186/20 consejero de sanidad - comunidad de madrid
TRANSCRIPT
Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 2 de
junio de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero de
Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en relación con la reclamación formulada por Don Basilio
Martín Gutiérrez y sus hijas Dña. …… y Dña. …… (en adelante “los
reclamantes”) asistidos por un abogado, por los daños y perjuicios que
atribuyen a la deficiente asistencia sanitaria prestada al primero de
ellos en el Hospital Clínico San Carlos por no diagnosticarle el ictus
que según afirman, padeció.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El día 24 de agosto de 2018, las personas citadas en
el encabezamiento presentan un escrito de reclamación por
responsabilidad patrimonial como consecuencia de la deficiente
asistencia sanitaria prestada en el HCSC.
En dicho escrito refieren que el reclamante que recibió la
asistencia sanitaria era con anterioridad a los hechos objeto de
reclamación completamente independiente para la realización de
Dictamen nº: 186/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 02.06.20
2/27
cualquier actividad, ocupándose de los cuidados de su mujer,
presentado HTA con regular control.
Una vez realizada la citada precisión refieren que la madrugada
del 1 de noviembre de 2017, su familiar se despertó con la intención
de ir al baño, pero, cuando intentó levantarse de la cama, tenía
dormido el lado izquierdo del cuerpo y las piernas no le respondieron,
no eran capaces de sostener su propio peso. Por ello, pulsó el botón de
tele asistencia comunicándoles la situación y además avisó a sus hijos
para que acudieran al domicilio.
Señalan que cuando llegó el SUMMA, realizó una breve
exploración física y decidió su traslado al HCSC por un posible ataque
isquémico transitorio y que una vez allí, fue visto en Urgencias por un
facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición.
Refiere que, aunque presentó habla enlentecida, debilidad de
miembros inferiores y parestesias en cara anterior de miembro
superior izquierdo, sin embargo, no se realizó ninguna interconsulta
con Neurología ni se realizó prueba de imagen alguna para descartar
el diagnóstico realizado por el SUMMA, siendo el juicio clínico de
deterioro funcional y procediendo al alta el mismo día a las 12:42
horas de la mañana con el tratamiento que describen.
Recuerdan que un accidente isquémico transitorio surge cuando
se detiene el flujo de sangre a una parte del cerebro por un breve
período de tiempo, que una persona tendrá síntomas similares a un
accidente cerebrovascular hasta por 24 horas y que es calificado como
una urgencia médica pues se trata de un signo de advertencia de que
se puede presentar un accidente cerebrovascular verdadero en el
futuro si no se hace algo para prevenirlo.
3/27
Consideran que era fundamental la hospitalización del paciente
para poder observarlo y pautar un tratamiento anticoagulante o
antiagregante.
Prosiguen señalando que el día 15 de noviembre de 2017 acudió
a su Centro de Salud a fin de controlar su hipertensión arterial y que
dado que la sintomatología no había desaparecido con el tratamiento
para la ansiedad prescrito, aprovechó esta ocasión para comentar a
los facultativos que aún seguía con parestesias y sin poder mover las
piernas adecuadamente.
Señalan que, a pesar de ello, su médico de cabecera le recordó
que el ICTUS había sido descartado en Urgencias -sin realizar ninguna
prueba de imagen o consultar con el especialista- y confirmó que su
estado era debido a una sobrecarga emocional pautando escitalopram.
Exponen que el día 1 de diciembre de 2017, su hija llegó al
domicilio a las 8:00 horas de la mañana, encontrándolo derrumbado,
que había intentado suicidarse y que, ante tal situación, llamó al 112
para el traslado inmediato del paciente al hospital. Explican que, a su
llegada, se realizó exploración física y analítica pero no se realizó
exploración neurológica, focalizando los estudios en el intento
autolítico y no en los motivos del mismo, y que a las 17:13 horas se
procedió al alta hospitalaria con el diagnóstico de episodio depresivo e
hiponatremia. Asimismo, se acordó que el manejo del tratamiento lo
realizarían los hijos, estando ambas partes de acuerdo.
Indican que tan solo 10 días después de su última visita a
Urgencias, el 10 de diciembre de 2017, volvió a realizar otro intento
autolítico y que esta vez, cuando llegó al HCSC, ingresó en la Unidad
de Psiquiatría, donde permaneció hasta el 17 de enero de 2018.
Añaden que fue en esta ocasión cuando si realizaron una RMN
cerebral que arrojó los siguientes hallazgos:
4/27
“Focos de alteración de señal en la sustancia blanca en probable
relación con enfermedad isquémica de pequeño vaso y carácter
crónico. Hay dos pequeños focos de ISQUEMIA CEREBRAL AGUDA
TEMPORAL lateral derecha y en ganglios basales derechos”.
Afirman que esos dos pequeños focos de isquemia cerebral aguda
temporal derecha y en ganglios basales fueron los responsables de la
alteración de la marcha que presentó el paciente y, que no fueron
detectados a tiempo, ocasionando el ictus que finalmente sufrió el
paciente, así como las correspondientes secuelas que presentaba en el
momento de presentar la reclamación.
Refieren que, a partir de entonces, se pautó tratamiento
antiagregante (Adiro), añadiendo atorvastina para control de factores
de riesgo cerebrovascular y que la evolución del paciente fue favorable,
aunque permaneció ingresado durante 37 días, tiempo que estuvo
separado de su esposa, que dado su enfermedad, acusó la separación
de su cuidador con un aumento de su deterioro cognitivo.
Explican que antes de proceder al alta, que tuvo lugar el día 17
de enero de 2018, fue visto por el rehabilitador, que indicó
rehabilitación de manera urgente puesto que había sufrido daño
cerebral desde hacía dos meses, pautando el inicio el 31 de enero de
2018, quince días después de abandonar el hospital.
Indican que los ejercicios de rehabilitación cognitiva después de
un accidente isquémico son vitales en el proceso de recuperación y
que la literatura médica recomienda comenzar con ellos a las 24 – 48
horas posteriores al ataque cerebral, la recuperación funcional es
mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor
entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente
menores entre el sexto y decimosegundo mes y que por regla general,
se establece que a partir del sexto mes se produce la estabilización del
cuadro.
5/27
Precisan que esto no sucedió en su caso y que transcurrieron
más de dos meses hasta que fue valorado por el especialista.
Refieren que el 26 de enero de 2018 acudió a consulta de control
en Psiquiatría, donde quedó reflejado su desánimo por no recuperar el
equilibrio, además de presentar disfasia y el habla enlentecida y que
doce días después de recibir el alta, el 29 de enero de 2018 sufrió un
ictus, ingresando el 30 de enero de 2018 a cargo del Servicio de
Neurología que, estableció el siguiente juicio clínico:
“Se trata de un varón de 80 años con antecedentes de hipertensión
y dislipemia, que refiere a la anamnesis una pérdida de fuerza
brusca en ambos MMII. Inicialmente se ingresa bajo la sospecha de
una mielopatía cervical VS infarto cerebral, aunque durante su
ingreso en planta se objetiva una paresia del MSI de patrón
piramidal y extinción sensitiva izquierda. En RMN craneal se
aprecia un hematoma en ganglios de la base derechos, que no
estaba presente en los estudios previos. Por ello a pesar de lo
abigarrado de la clínica, el cuadro que presentó el paciente podría
ser atribuible a un hematoma en ganglios de la base derecha de
etiología hipertensiva”
Indican que debido al deterioro funcional agudo secundario al
ictus hemorrágico GGBB, el 26 de febrero de 2018 fue ingresado en
Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela,
donde permaneció hasta el 16 de marzo de 2018 y que desde el 10 de
julio de 2018 hasta la actualidad, el paciente se encuentra ingresado a
nivel privado en la Fundación Instituto San José, donde ha estado
realizando rehabilitación.
Exponen que como consecuencia de lo ocurrido, sus familiares se
han visto en la obligación de solicitar la valoración de dependencia a la
Comunidad de Madrid y han tenido que contratar a una persona para
6/27
que cuide a la esposa del paciente, mientras ellos se hacen cargo de
él, para lo que una de sus hijas ha solicitado reducción de jornada con
la correspondiente reducción salarial que ello conlleva.
Reiteran que, en estos casos, el diagnóstico precoz es
determinante para la supervivencia del paciente y para las posibles
lesiones neurológicas derivadas del mismo y que, sin embargo, no se
prestó atención a sus antecedentes de HTA y dislipemia,
infravalorando la sintomatología.
Consideran que, de los hechos relatados, se desprenden los
siguientes actos médicos reprochables:
1. Infravaloración de la sintomatología, pues no se realizó
una adecuada exploración neurológica lo que conllevó un error en el
diagnóstico.
2. Retraso en el diagnóstico y en la instauración del
tratamiento adecuado.
3. Alta indebida y precipitada ante un posible ataque
isquémico transitorio.
Cuantifican el importe de su reclamación en la cifra de
786.195,13 euros.
Adjuntan con su escrito de reclamación copia del libro de familia,
diversa documentación médica y facturas de la Fundación Instituto
San José.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente remitido resultan los
siguientes datos relevantes para la emisión del presente Dictamen:
Consta en la historia clínica que el paciente fue atendido por el
112 el día 1 de noviembre de 2017 a consecuencia de un cuadro de
inestabilidad y pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores. El
7/27
informe clínico asistencial resulta ilegible prácticamente en su
totalidad, si bien en el apartado de juicio diagnóstico consta “A.I”.
El paciente fue derivado al HCSC, en cuyo Servicio de Urgencias
se registra cuadro de debilidad y pérdida de fuerza en miembros
inferiores, varón de 80 años en situación estresante por ser cuidador
de la mujer, no pérdida de conciencia, no alteraciones del habla ni de
la visión, no otra clínica.
Antecedente de HTA. Consciente y orientado en las tres esferas.
En la exploración de tórax, abdomen y extremidades, nada a destacar.
Neurología: funciones superiores conservadas. Pares craneales
normales. Fuerza y tono conservado en las cuatro extremidades.
Hipoestesia en cara interna de MSI, conservada en el resto de
extremidades. Habla enlentecida (según la familia desde hace unas
semanas).
Analítica, ECG, Radiología y Gasometría, normales.
Se juzga el cuadro como deterioro funcional ya que no se objetiva
pérdida de fuerza ni impotencia funcional. Camina con apoyo. Se
detecta elevada sobrecarga emocional y se ajusta dosis de ansiolíticos.
Si empeora, volver.
El 1 de diciembre de 2017, el 112 vuelve a atender al paciente por
ideas autolíticas, derivando al paciente al HCSC, en el que se juzga al
paciente en estado de ansiedad por la sobrecarga emocional al tener
que cuidar a la mujer. Desde hace semanas sensación de decaimiento
y minusvalía, ideas autolíticas y desesperanza.
Consciente, orientado, funciones superiores conservadas,
lenguaje fluido y espontáneo. Abordable. Discurso coherente. No
8/27
alteraciones sensoperceptivas. Ánimo depresivo. No ideación suicida,
no auto ni heteroagresividad.
Valorado por Psiquiatría no se encuentran alteraciones excepto
las comentadas de su situación anímica, planteando alternativas y
actuaciones preventivas, arrepentido por lo sucedido, detecta malestar
y solicita ayuda, instaurando tratamiento oportuno.
El día 10 de diciembre de 2017 vuelve a acudir a Urgencias del
HCSC por intento autolítico al querer tirarse por la ventana. Consta
que ya estuvo el pasado día 1 de diciembre y desde entonces
disminución de la movilidad. Psiquiatría vuelve a valorarle habiendo
aumentado los signos de alarma y la idea de quitarse la vida ante a
situación a la que no puede hacer frente. Por tales motivos se le
cataloga de depresión mayor y es ingresado en Psiquiatría ya que la
familia no puede vigilarle correctamente.
Se realiza RM en la que se advierten infartos isquémicos de
pequeño tamaño a nivel de ganglios basales y temporal derecho
Consta con fecha 29 y 30 de enero de 2018 que el paciente
presenta cuadros de presíncopes con pérdida de fuerza en
extremidades inferiores que no llega a caerse, sin pérdida de
conocimiento que se recupera espontáneamente.
Antecedente de HTA, recibe diagnóstico de isquemia cerebral
aguda temporal lateral derecha y en ganglios basales derechos,
enfermedad isquémica de pequeño vaso.
En la exploración no se encuentran datos patológicos y a nivel
neurológico el paciente está orientado, consciente, fuerza tono y
sensibilidad conservados en las cuatro extremidades. Pares craneales
normales.
9/27
Fue valorado por Neurología: Refiere debilidad de piernas como si
se cayese por un tubo. No pérdida de conciencia ni otra sintomatología
acompañante. No dolor torácico ni palpitaciones ni visión borrosa.
Exploración normal. Consta que en la RM que se le realizó en
diciembre de 2017, “se detectaron infartos isquémicos de pequeño
tamaño a nivel de ganglios basales y temporal derecho. Parece ser que
desde el día 1-11-17 el paciente siente adormecimiento y pérdida de
fuerza en MSI y posteriormente en el derecho, así como alteraciones de
la marcha precisando últimamente de bastón. Tal y como parece, puede
tratarse de secuelas de ictus isquémicos y puede obedecer a causas
Neurológicas y extraneurológicas, por lo que se recomienda exploración
lumbar con secuencia vascular, ecocardiograma y técnicas doppler de
TSA (troncos supraaórticos) para completar el estudio del ictus
isquémico ya que la sintomatología es muy poco específica.”
El paciente queda ingresado por empeoramiento neurológico por
alteración de la atención y orientación y también de la marcha.
Consta el ingreso del paciente en el Hospital Central de la Cruz
Roja San José y Santa Adela, desde el día 26 de febrero hasta el día 16
de marzo de 2018 por “deterioro funcional agudo secundario a Ictus
hemorrágico GGBB (30-1-18)”.
El día 23 de marzo de 2018 acude a Urgencias por presentar
disartria, así como desviación de la comisura bucal izquierda. Los
familiares refieren alteraciones de la marcha en los últimos días. Se
realiza TAC. El día 23 de abril de 2018 vuelve a Urgencias ya que ha
amanecido con debilidad de MMII, no alteración de la conciencia, no
otra focalidad. Mantiene la exploración neurológica y se confirma otra
vez los infartos lacunares en ganglios basales.
Se mantiene el diagnóstico de hematoma cerebral en ganglios
basales y no existen datos para valorar la existencia de un nuevo ictus
10/27
sino más bien parece que se trate de una reagudización de la patología
de base.
El 28 de junio de 2018 acudió nuevamente por empeoramiento y
deterioro de su estado general que en mayo era lesión isquémica
subcortical hemisférica derecha, microsangrados puntiformes en
tálamo caudado derecho, neumonía basal, micosis orofaríngea y
trastorno depresivo. Valoración geriátrica integral: Deambula con
andador. Ayuda para vestido y aseo. Independiente para comida.
Deterioro cognitivo leve. Buen ritmo de sueño, No alteración
conductual.
Desde el día 10 de julio de 2018 el paciente se encuentra
ingresado en la Fundación Instituto San José.
El día 31 de agosto de 2018 acude Urgencias del HCSC derivado
del Instituto San José por un cuadro de agitación psicomotriz y desde
entonces alteraciones del lenguaje. Acude con 38ºC, hemograma
normal.
No se encuentra otra causa excepto el deterioro progresivo a
consecuencia de la edad y de los hallazgos comentados.
Fallece el día 4 de septiembre de 2018.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación,
se ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial
conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del
reclamante que recibió la asistencia sanitaria reprochada.
11/27
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se
ha recabado el informe del SUMMA 112, y de los servicios de
Neurología, del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental, y de
Coordinación de Urgencias del HCSC.
El informe del responsable del departamento de Atención al
Usuario del SUMMA 112 se refiere a las tres llamadas registradas en
el Servicio Coordinador de Urgencias del SUMMA-112. La primera de
ellas, el día 1 de noviembre de 2017 a las 3.37 h solicitando asistencia
para paciente por “inestabilidad, ambos miembros inferiores sin
fuerza”, en la que la Unidad de Atención Domiciliaria prestó asistencia
al reclamante en su domicilio y posteriormente fue trasladado por una
ambulancia urgente al HCSC. Adjuntan informe clínico de asistencia
que resulta ilegible, salvo las siglas A.I en el apartado correspondiente
a juicio diagnóstico que cabe interpretar como “ataque isquémico”.
A continuación, se refiere a las llamadas de los días 1 de
diciembre de 2017 a las 08.31 h para paciente por “depresión, en
tratamiento con escitalopram, ideas autolíticas”, movilizando una
ambulancia urgente que acudió a asistir al reclamante con posterior
traslado al HCSC; y a la llamada del día 10 de diciembre de 2017 para
el mismo paciente “en tratamiento antidepresivo, con ideas autolíticas”
en la que recibió consejo médico y derivó al hospital por sus medios.
El informe del Servicio de Neurología del HCSC comienza
señalando que el paciente sufrió un hematoma cerebral y en este caso
no son de aplicación los criterios del código ictus. Explica que este
código está relacionado con el tratamiento trombolítico o el
tratamiento con rescate intervencionista en el infarto cerebral,
buscando la realización del área isquémica, pero precisa que estos
procedimientos no se aplican a las hemorragias y que por tanto no es
aplicable el concepto de que el retraso generara consecuencias clínicas
12/27
que están relacionadas por el cuadro hemorrágico que, además, tiene
peor pronóstico.
Afirma que el escrito confunde de forma clara el concepto de
ataque isquémico transitorio con el de déficit local, relacionado con el
cuadro hemorrágico y por tanto la argumentación señalada tampoco
es aplicable e insiste en que el paciente tuvo un evento hemorrágico y
no isquémico de manera que la argumentación de la reclamación no
puede aplicarse en la forma que se plantea.
Indica que hay que considerar que el paciente estuvo ingresado
en diciembre de 2017 y se le practicó una resonancia magnética sin
que aparecieran alteraciones compatibles con infarto cerebral de
mediano calibre. Precisa que los focos de alteración de la señal en
sustancia blanca a que se hacen referencia son infartos laculares
relacionados con la hipertensión arterial pero no relacionados
específicamente con los episodios que describen, sino que aparecen en
la mayoría de los pacientes añosos y/ o hipertensos.
Refiere que lo que si indica la neuroimagen realizada durante el
ingreso en psiquiatría es que los episodios de noviembre, aunque
pudieran ser isquémicos, no se convirtieron en infarto cerebral, siendo
más probable que hubiera un pequeño sangrado que justificara la
clínica posterior, lo cual es indiagnosticable y en ningún momento se
puede prever la evolución posterior.
Añade que se trata de un paciente con muchos factores de mal
pronóstico: la edad, la hipertensión origen del hematoma, la aparición
de un cuadro febril concomitante que está asociado a una mayor
secuela y el propio hecho de que los hematomas tienen un pronóstico
peor a muchos ictus y además no hay abordaje terapéutico que
permita influir en la evolución en la mayoría de los casos.
13/27
El informe del jefe de Servicio de Psiquiatría del HCSC describe
pormenorizadamente la asistencia prestada al reclamante y se refiere
expresamente a la resonancia magnética realizada el día 14 de
diciembre de 2017, especificando el resultado de dos pequeños focos
de isquemia cerebral aguda temporal lateral derecha y en ganglios
basales derechos, que considera probablemente responsables de la
alteración de la marcha y de la alteración afectiva del paciente. Señala
que en aquel momento no se activa código ictus por no cumplir
criterios, dada la cronicidad de la clínica neurológica y mejoría de la
misma y sin nueva focalidad. Indica que se inicia entonces, tras
consulta con medicina interna y geriátrica tratamiento específico con
antigregante (AAS) y atorvastatina como prevención secundaria para
control de factores de riesgo cerebrovascular además de solicitar
interconsulta preferente al Servicio de Rehabilitación con el fin de
mitigar la afectación motora existente.
Añade que, dada la situación psicopatológica del paciente, su alto
nivel de aprensión y angustia extrema ante la enfermedad, la grave
clínica depresiva, se decide demorar la práctica de estudio
neurológicos específicos hasta el alta o la mejoría psicopatológica
valorando riesgos y beneficios para el paciente y considerando que
estas pruebas no cambiarían la estrategia terapéutica a seguir en el
momento del ingreso, ni el pronóstico de las lesiones ya existentes.
Por lo que respecta al informe emitido por la Coordinación de
Urgencias del HCSC, indica que una vez revisado el informe de
asistencia al reclamante en Urgencias el día 1 de noviembre de 2017,
se observa que todos los datos revisados son correctos y ajustados a la
problemática por la que el paciente acudió a Urgencias y lo mismo
cabe decir del diagnóstico establecido tras ser atendido por distintos
especialistas.
14/27
Expone que no existía en los datos encontrados en la exploración
ningún hecho que hiciera pensar en un accidente cerebrovascular
agudo y, por tanto, que justificara una prueba de imagen.
Explica que cuando un mes después, en el siguiente ingreso de
realiza una resonancia magnética, los datos encontrados en ella
avalan que el paciente no tenía en noviembre de 2017 un ictus agudo.
Reproduce el contenido literal del informe – “focos de alteración de
señal en la sustancia blanca en probable relación con enfermedad
isquémica de pequeño vaso y carácter crónico”- e indica que esta
descripción es habitual en muchos pacientes con edades similares, sin
que hayan presentado sintomatología alguna, y desde luego no
etiquetan sino más bien al contrario la existencia de un ictus en el
mes precedente, puesto que de haber presentado un ictus significativo
en este momento, la resonancia hubiera detectado un área isquémica
focal claramente diferenciable.
Añade que, por otro lado, el informe afirma la existencia de “dos
pequeños focos de isquemia cerebral aguda temporal lateral derecha y
en ganglios basales derechos”. Explica que estas imágenes, en caso de
significar realmente zonas de isquemia cerebral, se hubieran
producido en el tiempo más o menos inmediato a la resonancia
magnética, ya que son imágenes agudas y “por supuesto”, bastante
posteriores en su aparición al mes de noviembre cuando fue atendido
en Urgencias.
Concluye que a falta de datos clínicos que hicieran sospechar la
existencia de un ictus en la primera atención de Urgencias en
noviembre de 2017, hay que añadir que los datos objetivados en la
resonancia magnética de un mes posterior avalan precisamente la
inexistencia de un proceso agudo significativo, pues afirma que
hubiera dejado una imagen cicatricial focal que no aparece en las
imágenes de esa resonancia magnética.
15/27
Finalmente, el informe de la Inspección Sanitaria, a la vista del
expediente, y tras realizar diversas consideraciones médicas concluye
señalando que no encuentra reproche a la asistencia sanitaria
prestada.
Por medio de escrito sin fechar, las hijas y la viuda del interesado
que recibió la asistencia sanitaria comunican su fallecimiento acaecido
el día 4 de septiembre de 2018, solicitan la continuación del
procedimiento e incrementan el importe de la reclamación que
solicitan a la cantidad de 193.044,20 euros por los daños derivados
del fallecimiento de su padre y esposo respectivamente.
Acompañan con su escrito la declaración de la renta del fallecido
presentada el día 10 de abril de 2018, documentación médica, libro de
familia, escritura de poder otorgada por el fallecido y su esposa a favor
de sus cuatro hijos, copia del testamento y certificación literal del
fallecimiento.
A continuación, consta la presentación de otro escrito al que las
reclamantes adjuntan documentación médica y una factura por
importe de 5.980,90 euros emitida por la Fundación Instituto San
José, cuya cuantía consideran debe sumarse a la cantidad reclamada
que asciende a la cifra de 922.830,87 euros.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes
y de la historia clínica, se evacua el oportuno trámite de audiencia sin
que conste la formulación de alegaciones por parte de las reclamantes.
Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria formula
propuesta de resolución de 20 de diciembre de 2019 en el sentido de
desestimar la reclamación patrimonial al considerar que no se ha
demostrado la existencia de mala praxis ni su nexo causal con el daño
reclamado.
16/27
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 9 de marzo de 2020 se
formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada
vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna
propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta
Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 2 de junio de 2020.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación
que se consideró suficiente.
A la vista de estos antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por
ser la reclamación de responsabilidad patrimonial superior a 15.000
euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del
artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por
Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
El presente dictamen se emite en plazo teniendo en cuenta lo
dispuesto en la disposición adicional tercera del Real Decreto
463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma
para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el
COVID-19 derogada con efectos 1 de junio de 2020 por el Real Decreto
537/2020, de 22 de mayo, por el que se prorroga el estado de alarma
declarado por el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se
17/27
declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis
sanitaria ocasionada por el COVID-19.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en
los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo
1.1 y su disposición transitoria tercera, apartado a), dado que este
procedimiento se incoó a raíz de una reclamación presentada tras la
entrada en vigor de dicha norma, con las particularidades previstas
para los procedimientos de responsabilidad patrimonial en los
artículos 67, 81 y 91. Su regulación debe completarse con lo dispuesto
en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector
Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del Libro preliminar
se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones
Públicas.
El reclamante que recibió la asistencia sanitaria ostentaba
legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad
patrimonial al amparo del artículo 4 de la LPAC en relación con el
artículo 32.1 de la LRJSP por los daños que según afirmaba, le había
producido la asistencia recibida.
Durante la tramitación del procedimiento se produce su
fallecimiento, por lo que, sin perjuicio de que dos de sus hijas figuran
como reclamantes en el escrito inicial de reclamación, en ese momento
no ostentaban legitimación por los daños del paciente, de carácter
personalísimo. Producido el fallecimiento, se plantea la posibilidad de
la sucesión de las hijas, así como la de su esposa, lo que fue admitido
por el Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid (así Dictamen
667/11, de 30 de noviembre; Dictamen 623/11, de 10 de noviembre o
el Dictamen 448/14, de 22 de octubre) y por esta Comisión Jurídica
Asesora (así el Dictamen 400/16, de 15 de septiembre y el Dictamen
560/18, de 20 de diciembre, entre otros). Tal sucesión encuentra su
18/27
fundamento en lo dispuesto en el artículo 4.3 de la LPAC (que se
expresa en idéntico sentido al artículo 31.3 de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo Común): “cuando la condición de
interesado derivase de alguna relación jurídica transmisible, el
derechohabiente sucederá en tal condición cualquiera que sea el estado
del procedimiento”.
En este caso, la mujer y las hijas del reclamante acreditan su
condición de herederas mediante la aportación del testamento
otorgado por el fallecido y en estas circunstancias, como hemos
señalado en anteriores ocasiones, cabe considerar que se reclama a
titulo sucesorio “mortis causa”, y reconocer una legitimación activa
“iure hereditatis”.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid,
por cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado en un centro sanitario público de su red asistencial.
En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de
prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el
caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la
fecha de determinación del alcance de las secuelas.
En el caso sometido a dictamen, la asistencia sanitaria que los
reclamantes consideran inadecuada tuvo lugar los días 1 de
noviembre y 1 diciembre de 2017. De esta forma, la reclamación
presentada el 24 de agosto de 2018 debe considerarse formulada
dentro del plazo legalmente establecido.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
19/27
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos
previstos en el artículo 81 LPAC.
También consta haberse solicitado informe a la Inspección
Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia a las reclamantes, que no ha efectuado
alegaciones. Por último, se ha formulado la oportuna propuesta de
resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como
en la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia,
una serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo
de 28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo
32 de la LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta.
20/27
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la
antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la
Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no
tenga una obligación de soportar dicho daño (así sentencias de 1 de
julio de 2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso
3021/2011)).
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio
público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad
hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En
este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que,
según consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal
Supremo, “en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o
sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino
que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional
el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente
del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no
le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo
caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de
que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la
Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos
perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la
consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el
perjudicado”.
CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la
responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica
precedente, se deduce que no cabe plantearse una posible
responsabilidad de la Administración sin la existencia de un daño real
21/27
y efectivo a quien solicita ser indemnizado. En dicho sentido recordaba
la sentencia del Tribunal Supremo de 1 de febrero de 2012, RC
280/2009, que:
“… la existencia de un daño real y efectivo, no traducible en meras
especulaciones o expectativas, constituye el núcleo esencial de la
responsabilidad patrimonial traducible en una indemnización
económica individualizada, de tal manera que resulte lesionado el
ámbito patrimonial del interesado que es quién a su vez ha de
soportar la carga de la prueba de la realidad del daño
efectivamente causado”.
En el caso de las reclamantes, sin perjuicio de la innegable
quiebra moral que produce el fallecimiento de un ser querido, centran
su reproche en la infravaloración por parte del HCSC el día 1 de
noviembre de 2017, de la sintomatología que presentaba el reclamante
fallecido. Entienden que dicha sintomatología era claramente
compatible con un proceso de ictus y que de hecho, así fue
sospechado por el SUMMA; sin embargo, no se realizó una exploración
neurológica completa hasta su segundo intento autolítico, el día 10 de
diciembre de 2017, cuarenta días después del debut de la
sintomatología, cuando las lesiones neurológicas ya eran graves e
irreversibles.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de lex
artis por parte de los profesionales médicos, debemos partir de lo que
constituye regla general y es que la prueba de los presupuestos que
configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración
corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha
pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 20 de septiembre de 2016 (recurso 60/2014), con cita de la
jurisprudencia del Tribunal Supremo.
22/27
Por ello, a los reclamantes corresponde acreditar a través de
medios idóneos que la asistencia prestada no fue conforme a la lex
artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la Sentencia
de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid (recurso 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos
incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está
ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales
necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las
cuestiones planteadas”.
Sin embargo, en el presente caso, los reclamantes no aportan
prueba alguna al procedimiento que acredite la existencia de mala
praxis.
De acuerdo con lo expuesto, ante la falta de prueba por parte del
reclamante, debemos estar a los informes emitidos por los servicios
afectados así como al informe de la Inspección Sanitaria.
En este sentido, comenzando por el informe del Servicio de
Coordinación de Urgencias del HCSC, señala la falta de datos clínicos
que hicieran sospechar la existencia de un ictus en la primera
atención de Urgencias en noviembre de 2017.
Este aspecto resulta acreditado mediante el informe del Servicio
de Urgencias sobre la asistencia prestada en esa fecha, en el que
consta que se registra cuadro de debilidad y pérdida de fuerza en
miembros inferiores sin pérdida de conciencia, ni alteraciones del
habla ni de la visión. En el apartado referido a la exploración
neurológica se indica “funciones superiores conservadas. Pares
craneales normales. Fuerza y tono conservado en las cuatro
extremidades. Hipoestesia en cara interna de MSI, conservada en el
resto de extremidades. Habla enlentecida (según la familia desde hace
unas semanas)”. Consta además que analítica, ECG, radiología y
23/27
gasometría son normales, y se juzga el cuadro como deterioro
funcional.
El informe de Coordinación de Urgencias añade que los datos
objetivados en la resonancia magnética de diciembre de 2017 avalan
la inexistencia de un proceso agudo significativo, pues hubiese dejado
una imagen cicatricial focal que no aparece en las imágenes de esa
resonancia magnética.
Por su parte, el informe del Servicio de Neurología afirma con
rotundidad que en las fechas señaladas el paciente tuvo un evento
hemorrágico y no isquémico lo que le lleva a concluir que la
argumentación de la reclamación está totalmente desenfocada y que a
este paciente no se le podía aplicar el código ictus, reiterando que
sufrió un hematoma cerebral de origen hipertensivo y presentaba
factores de mal pronóstico como la edad y la presentación de un
cuadro febril intercurrente.
En cuanto a la asistencia prestada por el Servicio de Urgencias,
indica que el que se hubiera detectado en ese momento el sangrado, lo
que resulta muy complicado por el factor de los antecedentes
psiquiátricos, difícilmente se hubiera cambiado el pronóstico,
añadiendo que se trata de un paciente hipertenso y de edad y el riesgo
de hematoma cerebral es alto, el pronóstico también influido por la
edad no es bueno y lamentablemente, salvo situaciones específicas es
poco modificable.
El informe de la Inspección Sanitaria, afirma que, tal y como
consta en el informe de Neurología, el cuadro que presentaba el
paciente no se puede enmarcar en ictus trombótico, sino más bien de
una serie de pequeñas lesiones de carácter hemorrágico que son
indetectables y frecuentemente aparecen en pacientes de dicha edad
con HTA y cuya evolución depende de la comorbilidad del paciente.
24/27
A nuestro juicio, el contenido de los citados informes permite
afirmar que a pesar de la anotación “A.I” en la hoja clínico asistencial
del SUMMA 112, el paciente no sufrió un episodio isquémico el día 1
de noviembre de 2017 sino un hematoma cerebral, no procediendo por
tanto la activación del código ictus y no existiendo en consecuencia el
error de diagnóstico pretendido por los reclamantes.
La segunda conclusión que se extrae de los citados informes y de
la historia clínica del paciente es que a su llegada al Servicio de
Urgencias del HCSC en la fecha señalada se le realizó una exploración
completa, también de carácter neurológico, cuyos resultados no
arrojaron datos que motivasen la realización de pruebas de imagen.
En cuanto al diagnóstico emitido por el citado Servicio de
Urgencias consistente en “deterioro funcional” conviene tener en
cuenta que respondía a la sintomatología del paciente en los términos
que han quedado expuestos. Por otro lado, el Servicio de Neurología
explica en su informe que “difícilmente el que se hubiera detectado en
ese momento un sangrado (…) hubiera cambiado el pronóstico. Es un
paciente hipertenso y de edad, y el riesgo de un hematoma cerebral es
alto, y el pronóstico también influido por la edad no es bueno, y
lamentablemente, salvo situaciones específicas, es poco modificable”.
En todo caso, como ha señalado esta Comisión Jurídica Asesora
en numerosos dictámenes, para evaluar la corrección de una concreta
práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del momento
en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los
pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y
tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al
contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la
asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las
probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una
determinada patología.
25/27
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia
sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que
no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las
técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo
acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios
adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que
sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del
recurrente”.
El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su sentencia de 9
de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014), manifestó que “en lo
que específicamente se refiere al diagnóstico de las enfermedades que
los pacientes padecen, la garantía de medios comporta que se utilicen
los medios disponibles coherentemente con los síntomas y signos que
presenten, y con la información relevante que faciliten”.
Ha de recordarse que la actuación sanitaria que se analiza era la
de un Servicio de Urgencias. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización
establece en su Anexo IV que la atención en los servicios de Urgencias
es aquella “(…) que se presta al paciente en los casos en que su
situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata” de tal forma
que “Una vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de
los pacientes o a su derivación al nivel asistencial más adecuado y,
cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento
hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para garantizar la
continuidad asistencial”.
En definitiva, en el presente caso los reclamantes no han
presentado prueba alguna que ponga de manifiesto la infracción de la
lex artis. Por el contrario, a la luz de los informes y de la
26/27
documentación obrante en el expediente, cabe concluir que la
atención médica prestada al interesado fue adecuada a la práctica
médica y a la sintomatología que presentaba, de manera que no cabe
apreciar falta de medios como fundamento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración.
En este sentido la Inspección concluye su informe manifestando
no encontrar reproche a la asistencia sanitaria prestada
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas, la dictada el
22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“… sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la Litis, puesto que, con
carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe.”
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado
acreditada la infracción de la lex artis.
27/27
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de
conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 2 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 186/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid