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ENCUESTA LAKE LOUISE
Fecha: ___________
Nombre y apellido______________________________________________________________
Edad: ____________ años
Empresa en la !e "raba#a:
_______________________________________________________
$esidencia ac"!al: ______________________________________________________________
L!%ar de "raba#o: ______________________________________________________________
&or c!an"o "iempo: _____________________________________________________________
E'periencia pre(ia en %ran al"i"!d )sobre los *+,,, m"s-:
Si "!(o e'periencia donde .!e:/_________________________________________________
Tipo de e'posici0n: In"ermi"en"e &ermanen"e
Espor1dica
Al"!ra m1'ima en la c!al Ud+ 2a es"ado:_______________________________ me"ros
L!%ar_______________________________ C!an"o "iempo_____________________
Ul"imo ascenso a al"i"!d: año___________ Al"!ra___________m"s+ Tiempo
______
L!%ar: ________________________________________________________________________
S3n"omas Si
No
)4ar!e con !n c3rc!lo el n5mero !e mas represen"e la in"ensidad de s!s
s3n"omas6 si procede-
Le(e 4oderad
a
Incapaci"a
r"e
7olor de cabe8a )ce.alea- 9 *
7ismin!ci0n de ape"i"o6
na!seas o (0mi"os
9 *
Fa"i%a6 7ebilidad 9 *
4areo6 ;
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