b. Adenitis Mesentérica: Inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos secundario a infección viral intestinal. La ecografía puede detectar esos ganglios inflamados, los cuales no están presentes en la apendicitis aguda.

c. Colecistitis Aguda: La vesícula biliar puede estar más abajo y generar dolor en fosa iliaca derecha.

d. Divertículo de Meckel: Ubicado a 1mt aproximadamente de la válvula ileocecal, en el íleon distal, es una persistencia del conducto onfalomesentérico. Puede haber un saquito con tejido que puede producir secreción gástrica, lo que puede doler, se puede perforar y dar dolor el FID.

e. Ulcera péptica perforada: Se describe un síndrome en el cual se rompe la ulcera péptica duodenal, el líquido desciende por el espacio parieto-cólico derecho y se localiza en FID. El cuadro tendrá la clínica de la úlcera péptica perforada, como dolor, rigidez, abdomen en tabla, pérdida de la matidez hepática, etc.

f. Diverticulitis: Inflamación del cólon sigmoide, que es frecuente en personas de mayor edad, por supuesto que las diverticulitis son en el lado izquierdo, pero el sigmoide puede ser lo suficientemente largo como para estar en FID y dar dolor ahí.

g. Pancreatitis Aguda: Cualquier paciente con dolor abdominal intenso, en estado medio shockeado.

h. Abscesos pelvirrectales: Corresponden a abscesos anorrectales de carácter profundo, los que están ubicados en la pelvis, casi en el abdomen, por lo que puede dar dolor en FID. Su aparición es rara.

i. Accidente Vascular Mesentérico: donde se trombosa una arteria intestinal, se produce necrosis y dolor.

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j. Cólico Ureteral: Bastante frecuente, en este caso el paciente está muy inquieto, grita, tiene mucha agitación psicomotora, al contrario de lo típico de la apendicitis, donde el paciente busca estar lo más tranquilo posible. Puede haber sintomatología urinaria, nos ayudaran los exámenes de orina y la ecografía.

k. Peritonitis Bacteriana Primaria.l. Púrpura de Schönlein-Henoch: patología hematológica donde puede haber

dolor abdominal. Se caracteriza por la aparición de petequias como picadas de pulga desde el ombligo hacia arriba.

m. Vólvulo del ciego.n. Fiebre Tifoidea.o. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Como la Enfermedad de Crohn, con

afectación principalmente de la región ileocecalp. Neumonías, en especial las basales derechasq. Hepatitis Aguda.r. Infarto Agudo de Miocardio, de la pared diafragmática.

Diagnostico diferencial en la mujer.I. Anexitis Derecha: es importante en la mujer la historia ginecológica, como la

FUR, antecedente de relaciones sexuales, anticonceptivos orales, que provocan la inhibición de la ovulación y eso puede predisponer a la rotura de un Folículo de Graff y si están en terapia ACO es menos probable que estén embarazadas.

II. Quiste o tumores ováricos: los quistes con los ACO disminuyen de tamaño.III. Endometriosis: Presencia de tejido endometrial ectópico, como en el

peritoneo, en pared peritoneal, en mucosa bronquial, donde hay hemoptisis en el período menstrual. Es una de las causas de infertilidad.

IV. Embarazo Ectópico: Paciente que relata atraso menstrual, el embarazo ectópico puede estar o no accidentado, si se pesquisa antes del accidente tiene mejor pronóstico. Genera dolor en FID porque el embrión va creciendo. En terapia con ACO es menos probable.

Tratamiento.1) Equipo adecuado.2) Lugar adecuado.3) Velar por la seguridad del paciente: operarlo con anestesista, en equipo

adecuado, etc.4) Apendicectomía.

Apendicetomía.Es e único tratamiento. A cada paciente que entra en pabellón, como la mayoría son jóvenes, se le piden exámenes como

Recuento Globular. Cretininemia. Glicemia. Exámenes de Coagulación.

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A los pacientes de edad, como es mayor la posibilidad de tener patologías crónicas, se les pide exámenes para evaluar el estado de éstas patologías concomitantes.

La vía de abordaje es teóricamente en el punto de Mcburney, sobre la línea entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior, en la unión del tercio interno con los dos tercios internos, sin embargo el cirujano intenta hacerlo algo más bajo con fines estéticos.

Puede se con anestesia general o regional y también es muy importante la antibiótico profilaxis, ya que se usa para prevenir infección de herida operatoria y debe ser usado antes de o durante la cirugía. Habitualmente usamos Cefazolina o una mezcla de Metronidazol más algún antigram (-) como Gentamicina.

Evolución de la Apendicitis Aguda.Veremos ahora cómo anda un apendicitis que no se opera, no porque no se quiera, sino que puede ser por error diagnóstico, porque no llegó a tiempo al centro asistencial, etc. Como concepto se debe saber que no todos los pacientes que nos e operar hacen peritonitis, eso es muy importante tenerlo en cuenta. Hay pacientes en los cuales en apéndice se rompe a la cavidad peritoneal y hace peritonitis con presencia de pus en la cavidad, que en este caso se llama Peritonitis Apendicular. Otros hacen peritonitis y además de eso, como el drenaje del apéndice va hacia la vena porta, pueden generar inflamación y trombosis de la Porta, generando lo que se llama Pileflebitis, que es la trombosis séptica de la Porta. Se pueden generar abscesos hepáticos, puede haber sepsis, falla multiorgánica y muerte, pero importante es saber que no a todos los que no se operan les sucede esto.

Hay otros pacientes donde las asas intestinales y el epiplón circunscriben el proceso a un lado, formando una masa apendicular, la que puede formar un Plastrón Apendicular (masa dura sin mucho líquido) o un Absceso Apendicular (acumulación e líquido dentro del conglomerado de asas.)

Masa Apendicular.Debemos diferenciar entre un plastrón y un absceso. La historia puede ser de un paciente que hace aproximadamente 7 días tuvo el cuadro típico de dolor, tuvo un poco de fiebre, leucocitosis y no se operó porque se diagnostico mal o no llegó. Al examinarlo podemos detectar una masa que corresponde al plastrón, que puede ser de tamaño variable. El diagnóstico de certeza se hace con la clínica más una ecografía o un TAC, que informará por ejemplo “conglomerado de asas en la FID, compatible con un plastrón apendicular”.

Tratamiento: El tratamiento en este caso es siempre médico, con antibiótico bisasociado, como siempre en cualquier patología infecciosa del abdomen, entre un antigram (-) como gentamicina, kanamicina, ceftriaxona, ciprofloxacino, etc. más un antianaerobio como Clindamicina o Metronidazol. Habitualmente es tratamiento es por 7-10 días o 14, dependiendo del tamaño de la masa. Se debe controlar con ecografía y la evolución del estado del paciente, si por ejemplo la masa muestr5a crecimiento, requerirá cirugía.

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Universidad de ConcepciónIII Medicina.Cirugía ICon respecto al Absceso, la historia del paciente será similar, cuadro de 7-10 días de evolución, fiebre que pude ser más alta porque hay pus, leucocitosis, masa dolorosa, etc. en definitiva la imagen hace el diagnóstico, con la presencia de líquido.

Tratamiento: depende del tamaño. Si son de menos de 3cm, se puede intentar tratamiento antibiótico evaluando remisión con ecografía. Si son más grandes, se hace reposo digestivo por unos días, tratamiento antibiótico idéntico al del plastrón y se somete a drenaje, que puede ser percutáneo bajo visión de TAC o Ecografía, o en pabellón, donde se busca el absceso, se perfora y se deja un tubo por donde salga el pus. No se saca el apéndice, no es el objetivo, ya que ahí hay un proceso inflamatorio donde está todo pegado, y el intentar sacar el apéndice puede hacer más daño.

Evolución de los pacientes tratados por Plastrón o Absceso Apendicular.Una tendencia dice que los pacientes deben ser apendicectomizados a los 3-4 meses. La otra tendencia basada en evidencia dice que los pacientes tratados por plastrón o absceso tienen la misma probabilidad de hacer otra apendicitis aguda que la población general, según esta evidencia no sería necesaria la apendicectomía. En realidad, la conducta depende del paciente, por ejemplo si se va a hacer un viaje en barco por harto tiempo, de forma preventiva se puede hacer la apendicectomía. En resumen, no se justifica la apendicectomía diferida.

Importante en los pacientes con la masa abdominal es descartar otra causa de la formación de la masa, como por ejemplo un tumor de ciego o colon derecho que se puede perforar y aplastronar. Lo ideal es que a estos pacientes se les controle después de 1-2 meses con una endoscopía, a todos los que tienen más de 35-40 años, con más de probabilidad de hacer tumor de colon. Como alternativa también se puede hacer un Enema Baritado de Cólon.

Compliciones de los Apendicectomizados.1. Infección de herida operatoria.2. Miosistis de herida operatoria. Los pacientes más añosos tendrán más

probabilidad de hacer infecciones, y el riesgo también depende del tiempo que dura la operación.

3. Abscesos Intraabdominales: los que se deben a zonas donde quedan bacterias a pesar del lavado.

4. Fístulas del Apéndice, que se dan en la zona del colon donde se saca el apéndice, y salen deposiciones hacia la cavidad abdominal. Se conocen como Fístulas Extercoráceas. Habitualmente tienen buen pronóstico porque cierran solas con un régimen dietético adecuado.

5. Obstrucción Intestinal, como todo operado.6. Fasceítis de la pared abdominal.7. Complicaciones postoperatorias.

Casos Especiales.a. Niños: es difícil sacarle datos, dicen pocas cosas y en forma vaga.

Habitualmente se operan de forma más tardía.b. Ancianos: Es menos probable la apendicitis a mayor edad, tienden a

perforarse más rápido, tienen irrigación disminuida por ateroescrerosis, etc.c. Embarazada: Por la expansión del útero el apéndice va cambiando de

posición, el ciego va subiendo, llegando casi al hipocondrio derecho. De hecho

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el abdomen agudo más habitual en embarazadas es la apendicitis aguda, y no hay problemas para operar, generalmente con anestesia raquídea.

Laparoscopía v/s cirugía abierta en apendicitis aguda.Una revisión del Cochrane mostró que en las instituciones donde se ocupa laparoscopia, que requiere disponibilidad de urgencia y personal experimentado, tendría ciertas ventajas, por ejemplo permite ver la cavidad completa, se puede lavar muy bien la cavidad, se puede hacer mejor el diagnóstico diferencial en la mujer porque permite ver bien la pelvis, produciría menos dolor, pero igual hay que hacer tres incisiones: una suprapúbica y dos periumbilicales (una arriba y otra al lado).

En resumen: Paciente joven Dolor es el síntoma principal. Se presentan tranquilos en la camilla. Diagnósticos son más tardío en niños y ancianos. Las imágenes no son patognomónicas pero ayudan a descartar otras

patologías. Diagnóstico es clínico, con la historia y examen físico. Diagnostico diferencial es más complicado en mujeres. El tratamiento es quirúrgico. Existen laparotomías blancas, es decir, que se encuentra el apéndice sano. Es

importante cuando pasa esto haber agotado todos los medios para acotar el diagnóstico antes de operar.

Tiene complicaciones, hay una mortalidad de 1/1000.

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