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lirchivos Bolivianos de Dizstoria de la Medicina Vol. 11 N° 1 - 2 Enero • Diciembre, 2005
UNA PÁGINA EN LA HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICADE BOLIVIA . A QUINCE AÑOS DEL CÓLERA
(1991-2005)Trabajo (le Ingreso a la Academia
Boliviana de Historia de la Medicina
Dr. Mario Paz Zamora (*)
RESUMEN
El 26 de agosto de 2005 próximo pasado, en
una Solemne Sesión de la Academia Boliviana
de Historia de la Medicina, que presidió el
académico Doctor Jaime Ríos Dalenz,
realizada en la sede del Colegio Medico de
Bolivia, ingresó como Académico Titular el
Dr. Mario Paz Zamora presentando la historia
de aquel terrible brote de cólera que golpeó
nuestro país a partir de Chimbote, en la costa
peruana del Pacífico, el 23 de enero de 1991.
Hecho publico por el Perú el 6 de febrero
penetro en territorio boliviano recién el 26 de
agosto, seis meses después, cuando el cólera
ya había ingresado a casi todos los países de
la región de las américas. La presentación de
ingreso fite seguida con tina especial atención,
pues el cólera en 1991 constituyo, sin duda,
el acontecimiento sanitario más importante
para los países de la región de las américas y
del nuestro, concluyendo el Siglo XX. Por ello,
el cólera forma parte sin duda de la historia
de la medicina boliviana. Se desnudaron
entonces cruelmente nuestras deficiencias
(*) Ex-ministro de Previsión Social r Salud Publica
(1989-1992). Miembro Titular de la Academia
Boliviana de Historia de la Medicina.
sanitarias y medio ambientales, pero se probó
también la capacidad del sistema de salud y
sus componentes sobre todo. Un dramático
brote primero v tina epidemia luego, que 15
años después, desde el año 2000
aproximadamente, no existe más. Esta lucha
mostró cuan acertadas estuvieron entonces las
estrategias que se aplicaron desde el
Ministerio de Previsión Social y Salud Pub-
lica (MPSSP) (le cruzar las fronteras con Perú,
Brasil y Argentina en acciones de apoyo y de
mutua cooperación, con participación de per-
sonal boliviano calificado que, munido de
equipos y medicamentos necesarios para
ayudar allí mismo a frenar el brote del cólera,
ya presente en la sierra peruana fronteriza con
el Lago Titicaca y también de los ríos Guaporé
al este y en el inmenso Pilcomayo al sur;
asistieron a los pacientes y sus contactos;
retardaron al máximo el ingreso del cólera al
país y prepararon las mejores condiciones de
lucha sanitaria, para cuando tal ingreso se
produjera.
PROLOGO
Deseo desde luego aprovechar la oportunidadpara saludar desde estos prestigiosos Archivos ,al Alma Mater de mi formación médica; laUniversidad San Francisco Xavier de
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q
Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005 archivos bolivianos de 1istoria de la Medicina
Chuquisaca, en el histórico y más que
tricentenario Hospital Santa Bárbara (1563) de
Charcas, Capital de la Real Audiencia y
posteriormente La Plata. Finalmente, desde 1825
la republicana Sucre, Capital de Bolivia, donde
se desarrollo una destacada escuela de cirugía
con ilustres maestros como Ricardo Bácherer,
José Mostajo y Benigno Valda, entre otros y Raúl
Fernandez de Cordoba en Medicina Interna.
A quince años de sucedida la terrible epidemia
del cólera en la región de las américas y en
nuestro país, no nos impulsa otra cosa, que
dejar una constancia histórica, sobretodo de
los más importantes hechos sanitarios
acaecidos entonces, más aun cuando teníamos
la honra de conducir el Ministerio de Previsión
Social y Salud Publica (MPS y SP) de Bolivia.
Es casi ordinario repetir aquello de que los
pueblos no pueden superarse si no conocen
su historia. Por ello, tomando en cuenta lo que
el prestigioso historiador Josep Barnadas
señaló en una reciente publicación periodística
( Domingo de La Prensa 6 de junio 2005) ...
"de que cuando le preguntaban que era la
historia, solía responder que más de una vez
había escuchado que la definían como que era
un relato, lo que le producía un total
desacuerdo, pues la historia en su criterio no
es ningún relato, sino la vida misma "... y es
con similar criterio que presentamos este
trabajo.
Por eso, antes que nada el homenaje a los
hombres y mujeres a los que sorprendió la
muerte; que fueron victirnas del cólera, que
no la conocíamos y peor aun que provino de
un mar tan cercano, pero que ni siquiera ya
era nuestro y que bañaba esas arenas que nos
usurpó Chile durante otro carnaval, en 1879,
hacía más de cien años. En este carnaval, no
era nuestra sagrada cualidad marítima con la
que habíamos nacido como país, ni tampoco
los cientos de kilómetros cuadrados que
perdimos, sino miles de vidas humanas que
nos podían ser arrebatadas. También
recordamos por ello agradecidos, a todos
aquellos que rápidamente acudieron a nuestra
convocatoria y participaron en aquella
«epopeya» de la lucha contra el cólera en Bo-
livia, epopeya entendida justamente no como
un hecho heroico en solitario, sino más bien
como de un intenso contenido social en el
carácter y la conciencia nacional;
encontrando en la lucha, institucionales o no,
animados y solidarios en aquellos momentos
tan dramáticos, hombres y mujeres de todas
las clases sociales, siendo las más pobres, las
más expuestas y desprotegidas, cuando no;
en los pueblos sin agua y sin disposiciones
sanitarias.
Nuestro reconocimiento a todos aquellos que
en su labor cotidiana, día a día, cumplieron
midiendo, vigilando, registrando e informando;
en fin actuando con gran responsabilidad en esa
desigual bi talla, en la ciudad, en el campo sobre
todo y mas aun, en las lejanas, extensas e
inhóspitas fronteras, con Perú, Brasil, la Ar-
gentina, el Paraguay y Chile; como los
funcionarios de Inmigración y Aduanas que
trabajaron codo a codo con nosotros en ese tan
difícil control sanitario fronterizo, sobre cientos
de gentes; ciudadano por ciudadano, que se
movilizaban por tierra y por aire, no solo viendo
lo que llevaban consigo sino preguntando y
calificando su estado de salud ; rastreando en
los hoteles y pensiones; buscando denuncias de
malestares físicos en los huéspedes, en los que
llegaban y en los que partían; en una única,increíble y esforzada tarea de pesquisa
epidemiológica.
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Flrehivos Bolivianos de Iiistoria de la Medicina
Hay que destacar la sobresaliente conducta
profesional y humana del personal médico,
técnico y paramédico del sector salud, que sin
duda puso en riesgo su seguridad personal y
que tanto lograron en nuestras 12 Unidades
Sanitarias, Departamentales y Regionales. En
fin, a los hombres y mujeres de overol, guantes
de goma y barbijo, lavando cuanto se podía,
en los hospitales,_en los mercados, en las calles,
en las cloacas; en todos los rincones posibles.
Mi gratitud a los Directores Regionales de
Salud; el Dr. Guido Monasterios de La Paz; la
Dra. Sara Arnés de El Alto; la Dra. Magaly de
Zannier, de Cochabamba; el Dr. Gustavo Vega
de Oruro; el Dr. Julio Pizarro de Tarija; el Dr.
Alfonzo Melgar de Riberalta (+); el Dr. José
Henicke de Santa Cruz; el Dr. Freddy Suarez
del Beni; el Dr. Jorge Mejía de Pando; el Dr.
Guillermo Quinteros de Chuquisaca; el Dr.
Carlos Pacheco Tapia de Potosí y el Dr. Alberto
García de Tupíza. También y en especial al Dr.
Roberto Vargas Sagárnaga, Director Nacional
de Epidemiologia del MPSySP, de una
actuación humana y profesional excepcionales.
Asimismo, al Dr. Virgilio Prieto, un joven
medico epidemiólogo formado en nuestra
gestión, junto a otra veintena de jóvenes
médicos y médicas de todo el territorio
nacional, en la'Universidad de Emory en
Atlanta y que estuvieron en el terreno, de este
lado y del otro lado de la frontera, frenando
aquí pero sobre todo allí, el cólera.
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pueblos pobres son los mas expuestos. Niños yen este caso también adultos, que solo llegan auna limpieza muy limitada después de defecaren la huerta, en el corral o al borde del río,cercano a la casa. Por ello el valor de tanta gente,que comprendió, aceptó y participó activamenteen las rigurosas recomendaciones ydisposiciones sanitarias, emitidas " de lavarselas manos antes de comer y después de usarel baño o el pozo ciego y hervir el agua ytodo lo que había que comer" al extremo queel Gobierno Nacional, debió prever laposibilidad de subvencionar el precio de loscombustibles utilizados en el gasto familiar parahervir el agua y alimentos. Por esa sacrificada eintensa campaña de educación•sanitaria queimpusimos en todo el país, con más de uncuarenta por ciento de analfabetos, logramospara nuestra satisfacción leer, una mañana deaquellas, en pleno cólera, un cartelito colgadoen un puesto del Mercado Lanza, en La Paz,que decía " Aquí se sirve café con aguahervida".
Podemos entonces ver cuánto se perdió perotambién cuanto se logró; cuanto se pudo
hacer y cuanto se hizo y finalmente , cuantoaprendimos. Los años que siguieron hasta
hoy, han definido otra situación del cólera,
que felizmente ya no existe. Y ya no existe,
por que los niños de hace quince añoscrecieron hasta hoy, con el mandato deconductas higiénicas y sanitarias cada vezmas adecuadas.
INTRODUCCIÓN
En otras patologías, es que la higiene delmedioambiente y del hombre mismo; de susingéstas y excretas, determinan los riesgos parala salud o por el contrario la buenaconservación de la misma. Por eso es que los
Al momento de conocer la presencia del cólera
en el Perú, en febrero de 1991, estaba claro que
revertir ese peligro a la salud de la ciudadanía
no podía ser solo tarea del MPS y SP, más aun
cuando la gestión ministerial había hecho suya
la premisa de acción en sentido de que la "salud
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Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre. 2005 ¡archivos Bolivianos de Tistoria de la medicina
es obra de todos". En ese marco, todas lasUnidades Sanitarias del país, concientes de suenorme responsabilidad replican todas lasdisposiciones emitidas desde el nivel central;implementan otras de acuerdo a suscaracterísticas epidemiológicas y acogenplenamente el Estado de Emergencia SanitariaNacional declarado por el Gobierno Nacional.
Se trató con cuidado un factor de alto riesgo
para el ingreso del Vibrión Cholerae en
nuestro territorio, en lo que podría suceder
pasado el carnaval y luego la^ Semana Santa
en el Santuario de Copacabana, siendo ésta
situación muy importante, por el flujo
turístico proveniente del Perú,
determinándose se refuercen las medidas de
saneamiento básico, como una de las más
elementales formas de lucha. Conociendo
que el intestino del hombre era el huésped
del vibrión, dispusimos una vigilancia
epidemiológica en todos los medios de
transporte terrestre, lacustre, fluvial y aéreo,
en los puntos fronterizos y aeropuertos
internacionales respectivos. Así mismo,
actividades de supervisión y vigilancia
epidemi^lógica, especialmente en aquellas
regiones con mayor riesgo de ser puerta de
entrada de la enfermedad, como eran en es-
pecial, las localidades fronterizas entre Bo-
livia y Perú. Y lo fundamental, apoyo en el
terreno y con insumos y asistencia técnica a
las acciones del personal de-salud peruano
en dichas regiones como la estrategia que
consideramos la mas lógica.
Como lo hemos indicado , recién el 6 de febrerofue hecho público desde Lima, un grave brotede cólera el dia 23 de enero, retraso debidoseguramente a dificultades diagnósticas ycreemos también , por un difícil proceso de
valoración política y económica, a nivel de la
poderosa industria de la pesca origen del
problema. Esto hizo que el Gobierno de Bo-
livia tomara disposiciones •inmediatas para
evitar el ingreso del cólera al país o en caso
de que esto ocurriera, que el impacto en la
morbilidad así cono de la mortalidad, sea
mínimo. Mayor prisa nos llevó cuando tuvimos
la información de que el brote peruano era de
gran virulencia y se dirigía hacia la sierra; en
otras palabras hacia la frontera boliviana. Por
fin, el Instituto Peruano de Salud Pública (*)
precisó que el grave brote de cólera había
arrancado en el Puerto de Chimbote a 400 km.
al norte de esa Capital, en las regiones del
propio Chimbote, Piura, Callao y Lima. Dicho
atraso de información tuvo severas
observaciones de todos los países vecinos, más
aun cuando conocimos días después, que
desde el 23 de enero, se habían dado 11.038
casos con casi una cincuentena de muertes. Y
algo patético. El periodista francés Marc
Tibault en un despacho para AFP desde Lima,
el 13 de febrero de 1991, hace un relato
sobrecogedor de la situación del cólera en los
hospitales peruanos....... ¡suero, más suero,
rápido, este hombre se nos va...el médico
gritaba ordenes a un personal agobiado !-;
luego hace un análisis breve pero totalmente
preciso..... ¡Ahí, el bacilo del cólera,
identificado por Robert Koch el siglo pasado,
antes que lo hiciera con el de la tuberculosis,
encontró en la situación de pobreza y sus
conocidas realidades, el terreno abonado para
su ofensiva aparentemente irresistible... ! ".
(*) El Instituto Nacional de Salud Publica de Boliviafue creado mediante R.M 0393, recaen el 22 de julio de2002, gracias a la iniciativa del Ministro de Salud, Dr.Enrique Paz Argandoña.
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ñrchivos Bolivianos de historia de la iiTedicina
Muy larga podría ser la revisión histórica dela presencia del cólera en el mundo; pero quesiempre estuvo donde la pobreza se instaló.As¡ mismo sin una plena constatacióncientífica de *las diversas formas depresentación, podríamos decir que parecieraser que hacia más de cien años que el vibrióncólera se había presentado por última vez ennuestro' Continente, entre 1866 y 1888. (1)
El 7 de febrero, desde el mismo MPS y SP,en una conferencia de prensa , en vista deriesgo del cólera en el país, anunciamos quea partir de ese momento se declara al paísen la fase epidémica del cólera.
En este entendido, la primera medida estructural
básica dispuesta fue la creación del Comité
Nacional Intersectorial de Lucha Contra el
Cólera, presidido por el Ministro de MPSSP y
conformado, como la más alta instancia
intersectorial e interinstitucional, para líder izar
las actividades en el país contra el cólera, con
los responsables de todas las entidades
correspondientes; el Representante de OPS/
OMS, Dr. Germán Perdomo; la Lic. Erika
Brockman, Secretaria General de la Presidencia
de la Republica; el Señor Prefecto del
Departamento de La Paz, Dr. Fernando Cajias
y el H. Alcalde Municipal de La Paz, Lic.
Ronald MacLean; el Cnl. Luis Prieto Quiroz,
Jefe Departamental de Policia de La Paz; los
periodistas Carlos D. Mesa Gisbert de PAT y
Mario Frias de "Presencia" en representación
de los medios de comunicación social; el
dirigente de la Confederación de Campesinos
de Bolivia, Jesús Santos Vilca y otros. Así
mismo, se procedió a la creación de los Comités
Departamentales y Regionales correspondientes
y se dispusieron y difundieron instructivos y
dispositivos preliminares urgentes destinados
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a los medios de transporte internacional en laruta Perú - Bolivia y Chile - Bolivia,recomendando, en el marco de la prudencia yel buen sentido de las cosas, controlar cltransporte de cualquier alimento o bebidasfrescas, mal elaboradas o conservadassobretodo de origen marítimo. Se hizo conocer a laNación, la información y el enorme riesgo delcólera, indicando así mismo, las primerasmedidas de prevención sanitaria,epidemiológica y fitosanitaria que se habíadispuesto y debía cumplirse en nuestrasfronteras.
Alarmantes titulares de la prensa peruanacomo «Cunde el pánico en la población» o«Hay cientos de infectados» o «Cólera avanzaen todo el Perú y cobra victimas » o «Entre500 y 700 casos registrados en Chimbote handesbordado la capacidad hospitalaria y losenfermos son atendidos en condiciones muyprecarias , incluso en corredores y pasillos»eran amenazadores . Sin embargo recién el26 de marzo el Ministerio de Salud del Perú,declaró en la Costa del Pacífico , Estado deEmergencia Sanitaria.
Pocos días después de la denuncia del cóleraen Perú, durante la reunión urgente deMinistros de Salud ampliada del ConvenioHipólito Unanue, se expresó en Lima, que aesa fecha se estaban reportando aproxima-damente 37,418 casos probables de cólera delos cuales habían sido hospitalizados 9,518 yhabían fallecido 198. Asimismo, que laletalidad hospitalaria alcanzaba el 0,53% y lataza de mortalidad llegaba a 1,24 por cien milhabitantes. El porcentaje de hospitalizacionesera del 25,4 %. El promedio de casos era de1,247/ día; el de hospitalizados de 317/día yel de fallecidos de 7/día.
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El 18 de marzo de 1991 apenas
a un poco más de un mes del
cólera en Perú. luego de un
arduo trabajo, de tecnología
esmerada en salud pública con
recursos humanos y materia-
les, se aprueba como norma
regular, el ProgramaNacional de Prevención yControl del Cólera,
presentado por la Dirección
Nacional de Epidemiología
(Dinalep), con dos grandes
etapas, más que todo para
ordenar su accionar, una Pre y
otra Post Epidémica,pero
estrechamente ligadas en su
accionar y sostenibílidad, con
la dirección de un calificado
médico salubrista, el Dr.
Roberto Vargas Sagárnaga,
para que sea analizado,
adecuado y uniformizado.
PROGRAMA NACIONALDE PREVENCIÓN YCONTROL. DEL CÓLERA
ñrchivos Bolivianos de T istoria de la m edicina
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^G 17 11^pta1 G.n.ra/ r d. [.sMo• 4* C.m,os a..M d• 51 Vwstos a S.W~
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Valiosa, calificación de la realidad de la estructura sanitaria
Nacional al inicio ele ¡ti década ele 1990
Bien sabemos que el actorprincipal del escenariosanitario nacional lo constituye el Estado por
mandato explícito de la Constitución Política
del Estado. Lo hace mediante el MPSSP con
los dos subsectores, el de Salud Publica y el
de Previsión Social; la red privada lucrativa,
así como las prefecturas, alcaldías y el
subsector solidario (Ongs) no lucrativo y la
medicina tradicional. El apoyo de las Fuerzas
Arreadas y la Policía Nacional, las Iglesias,
organizaciones populares, los sindicatos de
trabajadores en salud, además de las agencias
de cooperación externa y la industria privada
farmacéutica. El peso de cada uno de estos
actores estuvo en función de los recursos con
que contaban y de su capacidad de inserciónsocial.
Tradicionalmente nuestro MPSSP estuvoestructur ,ldo, en el clásico sistemaadniinistr itivo tipo estado- céntrico, en funcióna programas por enfermedades. Lospresupuestos y otros, de una manera figurada,
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lirchivoa Bolivianos de Ijiatoría de la Medicina
U. SANNTAR9l4
PRDFESNONALES
TECMCOS
AUXYJARES
ADMMSTIüTIYOS
DE SERVICIO
TOTAL
Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre. 2005
NVCENT LA PAZ EL ALTO SANTACRUZ COCNABAIIA CHUQUISACA POTOSI ORURO TAREA BENI ~ TA PANDO 'uPCA TOTAL
121 767 53 504 365 350 151 143 262 124 59 29 El TIRE
199 16 5 39 39 41 22 19 21 12 6 5 '4 4.1
51 583 36 961 439 249 216 166 265 222 155 B4 111 3662
351 365 29 317 212 167 12 55 125 94 M 39 3E 1943
63 429 14 459 251 235 94 114 tk 61 32 14 43 2.T4
720 2,325 747 2,317 1,316 1.945 565 499 661 533 314 171 265 11170A
FUENTE MATRIZ PRESUPUESTARIA - 1991 iMP.S.SP)ELABORACION DEPARTAAIBNTO NAL. DE SN57EMA ,5ORDANIACIONAIES
goteaban entonces a la arena común de los
servicios de salud y se insumían en cada uno
de sus programas, con un comportamiento
totalmente vertical, solo nutriendo pequeños
espacios, sin ningún aprovechamiento hori-
zontal, es decir intersectorial. Esta ha sido una
característica que aun hoy es difícil de superar
y por ello no solo hace más costosa la
financiación de la salud, sino menos eficiente.
Felizmente, de alguna manera, en 1991 a la
llegada del cólera, nos encontrábamos
justamente procurando generar en base a la
estructura existente, una nueva ingeniería sani-
taria mas descentralizada y más moderna a
objeto de que todos los esfuerzos que nos
demandara, sirviera en niños, en mujeres y en
hombres; jóvenes y ancianos, tanto en la
atención diversa de la salud, como en otros
temas, así como en políticas de difusión y
educación en higiene publica, de utilidad
general; que así rompiera la verticalidad de los
programas y el sistema se expanda, se haga
horizontal en el terreno mismo y en este caso
preciso de la lucha contra el cólera pudiera
beneficiarse de dicho concepto; pero también,
que sobre todo el sistema de salud esté mas
próximo al sujeto y al terreno donde sucedieran
los hechos.(2)
MINISTERIO DE PREVISION SOCIAL Y SALUD PUBLICASEGUN NIVELES Y DISTRIBUCIÓN POR UNIDADES SANITARIAS
1991
Alma Ata en 1978, había dispuesto en el seno
de la OMS, como la estrategia sanitaria
universal, la llamada Atención Primaria de
Salud y la creación de los Sistemas Locales de
Salud (SILOS) como el instrumento de impacto
correspondiente de las diversas disposiciones
programáticas. Nuestro país hizo los mejores
esfuerzos en todas sus gestiones ministeriales
de salud por cumplir con esta gran meta. Sin
embargo era notoria la enorme dificultad de
encontrar estructuras responsables a niveles del
terreno mismo. Por ello, en 1991 el sistema
administrativo nacional y el sanitario enespecial contaba con tan solo 11.170 personas
(Cuadro adjunto) en todas las especialidades
profesionales, técnicas y administrativas, en
todo el país y por ello estaba desarrollando
mecanismos de descentralización, que se
concretaron en parte, recién algunos años
después. Los niveles de acción departamental
se abrían desde el nivel central hacia las
prefecturas donde estaban ubicadas las
Corporaciones de Desarrollo y en el campo de
la salud, las Unidades Sanitarias. Todavía con
estas limitaciones, se libró la lucha contra el
cólera (Hoy sabemos que esos recursos
humanos no llegan a 25.000, mientras los
maestros están en los 130.000)
56
Vol, 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005 Firchivos bolivianos de Tistoria de la Medicina
Todo ese personal técnico y profesional,estaba allí donde deberían estar y haciendo loque habíamos acordado; en la elaboración demanuales, instructivos y otros, revisando unaamplia bibliografía y elaborando contenidosordenados, didácticos y orientadores.Instructivos, normas y procedimientos, quesignificaron nuestro primer reflejo en el máspuro concepto de preservar la salud, cual es laprevención de la enfermedad; establecieroncriterios que uniformaron la actividad denuestro sistema de salud tensionado comonunca en la historia de la salud publicanacional. Por todo lo citado, a una semanade denunciado el brote peruano, el 14 defebrero , disponíamos en todo el paísmedicamentos, insumos y otros paraatender de emergencia, los primeros casosque pudieran presentarse.
Se emitieron disposiciones legales para poneral país en Estado de Emergencia Sanitaria yotras de seguridad interna e internacional, asícomo de control sanitario y vigilanciaepidemiológica; de saneamiento básico;educativas y de movilización de la comunidad;de preparación hospitalaria, laboratorial yterapéutica.
FASE PRE-EPIDÉMICA UELPROGRAMA
El Perú identifico oficialmente a través de suInstituto Nacional de Salud Publica ( INSP) alagente etiopatogénico , causante del cólera en
su país, como el Vibrión cólera . Es un bacilo
curvo y aeróbico ; gram negativo, con unflagelo polar que le proporciona gran
movilidad . Se sitúa con preferencia en el
intestino delgado del hombre . Existen más de
sesenta serogrupos , pero solo el 01 ocasionael cólera epidémico . Existen dos biotipos de
vibrión, el Clásico y El Tor. Cada biotipo tiene
a su vez dos serotipos, Ogawa y el Inaba. El
biotipo El Tor ha causado casi todos los brotes
recientes de cólera. El Vibrión que hemos
localizado en nuestro país, a través del Instituto
Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA)
fue el Vibrio cholerae 01 biotipo El Tor,
serotipo Ogawa. Por ello organizamos una
estructura completa sobre la calificación por
laboratorio de los casos sospechosos o
confirmados, de las víctimas del cólera en
Bolivia.
Una diarrea grave aparece repentinamente, en
tipo agua de arroz con numerosas evacuaciones
hasta de un litro por hora, que fue mortal
muchas veces sino se asumían las atenciones
respectivas. Su periodo de incubación oscila
entre pocas horas y unos seis días. Es propagada
por el agua y ciertos alimentos contaminados
directamente con heces fecales infectadas. Por
eso se la expresa brevemente y con cierta
torpeza, tal vez, como con aquello de que es
una enfermedad que transita en el circuito "ano
- boca" y de allí se desprende que las medidas
preventivas importantes sean de tipo higiénico
personal y ambiental.
Lógicamente, lo que nosotros captamos conespecial interés, la experiencia que ibanasumiendo los países vecinos. En ese momentoel mecanismo era terapéutico, asumido conurgencia , que resolvía en gran medida elcuadro patológico. Se administrabatetraciclinas o doxiciclinas de 100 mg.preferentemente, como dosis única ; ringerlactato y sales de rehidratación oral.
ESTRATEGIA DE LUCHA
Al observar en el Perú y en los otros países
57
Archivos Bolivianos de i iaturia de la medicina
vecinos, la característica
virulenta del brote del cólera
y su sostenido incremento, así
como la migración de las
ondas epidémicas hacia
nuestras fronteras, en primera
instancia hacia la boliviano
peruana, hacia la serranía y el
altiplano peruano, se pensó
clac un comportamiento simi-
lar podría darse también en
nuestrc altiplano. El MPS y
SP, asumió una conducta que
en el campo de la salud
pública y la epidemiología y
que vista desde la perspectiva
histórica de lo sucedido, fue
sin duda también acertada. En
efecto, ya en fecha 20 ele
febrero, a pocos días del
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Figura 1.
inicio del cólera en Chimbote, se atendió en la
sierra peruana, un otro brote epidémico en
Juliaca, a pocos kilómetros de Puno y de nuestra
frontera, que comprometió a 37 personas, de
las cuales fallecieron cuatro. Por esta
circunstancia tan impor-tante, definimos tresgrandes líneas de fuerza.La primera , urgente, laasistencia y auxilioinmediato al Perú , a travésde una ruta como semuestra en la figura 1 ycon importantes recursoshumanos de la más altacalificación profesional,como se muestra en elcuadro 1.
En efecto, en una actitudexcepcional en nuestro país,
debar
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Ruta de interacción y mutua colaboración entreBolivia v Perú
mas bien acostumbrado a la solidaridadinterna, ionu' en sus tragedias y qüe distinguióal Gob;, .rnL. y al pueblo de Bolivia., se logróque en la s,_. uncía semana de la epidemia, el18 Li: 'brr ; „ r.tc el drama de los índices
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SLECCION DE MOFES ALES PARA .POYO v CAPACAM:IOM A
LAS ESCASEES cOM LOIRA EM LOS PUTEE VECPOS
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Cuadro 1. Desplazamiento de profesionales y técnicos
58
Vol. 11 N° 1 -2 Enero - Diciembre, 2)O5 73rchivos Bolivianos de Ijistoria de la medicina
de mortalidad que producía el cólera en elPerú , se envié a Lima, en un avión Hérculesde las Fuerzas Aéreas de Bolivia, cincotoneladas de medicamentos, en especialsolución de lactato ringcr y el viaje de cincoprofesionales médicos bolivianos de altonivel de especialización . Era sin duda unapoyo a los colegas peruanos, así corno unaoportunidad para poder lograr una experienciapráctica al respecto, para cuando el cólerapudiera ingresar al" país. A más de un gestológico de solidaridad, debía suponerse que sia alguien le interesaba que el brote peruanopudiera ser yugulado, fuera de nuestrasfronteras y lo más pronto posible, era a losbolivianos. Es importante resaltar acá, que elenvío de sueros fue hecho luego de que seasegurara, con la industria farmacéutica delpaís, que en caso de que nosotros los necesi-taríamos, no nos faltarían.
La segunda línea de fuerza , el despla-
zamiento urgente de profesionales, en varias
ocasiones, adecuadamente munídos de su-
ministros médicos desde el Nivel Central del
MPSSP y de la Unidad Sanitaria de La Paz,
inicialmente hacia las regiones de Puno,
Juliaca , Tukawakas y Suche del Perú. Nos
basan os en el hecho que dichas regiones
tenían sus unidades sanitarias a cientos de
rnás de mil kilómetros de Lima y por el
contrario a no más de cien, .de La Paz. El
auxilio para elios era mucho más efectivo y
oportuno desde La Paz y para nosotros
también una posibilidad de detener allí los
casos que pudieran presentarse y desde luego
conocer mejor la patología, su prevención y
su tratamiento. Luego, fue Puerto
Maldonado , también en el Perú , al noresteboliviano sobre el Río Madre de Dios en-
tre los 69-70° de longitud norte y 13-14°
latitud este y meses después, las ciudadesde Pontes Lacerda (60 - 58 ° de longitudnorte y 15 -16 ° de latitud este ) y Cáceres,de Brasil , cooperando a sus cuerposmédicos y a sus comunidades, en eltratamiento de enfermos y contactos, asícomo en el análisis laboratorial de deteccióno confirmación de casos, en el Laboratoriode Referencia Central del INLASA en La Pazy del CENETROP en Santa Cruz,fortaleciendo los otros existentes en diversascapitales departamentales del país. Luegotambién en la frontera boliviano brasilera yen pleno chaco, el Pilcom&.yo.
Finalmente y como la tercera línea de fuerzadeterminarnos, a pesar del enorme esfuerzo decalidad técnica y profesional que ellosignificaba, calificar todas las diarreas en lasUnidades Sanitarias de toda e'_ país einformarlas cotidianamente, en menores ymayores de 5 años, sabiendo que este es unmecanismo que permite una orientación en lainterpretación epidemiológica de los cuadrosdiarreicos entre niños y adultos, pues estarelación que es de 4 a 1 en Bolivia, se inviertey se considera como uno del cólera, Esta difíciltarea, por lo complicado de lograr bisqueda ysostenibilidad cotidiana, nos ha servidograndemente, para mantener un controlepidemiológico muy importante, por ejemploen Cochabamba, zona considerada de altoriesgo, pues era ya tiempo sin lluvias, perovenían otras sobre las que terminaban y habíandejado los conductos de agua y el terreno,grandemente contaminados. Definidas LASTRES GRANDES LINEAS DE FUERZADE ESTRATEGIA DE LUCHA, se dispusoque en el PROGRAMA, en su visión pre ypost epidémica , se consideren CINCOGRANDES ASPECTOS.
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-archivos bolivianos de 1jístoria de la medicina Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005
El primero, fue la identificación del Identificación del Sistemaproblema. El segundo, la identificación de
las cualidades v limitaciones del sistema
nacional de salud, en especial con relación a
recursos humanos, estructura física,
equipamiento, laboratorios, y otros. El
tercero, la identificación de los objetivos a
lograr. El cuarto, el desarrollo del Programa
propiamente dicho y de recursos diversos,
pero sobre todo fijar las normas para
ordenar las acciones y el quinto, la
intersectorialidad, la gestión social, la
relación y la cooperación internacional.
Identificación del problema.
Se tomó en cuenta en este aspecto, elantecedente de la denuncia atrasada que laRepública del Perú lanzó el 6 de febrero,cuando el brote de Chimbote iniciado dossemanas antes; se desplazaba con granvirulencia hacia la sierra y por lo tanto hacianuestra frontera, en el altiplano. Finalmente,con referencia al medio ambiente, teníamosfactores muy importantes a tomar en cuenta,en las extensas fronteras con el Perú y losotros cuatro países vecinos; especialmentereferidas a la altitud, a la temperatura y a lahumedad; zonas del valle con una mayordisposición al desarrollo del cólera; el marcode la proximidad de la ciudad de La Paz y ellago Titicaca con la frontera peruana y deestas a la lejana Lima. Y desde luego, fuetratar de comprender el significadoepidemiológico del tránsito permanente y casimultitudinario de personas y finalmente, a lavivienda, servicios sanitarios, el agua, laeducación, lo que eran hábitos higiénicos yalimenticios, actividades laborales, elagricultor y su manera de manipularalimentos, entre muchos otros más.
La calificación de los meritos y defectos del
Sistema Nacional de Salud, fue muy
importante. en un país que, hasta hoy no tiene
en vigencia una Ley de la Salud y solamente
un importante proyecto que presentamos el año
1999 en el Senado de la Republica y que no
ha tenido todavía el tratamiento legislativo que
se merece. Tenemos pues un Sistema Nacional
de Salud solo de nombre, que se estructura de
acuerdo a visiones coyunturales y urgencias.
Tan es así, que en plena lucha contra el cólera
estábamos tratando también de superar una
huelga con los trabajadores en salud, sobre
todo los más radicales La identificación de lo
que eran los recursos humanos; no solamente
médicos, sino paramédicos y de apoyo en las
diferentes áreas: todo lo que era la
infraestructura física, referente a puestos y
centros de salud, hospitales regionales e
institutos y sobre todo, el nivel de nuestros
laboratorios clínicos, bacteriológicos y
químicos diversos. Finalmente la iden-
tificación del equipamiento como eran sobre
todo camas hospitalarias, fenestradas o no;
insumos y suministros varios, con relación a
medicamentos y otros materiales de
diagnóstico; luego el subsistema de apoyo
relativo a información, comunicaciones,
educación, transportes, mantenimiento,
supervisión y control; los recursos
administrativos, financieros y otros relativos
al Tesoro General de la Nación, la cooperación
internacional, créditos y otros. La
comunicación cotidiana con las 12 unidades
sanitarias en todo el país, se realizaba por vía
telefónica desde una central en el Ministerio
de Salud, especialmente adecuada para cierto
tipo de información y circunstancia y otra en
la DINALEP. diariamente, con la participación
60
Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre. 2005 1 rchivos Bolivianos de T istoria de la tñedieina
de todos los epidemiólogos del país
concernidos, para informaciones técnicas u
otras.
Identificación de Objetivos.
El primero, el más importante, la reducción almáximo de la probabilidad del ingreso delcólera en Bolivia y luego si ingresara, evitarque se propague en forma explosiva y logrartasas de ataque y de letalidad lo más bajasposible. Felizmente, a 1991, ya contábamoscon algunas modernas técnicas laboratorialesy de tratamiento y se consideraba que se podríareducir la letalidad por este daño desde elhistórico 50% a un 3 ó 1 %, como felizmentesucedió. Finalmente y también muy im-portante, atenuar el impacto del cólera en elescenario económico y social del país.
Identificación de Normativas
Por norma, definimos con el nombre de caso
"sospechoso" a todo paciente de cualquier sexo,
mayor de 10 años, que presentara diarrea acuosa,
proveniente del rastrillaje epidemiológico que
se efectuaba. Para evitar confusiones, no entraban
en las estadísticas, ya que este tipo de casos eran
sometidos a hisopado rectal pero recibían de
todas maneras tratamiento médico al igual que
sus contactos y se mantenían bajo control hasta
obtener el resultado de laboratorio, que es cuando
era desechado o confirmado. Era caso "probable"
aquel que presentaba diarrea acuosa, vómitos,
deshidratación y calambres, relacionado con un
caso de cólera confirmado o que se presentaba
en el área de la epidemia. Finalmente, era caso
"confirmado" el que presentaba cultivo fecal
positivo a vibrión cólera 01. Para fines
estadisticos practicos, se toman en cuenta.. casos
confirmados y casos probables.
Identificación de la Intersectorialidad,Gestión Social , Relación y CooperaciónInternacional
En la primera parte de la descripción del
Programa hemos profundizado los actores
principales involucrados y las acciones de
intersectorialidad. En un concepto diferente,
pero de una muy importante significación, la
Región Andina afectada puso en marcha sus
propios mecanismos como por ejemplo el del
Convenio Hipólito Unanue. Así, tuvo lugar la
Reunión Extraordinaria de Ministerios de
Salud del Área Andina, con invitados
especiales como Chile y Brasil, que se realizó
en Lima el 27 de febrero de'1991, a solicitud
del Ministro de Salud del Perú, Dr. Carlos
Vida¡. El pronunciamiento de los Ministros de
Salud, fue respaldado por la Primera Reunión
Extraordinaria de Directores de los Institutos
de la Seguridad Social de todos los países
afectados, realizada en La Paz, el 6 de marzo
de 1991, así como por el Parlamento Andino
y los Cancilleres reunidos en el Grupo de Río.
Luego, otra segunda reunión de Ministros de
Salud de los países afectados tuvo lugar en la
Habana del 11 al 13 de marzo de 1991
solicitada por el Ministro de Salud de Cuba,
Dr. Julio Teja con el apoyo de OPS/OMS.
Finalmente, en el mismo marco, tuvo lugar, a
nuestra solicitud, la XV Reunión Ordinaria de
Ministros de Salud del Área Andina en Sucre,
del 14 al 16 de abril de 1991, la que emitió
una Resolución que instruía la conformación
de un equipo técnico en los cinco países, que
apoyados por la OPS/OMS., elaborarían un
Proyecto Andino de Emergencia en Salud
sobre el cólera, el "PAES Cólera", el mismo
que estableció un presupuesto total por 3 años,
para la sub-región andina, de 263 millones de
dólares, que constituía el marco de los
61
archivos Bolivianos de 1 istoria de la IfTedicina
esfuerzos nacionales y multinacionales denegociación para la movilización financieracorrespondiente.
Y en lo que hace a la cooperación inter-nacional , la gravedad de las circunstanciasdeterminadas por la presencia del vibrióncólera, en la región de las Américas , planteoa los países la necesidad de desarrollardiversas estratégicas conjuntas dirigidas tantoa facilitar la movilización de recursos técnicosy financieros a los países , como a calificarlas restricciones a la comercialización deproductos producidos en la región y lasacciones relativas al turismo así como eldeterioro de la imagen internacional de lospaíses afectados . Por las circunstancias dehigiene y saneamiento básico parecidas en lospaíses vecinos involucrados , hizo que nuestrorelacionamiento internacional , sobre todo eninformación y en procedimientos de acciónse fortaleciera . En efecto, se mantuvopermanentemente un contacto informativocon la Oficina Nacional de la OPS/OMS ydirectamente con los Ministerios de Salud delos países en riesgo o afectados . Esto nospermitió, analizar con profundidad elcomportamiento inicial tan virulento y enevolución de la epidemia. La solidaridad deagencias y organismos internacionalespresentes en Bolivia, así como por paísesamigos, se ha expresado plenamente endonaciones de medicamentos por parte delGobierno español ; sales de rehidratación oral,por el gobierno norteamericano a través deUsaid/ Bol; disponibilidad de recursoseconómicos del proyecto UNFPA; asistenciatécnica de la OPS/OMS, y entrega desuministros , insumos y medicamentos porUNICEF. Igualmente, de Ong(s) yespecíficamente Médicos sin Fronteras desde
Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005
España que instalaron en Cochabamba, en laBase Aérea Militar un hospital de campañaespecializada para asistencia contra el cólera.Fueron otros más, pero con la característicade que lo hicieron en las Unidades Sanitariasdel país, con el objeto de colaborar de lamanera mas provechosa con las autoridadesnacionales y regionales.
Adicionalmente, se enfatizó la necesidad dedesarrollar un Sistema de Información Sub-regional del cólera, con adopción de normassimilares y el impulso a la cooperaciónbinacional en fronteras sobre todo, para el con-trol de la epidemia. En cuanto a lasrestricciones sobre productos de exportaciónde los países afectados se constató que losmecanismos de control de calidad existentesen los países afectados se amparaban en elCodex Alimentario de la FAO/OMS, el cualestablece criterios técnicos aceptadosinternacionalmente, que garantizan lacomercialización de estos productos encondiciones sanitarias adecuadas, que dabanuna especifica orientación para usarlos ensituaciones de crisis sanitarias.
Bolivia promovió, asimismo , junto conotros países la Resolución No. WHA 44.6sobre el cólera durante la 44 AsambleaMundial de Salud (OMS), llevada a caboen Ginebra en mayo del mismo año de1991 , donde tomamos la palabra a nombrede los países afectados en el Área Andina.Esa Resolución significó un importanteavance en la asignación de fondos delPresupuesto Ordinario de la OMS para lospaíses afectados, destinándose aquellos, ainversiones en saneamiento básico, controlde endemias y fortalecimiento de losServicios de Salud.
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Vol. 11 P1 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005
Calidad Laboratorial
El Td
MLabao,a..Imana
Si algo de fundamental-tenia la concepción deesta lucha erg su confirmación laboratorial,pues la diarrea es por otras etiologíasgrandemente común en nuestro país y causaelevada de mortalidad infantil. Por esta razónlas denuncias y las sospechas así como lasconfirmaciones pasaban obligadamente por eldiagnostico laboratorial. Se analizabaentonces, preferentemente y permanentementela situación de los laboratorios clínicos encuanto a los insumos, con lo que contaban, lo
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Flrehivos bolivianos de Ijistoria de la Medicina
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LABORATORIOS REGIONALES
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SANTA CRUZ m
provisión adecuada de materiales de vidrio,reactivos, medios de cultivos; diferentes otrosinsumos de rastrillaje epidemiológico, el ny-lon para cubrir las camas, bolsas de gomas,las célebres chatas que en el país no lasteníamos y tuvimos que traer algunas en ciertacantidad desde el exterior, creso. En fin, todauna serie de sustancias que sirvieran paradesinfectar.
FASE EPIDÉMICA DEL PROGRAMAINGRESA EL CÓLERA EN BOLIVIA.Denuncias , Sospechas y Realidades
Law[ao,oCENETROP
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.t5) .bp avV.
Desde la fase pre - epidémica,el sector salud del país sehabía impuesto una lucha,que impidió el ingreso de laepidemia hasta agosto de1991, mientras ya lo habíahecho varios meses antes, encasi todos los países de laregión, como lo vemos en loscuadros 3 y 4, que representanel comportamiento del cóleraen algunos países de la región,cuando en Bolivia recién seiniciaba la epidemia. De allípor que del celo de mantenerloasí, y tener el mayor tiempo
Labo,aero. M Ueeaw. S-. eu. ro p .e.e pnx.ar .Ln newatrp 1L - A.b.e e, sadu a OS Labores e. a RN.[.rou "As ewu,o. e^ INL/LSA - J----- --- ---- ----
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Cn ,seo. feo Me.p .^.. ^C^ink., p..csnr... ISr^ .^eo ..We.•s,.sN lees.^psl.
Cuadro 2. La fundamental cadena de aprovisionamiento yrespaldo laboratorial.
que requerían y lo que se solicitaba o de losque se pudieran encontrarse en tránsito,evitando así el criterio de deficiencias en lacadena de aprovisionamiento. Asímismo, laDINALEP, recibía cotidianamente informes delas Unidades Sanitarias confirmando el recibode paquetes de atención de cólera. Igualmente,el esmero fue enorme en lo que hacia a la
ao• Baos .en.a rape
posible para desarrollarpolíticas de prevención y de,educación sanitaria, sobre
todo, recibir información y otros que sin duda
contribuyeron a que el impacto de la epidemia
fuese lo menos maligno posible cuando se
instaló en nuestro país, por que eso si, ya se lo
comprendía, como lo hemos indicado antes;
el hombre en su movilidad constante y en
todos los caminos , era el transmisor inevi-table del cólera.
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ñrehivos Bolivianos de ¿istoria de la Medicina Vol. 11 N° 1 -2 Enero -Diciembre , 2005
ORAFICA DE DIBTRIBUCION DEL PERU DECASOS. HoePITALIZACIONE3 Y DEFUNCIONES
DE COLERA . POR SEMANAS . OIASTA 2-XI-01)
40
30
06766W1204I6766201474667666812046676MO1ss4
SEMANA EPIDEMIOLOOiCA
G6. 6OSPECH
-^ DIFUNCIONE6
'' Ho1MV1UZACIOHES
Cuadro 3
Algo fundamental que ya lQ hemos comentado,pero que por su valor histórico quisiéramosvolver a comentar, as¡ sea brevemente: puedendarse nuevamente otras circunstanciasepidemiológicas parecidas. Es decir, que sobrela permanente denuncia de casos de cólera quese daban, siempre hemos actuado con el mayorrigor en la información sobre la supuestapresencia de dichos casos de cólera,en el exterior o el interior del país,que la proporcionábamos o laaceptábamos siempre queproviniese de una certificaciónoficial, pues eso nos orientabaademás, con más certeza, de cómoy por donde transcurría la epidemiadentro y fuera del país.
Lamentablemente esta conducta fuemal interpretada en ciertos círculosy momentos, primero en el exteriordel país, seguramente tanangustiados como nosotros, perodesde luego menos metódicos en suscalificaciones y controles. Argentina
260
200
1 60
100
6o
1
fue uno de ellos ante el "horror"de constatar que sus sistemassanitarios, supuestamente "delprimer mundo" habían dejadopasar el cólera desde la frontera,hasta Buenos Aires, a pesar de quelas autoridades sanitariasrespectivas bien conocían delenorme déficit que aun hoy en dia,nada más ni nada menos que enCapital Federal tienen en sussistemas sanitarios y de agua po-table, que la logran , en buena parte,mediante pozos artesianos. Desdeluego llamaba la atención que unpaís históricamente frágil en su
salud pública, como era Bolivia, estuviera seis
meses sin denunciar casos de cólera en su
territorio. Pero luego se impuso la cordura y
el Presidente Carlos Menem invitó en su
Despacho, a mediados de noviembre de 1991
a todos los Ministros de Salud de la Región,
donde se acordó fortalecer aun más nuestros
métodos de lucha, desarrollando tareas
ORAFICA DE DISTRISUCION DE MEXICOHOSPITALIZACIONES Y DEFUNCIONES DECOLERA, POR SEMANAS (HASTA 2-XI-91)
..^----«-o31 32 33 34 36 32 37 36 39 40 41 42 43 44
SEMANA EPDEMIOLOOICA
CABOS ' HOSPJTALIZACO)NE8 • o€FUNCIONes 1Cuadro 4
64
Vol. 11 N° 1 -2 Enero - Diciembre, 2005 ¿archivos Bolivianos de Tistoria de la Iffedicina
conjuntas , que mostraron finalmente , buenos
resultados . En enero de 1992 , se recibió en la
Prefectura de Tarija, al Ministro argentino de
Salud Jorge Araoz y su comitiva en una muy
fructífera reunión de trabajo y decisiones y
meses después se firmó el programa sanitario
.. ÁRBol.. (
Argentina - Bolivia ), como se lo
¡labia hecho tambien con otros países vecinos.
Se ha sobrevolado varias veces el Pilcomayo
y la frontera ; Yacuiba y Villamontes; con el
invalorable apoyo de las naves de nuestras
FFAA. proporcionando sobres de rehidratación
oral, sueros y antibióticos . Varias misiones
nuestras se desplazaron también por el Chaco,
hasta la población de Crevaux ( explorador
científico francés, asesinado por los indios
nativos en 1882 ) allí al borde del Pilcomayo,en el extremo mas distante de nuestra común
frontera , junto a la población de D'orbigny,
para efectuar rastrillajes de casos y tratamiento
de los mismos. Pero esta desconfianza,
felizmente muy limitada , también sucedió en
nuestro país. Como no podía ser de otra manera
en ciertos niveles políticos de oposición al
Gobierno, moneda corriente en la política. Enel Senado Nacional pusieron las cosas en su
sitio varios senadores , en especial hombres
ponderados como el Dr. Hans Dellien, el Ing.
Oscar Vargas y el mismo Dr. Guillermo AponteBurela , patricio beniano, uno de los que nos
solicitaron un Informe Oral , al aclarar que su
conducta era plenamente proposítiva en la
lucha contra el cólera ( 3). Y en Diputados
igualmente, por representantes ciudadanos de
conocida responsabilidad profesional y social
como el Dr. Fernando Rojas, el Dr. GuidoCamacho o el Dr . Edgar Lazo , entre otros.
Antes del ingreso cólera algunas gentes,
quisieron hacer pensar que ocultábamos lainformación de posibles casos con fines de
ganancia política en la gestión ministerial.
Nunca sucedió esto. Si algo reconoció laciudadanía fue que el Ministro de Salud y suscolaboradores más cercanos eran profesionalesserios y no políticos insensibles. Nunca lohabíamos hecho en nuestras vidas privadas yprofesionales y menos lo íbamos a hacer enestas circunstancias. En esta larga luchasiempre seguimos y respaldamos a plenitud laactitud de nuestros profesionales yfuncionarios de todo el Sistema.(4)
En fecha 18 de agosto , se recibe la denuncia
sobre fallecimientos aparentemente por
intoxicación con substancias órgano fosforadas,utilizadas grandemente en la agricultura de las
localidades de Río Abajo en la Paz . Pero por ladescripción de la sintomatología , en especialde la ausencia de espuma en la boca, que es
característico de la intoxicación por insecticidasorganofosfórados , así como por el informe delaboratorio que indicaba valores normales de
colinesterasa sanguínea , se sospecha de otro tipode patología gastrointestinal . Se envía entonces
con urgencia a dicha zona un equipo de la
DINALEP y de la Unidad Sanitaria de La Pazpara realizar la investigación epidemiológica
respectiva, misión constituida por el Dr . Virgilio
Prieto, Jefe de Vigilancia Epidemiológica, laDra. Gilma Pereira, la Dra. Zulema Bautista,la Tec. Teresa Ruíz , y el Tec. Abraham Jemio.
Se investigan las localidades de Lipari,
Huajchilla , Llakasa , Huayhuasi , Huaricana,Millucato, Tahuapalca , Tirata, Lurata, Chaja.
Se evidencia la presencia de pacientes
sintomáticos , con signos y sintomatología gas-trointestinal diversa, tales como diarreas mu-cosas, sanguinolentas , malestar general , fiebre,cólico intestinal , tomándose 18 muestras para
investigación por laboratorio pero quemostraron resultados negativos para el vibrioncolera.(5)
65 -
¡rchivos Bolivianos de Distoria de la Medicina
El 22 de agosto de 1991, ya con cierta razón
epidemiológica la DINALEP y la Unidad Sani-
taria de La Paz, realizaron un otro rastrillaje
de casos en dicha zona, a más de todos los
casos denunciados como sospechosos
(diarreas, vómitos , calambres ) de la población
de Huaricana , en Río Abajo (La Paz),
investigándose además, exhaustivamente, la
causa de las anteriores muertes reportadas (17)
que al parecer tuvieron también la misma
sintomatología (en 15 de ellos). Se tomaron
muestras de heces fecales a todos los sujetos
sintomáticos mediante hisopos rectales tanto
de la localidad referida como en otras
adyacentes (Llakasa, Huayhuasi , Huajchilla y
Palomar). Los tres posteriores días, se realiza
igualmente un rastrillaje de síntomas en sujetos
del resto de las localidades de la zona.
El 26 de agosto se reportan los resultadoslaboratoriales de 16 muestras; 4 de las cualesresultaron ser positivas para el Vibrión cólera01. Biotipo El Thor, Serotípo Ogawa y estoes comunicado de inmediato, en conferenciade prensa, a la opinión pública del pais y a losorganismos internacionales correspondientes.Meses despues hasta el 6 de octubre de 1991se habían detectado 31 casos confirmados y21 probables, haciendo un total de 52 casos,de los cuales 23 fueron hospitalizados y 4habían fallecido. Del total, 48 casos fuerondados de alta.
El día 28 de agosto se reciben tambiénresultados de los hisopos de Moore,colocados en el Río Choqueyapu y Río LaPaz. Dos de ellos detectan el Vibrión cóleray son los correspondientes a las localidadesde Lipari y Huaricana. En las localidades deHuayhuasi y Llacasa se presenta un caso más,procedente de la localidad de Huaricana, de
Vol. 11 N° 1 -2 Enero - Diciembre, 2005
30 años de edad y sexo masculino que estratado en el Hospital de Clínicas de la ciudadde La Paz. Se realiza también tratamiento decontactos tanto en Huaricana como en suslugares de trabajo en La Paz. El 30 de Agostose denuncia que también en Río Abajofalleció una mujer con posibles síntomas decólera, pero que no acudió al puesto médicoy solo se conoció el caso después de suentierro. El 1 de septiembre se detecta uncaso confirmado por laboratorio que fuetratado en el Hospital Juan XXIII y quefalleció. Era un paciente de sexo masculinode 56 años y procedía de Villa 16 de Julio deEl Alto. (6)
Paquetes de Tratamiento Urgente
Ya lo hemos señalado al inicio. Al finalizarfebrero, se inició la elaboración-y el envío delo que habíamos denominado "paquetes delucha contra el cólera", que venían a serunidades que podían ser rápidamentetransportadas a todo el país y depositadas enel sitio mismo y que contenían losimplementos de urgencia necesarios hasta que,si la epidemia se hacía más grave, se pudieradesde cualquier nivel, sea central o regional,seguir auxiliando o apoyando allí donde sepresentaran los casos. Al ingreso del cólera,todas las Unidades Sanitarias tenían losrecursos preparados para enfrentar losprimeros embates del cólera. Estos paquetes,para la atención de 10 casos contenían 125sobres de rehidratación oral, todas las seriesde sueros, sus equipos de venoclisis, las agujasrespectivas, el antibiótico necesario que, comolo hemos señalado, comenzó a manejarsecomo el más moderno y adecuado, ladoxiciclina, que permitió tratamientos muyrápidos y en una sola dosis; antisépticos,
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Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre. 2005 Firchivos Bolivianos de jistoria de la medicina
algodón y otros. Fueron distribuidos
rápidamente a todo el país. Varios meses an-
tes del ingreso del cólera al país, el envió a las
Unidades Sanitarias de materiales y
medicamentos aseguro los recursos urgentes
desde la primera quincena de febrero. En La
Paz por ejemplo, en diferentes fechas de
febrero, marzo, agosto, septiembre, se hicieron
llegar un total de 268 paquetes. En el Alto, un
total de 46. En Pando un total de 36; en Beni
un total de 42; en Oruro un total de 86 y en
Potosí un total de 20, haciendo un total de 747
paquetes distribuidos en todas las unidades
sanitarias del país, mas expuestas. Finalmente
efectuamos una distribución suplementaria
de sobres de rehidratación oral a más de los
que contenían los propios paquetes, con la idea
de saturar en lo posible al país con ellos, lo
que significó un gran primer auxilio y muchas
veces una solución definitiva. En una
inspección que efectuamos a Sorata, encontré
en la baranda de la oficina de teléfonos una
caja de sobre de rehidratación oral, disponibles
libremente para la ciudadanía que alli llegaba.
Esa era la dimensión de cómo habíamos
cubierto el territorio nacional con medios de
educación preventiva y terapeútica al alcance
fácil de la población y en la que tuvo activa
participación la Confederación Sindical única
de Trabajadores Campesinos de Bolivia. En
efecto, al 8 de octubre de 1991, un millón
trescientos mil sobres de rehidratación oral
fueron repartidos en todo el país. Lo fueron
también, en diferentes instituciones que
buenamente se brindaron para poder participar
en su distribución en cuanto- la emergencia
pudiera requerirlo y en las farmacias siempre,
con carácter gratuito. En lo que a otros
medicamentos se refiere, en especial
antibióticos, teníamos un balance de
requerimientós para 200 casos por cada cien
mil habitantes, en vista que el Perú estabamostrando casos probables, para 3.500 0 6 milcasos graves/ por cien mil habitantes.
Estrategia de Entregas y Distribución deRecursos
Así mismo, material fungible como guantes,por ejemplo en La Paz, 700 unidades; bolsasde nylon 2000; desinfectantes, chatas y otros,de tal manera que la provisión este lista encuanto se necesite. Fueron instaladas en lasUnidades Sanitarias mas susceptibles, camasdestinadas a pacientes con cólera, fenestradaso no. Y es importante realzar el esfuerzo quecada una de las Unidades Sanitarias hizo parapoder tener estas camas disponibles y .adecuadas, cuando la verdad era que camasfenestradas para pacientes de cólera lasconocimos solo en los libros. No fueron desdeluego muy difíciles de construir, pero habíaque hacerlo. En Sucre, una sala especial decincuenta camas, estaba preparada. (7)
Hisopos de Moore
La utilización de hisopos llamados de Moore,que son un tipo de elementos que permiten laobtención de muestras directas para ellaboratorio, en busca del vibrión cólera, tanto anivel rectal, en cuadros de diarrea que pudieranser interpretadas como tales, como también enaguas de conductos y corrientes de ríosespecialmente sospechosos. Fueron de una fun-damental utilidad, pues dieron el respaldo atodas las acciones de vigilancia realizadas. Selo hizo en cada una de las Unidades Sanitarias,con disciplina y rigor profesional, no solo ensu aplicación oportuna sino también en lo quees el adecuado transporte y preservación.(Medio de cultivo Carry Blair).
67
ñrchivos Bolivianos de historia de la Medicina
Educación Comunitaria
Fueron fundamentales las acciones en este
aspecto y sin duda la base de todas las acciones,
especialmente en la fase PRE -EPIDÉMICA,
pero igualmente en la sostenibilidad de las
mismas durante la fase EPIDÉMICA
propiamente dicha. En toda esta etapa se hizo
la distribución nacional de afiches sobre el
cólera en un número de 600 en una primera
edición y 1000 en una segunda edición.
Quisiera simplemente señalar como ejemplo,
que en el Departamento de La Paz, un gran
esfuerzo fue realizado por la Unidad Sanitaria
y también en la ciudad de El Alto, donde casi
12 mil personas fueron capacitadas por medios
interpersonales, pertenecientes a la Policía
Urbana, los Bomberos, lavanderas de la zona
sur, gremialistas, maestras mayores de
mercados, profesores rurales, conscriptos,
policía del Regimiento No. 2, trabajadores
minoristas en pensiones y ramas similares,
alumnos de colegios, médicos, niños
lustrabotas, niños voceadores de minibuses,
niños del Instituto Técnico Ayacucho, niños
de la JUNAS, alumnos, maestros padres de
familia, colegios particulares y otros más. Se
distribuyeron 132 mil volantes, 238 mil
trípticos, 68 mil afiches. 10 mil afiches de las
URO-COMUNITARIAS (Unidades de
Rehidratación Oral Comunitarias) , que
tuvieron un rol muy importante y fue una
iniciativa de gran valor en la alerta y
tratamiento del cólera, pues eran unidades de
rehidratación oral conducidas por las
instancias de la comunidad, mas próxima al
riesgo; luego 1000 manuales de control de
enfermedades diarreicas, 120 letreros para
diferentes zonas de la ciudad. Además se
realizaron dos ampliados regionales con las
organizaciones de base, con la participación
Vol. 11 N°1 -2 Enero • Diciembre, 2005
de la Central Obrera Departamental,trabajadores gremialistas, juntas vecinales,jóvenes voluntarios, centros infantiles de leche,clubes de madres, Comités Populares y otros.Se editaron manuales con instructivosprecisos; se elaboraron manuales organizativosen AASANA, que jugó un rol muy importanteen su momento, en el control de todos lospasajeros que entraban por la vía de su con-trol; se produjeron así mismo separatas ysuplementos de prensa sobre el cólera y otros.Una vez que hemos visto todo lo relativo aservicios de salud, a vigilancia y controlepidemiológico en la fase pre- epidémica,educación, capacitación y comunicación,tenemos finalmente lo que se realizó en el áreade saneamiento básico y control sanitario,donde la Dirección Regional de Saneamientode la Unidad Sanitaria La Paz, efectuó unaevaluación importante de las condiciones desaneamiento básico, desde Ulla Ulla hastaCharaña, Puerto Acosta, Escoma, Copacabanay Desaguadero, elaborando luego diversosproyectos para limpieza y desinfección desistemas de agua primero y la construcción deletrinas, mingitorios y pozos de agua después.Asimismo acciones de apoyo en limpieza demercados, recolección y tratamiento debasuras y otros.(8)
impacto del cólera en Bolivia
Algo muy significativo de observar es que del
total de los casos del cólera que se presentaron
en Bolivia a partir del 26 de agosto de 1991, y
hasta diciembre del mismo año, el 13,5%,
correspondió a menores de 10 años y el 86.5%,
a personas de 10 o más años. En cuanto al
sexo, el 345fueron mujeres y el 63%,
varones. Es Wualmente interesante anotar, que
del total de enfermos, el 88% había consumido
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Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005
verduras caldas y el 1261, había tomadoagua del rió Choqueyapu, en La Paz. EnRío Abajo las comunidades afectadasFueron el Palomar, las Carreras,Huaricana, Llacasa, Pirata, Lipari,Huaihuasi, Tahuapalca, Castilloma,Valle de Aranjuez, Avirgato y Jupapina.En la ciudad de El Alto los lugaresafectados fueron Villa 16 de Julio, VillaDolores, Río Seco, Nuevo Horizonte,Huayna Potosí e Ingavi. En Achocalla,el área afectada fue la de Aima yfinalmente en Alto Beni el aéreaafectada fue Puerto Linares.
En el Departamento de La Paz fueron
detectados en Río Abajo, 31 casos, el 60% (15
confirmados, 16 probables, I I- hospitalizados
4 fallecidos; total 31); en la ciudad de El Alto, 11
casos, 21 % ( 7 confirmados, 4 probables,
hospitalizados 5, fallecidos 1 , total 1 I ); en la
ciudad de La Paz 5 casos, 15%( 7 confirmados,
1 probable, 6 hospitalizados, total 8); Achocalla
1 caso, 2%; Alto Beni 1 caso, 2%.
írchivos bolivianos de i1istoria de la Medicina
1o m m ñ.r -Tbz n a w ySEMANAS EPIDEMIOLOGICAS
-M-- 1991 -+ - 1992 -?F- 1993
Cuadro 6
De acuerdo a este comportamiento, en 46días, del 26 de agosto al 7 de octubre, desdeque se tomaron las muestras de heces fecales,se habían producido un promedio de 1,1casos por día, pero en la última semana seobservó una tendencia a incrementarse. Sinembargo, en ningún momento se presentó lamortalidad de otros países. En efecto, el ritmode la epidemia se muestra pausado y regularlo que permitió sin duda que los servicios desalud, hicieran posible la detección y el
COMPORTAMIENTO DIE LA EPIDEMIA DE COLERABO1.IV1 A 1991 - 1992 -1993
6,7
i.J
AG $EF OCT NOV DIC EN FEO MM AS MAY JUN JUL AG SEP CGT N0V OIC EN FE! MAR AS1W 1552 I133
Cuadro 5
SITUACION EPIDEMIOLOGICAEN LAS AMERICAS
De 1991 a 19951 l '340.656 casos y
11.381 muertes. En 1996, 17 países
de las américas con 24.642 casos v 350
defunciones comparado con 86.646 NI
890 defunciones en 1995. En 1997,
17.690 casos en América Latina,
Brasil tuvo 2.927 casos; Cono Sur 641
casos. En 1998 Bolivia notificó 467
casos, Ecuador 3.724, Perú 41.717,
69
Pírehivos ]bolivianos de %istoria de la Medicina
tratamiento ambulatorio u hospitalario de los
casos sospechosos y sus contactos, con más
posibilidad. Todos trabajaron fuertemente
para que ese ritmo se mantuviera,
intensificando sobre todo, las medidas de
higiene personal y pública, así como el con-
trol de alimentos. En esos días, en el Perú,
fue suficiente la inconductade un funcionario
de alto nivel que quiso mostrar públicamente
el consumo de cebiche, en un mercado de
Lima sin asumir las precauciones
recomendadas, lo que le produjo su
internación hospitalaria urgente y una
eclosión grave de la epidemia. El segundo
brote epidémico se presentó entre septiembre
de 1992 y junio de 1993, con la excepción de
Pando. (Cuadros 5, 6, 7 y 8).
En resumen, desde el año 1991 al año 1995 en
Bolivia se presentaron 45.432 casos y 902
defunciones. De mayo de 1998 al año 2000, 0
casos. En 1996 se notificaron 2.847 casos y 68
defunciones con una tasa de incidencia de 37.52
%. A partir de 1997 hubo un notorio descenso
de la enfermedad y se reportaron 1609 casos y
12 muertes, donde Yacuiba, frontera con la Ar-
gentina, fue declarada zona de emergencia. Fue
el último brote y de considerable magnitud,
con 945 casos y 1 defunción; la tasa de letalidad
durante este brote fue muy baja debido a las
atenciones e intervenciones oportunas. El
séptimo y ultimo brote epidémico en Bolivia
comenzó en el mes de enero de 1998. Los
municipios más afectados fueron, El Alto con
una tasa de 22.31 por cien mil habitantes; La
Paz seguido de Tupiza con 18.20, una tasa de
letalidad para ambos de 0% y 12.28 % por cien
mil habitantes. Durante este brote no se
presentaron casos en ninguna de las zonas
fronterizas del país. A partir del año 1999 no se
registraron casos; en la segunda quincena de
Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005
enero de 2000, a partir de la denuncia de 10
casos de cólera en la República de Argentina,
Provincia Oran, se fortalecieron aún mas las
acciones de vigilancia haciendo hincapié en las
medidas de educación sanitaria a la población
y el monitoreo diario de diarreas; se realizó
pesquisa del vibrión en aguas y alimentos
sospechosos en Bermejo y otras zonas
fronterizas al vecino país, no reportándose
positividad. Desde luego, la vigilancia es
permanente.
Informes Orales en el Parlamento
En fechas 4 de septiembre y 8 de octubre de
1991, se presentaron dos Informes Orales a
las Cámaras de Senadores y de Diputados
respectivamente , referidos a las políticas y
acciones del Gobierno Nacional en la lucha
y control de epidemia del cólera en el país,
los mismos que fueron aprobados como lo
hemos señalado anteriormente, con un
espíritu propositivo muy importante para laviabilización de acciones diversas de luchasanitaria.
Acciones rutinarias de Control y VigilanciaEpidemiologica
En los lugares en los que se sabía que ya setenía el vibrión cólera, se efectuaron accionesde detección precoz de casos para disminuir lamortalidad. Así mismo, de vigilar la sensibilidaddel vibrión cólera a los antibióticos, evitar eluso indiscriminado de ellos, acciones denotificación obligatorias de diarreas en mayoresy menores de 5 años, para ver la tendencia quehabíamos señalado al inicio y la notificaciónobligatoria de muertes por diarreas. Lainvestigación del vibrión cólera en alcantarillas,en ríos de drenaje, colectores principales,
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Vol. 11 N° 1 - 2 Enero - Diciembre, 2005 archivos bolivianos de historia de la Medicina
TENDENCIA SECULAR DE COLERA BOLIVIA 1991- 2000G, afi m 2
20i`
1000^^
5000
01991 1992 193' ' 337 1 995 1996 1 997 t 493 1990 2000
CpS(b 206 ZA62 10230 2718 3136 2068 1609 467 0 0
®18^A 208 23682 10290 2718 3136 2068 1009 167 0 0
TPSJ 6 311 318.8 150,4 37. 55 423 37.52 21.93 5,87 0 0
CXL906 - E.IPJ3A TASAS
Cuadro 7
centros centinelas en servicios de salud conmayor volumen de consulta, en distintas áreasgeográficas y además de otros sub-sectores,como la seguridad social desde luego,organizaciones no gubernamentales y el sectorprivado. Finalmente, acciones de controlepidemiológico. (9-10)
CONSIDERACIONES FINALES
Bien sabemos que nuestra población es unapoblación dispersa, con hábitos higiénico -dietéticos muy definidos y producto de suspropias actividades agrarias. En occidenteestos hábitos se caracterizan por unaalimentación seca, fundamentalmente enbase a hidratos de carbono. Ahora bien, laspoblaciones boliviano - peruanas seencuentran en frecuentes ferias, donde hacenintercambio de productos agrícolas, en am-bos márgenes de la frontera; por lo tantoraramente contaminada por personas de otrosterritorios. Otros productos de su trabajo son
400
350
300
250
200
150
100
50
0
más bien puestos a la venta en los mercadosurbanos. La movilización hacia dichoscentros urbanos y periurbanos, creemos quepropiciaron el cólera en Rió Abajo,trasladando el vibrión desde "aguas arriba".Y hasta hoy, este rio no ha merecido eltratamiento correspondiente y es un riesgode salud enorme
Creo sin duda , que el acto más generoso denuestro control epidemiológico , lo constituyó
CUADRO DE CASOS Y FALLECIDOSEPIDF.\IIA DE COLERA EN BOLIVIA
AÑO CASOS FALLECIDOS TASA DELETALIDAD
1991INICIO EPIDEMIA 206 12 5.82%
1992ANO EPIDEMICO 23.862 416 1.74%
1991 -1998TOTAL PERIODO 45.432 902 1.98 %
Cuadro 8
71
Rrchivos Bolivianos de listoria de la Medicina
la conformación y envío de equipos médicosy técnicos que atravesando las fronteras deBolivia con Perú primero y luego con la deBrasil y Argentina, fueron al encuentro decasos de cólera allí existente formandoverdaderos cordones de vigilanciaepidemiológica. La primera vez que un grupode nuestros colegas llego a la ciudad de Juliaca,encontró que el centro médico allí existentecontaba con solamente una decena de tabletasde tetraciclina, de tal manera que laoportunidad con la que realmente nuestrosequipos pudieron desplazarse hasta allá, fuemuy importante. Pero también poder observaren directo la conducta del brote frente a sujetosque lavaron los cadáveres y se infectarón ellosmismos al no tomar las previsiones higiénicasrespectivas. Asi de dramático fue el informeescrito que recibimos desde Juliaca y Puno departe del Dr. Virgilio Prieto, quien dirigía elequipo de profesionales que desplazamos allí.
En el óptimo tensionamiento del campobiológico, social y técnico, están a nuestrojuicio los elementos que han coadyuvado a quela epidemia del cólera tarde seis meses, de
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
01994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Cuadro 9
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febrero a agosto de 1991, en ingresar a nuestropaís y que ya no esté presente. Pero estosdiversos elementos han sido logradosbásicamente gracias a la interacción de difusióneducativa. Tanto fue así que jamás en la historiarepublicana del país, se había producido unamovilización tan importante en beneficio de lahigiene pública. En estos años se avanzasubstancialmente en saneamiento básico, enagua y disposición de excretas. Se hanmodificado sin duda las prácticas y actitudesen el consumo y manipulación de alimentos yes mayor el conocimiento de la enfermedad enla población. Por ello, sin duda también, el granprotagonista del suceso que se fue obteniendohasta hoy, lo constituyó la participación activade la comunidad, sin cuya comprensión,disciplina y responsabilidad, al haber asumidolas orientaciones respectivas, habría sidodefinidamente imposible enfrentar la luchaepidemiológica y concluir el cólera en el país.(cuadro 9)
Pero además, y tal vez hoy lo masimportante , fue lograr que una de lasestrategias de lucha , la globalización de ladenuncia y seguimiento de diarreas, quedeestablecida como regla de conductapermanente en la vigilancia epidemiologíacontra las Enfermedades Diarreicas Agudas(EDAs), una de las mas importantes causasde mortalidad infantil en nuestro país.
Es así que el MPSSP y la comunidad
organizada en pleno, deberá continuar en esa
batalla permanente que nuestro amigo, don
Eduardo Pérez Iribarne bautizo en esos
tiempos del cólera, desde FIDES. que tanto
nos ayudó, como la del «ejercito de los
mandiles blancos»; en el terreno, en gran
tensión, junto a la comunidad.
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Vol. 11 N° 1 - 2 Enero • Diciembre, 2005
REFERENCIAS
Flrchivos bolivianos de I¿istoria de laedieina
1. Araoz, Ricardo. Tesis Doctoral."Epidemia del Cólera en Salta"Universidad Nacional de Bueno Aires.Salta - Buenos Aires. 1887 - 1888.
2. Política Nacional de Salud. Fundamentosy Logros. Ministerio cíe Previsión Social ySalud Pública La Paz - Bolivia. 1989/1993.
3. Paz, Zamora Mario. Ministro de PrevisiónSocial y Salud Pública. ProgramaNacional de Prevención y Control delCólera. Informe Oral a la H. Cámara deSenadores. El Redactor. Tomo I. Agosto -Septiembre 1991. La Paz
4. Paz, Zamora Mario. Ministro de PrevisiónSocial y Salud Pública. ProgramaNacional de Prevención y Control delCólera. Informe Oral a la H. Cámara deDiputados. El Redactor. Tomo III. Octubre1991 La Paz-Bolivia.
5. Pereira, Gilma Lourdes Anuario
Epidemiológico 1991. Dirección Nacionalde Epidemiología (Dinalep) Ministerio dePrevisión Social y Salud Pública La Paz -Bolivia.
6. Prieto, Barrón Virgilio y Ruiz, DuarteTeresa. Anuario Epidemiológico 2000.Dirección Nacional de Epidemiología(Dinalep) Ministerio de Previsión Social ySalud Pública. La Paz - Bolivia.
7. Manual Guía para el Personal deServicios de Salud en la Atención dePacientes Afectados por el Cólera.Ministerio de Previsión Social y SaludPública. Dirección General de Salud. LaPaz - Bolivia. Septiembre 1991.
8. Cólera. Resumen Ejecutivo. CooperaciónAndina en Salud (C.A.S) ConvenioHipolito Unanue Lima 1991
9. Programa de Lucha Contra lasEnfermedades Diarreicas. OPS/OMSGinebra - Suiza. 1992.
10. Price en Charge du Cholérique. OMSGenéve 1992.
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