18 tema fisio

yy TEMA18yy Parlisis cerebral infantil

Concepto

Tratamiento fisioterpico en el concepto de Bobath ymtodo Vojta yy

Karel Bobath. Base neurofisiolgica para el tratamiento de la parlisis cerebral. 2 edicin.Ed. Panamericana.1982-Madrid

Berta Bobath y Karel Bobath. Desarrollo motor en distintos tipos de parlisis cerebral.Ed. Panamericana.1976-Argentina

Patricia A. Downie.Cash Neurologa para fisioterapeutas. Ed. Panamericana. 1989- BuenosAires

Vclav Vojta.Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Editada por ATAM. 1991- Madrid

Charles B. Clayman. El cuidado y la salud de los nios. Ed. Evergrficas. 1993-Len

J. Fortaleza Vila. Curso Parlisis Cerebral. Departamento Rehabilitacin. La Corua

Sophie Levitt.-Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor

Luis Bernal.com. Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del nio.Tema 15. On line

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L. Macias Merlo y J. Fagoaga. Fisioterapia en Pediatra. Edt. Interamericana

www.bobath.com

www.vojta.com

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BIBLIOGRAFA

Estudiar la parlisis cerebral que afecta en la infancia

Conocer los diferentes tratamientos a seguir en caso de parlisis cerebral

yy Temario especfico.Tema 18

144 editorialcep}OBJETIVOS

1. PARLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO

1.1 Concepto

La parlisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debidoa un defecto o lesin del cerebro inmaduro". La lesin cerebral no es progresiva y causaun deterioro variable de la coordinacin de la accin muscular, con la resultante incapaci-dad del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos normales. Esteimpedimento motor central se asocia con frecuencia con afectacin del lenguaje, de lavisin y de la audicin, con diferentes tipos de alteraciones de la percepcin, cierto gradode retardo mental y epilepsia.

La caracterstica esencial de esta definicin de parlisis cerebral es que la lesin afecta alcerebro inmaduro, interfiriendo la maduracin del SNC, lo cual tiene consecuencias espe-cficas en trminos del tipo de parlisis cerebral que se desarrolla, de su diagnstico,evaluacin y tratamiento.

El diagnstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones econmicas,sociales y mdicas, aunque a veces la disfuncin sensoriomotriz no se reconoce hasta queel nio desarrolla movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la mayo-ra de los nios con parlisis cerebral pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses sise usan valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo, seguimientomdico y si se escucha atentamente a los padres.

El principal tratamiento es la rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no se hacecon fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa en la maleabilidad de las redes neuro-nales que caracterizan el final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 aos de edad.Alparecer, a esta edad se pueden mejorar las redes neuronales parcialmente daadas, obien movilizar las redes neuronales sin estabilizacin en un conjunto preciso. En cual-quiera de estos dos casos, para que un estmulo sea eficaz, se debe adaptar desde elpunto de vista cualitativo y no solamente aplicarse de manera excesiva.

Cuando los recursos de la rehabilitacin propiamente dicha se han agotado, se puedeintentar mejorar la adaptacin del entorno a las capacidades del nio para que cuandollegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima. Esta readaptacin del entorno (adap-tacin material, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una autonoma social.

1.2 Etiologa

Bajo el concepto de parlisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurolgicas noprogresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las ms diversasetiologas, caracterizadas por disfuncin motora secundaria a dao enceflico.

Parlisis cerebral infantil yy

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Las causas de la parlisis cerebral han ido cambiando con el tiempo. Es ms frecuente enpases subdesarrollados, donde el cuidado pre y postnatal es deficiente y existen dficitnutricionales. En los pases desarrollados la prevalencia de nios con parlisis cerebral noha disminuido debido a un aumento de la incidencia de esta patologa en nios que hansido prematuros y al aumento de la supervivencia de nios prematuros con peso muybajo.

Las lesiones que se producen en un cerebro en desarrollo, ya sea en el feto o en elrecin nacido, pueden dar lugar a problemas diferentes, dependiendo de la estructura yfuncin del cerero en el momento de la lesin.

Los efectos de la lesin cerebral en nios prematuros tambin suelen ser diferentes delos efectos en los nios nacidos a trmino, ya que el nio prematuro presenta el riesgode tener un retraso en la mielinizacin debido a los efectos de la hemorragia hipxica-isqumica o hemorragia intracraneal.

Existen diferentes factores etiolgicos que pueden dar lugar a una parlisis cerebral.Podemos decir que hay tres perodos en funcin de la etapa de la lesin, y dentro decada perodo se distinguen diferentes causas.

A. Periodo prenatal

- Enfermedades infecciosas de la madre en el primer trimestre de gestacin: rub-ola, hepatitis vrica, sarampin, etc.

- Trastornos de la oxigenacin fetal determinados por insuficiencia cardiaca gravede la madre, anemia, hipertensin, circulacin sangunea deficiente del tero y laplacenta, etc.

- Enfermedades metablicas: diabetes, defectos en el metabolismo de los hidratosde carbono (galactosemia), defectos del metabolismo de los aminocidos (fenilce-tonuria), de las protenas o de los lpidos.

- Hemorragia cerebral fetal producida por toxemia gravdica del embarazo, trauma-tismo, discrasia sangunea de la madre, etc.

- Incompatibilidad de Rh o enfermedad hemoltica del recin nacido. Este ltimofactor etiolgico est prcticamente erradicado en los pases desarrollados, yaque existe tratamiento preventivo pero en numerosos pases subdesarrolladosan existe este riesgo, que se da en nios con Rh positivo nacidos de madres conRh negativo previamente sensibilizadas.

- Otras causas de la lesin son: las intoxicaciones fetales por rayos X, en bajo pesopara la edad gestacional el parto prematuro.As, los nios prematuros tienen elriesgo de sufrir leucomalacia periventricular como resultado de una hemorragiaintraventricular y de la dilatacin ventricular.


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- Como resultado de una leucomalacia periventricular la dipleja espstica es laforma ms comn de parlisis cerebral debido a la proximidad del sistema ventri-cular con las fibras motrices descendentes que inervan las extremidades inferio-res.

- La hemorragia intraventricular es la lesin del cerebro ms comn en nios de 32semanas de gestacin, y se produce aproximadamente en el 40 % de todos losprematuros.

B. Perodo natal o perinatal

Las causas perinatales son las ms conocidas, y su incidencia est en descenso. La causams conocida es la anoxia neonatal por traumatismos fsico directo durante el partoproducidos por las maniobras de extraccin inadecuadas y todas las distocias que puedanproducir sufrimiento fetal

Las posibles alteraciones que se producen en los perodos prenatal y neonatal puedencontribuir a la anoxia del neonato, producida por la interferencia del flujo sanguneoumbilical y el intercambio inadecuado de oxgeno entre la placenta y el feto, la cual cosapuede dar lugar a una encefalopata hipxico-isqumica, el resultado de la cual puede seruna necrosis de la corteza cerebral, diencfalo, ganglios basales, cerebelo y tronco encef-lico. Las lesiones hipxico-isqumicas son las causas ms comunes de las alteracionesneurolgicas no progresivas. Cuando el nio tiene una lesin de este tipo, grave en elnacimiento, se produce un episodio de coma o estupor que a menudo requiere ventila-cin asistida. Las secuelas de esta lesin pueden dar lugar a retraso mental, espasticidad,coreoatetosis, ataxia y epilepsia.

La isquemia cerebral consiste en una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro yest relacionado con la hipotensin sistmica y con la disminucin de la frecuenciacardiaca. La hipoxemia, o disminucin de la concentracin de oxgeno arterial, puede serprovocada por anoxia prenatal, apnea persistente o alteraciones respiratorias graves yadems, la hipoxemia fetal deprime el miocardio causando bradicardia e hipotensinneonatal que pueden conducir a una isquemia sistmica o alteraciones metablicas comohipoglucemia, hipocalcemia, e hiperpotasemia.

C. Perodo postnatal

Las infecciones (sobre todo por meningitis o sepsis), las intoxicaciones y los traumatis-mos son las causas de lesin ms importantes en este perodo.

1.3 Clasificacin

Podemos clasificar la parlisis cerebral segn:

- rea topogrfica afectada


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- Segn sintomatologa clnica

A. rea topogrfica afectada

a. Dipleja

Est afectado todo el cuerpo, aunque los miembros inferiores ms que los superiores.Todos los nios dipljicos pertenecen al grupo espstico. La distribucin de la espastici-dad suele ser ms o menos simtrica. En general, controlan bien la cabeza y presentan uncompromiso moderado o leve de las extremidades superiores. No es comn que seafecte el habla, sin embargo, muchos nios tienen estrabismo

b. Cuadripleja

Est afectado todo el cuerpo. Estos nios presentan una pronunciada asimetra posturaly dinmica debido al distinto grado de afectacin en cada hemicuerpo, adems el controlceflico es deficiente y hay trastornos del lenguaje y de la coordinacin ocular.Tambinpodemos encontrar ataxia, flaccidez, rigidez o casos mixtos.

c. Hemipleja

Consiste en la afectacin de un hemicuerpo. Estos casos suelen cursar con espasticidad,adems pueden adquirir, ms adelante, cierto grado de atetosis.

d. Monopleja

En este caso la afectacin ocupa a un solo miembro, con ms frecuencia el superior. Soncasos raros que derivan en hemiplejas.

e. Parapleja

Es poco frecuente encontrarnos con una afectacin pura de los miembros inferiores,por lo que en general resultan ser diplejas con ligero compromiso de los brazos ymanos, a veces de un solo lado.

B. Segn sintomatologa clnica en la parlisis cerebral(Clasificacin acadmica)

- Parlisis cerebral espstica. Es el tipo ms frecuente de parlisis. Es el resultado deuna lesin en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en lasreas sensoriomotrices corticales.

- Parlisis cerebral atetsica o discintica . Est asociada con la lesin a nivel de losganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora.


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- Parlisis cerebral atxica . Es el resultado de una lesin en el cerebelo, dado queeste se conecta con la corteza motora y el mesencfalo, la ataxia a menudoaparece en combinacin con espasticidad y atetosis.

- Parlisis cerebral hipotnica. En la mayora de los casos, la hipotona es la primerafase de la evolucin hacia otras formas de parlisis cerebral. La hipotona se carac-teriza por una disminucin del tono muscular y de la capacidad para generarfuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidadpostural.

a. El espstico

Las principales caractersticas motoras son:

- Hipertona de la variedad "navaja": Si los msculos espsticos se estiran a unavelocidad determinada, responden de una manera exagerada; cuando se contraen,bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede presentarseal comienzo, en la mitad o cerca del final de la extensin del movimiento. Existensacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros signos de lesionesde neurona motora superior.

- Posturas anormales: Por lo general se las asocia con los msculos antigravitato-rios que son extensores en la pierna y flexores en el brazo. Se encontrar unagran cantidad de variaciones, en especial cuando el nio llega a los diferentesniveles de desarrollo. Las posturas anormales se mantienen por los gruposmusculares espsticos tirantes cuyos antagonistas son dbiles, o al menos lo pare-cen en el sentido de que no pueden vencer el tirn tenso de los msculos esps-ticos y corregir as las posturas anormales.

- Los cambios en hipertona y posturas: Estos pueden producirse mediante la exci-tacin, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensin muscular. Las variacionesen la hipertona ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo, o desde unaparte del cuerpo a otra por ejemplo, en la estimulacin de las reacciones anorma-les como las "reacciones asociadas" o los restos de la actividad refleja tnica. Enalgunos nios se observan con cambios de postura. La posicin de la cabeza y ladel cuello pueden afectar la distribucin de la hipertona debida a reflejos anor-males encontrados en algunos pacientes. Los movimientos repentinos, a diferenciade los lentos, aumentan la hipertona.

- La hipertona, puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposicin entreambas es imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resisten-cia continua o "plstica" o un estiramiento pasivo en toda la extensin del movi-miento. Esta rigidez "de caera" difiere de la espasticidad en que esta ltimaofrece resistencia en un determinado punto o en una pequea parte de la exten-sin pasiva del movimiento. Para la programacin del tratamiento, el tipo de


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hipertona en general no tiene demasiada importancia y las tcnicas para eldesarrollo motor y la prevencin de la deformidad son las mismas.

- Movimiento voluntario: La espasticidad no quiere decir parlisis, pues el movi-miento voluntario est presente y puede elaborarse. Es posible que haya debilidadal iniciar movimientos o durante su transcurso en las diferentes partes de suextensin. Si la espasticidad disminuye o desaparece por medio de tratamiento odrogas, los msculos espsticos pueden ser fuertes o dbiles. Una vez que dismi-nuye la espasticidad quiz los antagonistas tambin resulten ser ms fuertes pues-tos que ya no tienen que vencer la resistencia de los msculos espsticos tensos.Sin embargo, despus de algn tiempo, ellos son proclives a volverse dbiles porla falta de uso.

- Los grupos de msculos o las "cadenas" de msculos usados en los modelos demovimientos son diferentes de los que se utilizan en los nios normales de lamisma edad. Puede ser que los msculos que funcionan combinados entre sestn estereotipados y que se presenten de cuando en cuando en el nio normal,o que la asociacin de msculos sea anormal.

- Otros modelos de movimiento anormales se presentan como co-contraccin delagonista con el antagonista, en lugar de la normal relajacin del antagonista, lo quebloquea el movimiento o lo vuelve forzado. Tambin es comn la presencia demovimientos masivos en los que el nio no puede mover una articulacin porseparado. Esta ausencia de movimiento separado es una caracterstica de muchosespsticos. Es obvio que no tienen la accin de modelo de movimiento muscularsuave, coordinado, sin esfuerzo e inconsciente que se observa en las habilidadesmotoras normales.

b. El atetoide


- Movimientos involuntarios-atetosis: Son movimientos muy poco comunes, sin unpropsito determinado y, a veces, incontrolables. Pueden ser lentos o rpidos y sepresentan dentro de los tipos de contorsin, sacudida, temblor, manotazos orotaciones o fuera de cualquiera de los modelos. En algunos nios se presentanestando en reposo. El movimiento involuntario se ve aumentado por la excita-cin, por cualquier tipo de inseguridad y por el esfuerzo de hacer un movimientovoluntario o incluso de abordar un problema mental. Los factores que disminuyenla atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la posicin decbito ventral o laatencin muy concentrada del nio. La atetosis se puede presentar en todas laspartes del cuerpo incluso en la cara o la lengua, pero slo aparece en las manos opies, en las articulaciones proximales o en las articulaciones distales o proximales.


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- Movimientos voluntarios: Son posibles, pero puede haber un retraso inicial antesde que comience el movimiento. El movimiento involuntario puede interrumpir elvoluntario en forma parcial o total, hacindolo no coordinado. Hay una falta demovimientos ms finos y debilidad.

- Hipertona o hipotona: Puede ser que existan o que se presenten fluctuacionesen le tono. Los atetoides algunas veces reciben la denominacin de modelos de"tensin y no tensin". En ocasiones hay distona o sacudidas de la cabeza, deltronco o los miembros.Tambin se presentan espasmos repentinos de flexin oextensin.

- La danza atetoide:Algunos atetoides no logran mantener su peso sobre los pies,por lo que continuamente mueven los pies hacia arriba o hacia arriba y afuera enuna danza atetoide. Ponen el peso sobre un pie mientras rascan o araan el sueloen un movimiento de separacin con la otra pierna, lo que se atribuye al conflictoentre los reflejos de asir y soltar, que tambin puede observarse en las manos.

- Parlisis de los movimientos de la mirada: Encuentran dificultad para mirar haciaarriba y a veces para cerrar los ojos de manera voluntaria.

- Los atetoides cambian con el tiempo: Cuando son bebs son blandos y los movi-mientos involuntarios aparecen cuando llegan a los 2 o 3 aos. Los adultos atetoi-des no parecen hipotnicos pero tiene tensin muscular, la cual se ve aumentadacuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios.

c. El atxico


- Perturbaciones en el equilibrio. Hay mala fijacin de la cabeza, tronco, hombros ycintura plvica.Algunos atxicos compensan demasiado la inestabilidad con reac-ciones excesivas en los brazos para mantener el equilibrio. La inestabilidadtambin se encuentra en los atetoides y en los espsticos.

- Los movimientos voluntarios: Estn presentes pero son torpes. El nio tienedismetra, que cuando quiere asir un objeto se extiende demasiado o no llega. Elmovimiento del miembro inseguro en relacin con el objetivo tambin puedepresentarse junto con temblor intencional. Hay pocos movimientos manualesfinos.

- La hipotona es comn.

- El nistagmo puede estar presente.


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1.4 Evaluacin fisioterpica de la parlisis cerebral

La deteccin de los problemas que puede desarrollar un nio con parlisis cerebral y delos patrones anormales que ste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al cursode su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que no quedenfijados.

Por ello es fundamental una buena exploracin, lo ms precoz posible. Las valoracionesse deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del nio, y comprobar si existe:un atraso en la adquisicin de las nuevas habilidades, una persistencia de reaccionesprimitivas, o algunas funciones anormales en los bebs, debido a la existencia de signospatolgicos.

El fisioterapeuta lleva a cabo una exploracin con el fin de plantear los objetivos a conse-guir durante el tratamiento, la evaluacin neurolgica la realizan tanto el neurlogo comocada uno de los especialistas dentro de su campo, de ah la importancia de la comunica-cin de los profesionales de un equipo multidisciplinar.

Destacamos los siguientes aspectos importantes en la valoracin:

- Tono postural: existen varias formas de registrarlo, como el test de Bobath, regis-tro de Tardieu, etc.

- Reflejos: persistencia, ausencia, reflejos patolgicos

- Amplitud articular

- Actitudes posturales, esquema postural

- Mantenimiento postural: control ceflico, de tronco, etc.

- Actitudes motrices (qu puede hacer, qu no puede hacer y la forma de moverseen decbito prono, supino, volteo, arrastre, gateo, traccin a sedestacin, bipedes-tacin, marcha...)

- Valoracin del desarrollo psicomotor y su evolucin

- Valoracin de problemas asociados

- Valoracin de contracturas y deformidades

A. Test de Apgar

Esta valoracin se determina para cada nio transcurridos unos cinco minutos despusde la expulsin y consiste en evaluar los siguientes puntos:

- Frecuencia cardaca


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- Esfuerzo respiratorio

- Tono muscular

- Respuesta a estmulos

- Coloracin

Cada signo se punta en funcin del grado en el que est presente con 0, 1 2.A conti-nuacin se suman las calificaciones independientes de estos signos con el fin de obtenerel resultado final, cuyo mximo es 10.

CALIFICACIN

Si la calificacin de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuentraentre 4 y 6 el estado es aceptable; por ltimo, si la calificacin se contempla en el inter-valo de 0 a 3 es estado es muy malo.

B. Evaluacin de los trastornos motores

Todos los individuos con parlisis cerebral tienen unas caractersticas comunes que hacensospechar que la padecen.A continuacin se exponen los rasgos comunes de la parlisiscerebral, con el fin de reconocer si un nio presenta esta patologa:

Independientemente del rea de lesin involucrada, los nios con parlisis cerebralpresentan caractersticas comunes, como tono muscular anormal, alteracin del controlmotor selectivo, reacciones asociadas, alteracin de la alineacin musculoesqueltica, alte-racin del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada.

El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en lacoordinacin y secuencia del movimiento, ya sea para la funcin de las actividades diariaso en la marcha.

El tono muscular en la cabeza, el cuello y el tronco se compara con el de las extremida-des, el lado derecho con el izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y laspartes distales de las extremidades con las proximales.


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Signo 0 1 2

Frecuencia cardiaca Ausente Lento ( de 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Bueno, llanyo Tono muscular Fcido Cierto grado de flexin de

las extremidades Movimiento activo

Respuesta a estmulos

Sin respuesta Llanto dbil o muecas Llanto vigoroso

Coloracin Azul, plido Cuerpo rosado, extremidades azuladas

Totalmente rosado

La hipertona y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento y moverserpidamente, e interfiere, con el control del movimiento, ya que la activacin del meca-nismo de reflejos de estiramiento depende de la velocidad.

Algunos nios estn muy tensos cuando intentan moverse, y el grado de tono en reposono se relaciona con la interferencia experimentada durante el movimiento. Si un nio esttenso antes de empezar el tratamiento y se hace ms tenso con el movimiento, el fisiote-rapeuta debe encontrar posiciones y movimientos para no aumentar el tono cuando sealteran las demandas de velocidad y se aplican estmulos para acomodar los cambios detono.

Adems, algunos nios son ms capaces que otros de moverse sin cambios anormales deltono en algunas posiciones en contra de la gravedad.

C. Alteracin del control motor selectivo

Los nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segnel tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experiencia demovimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos muscularesinfluyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueve el nio,tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos nios pueden moverseen unos niveles bajos de desarrollo y mostrar slo movimientos anormales cuando estnde pie y andan.

La incapacidad para iniciar el movimiento con el segmento adecuado del cuerpo puededistorsionar el control de los patrones de movimiento. Los nios hemipljicos sueleniniciar el movimiento con el lado sano. Los nios con dipleja a menudo inician el movi-miento con la cabeza, el cuello, el tronco superior y los brazos, mientras las piernaspermanecen pasivas pero tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la mismaextremidad con la que hacen el soporte del cuerpo, y se puede observar el esfuerzo quesupone iniciar este movimiento.

La irradiacin de la actividad anormal en mltiples msculos de un mismo segmento y enmsculos distales altera los msculos primarios y puede inhibir la relacin recprocanormal entre los msculos agonistas y antagonistas durante el movimiento voluntario yhacer imposible para el nio mover los msculos de una articulacin sin mover la extre-midad entera; esto contribuye a una calidad anormal del movimiento dinmico que amenudo aparece cuando el nio hace mucho esfuerzo.

Los reflejos primitivos son iniciados por estmulos propioceptivos y estereoceptivos, y suvaloracin puede proporcionar informacin sobre cmo responde el nio a los impulsossensoriales especficos. Si los patrones estereotipados dominan el movimiento, el niotendr muy poca variedad de movimiento, poca capacidad para fraccionarlo y disminucinpara inhibir el efecto de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas motrices.


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Una persistencia del reflejo tnico asimtrico slo puede se modificada con la madura-cin o quizs a travs de tcnicas de manejo especficas que combinen el manejo delcontrol postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia ennios con PC tiene una significacin importante.

D. Reacciones asociadas

Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acom-paa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movi-mientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente, la relacin entre movimientosasociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observndose unaumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaar al movi-miento voluntario o intencional.

En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en lamanipulacin, aunque tambin suelen aparecer con otros movimientos como parte de laadquisicin gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el nio presiona un objetocon una mano tambin aparece un movimiento de apretar en la otra mano.

En el nio con parlisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen conms frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidaden una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la incapaci-dad de inhibir los msculos que son innecesarios en una actividad muscular, etc.

E. Alteraciones en el alineamiento musculoesqueltico

Las anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyes a las alte-raciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin de losdiferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a lagravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere ala distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimiento. Elalineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades debenser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interaccin ya que laalineacin del cuerpo puede variar notablemente.

Los ajustes posturales anticipadores normalmente ocurren antes de los movimientosvoluntarios, y son pequeos cambios de peso en direccin opuesta al movimiento volun-tario anticipado, que aseguran que la estabilidad del centro de la masa corporal semantenga en una secuencia entera de movimiento y con una interrelacin apropiada conlos diferentes segmentos corporales para que estos que no mantengan soporte estnms libre para moverse.

Los nios con PC tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular anti-cipadora, y esta dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos voluntarios.La asimetra persistente en el soporte de peso limita el movimiento en el lado de


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soporte, y eso puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales.A menudo,el nio no puede adaptarse a la superficie de soporte porque la superficie del cuerpo noest alineada

Esta limitaciones aade al dficit de movimiento, y la espasticidad o tensin muscularanormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso. A menudo, el lado queparece ms estable para el soporte es en realidad el lado ms tenso.

F. Alteracin del control postural y del equilibrio

Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuerpoen el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la basede soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el control delequilibrio que tambin depende de la informacin visual, somatosensorial y vestibular, yde la capacidad del SNC para interpretar cada impulso.

La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos delcuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.

Las reacciones de orientacin llevan a la cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuadocuando se mantiene una postura erecta o cuando se cambia de posicin. Estas reaccionesse denominan reacciones de enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientanla cabeza en el espacio o en relacin con el cuerpo y las que orientan una parte delcuerpo con otra en relacin con la superficie de soporte. Estas reacciones permitenmantener una relacin adecuada y automtica entre la cabeza y el cuerpo.

Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los impulsos propioceptivos o tctilescomo resultado de los cambios corporales en relacin con la base de soporte o a travsdel sistema vestibular cuando la cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempreimplica rotacin alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Los movimientos interrotacio-nales, la disociacin entre la cintura escapular y plvica, observada en la marcha y durantelos cambios de postura, involucran la capacidad de resistir la fuerza de la gravedad.

Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es posible cambiar el centro de la masacorporal en relacin con la base de soporte, cuando se controla una postura en contrade la gravedad, cuando hay capacidad para organizar la actividad muscular en respuesta albalanceo postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas por fuerzasreactivas durante el movimiento voluntario. Estas reacciones tambin requieren informa-cin desde los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.

Los nios con PC y con problemas visuales aadidos a menudo tienen un retraso en eldesarrollo de las reacciones de equilibrio.Aunque muchos nios con PC pueden mante-ner una postura en contra de la gravedad, el fisioterapeuta generalmente observa pocahabilidad para las reacciones de equilibrio segn la velocidad, fuerza y duracin de losimpulsos sensoriales. Muchas veces, a pesar de que el nio mantiene una postura estable


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contra la gravedad, su equilibrio es ineficaz. Un nio que es inseguro en su postura puededesarrollar mecanismos compensadores que suelen ser estereotipados y limitados.

Las reacciones de proteccin, que son respuestas automticas de las extremidadesocurren cuando el centro de la masa corporal se desplaza fuera de la base de soporte ocuando las reacciones de equilibrio son insuficientes para mantener y restaurar la estabili-dad, y estn provocadas por estmulos del sistema vestibular y somatosensorial; implicanmovimientos de extensin y abduccin de las extremidades en el lado opuesto a la direc-cin del desplazamiento, y proteccin frente a las cadas haciendo una base de soportecon las manos

Los nios con PC tienen una limitacin funcional para usar estas respuestas de protec-cin debido a la dificultad de interaccin entre la secuencia temporal de los miembros ymsculos durante la fase de movimiento, o una disminucin de la capacidad para generarsuficiente fuerza en los miembros que hagan el soporte o a falta de habilidad pararesponder instantneamente a los cambios posturales.

G. Fuerza muscular inadecuada

La fuerza es probablemente un aspecto difcil de valorar en nios con PC, ya que muchosfactores neuromusculares, musculoesquelticos, biomecnicos, cognitivos y de percep-cin influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La fuerzadepende de las propiedades del msculo, as como de la actividad de las unidades motri-ces y del tiempo de su actividad.

En nios con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrollaposiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidadde generar fuerza muscular, como la disminucin de la amplitud de movimiento, la altera-cin del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el nio estactivo, etc.; por tanto, es difcil valorarla ante la influencia de esos factores.

Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que pueden limitar la postura y elmovimiento del nio:

- La incapacidad de generar fuerza isomtrica disminuir la capacidad de manteneruna posicin contra la fuerza de la gravedad o cuando esta aplica una resistencia alos msculos que estn en una amplitud de movimiento acortado.

- La fuerza isotnica, que es la capacidad de un msculo para moverse dentro de suamplitud de movimiento aplicando resistencia. Puede estar alterada la fuerzaexcntrica, es decir, la incapacidad de resistir una fuerza cuando un msculo estalargado, o la fuerza concntrica, que es la incapacidad de resistir una fuerzacuando el msculo est acortado. En los nios con pie equino, el trceps suelegenerar una fuerza concntrica durante parte del ciclo del paso, en lugar de gene-


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rar fuerza excntrica, mientras que, en condiciones normales, el trceps mantieneuna actividad muscular excntrica.

- La resistencia muscular estar alterada si el nio presenta una debilidad primariao secundaria al desequilibrio muscular.

2. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN ELCONCEPTO DE BOBATH Y MTODO VOJTA

El tratamiento fisioterpico por medio de ejercicios constituye el punto central y departida de la totalidad del plan teraputico y su objetivo es reorganizar la motricidad delsistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez msevolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posicin endecbito prono hasta la bipedestacin y la marcha.

Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movi-mientos funcionalmente tiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los msculosantagonistas patticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientosinvoluntarios, todo ello condicionado por le grado de colaboracin activas del nio, de loque dependen en gran medida los resultados.

Existe un gran nmero de mtodos de tratamiento, cuya seleccin se ajustar a las nece-sidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta.

2.1 Mtodo Bobath

A. Principios bsicos del tratamiento

Debe ensersele al nio la sensacin de movimiento, no los movimientos en s mismos.La sensacin normal de movimiento le permitir realizar movimientos normales; o seaconsiste en ensear a los nios el control de los movimientos en una secuencia correctapara evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sera controlar el tono muscu-lar para dejarlo en la gradacin adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibirhipertona, espasticidad) se realiza a travs de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos(PIR).

Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tnico-posturales que son anmalos y permi-ten detener centralmente la hipertona, dando lugar a periodos breves de hipotona, estosperodos con el tiempo van siendo cada vez ms amplios. Durante estos perodos detonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos tambin normalesa travs de los ejercicios de facilitacin. Los Bobath rompen la actividad refleja anormalpor medio de una tcnica especial de manipulaciones: estudian y analizan las posturas tpi-cas del nio y lo colocan en la anttesis a stas: en lugar de flexin, extensin, en vez de


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prono, supinacin... Estas PIR no deben ser solo posturas estticas, sino etapas del movi-miento que el nio todava no sabe ejecutar.

El mtodo Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce el nmero de clulas en elcerebro, pero s que es un nmero fijo. Tras el nacimiento el nmero de conexiones einteracciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que elcerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a travs del aprendizaje se ledenomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero s reconstruirnuevas vas de conexin, y la plasticidad depender de la cantidad y calidad de estmulosque reciba el nio.

B. Posturas inhibidoras de reflejos patolgicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertona por medio de unasposiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reaccio-nes tnicas que dificultan la coordinacin; as a partir de ellas se procura el movimientoactivo o asistido sin desencadenar los patrones de flexin o extensin. Se llevan a cabosobre una camilla o un baln gigante de 1 metro de dimetro que sirve de soporte ines-table.

Algunas de estas PIR son:

- Postura inhibidora de reflejos en decbito lateral con flexin de las caderas, rodi-llas, columna vertebral, hombros y cabeza.

- Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de caderas, rodillas,columna vertebral, hombros y cabeza

- Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de la cadera, rodi-llas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensin

- Postura inhibidora de reflejos en decbito dorsal con rodillas flexionadas, caderay columna extendidas, cabeza flexionada y hombros apoyados en la camilla.

- Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con las rodillas flexionadas alextremo de la camilla.

- Postura inhibidora de reflejos en decbito prono, con columna, caderas y rodillasextendidas y codos flexionados.

Una vez realizadas estas PIR se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estasposiciones iniciales como pueden ser la flexin de rodillas y caderas, elevacin de tronco,abduccin de miembros inferiores, etc.


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C. Ejercicios de facilitacin

Existen ejercicios de facilitacin de muchos tipos:

a. Facilitacin de las reacciones de equilibrio

Son movimientos automticos compensativos que hacen posible una adaptacin posturala los continuos desplazamientos del centro de gravedad del nio. Suelen utilizar el balncitado, como por ejemplo colocar al nio en decbito prono con los apoyados antebra-zos. El nio al desplazarse el baln adelante y atrs intentar mantenerse en equilibriopor s mismo. Otro ejercicio es colocar al nio en bipedestacin sobre un balancncogindole por las caderas, etc.

b. Facilitacin de reacciones de proteccin y defensa

Desde sedestacin se puede coger al nio por la mueca de un brazo y el otro queda enextensin. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con elcodo en flexin el nio espstico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne.

c. Facilitacin del sostn ceflico

Por ejemplo, el nio en decbito supino se le tracciona los brazos para que intente acom-paar la elevacin del tronco con la de la cabeza.

2.2 Mtodo Vojta

La locomocin refleja fue descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios delos aos 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de apli-cacin actual es muy amplio.

Esta forma de terapia fue descubierta empricamente por Vojta al observar respuestasmotoras globales ante determinados estmulos y a partir de determinadas posturas.Vojtaconstat que parte de la actividad muscular dinmica que se desencadenaba era la mismaque aparece en casi todas las formas de locomocin humana.

La base de la locomocin refleja est constituida por unos "patrones motores globales"descritos por Vojta en el ao 1954. El trmino patrn global hace referencia a las respues-tas motoras que aparecen al provocar la locomocin refleja. En ese proceso se activa lamusculatura esqueltica de todo el cuerpo en una determinada coordinacin, activndosetodos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.

Tambin se activa la musculatura mmica, el movimiento ocular, la deglucin, la funcinvesical y rectal y la respiracin. Estas reacciones motoras se repiten de forma constantecomo respuesta a determinados estmulos, a partir de determinadas posturas (decbitodorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y apare-


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cen en la prensin, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activacin de estospatrones globales constituye la base de la rehabilitacin motora en lactantes, nios, jve-nes y adultos.

Por tratarse de patrones de locomocin, el objetivo teraputico al aplicar la locomocinrefleja es conseguir un control automtico de la postura y la funcin de apoyo de lasextremidades, as como facilitar una actividad muscular coordinada.

Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cual-quier lesin central o perifrica del SN o del aparato locomotor. Con la locomocinrefleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patologa.

En la prctica se utilizan dos complejos de coordinacin de la locomocin refleja:

A. La reptacin refleja

La posicin de partida de la reptacin refleja es el decbito ventral. Se coloca pasiva-mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30 hacia un lado y apoyada en laprotuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que est girada la cabeza se denominalado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y unbrazo y una pierna nucal.

La figura de arriba muestra la posicin de partida de la reptacin refleja con sus zonas dedesencadenamiento. A partir de estos "puntos de estimulacin" se inicia el procesomotor de la reptacin con su propia actividad muscular. En el nio recin nacido basta elestmulo en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En nios ms mayores yen los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas.

La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su estimulacin duranteun tiempo determinado y poniendo resistencia a la respuesta motora desencadenada


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En la reptacin refleja aparecen distintas fases del paso, en un patrn cruzado. Las extre-midades adoptan funciones de movimiento y de apoyo, lo mismo que se observa en elgateo o en la marcha.A partir, sobre todo, de la funcin de apoyo de las extremidades seproduce un movimiento de desplazamiento de todo el tronco hacia adelante, tal como serepresenta abajo.

En la aplicacin teraputica de la locomocin refleja no se deja que se realice todo elmovimiento. Para ello se pone resistencia, por ej., al movimiento de la cabeza, paraaumentar la respuesta en las extremidades y en el tronco. Con ello aparece una actividadmuscular masiva en todo el cuerpo que provoca el enderezamiento del tronco, comopreparacin a un patrn de locomocin mas elevado, tal como el gateo o la marcha.

La actividad de la musculatura abdominal protege la funcin de los rganos internos eirradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la pelvis, incluyendo los esfnteres vesi-cal y rectal.A nivel ceflico se producen movimientos de los ojos, movimientos de deglu-cin, de la lengua y del maxilar, que son importantes para la masticacin.

B. El volteo reflejo

El volteo reflejo comienza desde el decbito dorsal, pasa por el decbito lateral y terminaen la marcha cuadrpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se correspondeen gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamentedurante los primeros nueve meses de vida.

El volteo reflejo se divide en 2 fases:


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a. 1 Fase

Comienza en decbito dorsal y conduce hasta el decbito lateral. La posicin de partidaes el decbito dorsal, las extremidades se mantienen extendidas a lo largo del cuerpo. Segira la cabeza unos 30 hacia un lado, por lo que tenemos un lado facial (hacia el que mirala cara) y un lado nucal.

El proceso del volteo se desencadena por un estmulo en la zona pectoral. sta seencuentra en el correspondiente lado facial, en el espacio intercostal entre la 5 y 6 oentre la 6 y 7 costillas, debajo de la mamila.

Se pone resistencia a la respuesta rpida de giro de la cabeza hacia el otro lado parapotenciar las respuestas motoras en el tronco y en las extremidades.

Se observan, entre otras, las siguientes reacciones:

- Extensin de toda la columna, constituyndose la espalda como base de apoyo.

- Flexin y elevacin de las piernas del plano de apoyo, con flexin de 90 decadera y rodillas.

- Los brazos adoptan una posicin diferenciada, preparndose para la futurafuncin de apoyo.

- Movimiento de giro lateral de los ojos, mandbula y lengua hacia el lado nucal.

- Movimiento de deglucin.

- Despliegue del trax, con respiracin mas profunda.

- Activacin de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino.

b. 2 Fase

La segunda fase del volteo reflejo es la continuacin de la primera fase.

La posicin de partida es el decbito lateral, el cual representa una situacin muy inesta-ble. El brazo colocado abajo est en ngulo recto con respecto al eje longitudinal delcuerpo; la pierna se coloca en semiextensin, de modo que el taln est en lnea con latuberosidad isquitica. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna dearriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en el plano.

La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas motoras y actividadesmusculares que aparecen en la marcha cuadrpeda, aunque en el tratamiento no se dejaque sta se produzca.


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- Las extremidades colocadas abajo adoptan una funcin de apoyo y mueven elcuerpo, en contra de la gravedad, hacia arriba y adelante. La funcin de apoyo delbrazo pasa desde el hombro hacia el codo y luego hacia la mano.

- En la pierna colocada abajo la funcin de apoyo se desplaza de la cadera hacia larodilla.

- Las extremidades colocadas arriba hacen un movimiento hacia adelante y sepreparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo.

- Durante todo el proceso del volteo la columna se mantiene extendida.

Ambos complejos (la reptacin y el volteo) se aplicaron primero en alteraciones motorasya fijadas (por ej. en la parlisis espstica) y se observaron las reacciones. Mas tardefueron probados tambin en nios recin nacidos y en lactantes sanos. Se constatentonces que aparecan en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en loscuadros patolgicos ya fijados.

Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante eltratamiento, surgi la idea de que se trataba de un complejo de locomocin reflejoinnato. Cuanto mayor y mas completo apareca este complejo de locomocin, mas clara-mente se observaba una mejora del cuadro patolgico.

De ah surgi la cuestin de si, en las alteraciones motoras tempranas, sera posible evitarel desarrollo motor patolgico si se aplicaba la locomocin refleja.

Tanto la reptacin refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes insepa-rables de cualquier forma de locomocin:

- El control automtico de la postura (reactibilidad postural),

- Los mecanismos de enderezamiento correspondientes,

- La movilidad fsica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos depaso de las extremidades, en los movimientos de la cabeza y otros (movilidad delas partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc).

La frecuencia ptima de aplicacin de la terapia es de 4 veces al da.

- La duracin de una sesin de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos ytiene que adecuarse siempre a la situacin actual del paciente.

La terapia no se debe aplicar en caso de:

- Fiebre

- Procesos inflamatorios agudos


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- Tumores metastsicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siemprecon el mdico responsable del paciente)

- Vacunacin con grmenes vivos ( descansar normalmente 5 das tras la vacuna-cin)

- En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mascorto, pero no es necesario interrumpirlo.


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PARLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO

ConceptoLa parlisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debi-do a un defecto o lesin del cerebro inmaduro". La lesin cerebral no es progresiva ycausa un deterioro variable de la coordinacin de la accin muscular, con la resultan-te incapacidad del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos nor-males. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectacin dellenguaje, de la visin y de la audicin, con diferentes tipos de alteraciones de la per-cepcin, cierto grado de retardo mental y epilepsia.La caracterstica esencial de esta definicin de parlisis cerebral es que la lesin afec-ta al cerebro inmaduro, interfiriendo la maduracin del SNC, lo cual tiene consecuen-cias especficas en trminos del tipo de parlisis cerebral que se desarrolla, de su diag-nstico, evaluacin y tratamiento.

EtiologaBajo el concepto de parlisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurolgicas noprogresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las ms diver-sas etiologas, caracterizadas por disfuncin motora secundaria a dao enceflico.

Periodo prenatal

Perodo natal o perinatal

Perodo postnatal

Clasificacinrea topogrfica afectada

DiplejaCuadriplejaHemiplejaMonoplejaParapleja

Segn sintomatologa clnica en la parlisis cerebral (Clasificacin acadmica)El espsticoEl atetoideEl atxico

Evaluacin fisioterpica de la parlisis cerebralLa deteccin de los problemas que puede desarrollar un nio con parlisis cerebral yde los patrones anormales que ste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al

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curso de su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que noqueden fijados.Por ello es fundamental una buena exploracin, lo ms precoz posible. Las valoracio-nes se deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del nio, y comprobar siexiste: un atraso en la adquisicin de las nuevas habilidades, una persistencia de reac-ciones primitivas, o algunas funciones anormales en los bebs, debido a la existencia designos patolgicos.

Test de ApgarSi la calificacin de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuen-tra entre 4 y 6 el estado es aceptable; por ltimo, si la calificacin se contempla en elintervalo de 0 a 3 es estado es muy malo.

Evaluacin de los trastornos motoresTodos los individuos con parlisis cerebral tienen unas caractersticas comunes quehacen sospechar que la padecen.A continuacin se exponen los rasgos comunes de laparlisis cerebral, con el fin de reconocer si un nio presenta esta patologa:Independientemente del rea de lesin involucrada, los nios con parlisis cerebral pre-sentan caractersticas comunes, como tono muscular anormal, alteracin del controlmotor selectivo, reacciones asociadas, alteracin de la alineacin musculoesqueltica,alteracin del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada.El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas enla coordinacin y secuencia del movimiento, ya sea para la funcin de las actividadesdiarias o en la marcha.

Alteracin del control motor selectivoLos nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segnel tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experienciade movimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos muscu-lares influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueveel nio, tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos nios puedenmoverse en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar slo movimientos anormalescuando estn de pie y andan.

Reacciones asociadasUn aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria queacompaa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denomina-da movimientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente, la relacin entremovimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observn-dose un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaaral movimiento voluntario o intencional.

Alteraciones en el alineamiento musculoesquelticoLas anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyes a lasalteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin delos diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto ala gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refie-re a la distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimien-

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to. El alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalida-des deben ser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interac-cin ya que la alineacin del cuerpo puede variar notablemente.

Alteracin del control postural y del equilibrioControlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuer-po en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro dela base de soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el con-trol del equilibrio que tambin depende de la informacin visual, somatosensorial yvestibular, y de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso.La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos delcuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.

Fuerza muscular inadecuadaLa fuerza es probablemente un aspecto difcil de valorar en nios con PC, ya quemuchos factores neuromusculares, musculoesquelticos, biomecnicos, cognitivos y depercepcin influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. Lafuerza depende de las propiedades del msculo, as como de la actividad de las unida-des motrices y del tiempote su actividadEn nios con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrollaposiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capaci-dad de generar fuerza muscular, como la disminucin de la amplitud de movimiento, laalteracin del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando elnio est activo, etc.; por tanto, es difcil valorarla ante la influencia de esos factores.

TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL CONCEPTO DE BOBATH YMTODO VOJTA

El tratamiento fisioterpico por medio de ejercicios constituye el punto central y departida de la totalidad del plan teraputico y su objetivo es reorganizar la motricidaddel sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vezms evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde laposicin en decbito prono hasta la bipedestacin y la marcha.

Mtodo Bobath Principios bsicos del tratamiento

Debe ensersele al nio la sensacin de movimiento, no los movimientos en s mis-mos. La sensacin normal de movimiento le permitir realizar movimientos normales;o sea consiste en ensear a los nios el control de los movimientos en una secuenciacorrecta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sera controlar eltono muscular para dejarlo en la gradacin adecuada. El intentar normalizar el tonomuscular (inhibir hipertona, espasticidad) se realiza a travs de las PosicionesInhibitorias de los Reflejos (PIR).

Posturas inhibidoras de reflejos patolgicosIntentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertona por medio de unasposiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reac-


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ciones tnicas que dificultan la coordinacin; as a partir de ellas se procura el movi-miento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexin o extensin. Se lle-van a cabo sobre una camilla o un baln gigante de 1 metro de dimetro que sirve desoporte inestable.

Ejercicios de facilitacinFacilitacin de las reacciones de equilibrioFacilitacin de reacciones de proteccin y defensaFacilitacin del sostn ceflico

Mtodo VojtaLa locomocin refleja fu descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principiosde los aos 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campode aplicacin actual es muy amplio.Esta forma de terapia fue descubierta empricamente por Vojta al observar respuestasmotoras globales ante determinados estmulos y a partir de determinadas posturas.Vojta constat que parte de la actividad muscular dinmica que se desencadenaba erala misma que aparece en casi todas las formas de locomocin humana.La base de la locomocin refleja est constituida por unos "patrones motores globa-les" descritos por Vojta en el ao 1954. El trmino patrn global hace referencia a lasrespuestas motoras que aparecen al provocar la locomocin refleja. En ese proceso seactiva la musculatura esqueltica de todo el cuerpo en una determinada coordinacin,activndose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.

La reptacin reflejaLa posicin de partida de la reptacin refleja es el decbito ventral. Se coloca pasiva-mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30 hacia un lado y apoyada enla protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que est girada la cabeza se deno-mina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facialy un brazo y una pierna nucal.

El volteo reflejo El volteo reflejo comienza desde el decbito dorsal, pasa por el decbito lateral y ter-mina en la marcha cuadrpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corres-ponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progre-sivamente durante los primeros nueve meses de vida.El volteo reflejo se divide en 2 fases:- 1 Fase- 2 Fase

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18 tema fisio

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