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EX LUMNOS ESTU I NTES

- Catter heparinizado

y

su uso en pediatra

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AVANCESEN ENFERMERIA VOL. X No. 2 JUUODICIEMBRE 1992

C TETER HEP RINIZ DO

SU USO EN PEDI TRI

Jorge

Snchez

La cateterizacin y el mantenimiento de un acceso venoso como medio

de muchos esquemas teraputicos, plantea un problema de primera

lnea. Ms an, cuando en Pediatra debe mantenerse el concepto de

lograr la mayor duracin con un mnimo de trauma. La aparicin del

catter heparinizado se constituy en una alternativa para la solucin

de esta dificultad.

DEFINICION

Es un sistema cerrado que permite mantener permeable un vaso

sanguneo mediante el uso de solucin heparinizada.

Se le conoce, tambin, con el nombre de llave de heparina cerra-

dura de heparina (heparin lock),

INDICACIONES

La tcnica puede ser utilizada en pacientes con:

1. Restriccin de lquidos. Por patologa: renal aguda o crnica; neuro-

lgica por causas tumorales, traumticas, infecciosas o metablicas;

cardaca congnita o adquirida con o sin insuficiencia cardiaca con-

gestiva.

Ponencia presentada en el 1 Congreso de Exalumnos .

Licenciado en Enfermera Universidad Nacional. Jefe Servicio Urgencias Hospital

de la Misericordia.

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2. Enfermedades crnicas de manejo ambulatorio. Es el concepto ms

novedoso que ofrece la tcnica. Poretz (24), Swenson (22), Stiver

(14), Thomas (20) y otros, presentan 700 pacientes con osteomielitis,

artritis sptica, pielonefritis, endocarditis, blastomicosis y actinimi-

cosis, a quienes despus de la atencin de la fase aguda intrahospi-

talaria, se les continuaba la administracin de antibiticos I.V. en

casa, a travs de este mtodo.

3. Ciclos de quimioterapia. En las ciclos agudos ambulatorios de apli-

cacin de agentes quimioterpicos se reduce el deterioro de las venas

resultante de venopuncin diaria y de la accin de la droga.

4. Administracin de anestsicos y/o sedantes. Para procedimientos

intermitentes de ciruga oral y maxilo-facial, en reduccin de frac-

turas, curaciones de quemadas ambulatorios, drenaje de abscesos,

entre otros.

5. Pruebas diagnsticas. Radiografas con medio de contraste, escano-

grafas, resonancia nuclear magntica, etc.

Estos son algunos grupos de pacientes en quienes especficamente es

til el sistema. Pero, en general, puede ser utilizado con cualquier pa-

ciente que requiera un acceso venoso sin el uso de lquidos parenterales.

VENT J S

1. R esp ec to a l os l q ui do s en do uen oso s

E vi ta r i esgos y a po r tes i nnecesa r i os.

En Pediatra, es de vital im-

portancia por las reconocidas implicaciones de la sobrecarga cir-

culatoria y los desequilibrios hidro-electrolticos.

D i sm inuye co stos.

Schwarzman (29) demostr, que el costo del sis-

tema es 60% inferior al valor de todo el equipo necesario para la

venoclisis.

E l im i na el mon i to r eo manua l o con bomba de i n fusi n . Se reduce

el tiempo para el clculo, control y ajustes propios de infundir L.

E. V. Tambin, se evita el uso innecesario de las costosas bombas

de infusin para mantener mnimas goteos.

2 . P er mi te l a adm i n i st r ac i n i n ter m i ten te de f r macos. Al usar esta

tcnica, se dispone de una lnea venosa para aplicar medicamentos

por horario o a necesidad.

3 . A cceso en caso de emer genc i a .

La instalacin previa, nos permite

tener al momento un acceso venoso para solucionar problemas tales

como convulsiones, crisis hipertensivas, arritmias y otros.

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4 . T oma r muest r a s de l abo r ato r io . Otro de los conceptos novedosos de

la tcnica. En nuestro Hospital se realiza con pacientes crticos por

septicemia o cetoacidosis diabtica para monitorizar diferentes

pruebas de laboratorio. Incluso, instalamos mediante este sistema

un catter arterial radial para obtencin de frecuentes muestras de

gases arteriales y las dems pruebas. En cualquier caso, se debe

tener en cuenta si la solucin heparinizada afecta la prueba ono. Si

afecta, se desecha de 0.5 c. c. iniciales (segn la longitud y calibre

del catter) y se obtiene la muestra. Una lnea radial no debe per-

manecer ms de 24 a 48horas. En el momento de instalacin y hasta

4 horas despus comomximo, se acepta tomar muestras para he-

mocultivos.

5 . D i sm inuye costo s de hosp i ta l izac i n . En 1978, Stiver (14), demostr

que el costo de la terapia antibitica intrahospitalaria era de U. S.

$137 por da-paciente frente a solo U. S. $40 da-paciente de la

misma terapia por medio de catter heparinizado en casa.

6 . D i sm i nuye l a estanc i a hosp i ta l a r ia favo r ec i endo el tempr ano r eg r eso

a l hoga r .

7 . E v i ta m l t i p l es uenopunc i ones

Hanson (9,11), mediante estudios

comparativos, demostr las enormes ventajas del catter heparini-

zado en trminos de duracin, presentacin de flebitis y prdida de

la permeabilidad frente a la venoclisis. En nuestra experiencia he-

mos podido observar que la duracin es mayor que la reportada en

la literatura.

8 . B r i nda comod i dad y mov i l i dad a l pac i en te. Hospitalizar un nio

implica una ruptura con su ncleo familiar, con su entorno y con los

procesos que favorecen el desarrollo psico-motor. Intrahospitalaria-

mente, el catter heparinizado, permite al nio deambular, eliminar

las inmovilizaciones y jugar con otros pacientes dentro de los servi-

cios o en los lugares de recreo. Ambulatoriamente, permite que esa

ruptura no se d.

DESVENT J S

Como todo procedimiento invasivo, el catter heparinizado tambin

tiene desventajas. No son ellas exclusivas de esta tcnica. Unas son,

inherentes a todo tipo de venopuncin y otras, que por desconocerlas no

las evitamos.

1. F l eb i t i s y t r o m bo fl eb i t i e. Ferguson (10, 17), evalu porcentualmen-

te, la presencia de flebitis con tres variables: das de insercin de

catter, nmero de diferentes drogas aplicadas

y

nmero de mani-

pulaciones. Encontrando que se encontraba 60% de flebitis cuando

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la duracin es mayor a 72 horas, cuando se administran ms de 3

diferentes drogas y cuando se realizan ms de 25 manipulaciones.

No encontr relacin directa entre la positividad de los cultivos y la

presencia de flebitis. Por lo tanto, dedujo que la mayora de flebitis

presentadas eran qumicas y no spticas.

2 Bacteremia y sept icemia La presencia de flebitis puede ser el punto

de partida de una bacteremia. Agger (12), reporta dos pacientes

inmunosuprimidos quienes presentaron septicemia comprobada a

partir del catter heparinizado y que fallecieron. Esto nos debe ha-

cer extremar las medidas de asepsia con los pacientes de ms alto

riesgo.

3 In f i l t r oc in

Riesgo posible por extravasacin de lo aplicado o por

salida del catter de la vena.

4 P r ol ong aci n d el K P T T

Esta es la mayor preocupacin de quienes

desean usar el sistema. Diferentes estudios (4, 5, 6,) llegaron a la

conclusin de que ninguna de las pruebas de coagulacin se altera

al usar una solucin heparinizada de 10-U xc. c.

5 Ex i ge c i er t a escol a r i dad

Y ms que cierta escolaridad, algunas con-

diciones socio-culturales, econmicas y de capacidad para manejar

esta tcnica en forma ambulatoria, cuando se delege al paciente la

terapia 1. V.

ALTERNATIVAS

Revisamos ahora, las posibilidades que existen respecto a la solucin

heparinizada y a los equipos disponibles para esta tcnica.

1 Solucin hepar i n i zada : En la dcada de los 70, Hansons (5), expe-

riment con animales y determin, que con 10 unidades de heparina

diludas en 1 c. c. de S. S. N., se obtena la concentracin mnima

ptima de solucin heparinizada necesaria para mantener permea-

ble un acceso venoso.

Con sta concentracin demostr que:

- No se producen alteraciones en el tiempo de protrombiana, tiempo

parcial de tromboplastina y tiempo de sangra.

- Al relacionarla con la variable tiempo, la permeabilidad es adecuada

por ms de 7 horas.

- La permeabilidad es mayor en el grupo de pacientes con catter he-

parinizado comparado con otro grupo de pacientes con venoclisis.

Epperson (25), concluye que no existen diferencias en la duracin,

permeabilidad y presencia de flebitis, usando soluciones con y sin

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heparina. Es nuestra obligacin mencionar esta publicacin, pero a

la vez, indicar que ni nosotros ni otros autores, recomendamos usar

soluciones sin heparina, dado que el resultado final es la oclusin del

catter.

2 Equ ipos

P er i cr anea l con tapn de caucho

Este fue el elemento que naci con

la tcnica. Se trata de un escalpe de aguja metlica y en su parte

opuesta un tapn de ltex con diafragma para puncionar, adherido

mediante una cinta transparente para impedir quitarlo.

En varias instituciones se us el pericraneal tradicional el cual en

lugar de tapn posee una tapa que permite abrir y cerrar el equipo.

Somos muy enfticos en recomendar que este gnero de escalpe no se

debe utilizar en la presente tcnica, debido a que al poderse destapar

predispone a infecciones ascendentes, al ingreso de aire, retorno venoso

dentro de la lnea del equipo y subsecuente formacin de cogulos.

En aquellos lugares donde no existan recursos suficientes, se admite

que se instale con tcnica asptica, tapones de caucho adaptados, de los

que traen ciertas bolsas de lquidos parenterales, esterilizados y bien

asegurados.

C atter p l st i co con tapn de caucho

Existe ste especfico para la

tcnica. Consiste en un catter de tefln con aguja-mandril que se

retira, una vez canulada la vena, a travs del tapn de caucho.

Sin embargo, cualquiera de las muchas presentaciones comerciales

sin tapn es til para el sistema, solamente que se le debe instalar el

adaptador del cual se habla ms adelante.

T ubo de extensi n en T

Este elemento por tener un tapn de ltex se

puede ensamblar a cualquier catter.

A daptador es con tapn de caucho

Existen en nuestro medio tres

presentaciones comerciales que producen tapnes plsticos con dia-

fragma de ltex para puncionar. Poseen un sistema de cierre de rosca

(luer lock) para adaptarlos a cualquier catter perifrico ocentral. El

diafragma tolera 500 punciones con agujas No. 23 o menores.

Est i le te

ob t u r ado r . Es un elemento ideado por los fabricantes para

crear un sistema que permitiera tener permeable una vena sin L. E.

V. Se trata de un mandril de tefln cuyo dimetro externo es igual al

dimetro interno de su respectivo catter. Al instalarlo se mantena

la vena canalizada y al retirarlo supuestamente, la vena disponible.

Sin embargo, se demostr al corto tiempo que no era as, sino que

generaba gran cantidad de cogulos en la punta del catter, con sus

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consecuentes riesgos. Por lo tanto, se menciona porque existe en el

comercio pero su uso esta revaluado y contraindicado.

PROTO OLO

Este protocolo es el que viene funcionando en nuestro Hospital. busca,

en lugar de ser una gua estricta, establecer parmetros claros y unifi-

cados para obtener los mayores beneficios del sistema y reducir al m-

ximo las complicaciones.

1. Seleccionar el paciente.

2. Explicar claramente al paciente y/o a la familia.

3. Realizar lavado asptico de manos.

4. Usar tcnica asptica estricta.

5. Solucin heparinizada: se prepara como sigue o con sus equivalentes

segn la disponibilidad. Debe rotularse claramente con los datos de

preparacin, fecha y hora. En caso de ser usada con mltiples pa-

cientes, debe cambiarse cada 24 horas.

S

S.

N.

500 c. c.

lO-U/c. c.

- Heparina 5000-U

6. Antisepsia de la piel, aplicando:

- YODO-POVIDONA durante 1 minuto.

- ISOPROPANOL 70%usado como removedor.

7. Previo a la venopuncin purgar el equipo con solucin heparinizada,

en el caso de que se utilice pericraneal con tapn de caucho.

8. comprobar la permeabilidad, debe hacerse tanto al instalarlo como

en cada manipulacin. Hay dos formas: una, aspirando para obtener

retorno y otra, inyectando 1 a 2 c.c. de S.S.N., los cuales deben pasar

suavemente y no formar edema.

9. Fijacin y rotulacin, la cual debe cambiarse a necesidad. Una vez

realizada la canulacin del vaso se instala el tapn, sosteniendo la

empuadura del catter con una pinza kelly, ajustndolo en forma

de giro a la derecha. Para fijarlo y garantizar la adhesin de la cinta,

aplicar a la piel benjui y op-site (M. Reg.) spray. Enseguida, colocar

una cinta por debajo de la empuadura y dirigirla hacia adelante

en forma de U sobre la piel.

s

queda demarcado el trayecto del

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vaso canalizado y que ser objeto de observacin en busca de alguna

de las complicaciones. Luego, un pequeo rectngulo de la cinta v

encima de la mitad de la empuadura cubriendo el sitio de puncin.

Debe fijarse tambin el tapn para evitar que se desplace de su

posicin correcta. De acuerdo a la edad y al sitio de insercin se

harn las adecuadas inmovilizaciones. Finalmente, se elabora un

rtulo en cinta que indique el sentido de la cateterizacin, el tipo y

nmero del calibre del catter, fecha y hora, e iniciales de quien lo

instal; se coloca sobre el sistema para informacin de quien lo ne-

cesite

y

como dato de referencia para los cambios de ste.

10. Desinfeccin del tapn de caucho con:

- ALCOHOLYODAD02%

11. NUNCA remover el tapn de caucho; EXCEPTO al iniciar lquidos

endovenosos cuidando de usar tcnica asptica.

12. Usar agujas 23 o menores para puncionar los diafragmas.

13. Usar una aguja para envasar

y

otra para aplicar la droga.

14. Observar peridicamente signos de flebitis sptica o asptica, local

osistemtica; de edema por extravasacin o infiltracin

y

de forma-

cin de cogulos.

15. Diluir suficientemente los frmacos para evitar la alteracin del

endotelio vascular.

16. Calcular conjuntamente los lquidos a administrar en 24 horaste-

niendo en cuenta los volmenes necesarios para diluir los medica-

mentos.

17. En los instrumentos de programacin (krdex o tarjetas de droga)

debe figurar el volmen de dilucin y que su administracin es a

travs de catter heparinizado.

18. Secuencia de infusin: primero el medicamento

y

luego aplicar 1 c.

c. de solucin heparinizada.

19. Duracin 72 horas o ante la aparicin de complicaciones, retirarlo.

20. Debe figurar en los registros de enfermera.

NADA ES MAS IMPORTANTE QUE UN NIO.

I LIOGR FI

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