Resumen texto: Cap. 10 de Marcelli 2005

"Intentos de Suicidio"

Los intentos de suicidio tratan de un atentado directo contra el propio cuerpo. El intento de suicidio es un medio de presión utilizado contra los demás, y debido a que el adolescente espera una respuesta por parte del adulto, en especial de sus padres, debe ser concebido como un modo de comunicación, un gesto último y a veces desesperado para mantener o restablecer una relación que hasta el momento había sido deficiente.

Definición

El SUICIDIO puede ser definido como la voluntad y/o el deseo consciente y deliberado de darse muerte.

El INTENTO DE SUICIDIO caracteriza el "fracaso" de un suicidio sea cual sea la causa de este fracaso.

Se designa bajo los términos "equivalente de suicidio", "conducta suicida" o "conducta de riesgo" los comportamientos que por su naturaleza ponen en peligro la vida del sujeto o su integridad física sin que el deseo o la voluntad de darse muerte sea consciente.

Características Familiares

En la población de adolescentes en tratamiento por intentos de suicidio existe un porcentaje elevado de familias disociadas y separadas. Asimismo se observa con frecuencia la ausencia del padre o de toda figura de autoridad paterna. Los antecedentes patológicos familiares suelen ser frecuentes: uno o los dos padres se encuentran en tratamiento psiquiátrico, presencia de alcoholismo, suicidio o intento de suicidio en la familia.

Ciertos autores insisten en la asiduidad de los casos de incesto o de la existencia de un ambiente incestuoso en las familias de los adolescentes suicidas. Por el contrario, el nivel sociocultural de la familia NO es un elemento distintivo.

*ANOMIA: según Pizzorno la anomia es cuando la persona no es capaz de establecer una jerarquía de prioridad entre los diferentes roles que debe desempeñar; es decir, cuando no posee criterios de elección a la hora de cumplir las obligaciones resultantes de un rol u otro, es decir, el estado de desintegración de las relaciones sociales y de la estructura social que experimentan.

Factores Individuales

Los adolescentes que se encuentran en "riesgo" tienen mayores problemas de salud (fatiga, dolores de cabeza, dolores abdominales, pesadillas, etc.), patologías crónicas (asma, insuficiencia renal, etc.), comportamientos agresivos y predelictivos (robo, chantaje), fugas y consumo de tóxicos (no solo drogas, sino también tabaco, alcohol, psicofármacos prescritos o autoadministrados). Muestran más a menudo pensamientos tristes, una percepción de sí mismos negativa, idea de muerte e ideas suicidas, etc.

Existen dos características individuales relevantes:

1.- El Fracaso Escolar representa un claro factor de riesgo. La repetición de cursos también se detecta con más frecuencia entre los chicos suicidas.

2.- El parámetro sexo desempeña un papel esencial. En los chicos se observa más a menudo el fracaso escolar que en las chicas y su adaptación social es peor. En cuanto a las ideas depresivas, los trastornos psicosomáticos y el consumo de tóxicos, los chicos suicidas presentan un perfil totalmente diferente al resto de

los individuos de su edad, mientras que esta diferencia es menor en el caso de las chicas. El grupo de los chicos suicidas presenta un perfil de mayor riesgo que el grupo de las chicas.

Acumulación de acontecimientos vitales.

Los acontecimientos que se presentan con mayor frecuencia y que pueden detonar un comportamiento suicida son: una mudanza, la partida de un miembro de la familia, al muerte de un ser querido, cambios de colegio, rupturas sentimentales o del grupo de amigos, modificaciones en la vida familiar (jubilación, enfermedad, etc.)

Tabla Principales factores de riesgo para intentar suicidarse o para el suicidio:

Factores de RiesgoIntentos de Suicidio Trastornos del humor

Abuso de tóxicos o dependenciaDivorcio o separación de los padresAbuso sexual en la infanciaViolencia padecida o realizada

Suicidio DepresiónAbuso de tóxicosSuicidio en la familiaExpulsión del colegioIntento de suicidio anterior FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE

Clínica del intento del suicidio

Métodos: la ingestión de fármacos es el método más usado, así como también la ingestión oral o parenteral de dosis elevadas de drogas (sobre todo morfina).

Flebotomía límite entre la acción de automutilación localizada y la intención suicida.

Síndrome de Tensión Presuicida

Si se realizara una exploración detallada sería posible reconocer en los adolescentes suicidas una sintomatología depresiva, con una disminución e incluso un descenso en picada del rendimiento escolar, un repliegue en sí mismo, trastornos de sueño o una reiterada tendencia a los accidentes. Se suele percibir un crecimiento de la angustia: el adolescente exterioriza el temor a “no poder soportarlo” a desmoronarse. Al no poder resolver este aumento de tensión mediante métodos de carácter simbólico o mentalizado, llevará a cabo un paso al acto sobre su cuerpo.

El síndrome de la Seudocuración

Se observa una relativa relajación sintomática: el adolescente parece más tranquilo, más optimista y muestra una importante tendencia a negar la existencia de cualquier malestar psíquico. Los padres se movilizan y conceden ahora al adolescente lo que le habían denegado antes. Este acercamiento a los padres, que ofrece una seguridad momentánea, le resultará pronto difícil de soportar, ya que el gesto llevado a cabo demuestra precisamente la dificultad de desligarse, sobre todo si no se ha producido ningún cambio en las interacciones familiares. Ese beneficio inmediato puede provocar una agudización del comportamiento suicida y favorecer las recidivas (recaídas).

Intentos de suicidio y diagnóstico asociado (comorbilidad)

*Cuanto más grave es la depresión mayor será el riesgo de suicidio.

La persistencia de la depresión de la adolescencia en la edad adulta se acompaña de un riesgo de suicidio: los adultos depresivos manifiestan un mayor riesgo de llevar a cabo un intento de suicidio si han presentado ya una depresión en la infancia o en la adolescencia. Esta constatación aumenta la importancia de una identificación precoz de la psicología y el inicio de un tratamiento ya durante la infancia y la adolescencia.

Vínculos entre depresión, ideas suicidas e intentos de suicidio

En clínica conviene distinguir cuidadosamente los siguientes elementos:

- PENSAMIENTO SOBRE LA MUERTE: se expresan en pensamientos como: “qué triste que tengamos que morir un día” “sería mejor morir que seguir viviendo” “¿para qué sirve la vida?”

- IDEAS SUICIDAS: Se trata de pensamientos directos de darse muerte, ya no de morir simplemente.

- INTENCIONES SUICIDAS: el sujeto piensa en el modo concreto de matarse: ingestión de medicamentos, defenestración (tirarse de una ventana o alto piso), escarificación (cortarse brazos) o herida de arma blanca, arma de fuego, ahorcamiento, etc.

- PROYECTOS SUICIDAS: el sujeto comienza a preparar la acción concreta: acumulación de comprimidos, compra de una cuerda, paso reiterado por el lugar escogido para la defenestración, etc.

Gould ha constatado que tanto los adolescentes suicidas como los no suicidas presentan perfiles distintos en cuanto a la comorbilidad. Según su estudio, los intentos de suicidio están significativamente asociados con una sintomatología de angustia de separación y, sobre todo, con el consumo de tóxicos, lo que no ocurre en el caso de las ideas suicidas.

*Es importante llevar a cabo una evaluación y una terapia después del gesto suicida, sea cual sea su gravedad aparente.

Trastornos de Ansiedad

Los trastornos más frecuentes son la angustia por separación y los ataques de pánico.

Gould destaca una asociación significativa entre el intento de suicidio y el ataque de pánico. Hay que recordar que el trastorno de pánico se asocia con frecuencia con un trastorno depresivo y puede complicarse con un consumo de tóxicos de tipo ansiolítico, por lo que estos dos diagnósticos suponen en si ya un factor de riesgo de intento de suicidio.

Trastornos Conductuales

Si se inician antes de los 10 años presentan un riesgo de evolución hacia una personalidad antisocial. Renaud,Brent y Birmaher precisan que estos trastornos de la conducta aumentan el riesgo de suicidio, incluso en ausencia de trastornos de humor.

Gould señala que los trastornos de la conducta aumentan el riesgo de las ideas suicidas pero no el riesgo de intentos de suicidio. Marcelli considera que los trastornos de la conducta y más tarde los de personalidad antisocial, constituyen más bien un factor de protección frente a las emociones depresivas y el riesgo de

suicidio, pero se suelen observar, por el contrario, riesgos vinculados con un gran menosprecio de la propia salud que pueden poner en peligro la vida del sujeto. En este caso no se trata de un comportamiento suicida propiamente dicho, ya que el deseo consciente de morir no está presente.

Trastornos de la Personalidad

Se tata con frecuencia de rasgos de personalidad psicopática (o antisocial).

Personalidad borderline: resulta difícil discernir las tentativas de suicidio de las automutilaciones ya que la personalidad borderline pasa al acto de forma impulsiva para combatir la angustia y los afectos depresivos que amenazan con desbordarla.

Homosexualidad y Trastornos de la Identidad Sexual

El término homosexualidad no debería ser utilizado al inicio de la adolescencia. Todo adolescente pasa en el transcurso de su desarrollo por una fase homófila antes de escoger un objeto sexual, momento que determina el inicio de la vida genital adulta. La atracción homosexual transitoria puede suponer una fuente de angustia y vergüenza para el joven adolescente y contribuir a provocar un estado depresivo con autodesvalorización o paso al acto suicida.

Esquizofrenia y episodios psicóticos agudos

El intento de suicidio puede tener lugar en un contexto psicótico, ya se trate de un acto impuesto (automatismo mental), un intento de escapar de una angustia intensa o de una exaltación delirante con sentimiento de invulnerabilidad.

Abordaje Psicopatológico

Significaciones psicopatológicas del intento de suicidio

La significación del acto suicida puede ser comprendida desde diferentes ámbitos: la significación psicológica general del suicidio, la psicopatología del gesto en sí, el significado que adopta la conducta suicida para el individuo mismo y el lugar que ocupa esta conducta en el seno de las interacciones familiares:

1.- Significación psicológica general del suicidio: es la misma en todas las etapas de la vida pero en función de la madurez del sujeto, pueden darse significaciones que parecen adaptarse mejor a unos períodos concretos de la vida. Baechler ha descrito diversos significados posibles:

a.- La fuga es el hecho de escapar, mediante el atentado contra la propia vida, de una situación percibida por el individuo como insoportable.

b.- El duelo para el sujeto es el hecho de atentar contra la propia vida como consecuencia de la pérdida de un elemento actual de su personalidad o de su sistema de vida.

c.- El Castigo es el hecho de atentar contra la propia vida para expiar una falta imaginaria o real.

d.- El Crimen es el hecho de atentar contra la propia vida arrastrando simultáneamente a otra persona a la muerte.

e.- La Venganza es el hecho de atentar contra la propia vida para provocar el remordimiento de otra persona o infligirle el oprobio (deshonra) de la comunidad

f.- La Petición de socorro y el chantaje es el hecho de atentar contra la propia vida para ejercer presión sobre otra persona

g.- El Sacrificio y la Transición es el hecho de atentar contra la propia vida para alcanzar un valor o un estado considerado superior.

h.- El Juego de Azar es el hecho de atentar contra la propia vida para probarse a sí mismo.

* Pensar en la muerte no implica necesariamente pensar en la propia muerte, pero se cree que de alguna manera se encuentran interrelacionados.

Esta paradoja de la muerte es un elemento central en el adolescente que se ve obligado a renunciar a su estatus de niño. En el momento en el que le resulta imposible llevar a cabo esta renuncia, siempre le queda la posibilidad de “morir para vivir”, lo que no es más que una forma activa de recuperar la omnipotencia ya que, al no haber podido decidir su propia concepción pretende controlar su propia vida acabando con ella de forma activa.

2.-Significación psicopatológica del acto de suicidio: Hay dos dimensiones que hacen especialmente difícil la comprensión del acto de suicidio en la adolescencia:

a) Dimensión Depresiva

b) Dimensión Impulsiva el gesto suicida comporta con frecuencia una dimensión de impulsividad y ausencia de reflexión aparentes. Es por esto que la intencionalidad del suicidio en el adolescente suele ponerse en duda. No obstante las encuestas epidemiológicas muestran que en las semanas o días que precedían al gesto el joven suicida había comunicado sus intenciones suicidas a personas cercanas, a coetáneos o ya con menos frecuencia a adultos. La impulsividad es, por tanto, solo aparente, aunque acto suicida en sí se produzca en un contexto de ruptura. ¿Cuál es el sentido de esta ruptura? Se trata de un acontecimiento que para el sujeto adquiere uno de estos significados concretos: disputa con uno de los padres, conflicto de familia y padres separados, ruptura sentimental, mudanza, pérdida de un amigo por accidente e incluso suicidio, fracaso escolar con ruptura de orientación escolar e incluso expulsión.

Hay otro elemento determinante: el propio cuerpo es el objetivo que el adolecente pretende agredir, herir, dañar, mediante su gesto y precisamente este ataque al propio cuerpo ha sido el núcleo comprensión de los intentos de suicidio en la adolescencia. El joven considera lo que en cierta manera es la propiedad más íntima de cada uno, el propio cuerpo, como un objeto ajeno, objetivo de una violencia que no ha encontrado otra salida posible. Esta forma de atacar al cuerpo tan específico de la adolescencia se encuentra en estrecha relación con la transformación puberal y las operaciones psíquicas que caracterizan este periodo.

El acto suicida corresponde a un aumento repentino de la tensión y la excitación que el sujeto no puede resolver ni elaborar mediante la utilización de representaciones psíquicas, ya que la emergencia fantasmática tiene un efecto traumático. Esta relativa intolerancia a la frustración, pero en mayor medida el incremento pulsional interno, se detectan en muchos suicidas y se describen como una “labilidad del Yo” que, a causa del deterioro de sus mecanismos de adaptación o de defensa, no puede hacerles frente ni planear una estrategia flexible de desplazamiento, de regresión y sublimación para asegurar la continuidad del funcionamiento psíquico. La ruptura externa coincide con un estado de ruptura interno y este último refleja la vulnerabilidad psíquica que suele detectarse con frecuencia en los suicidas. Esta vulnerabilidad se manifiesta mediante el grado de impulsividad que se observa con frecuencia en el adolescente suicida, y se identifica por la usual comorbilidad

asociada con ésta.

Vulnerabilidad Psíquica y de Deterioro de los Procesos Mentales

Aunque no hay un perfil de personalidad definido con exactitud ni otra patología psiquiátrica fuera de los ámbitos depresivo e impulsivo en el adolescente suicida se observan algunas constantes.

El momento del suicidio suele producirse en un contexto de ansiedad y parece corresponder en algunas ocasiones a una auténtica explosión traumática acompañada de sorpresa o confusión momentánea de la consciencia. Esta invasión de ansiedad traduce la vulnerabilidad psíquica existente en un sujeto que para preservar la precariedad de su sentimiento de identidad muestra una constante necesidad de apoyarse en objetos externos que le ofrecen seguridad, lo que conduce a una total incapacidad para soportar cualquier pérdida o separación con una dependencia excesiva, tanto en lo que se refiere a las personas cercanas como a los objetos materiales implicados. Si por una razón u otra estos objetos (persona o cosa) se desligan o amenazan con hacerlo, el sujeto se ve enfrentado de golpe con su propia fragilidad y activa un sentimiento de dependencia intolerable: el impulso suicida, el cual en un contexto de ansiedad, tiene como finalidad intentar terminar con este sentimiento inaceptable. Si el acontecimiento causal se valora como pérdida, es sobre todo por el aumento de la amenaza de pérdida narcisista.

La vulnerabilidad identitaria subyacente a la vulnerabilidad relacional refleja con toda claridad la labilidad de las bases narcisistas. Jeammet ha expuesto con mayor claridad esta dimensión concreta en su estudio multicéntrico. La labilidad narcisista cuya huella se detecta por el deterioro contextual de la primera infancia, imposibilita la constitución de límites definidos de de Sí, haciéndolo depender en todo momento de objetos de apoyo. Estos objetos llegan a ser indispensables pero, al mismo tiempo, resultan amenazantes precisamente por su carácter indispensable. Mientras el sujeto se encuentra en el período de la infancia normal y se encuentra en armonía con una necesidad somática que necesariamente esta determinada por la dependencia; las necesidades somáticas de un niño se pueden satisfacer siempre, incluso por sí solo, las necesidades somáticas nuevas vinculadas con la genitalidad de un joven puberal no pueden ser satisfechas más que en una relación de potencial dependencia.

Pero si el objetivo amenaza con incumplir su obligación o, por el contrario, disminuye la distancia en demasía, surgirán fantasmas agresivos o de muerte que producirán un aumento de la angustia desestructurante.

Lo puberal exige el pleno funcionamiento psíquico y el conjunto de los mecanismos de defensa y adaptación, ya que la adolescencia revive los conflictos psíquicos de la infancia y actualiza nuevos conflictos. Por eso, el funcionamiento mental debe mostrar una eficiencia satisfactoria.

Algunos profesionales han propuesto diferenciar los intentos de suicidio cuyo motivo principal responde a deshacerse del cuerpo infantil y de los vínculos de carácter infantil con los objetos precoces, de los intentos de suicidio cuyo objetivo principal parece ser calmar la excitación puberal percibida como peligrosa e insoportable. Las primeras se inscriben en una organización psíquica dominada por un exceso de vínculos que suelen formarse en torno a un ideal del Yo de carácter grandioso e inaccesible. Las segundas reflejan los deterioros del funcionamiento psíquico incapaz de contener la nueva excitación puberal y remiten al adolescente a los defectos de los límites del Sí y del narcisismo precoz. Sea por la causa que sea, cuando un adolescente lleva a cabo una tentativa de suicidio en casi siempre porque quiere vivir…pero de otra manera e intenta separarse de una infancia o calmar una excitación, ambas con carácter invasivo.

La importancia respectiva de las dos dimensiones principales, la dimensión depresiva y la dimensión impulsiva,

explica la diversidad de los cuadros semiológicos y psicopatológicos subyacentes al “acto suicida” mismo: los adolescentes que efectúan este gesto sufren un trastorno de gravedad variable y no presentan necesariamente una patología mental identificable desde un punto de vista nosográfico. No obstante, el gesto suicida mismo siempre debe ser concebido como un gesto grave que precisa una evaluación y exige reorganizaciones, tanto en la dinámica psíquica individual como en la dinámica de las interacciones familiares.

3.- Significación de las Interacciones entre el adolescente suicida y su entorno: Estudios epidemiológicos revelan la presencia de un entorno familiar alterado.

Ladame deduce tres hechos al respecto:

1. En algunas familias el adolescente es objeto de una excesiva proyección parental y sirve ante todo de receptáculo del malestar parental. La relación entre padre y adolescente no posee un carácter de empatía comprensiva sino de identificación proyectiva, lo que explica en parte los deterioros precoces que se dan en el primer proceso de separación-individuación. El adolescente, objeto de proyección del malestar familiar, denuncia mediante su gesto suicida esta opresión familiar y exterioriza una “llamada de socorro colectiva”.

2. La barrera entre las generaciones no suele estar claramente delimitada en las familias. Las coaliciones entre los miembros pertenecientes a diferentes generaciones se suelen formar contra un tercero de la familia, transgrediendo la estructura generacional normal de la familia. La traducción epidemiológica de esta hipótesis se halla en la frecuencia de las estructuras familiares rotas o inhabituales.

3. En los periodos previos al suicidio el adolescente se ve confrontado con una serie de acontecimientos cuya acumulación conduce a un desmoronamiento de sus capacidades de respuesta.

Ringel ha descrito un “síndrome presuicida” en el que se asocian los siguientes elementos:

1. La opresión: impresión de estar cercado; esta impresión abarca tanto las relaciones humanas como los valores que dan sentido a la vida.

2. Una inhibición de la agresividad, un sentimiento de rabia impotente que se vuelve contra Sí mismo.

3. Fantasías o fantasmas suicidas que llevan a cabo una auténtica autointoxicación acompañada de una regresión imaginaria que provoca el hábito y el autocondicionamiento de llevar a cabo la escena fantaseada.

Pronóstico de los intentos de Suicidio

Reintentos de Suicidio

Algunos estudios aíslan ciertos factores que parecen ser más específicos de la recidiva:

- La existencia previa de un diagnóstico psiquiátrico de psicosis o de personalidad patológica en el adolescente, sobre todo si se trata de un estado límite.

- Antecedentes familiares patológicos, sobre todo alcoholismo

- Antecedentes de abuso sexual, factor cuya sola frecuencia ya parece estar relacionada con la repetición de un intento de suicidio

- Una patología relacional familiar. El adolescente la exterioriza, ya sea por el hecho de que los padres no

sientan amor por él, ya sea por el hecho de que considera que muestran una autoridad demasiado estricta o insuficiente,

- Tendencias depresivas (aburrimiento, inquietud, falta de dinamismo) y como consecuencia de una estado depresivo.

Los individuos que presentan múltiples recidivas (recaídas) representan una subcategoría la cual constituye un problema clínico espacialmente difícil. Se trata de sujetos, más a menudo chicas que chicos, que han efectuado 5 a 10 intentos de suicidio e incluso más, con frecuencia de un modo idéntico y que presentan, en general, trastornos graves de personalidad. Estos pacientes “utilizan” el intento de suicidio como una modalidad relacional para presionar sobre su entorno y, así, obtener lo que desean mediante la amenaza de volver a intentarlo o como modo de resolución de todo tipo de tensión o conflicto psíquico. Es una forma de paso al acto que alivia de inmediato esta tensión o que proporciona un distanciamiento con respecto al conflicto, pero que dificulta por supuesto la posibilidad de una elaboración mental.

Los terapeutas saben que siempre deben situarse entre dos actitudes contradictorias. Por un lado, el temor excesivo que siente el terapeuta a que el paciente vuelva a intentarlo puede llevarlo a adoptar actitudes demasiado intervencionistas (frecuencia de las entrevistas, proposición de hospitalización, etc.) lo que puede proporcionar al adolescente medios de presión capaces de impedir cualquier tipo de progreso en el tratamiento. Por otro lado, la trivialización del riesgo del reintento y la ausencia de todo tipo de proposición de reorganizaciones terapéuticas puede ser percibido por el adolescente como indiferencia del terapeuta con respecto a sus problemas o como actitud paradójicamente incitativa, lo que podría favorecer el paso al acto. Para poder acabar con este tipo de contradicción o aclarar el malentendido es preciso que el profesional o el terapeuta y el adolescente puedan hablar abiertamente sobre los riesgos que comportaría la repetición del paso al acto, y que las consecuencias de esta eventualidad hayan sido planteadas con claridad en las entrevistas.

Los siguientes elementos deben ser considerados como factores de riesgo de suicidio y, por consiguiente, de recidiva:

a) Presencia de una patología depresiva. Se opone a la desesperanza del adolescente en que bloquea la operación de duelo con un “sentimiento de abandono catastrófico”. En el ámbito sintomático se suele observar una disminución del rendimiento escolar a corto plazo, la presencia de quejas somáticas y la tendencia a tener accidentes reiterados. Hay una correlación cada vez más evidente entre la gravedad de la depresión y la probabilidad de recidiva.

b) El aumento de la angustia en los días y las horas previos al intento que los adolescentes expresan bajo el temor de “no aguantar”, el miedo a desmoronarse.

c) La acumulación de rupturas sociales, sobre todo de las rupturas recientes con la familia, el grupo de congéneres o ruptura sentimental.

Abordaje Terapéutico

*La única urgencia que se produce en relación con el intento de suicidio es una urgencia de escuchar, luego de actuar.

Es posible distinguir entre las medidas terapéuticas inmediatas y las medidas a medio y largo plazo:

Medidas terapéuticas Inmediatas:

Representan la respuesta directa al gesto suicida. Su modalidad no depende siempre del profesional. El objetivo esencial de estas medidas inmediatas es preservar el futuro físico y psicológico del adolescente intentando planificar el cuadro terapéutico necesario. Es posible distinguir entre hospitalización, entrevista de urgencia con el adolescente y entrevista familiar.

a) Hospitalización consiste en el ingreso a un servicio no especializado o en el servicio de urgencias de un hospital. Permite un control más detallado del conjunto de parámetros que han llevado al gesto suicida y posibilita al adolescente una regresión que ya de por sí puede tener un valor terapéutico. Según algunos autores, solo una estadía prolongada en un medio hospitalario especializado podrían suscitar modificaciones en la estructura psicopatológica del individuo y en la dinámica de las interacciones familiares, pero al mismo tiempo aumentan el riesgo de evolución crónica. En general, las modificaciones de hospitalización observadas con más frecuencia son las siguientes:

- La hospitalización responde a las medidas de urgencia imprescindibles para el estado físico del adolescente. Hoy en día la tendencia es preconizar una estancia algo más larga, de 3 a 10 días, lo que permitiría realizar una evaluación global individual del adolescente, un principio de contacto psicoterapéutico y, sobre todo, un encuentro con la familia, tanto al principio como al término de la hospitalización, con el fin de evaluar la dinámica familiar y sensibilizar a los padres de la necesidad de una terapia.

- La hospitalización prolongada en un centro especializado no es recomendada por la mayoría de autores, a menos que se trate de un caso especial. Se puede valorar una hospitalización cuando el acto suicida constituye la expresión sintomática de una alteración grave (episodio delirante agudo, esquizofrenia) o cuando el entorno habitual parece ser especialmente patógeno o desestructurado.

b) Entrevista de Urgencia se desarrolla en condiciones materiales difíciles, “a la cabecera del enfermo”, en una pequeña habitación secundaria o en la sala de enfermería. Esta entrevista resulta esencial: por una parte permite una primera evaluación del gesto, necesaria para identificar un intento de suicidio sintomático de una afección mental crónica o, por el contrario, de un principio de la patología, y por otra parte tiene como objetivo preparar el terreno para una posible terapia relacional posterior, más allá del relato fáctico del episodio presente, relato en torno al cual se desarrolla esta primera entrevista.

c) El encuentro con la familia siempre resulta fácil en este ambiente de urgencia, pero esta facilidad de encuentro con el grupo familiar y el consenso expresado por éste con respecto a las proposiciones terapéuticas no significa en absoluto que en el futuro todo vaya a resultar fácil. Ladame destaca “el comportamiento suicida del adolescente puede cesar únicamente cuando algo cambia en su vida”. Este “algo” concierne tanto a la vida psíquica del adolescente como a su entorno.

Marcelli considera importante que el psiquiatra o el psicólogo entrevistador limite en todos los casos posibles su enfoque terapéutico a lo estrictamente necesario y proponga un cuadro de intervención definido con exactitud o, lo que es lo mismo, que utilice la técnica del “contrato”; una proposición conjunta de un número concreto de encuentros familiares mensuales o trimestrales al término de los cuales se realiza una reevaluación diagnóstica y terapéutica.

Para que las intervenciones inmediatas den fruto necesitan que haya armonía y confianza recíprocas entre los diferentes implicados: reanimadores, cirujanos, médicos de urgencia, enfermeros, psicólogos, psiquiatras, etc.

Medidas Terapéuticas a Medio y Largo Plazo

Ante un gesto suicida la primera acción o actitud terapéutica preventiva que debe tener en cuenta cualquier individuo implicado, consiste en estar convencido de que un intento de suicidio del adolescente es un acto potencialmente grave al que de ningún modo hay que restarle importancia en un principio.

La segunda actitud que hay que tener en cuenta en la terapia tiene como objetivo esencial el calmar, contener y proteger. Sin embargo, calmar no significa de ningún modo trivializar. Calmar significa que el entrevistador de urgencias no debe reaccionar nunca mediante contraactitudes en las que su propia subjetividad sobrepasa la valoración objetiva de la situación, que no debe formular un “pronóstico” inmediato entes de haber realizado una evaluación detallada y argumentada.

Contener significa ofrecer tanta seguridad como sea posible, que se respeten los límites interindividuales intrafamiliares, asegurar que la excitación del sujeto no va a destruirlo, que hay otros medios que el gesto suicida para intentar evacuar una excitación desbordante.

Proteger obliga al profesional a imponer límites, tanto físicos como psicológicos, tanto al adolescente como a sus padres, de cara a un acto cuya significación psicopatológica le resulta difícil vislumbrar en un primer momento, así como prever las consecuencias concretas.

Principio de la Terapia: estrategia de evaluación psicológica individual y familiar : Frente a un sujeto que acaba de realizar un intento de suicidio es indispensable intentar identificar cierto número de manifestaciones sintomáticas o de comportamiento asociados (factores de riesgo). Se pueden distinguir síntomas de primer rango (la dimensión ansioso-depresiva), de segundo rango (la dimensión impulsiva y la organización de la personalidad) y de tercer rango (el contexto medioambiental).

Factores de primer rango: Dimensión ansioso-depresiva

- Comprobar la existencia de maquinaciones suicidas y distinguir, si es posible, entre las ideas suicidas, las intenciones suicidas y los proyectos suicidas.

Hay una gradación del potencial de gravedad:

- Comprobar la existencia de intentos de suicidios previos

- Existencia de un sentimiento de desesperación

- Presencia de trastornos emocionales de ansiedad o depresión

Factores de Segundo Rango: Dimensión impulsiva y trastornos de la personalidad

- Comprobación de la existencia de conductas impulsivas: fugas, peleas, conductas violentas frente a objetos o personas, pasos al acto diversos, accidentes reiterados, etc.

- Comprobación de la existencia de consumo abusivo de tóxicos sobre todo si se realiza como automedicación, ya que este define el uso arriesgado o nocivo.

- Comprobación de la existencia de trastornos de la personalidad, en particular trastorno de identidad de género (homosexualidad).

La presencia de factores de segundo rango hace sospechar la posibilidad de un nuevo intento pero no tiene por qué ser precoz. También puede resultar necesaria una reorganización de la vida en un internado u hogar

de acogida.

Factores de Tercer Grado: Familia, entorno

- Evaluar la calidad del funcionamiento familiar: identificar sobre todo los factores de desorganización relacional o social: separación, divorcio, pero especialmente los conflictos parentales mayores y crónicos, antecedentes de violencia intrafamiliar entre los cónyuges o maltrato físico de los hijos, antecedentes de abuso sexual, patología mental de los padres, en especial trastorno depresivo, consumo abusivo y dependencia de sustancias, antecedentes familiares de suicidio, etc.

- Evaluar la calidad de las relaciones entre el adolescente y sus padres

- Evaluar la calidad del entorno y de las relaciones sociales del joven: aislamiento social, repliegue en Sí mismo y dificultades relacionales o, por el contrario, relaciones frecuentes y múltiples con los coetáneos en detrimento de las relaciones con la familia.

Factores de Tercer Grado: Acontecimientos Vitales

- Un suicidio y, ya en menor grado, un intento de suicidio en la familia o entre los coetáneos. Es necesario comprobar la existencia de un suicidio o de un intento de suicidio reciente en el entorno y determinar el grado de intimidad del joven con respecto a esta persona.

LE FALTAN HOJAS AL TEXTO.