1921 2010 insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en un sitio erróneo, en el momento...
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1921
Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, enun sitio erróneo, en el momento equivocado y con una dosis cuantificada según cálculos matemáticos, o…a ojo.
Objetivo de la insulinoterapia:Mimetizar la actividad biológica de la hormona.
INSULINOTERAPIA EN EL 2010
OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA
• Obtener perfiles insulinémicos más fisiológicos.
• Obtener el mejor control glucémico posible sin incrementar los riesgos de hipoglucemia.
PROBLEMÁTICA DE LA INSULINOTERAPIA
•Enorme variación de los niveles glucémicos diarios.
•Gran variabilidad inter e intraindividual de la absorción de insulina.
121244
398398
178178
3030009898
4949
268268
7878
265265
245245 295295
165165
5959
7777
3939
345345
131333
191900
FLUCTUACIONES GLUCEMICAS OBTENIDAS POR MONITOREO GLUCEMICO CONTINUO DURANTE 3
DIAS LUEGO DE INYECTAR 1 DOSIS DE NPH
TIEMPO
GLU
CE
MIA
S
(mm
ol/l)
-5.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
12:00 am 4:00 am 8:00 am 12:00 pm 4:00 pm 8:00 pm 12:00 am
”La glucemia y la glucosuria de los pacientes diabéticos a menudo muestran amplias fluctuaciones aún cuando el contenido de carbohidratos de la dieta y la dosis de insulina no se modifiquen”
Somogyi, Am J Med 1959
Insulinizar un pacienteEs un arte que resultaDel conocimiento profundo de laFarmacocinética y la farmacodinamia...Y de los años que uno va observandoLas respuestas de los enfermos.
CONCEPTOS
CONCEPTOS
No existen dosis altas ni bajasde insulina. Existen las dosis quenecesita cada paciente.
-Convencional: 1 o 2 dosis de insulina.
-Intensificada: 3 o más dosis con jeringa, lapicera o SPCI.
INSULINOTERAPIAINTENSIFICADA
-Equipo de salud entrenado.-Internación al inicio del tto.-Seguridad en la provisión de insumos.
• Variables limitantes:
1) HIPOGLUCEMIA.
2) INDISPENSABLE EL AUTO MONITOREO GLUCEMICO. 3) POBRE ACEPTABILIDAD INICIAL 4) COSTO.
TRATAMIENTO INTENSIFICADO
Condiciones desfavorables:-Complicaciones avanzadas.-Hipoglucemias asintomáticas.-Pacientes que no se monitorean.
INSULINIZACION DEDIABETICOS 1
-Paciente internado.-Perfil glucémico.-Educación diabetológica.-Adaptar la insulina al paciente.
INSULINIZACION DEDIABETICOS 1
-Modificar dosis según monitoreo, cada 2-3 días.-Utilizar el esquema que mejor se adapte al paciente.
ALGUNOS ESQUEMAS
-NPH+R R NPH+R.-NPH NPH NPH; R o UR según gl. -R R R; NPH/análogos bedtime.-UR NPH+UR NPH+UR.-UR NPH+UR UR; NPH bedtime. -Análogos acción prolongada + análogos de acción corta preprandiales.
VIAS DE ADMINISTRACION-Subcutánea.-Intramuscular.-Intravenosa.-Intraperitoneal.-Oral.-Rectal.-Percutánea.
ELEMENTOS DE ADMINISTRACION
-Jeringas (U40, 80, 100)-Lapiceras (reusables o descartables)-Bombas de perfusión contínua.
AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
-Aumento del valor calórico.-Infecciones.-Corticoides.-Cese de actividad física.-Embarazo (2ª mitad).-Anticuerpos anti insulina.
FACTORES QUE INFLUYENEN LA ABSORCION.
Aceleran:
-Calor.-pH neutro.-Actividad física.-Aplicación en abdomen.-Ausencia de protamina.
Disminuyen:
-pH ácido.-Agregado de protamina.-Aplicación en deltoides y muslo.-Frío.-Sedentarismo.-Cigarrillo.
Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2
Años desde el Diagnóstico
Fu
nc
ión
de
la
s C
élu
las
(
%)
La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60
20
40
60
80
100
Es posible que la función de las
células ya haya disminuido en un
50% en el momento del diagnóstico
La función de las células disminuye
progresivamente con el tiempo a
razón de aproximadamente
10% por año
Normal
minutos minutos
Diabetes Tipo 220g
glucosa20g
glucosa
Ins
uli
ne
mia
(m
U/m
l)
Secreción de insulina
-30 0 30 60 120 180 -30 0 30 60 120 180
Deberá aplicarseinsulina Diabetes maligna!Diabetes maligna!
Inyección!Inyección!Horarios!Horarios!
Dependencia!Dependencia!
La insulina me come la vista.Si uso insulina es porque estoy más grave.Una vez que se empieza con insulina, nuncamás se la suspende.Ahora me convierto en “insulinodependiente”.
TEMORES DEL MEDICO
-Desconocimiento de la insulina.-Dificultad con las dosis.-Temor a la hipoglucemia.-Temor a la dependencia del paciente hacia el médico.-Temor al aumento de peso.
Hiperglucemia(sin catabolismo)
INSULINA + A.D.O.
(Tratamiento Combinado)
Sin respuesta
INSULINOTERAPIAPLENA
Hiperglucemia(con catabolismo)
CUÁNDO UTILIZAR INSULINA EN LA DM2 ?
INSULINIZACIÓN EN DM Tipo 2
Disminuir la glucemia.
Mejorar síntomas.
Evitar alteraciones funcionales de la célula Beta.
Evitar la muerte de la célula Beta.
Ofrecer mejor pronóstico a largo plazo.
COMO?
Reemplazo insulínico en D2: tratamientos combinados
tratamiento intensificado
FILA 1: TERAPEUTICAS BIEN VALIDADAS.
Desdeel diagnostico:
CAMBIO ESTILODE VIDA
+METFORMINA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA BASAL
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA INTENSIFICADA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
SULFONILUREAS
ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3
FILA 2: TERAPEUTICAS CON MENOR VALIDACION.
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
PIOGLITAZONA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
AGONISTAS GLP-1
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
PIOGLITAZONA+
SULFONILUREAS
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA BASAL
DIABETOLOGIA. ON LINE 23 OCT. 2008
EVALUACION CLINICA
INTERVENCION EN ESTILO DE VIDA (DIETOTERAPIA Y ACT. FISICA)
A1C <9% A1C>9% Hipergluc. sintomática con descompensación metabólicaINICIARMETFORMINA
INICIAR INSULINA+/-METFORMINA
•Iniciar farmacoterapia inmediatamentesin esperar el efecto del CEV.•Considerar iniciar metformina + otro ADO, o•Iniciar insulina
SI NO SE CONSIGUEEL OBJETIVO
Agregar el agente más adecuado al individuo, basado en las ventajas/desventajasde los fármacos listados en orden alfabético.
GUIAS CANADIENSES PARA DM TIPO 2, 2008
CON QUE DOSISEMPIEZO?
GSA – 50 10 0.2 a 0.5 U/Kg. peso
Entre 10 y 20 U.
COMO EMPIEZO?
•Adaptando el esquema al paciente.•En general con 1 sola dosis.•Habitualmente con ADO.•Bedtime, por la mañana, antes de almuerzo, antes de cena.•Evaluar respuestas glucémicas.
ESQUEMAS DINAMICOS!
Esquema de Insulinización en DM2
SU + MET + TZD
ANALOGO BIFÁSICOANTES DE CENAR,
O NPH O ANALOGO LARGOANTES DE DORMIR.
.
TOMAR DECISION SOBRE LOS ADO
Esquema de Insulinización en DM2
MET + TZD
ANALOGO BIFASICO,O NPH
ANTES DE ALMUERZOY CENA.
Esquema de Insulinización en DM2
PACIENTES MAS INSULINOPENICOS
ANALOGO BIFASICO O NPH
ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO
Y CENA.
INCONVENIENTESDE LA INSULINOTERAPIA
-Hipoglucemia.-Vicios de refracción.-Edema insulínico.-Alergias.-Lipodistrofias.-Insulino resistencia.
LIMITANTE DE LAINSULINOTERAPIA.
INSULINOTERAPIA
CONCLUSIONES• La insulinoterapia en los diabéticos tipo 2 constituye una etapa lógica en el
tratamiento.
• La decisión del inicio de la insulina, debe contemplar estado clínico, etapa evolutiva y grado de control metabólico.
CONCLUSIONES• La implementación
de la insulinoterapia requiere un médico comprometido y un paciente confiado en el profesional que lo atiende.
Relación médico -pacienteRelación médico -paciente
Capacitación técnicaCapacitación técnica