Manejo perioperatorio de pacientes con DES …

Clase I

• Guías americanas y europeas recomiendan la DAP con aspirina y una tienopiridina en pacientes con DES durante al menos 12 meses después de la ICP para evitar la Stent Trombosis ...

Paciente con DES …

Suspendemos DAP ????Stent Trombosis …

DES y ST

• En respuesta a las preocupaciones de la ST, la FDA llegó a la conclusión en diciembre de 2006 que los DES se asociaron a un riesgo pequeño pero significativo de trombosis tardía del stent en comparación con los stents convencionales (BMS).

• el riesgo de muerte o infarto de miocardio se incrementó sólo en los pacientes “off- label”, que corresponde a por lo menos el 60% del uso de DES

• ST es una complicación súbita y potencialmente catastrófica de la ICP. Por lo general se manifiesta como SCACST, arritmias malignas o muerte. Los datos disponibles demuestran una ALTA MORTALIDAD que oscila entre el 9% y 45%

• PCI causa daño endotelial y medial que se cura mediante la formación neo-intimal, generalmente dentro de 2 a 6 semanas con BMS

• Con DES, la reendotelización y sanación neo-intimal se retrasan, manteniendo los struts del stent expuestos, lo que provoca la agregación plaquetaria y la formación de trombos …

El predictor mas importante de ST es la cesación prematura de la DAP !!!!!

Cirugía no Cardiaca y ST

• Pacientes sometidos a cirugía no cardiaca dentro de las 6 semanas después de la ICP, tienen aumento de la mortalidad, en comparación con los pacientes sometidos a cirugía después de 6 semanas - Coronary artery stent placement immediately before noncardiac surgery: a potential risk? Anesthesiology 2007;106:1067–9.

• Después de una cirugía mayor, hay un aumento del riesgo trombogénico secundario a la liberación de catecolaminas, al aumento de la agregabilidad plaquetaria, y la a disminución de la fibrinólisis, que conduce a un estado de hipercoagulabilidad Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction.

• Br J Anaesth 2004;93:9 –20.

• Discontinuación aguda de la terapia antiplaquetaria podría desencadenar un efecto de rebote y aumentar el riesgo de ST. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis J Am Coll Cardiol 2005;45:456 –9.

• La prevención de la trombosis es crucial

los datos disponibles sugieren que la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) con DES es mayor en la cirugía temprana en comparación con la cirugía tardía, sin diferencias entre los stents de sirolimus y paclitaxel. Por otra parte, la mayoría de los casos de MACE se asociaron con el cese de la terapia antiplaquetaria

Riesgo de Hemorragia peri operatoria bajo tto

antiplaquetario.

Riesgo de ST

• El efecto de la terapia antiplaquetaria dual en la hemorragia quirúrgica se ha estudiado sobre todo en la cirugía cardíaca. La mayoría de los datos sugieren que, a dosis bajas, tomar aspirina durante el período peri operatorio en la cirugía de bypass se asocia con un bajo riesgo de sangrado excesivo.

• Sin embargo, la adición de tienopiridinas a la aspirina resulta en un aumento significativo de hemorragias, transfusiones, requerimientos de ventilación, duración de la estadía hospitalaria y re operación, en los pacientes que continuaron con tienopiridinas

• CURE trial concluyó que hubo un aumento del 1% de un sangrado excesivo en pacientes con clopidogrel no detenido 5 días antes de la CRM

• Por esto, las guías de la ACC / AHA recomiendan que, en pacientes que toman clopidogrel y está prevista la cirugía de revascularización coronaria, el medicamento debe suspenderse durante al menos 5 días a menos que la urgencia de la revascularización sea mayor que el riesgo de sangrado excesivo …

• En la cirugía no cardiaca, los datos relativos al riesgo de sangrado quirúrgico con el tratamiento antiplaquetario dual son limitados y contradictorios

• Meta-análisis, con un total de 49.590 pactes sometidos a cirugía no cardiaca, concluyó que la continuación aspirina condujo a un aumento en el sangrado en un factor de 1,5. Sin embargo, este aumento no dio lugar a un nivel más alto en la gravedad de las complicaciones del sangrado o hemorragia fatal, excepto en la cirugía intracraneal y la prostatectomía transuretral

• Payne et al. , observó un aumento de 3,4 veces en el tiempo de sangrado después de la combinación de 75 mg de clopidogrel y aspirina de 150 mg en voluntarios sanos. Por lo tanto, se podria esperar que la terapia antiplaquetaria dual incrementara el sangrado quirúrgico

Estrategias para el manejo perioperatorio de DES

1 - procedimientos quirúrgicos electivos deben ser retrasados por lo menos 6 meses y lo ideal sería 12 meses después de la colocación de DES

2 - Procedimientos quirúrgicos 12 meses después de PCI son propensos a un menor riesgo de ST perioperatoria y de MACE, en comparación con la cirugía anterior

3-el aumento de reportes de VLST y retrasos significativos en la reendotelización con DES, hacen el riesgo aún significativo. Por lo tanto, el mantenimiento de la DAP debe ser una prioridad si el riesgo de hemorragia perioperatoria es aceptable

4 - si los factores de riesgo concomitantes están ausentes y el riesgo hemorrágico es significativo, seria razonable retirar tienopiridinas , manteniendo la AAS Si el riesgo de sangrado perioperatorio es significativamente alto, la tienopiridina puede suspenderse 5 días antes de la cirugía, y la aspirina debe mantenerse

6 - clopidogrel debe reiniciarse una vez que el riesgo de sangrado ha disminuido (idealmente dentro de las primeras 24 h) con una dosis de carga de 300 mg a 600 mg

flurbiprofeno (50 mg cada 12 hs, retirados 24 h antes de la cirugía)

Algunas consideraciones especiales y la nueva evidencia …

NS

Estrategias para el manejo perioperatorio de DES

• El manejo perioperatorio de los pacientes con DES debe llevarse a cabo sobre una base individual de caso por caso. El enfoque debe ser manejado de una manera multidisciplinaria por el cardiólogo del paciente, cirujano, hematólogo, y el anestesista. Hay muchos factores que deben tenerse en cuenta, en particular el riesgo de hemorragia quirúrgica y el riesgo trombótico de la DES

Muchas gracias