Diagnostico por imagen

múltiples. Los llamados iraxfmnos tlttfoprotifetiatívospüp tm\

p/tinit"> se presenta» en lorma do NPM en pacientes previamente sometidos a trasplante ile óiganos (corazón y pulmón, sobre todo). Suelen aparecer a los 4-n meses de la intervención y parecen tener relación con el virus de tps-icin-RaiT v con el tratamiento anlirrcchazo con ciclospo-una

La Luomii>niu( i> \ ) \ i>ulni<>mi(. conocida también como enfermedad mclastuli/uulc benigna, se caraclen/a por la existencia de NPM no muy numerosos, de tumuno pequeño, bien definidos y difusamente distribuidos, se presentan en mujeres en las que con frecuencia se delectan Iciomiomas uterinos I lov es eonsideiuda como un leío-rmosarcoma de bajo grado.

1:1 compromiso pulmonar por í ¡n i ; ; i> \ i tn i inm <h' KapasL casi exclusivo de pacientes homosexuales con SIDA y con localizaciones cxtiatoi.it uas previas del tumor (cutáneas, cligoslix;ts) suele combinar en el pulmón las lesiones no-Julares. peneralmente mal definidas por su componente heinorrágico. con Ui infiltración típicamente peribronco-\astillar Es frecuente la existencia de derrame pleural asociado > pueden observaise adenopaltas hiliomcdiasttnicas

Los luiiHuantim* ¡nihn<n¡tiif'> muítiftk\ (enfermedad de C'owcJcn) son muy infrecuente. En leona podrían mostiar c.ilcifjcaciones típicas en «palomitas de mal/».

I I llamado vuiuitlunui hiali»i:<u¡l<- de ¡'filmen se presenta en pacientes jóvenes en lorma de NPM Su crecimiento es mm lento v es considerado como una entidad relacionada con la mcdiaxtmilis esclerosante y la fibrosis retropcritoneal. Fn su etiología se postula tanto un carácter autoinmune como una reacción a infecciones por hongos o micobactenas.

l a {wpilnnuuiHis Itiriniif'irm/uoihnnuiUKi/ es otra entidad ipie hay que consideraren el diagnostico diferencial de los NPM en pacientes jóvenes, sobre todo cuando junto a las lesiones nodulares existen cavidades pulmonares múltiples de tamaño relativamente pequeño v alteraciones en las vías respiratorias altas La infección laríngea, por un papi-lomav irus. suele presentarse en niños menores de 3 anos de edad, muchas veces poi contagio a partir de una papilo-malosis genital de la madre. v precede de forma característica al compromiso pulmonar, que no suele píese litarse antes ile los 10 aibos de la infección inicial y que se producirla por diseminación cudohronquialr' v'

1.a araiiii¡iunitti>\¡.\ bftVtCOCittifrica puede presentara:, sc-gun Kat/ensicin *'. en dos formas distintas: a) asociada a asma y cosinofilia. muy semejante clínica y radiológicamente a la aspergilosis broncopulmonar alérgica, con formaciones nodulares, impactos mucosos, opacidades lineales y dilataciones bronquiales; se considera una reacción de hipeisensibilídad u bongos \As¡?erf!tHu\). y />) sin asma ni eosmofilia; se considera reactiva a agentes no determinados. Suele distribuirse por leus lóbulos superiores, muchas veces con carácter unilateral, en forma de nodulos múltiples o masas".

I I <¿¡ranon\tl brw^ufolófilv&titfíJ es un tumor radiológi-camente muy polifacético que puede acopiar aspectos tan variados como el de nodulo pulmonar solitario, consolida-uon alveolar localizada, infiltrados multifocales ó patrón alvcoloinlersticial difuso, pudiendo manifestarse asimismo en forma de NPM aculares o. incluso, intersticiales (mili.i-res) \

Se ha acunado el léimmo de he»nuivnn>uU<h-luiiiui v/n-Idumh para apílenlo a un tipo de tumor pulmonar que se manifiesta en forma de lesiones nodulares miiltiples. de tamaño

pequeño v uniforme, que aparecen casi exclusiva-mente en mujeres loveues asintomáticas. Se considera hoy como un tumor maligno, probablemente un sarcoma de bajo grado, de ongen específicamente cndotelial y que sería multifocal desde MI inicio. Cuando crece, lo hace lentamente y puede mostrar calcificaciones distrolicas. lis capa/ ile originar metasiasis a distancia, y se postula si las lesiones que se detectan ocasionalnieiite en el hígado son auténticos implantes secundarios o corresponden a un tumor sincrónico ■3 w.

La olvcufi;¡\ tilftgJKQ y la soh)¡<»n'ii>\i\ pueden dar origen, excepcional mente, a lesiones micronodulares pulmonares Se ha descrito una loma miliar de alvcolilis en fases crónicas de infecciones nucóticas no mv asuras.

I a ¡HUtwon tnuus t s es una parasilosis propia de grandes viaieros v que resulta excepcional en I.spana. I a fuente de infección mas común son los cangrejos. Ll parásito emigra desde el tubo digestivo y se acantona en el pulmón, produciendo pequeños quistes granulomatosos que se cavilan con frecuencia y que suelen presentar paredes finas. ".

I viste una forma muv rara de tuttwi curan f ¡de que es multicentrica > está constituida por múltiples v pequeños nodulos pulmonares l/r/mcr/císl que corresponden a focos de hipeiplasia de cellilas ncurocridov'rin.is capaces Je pro-diuir secundarianiente lihrosis ivribronquiolar "

F.l Hicu'h-iótnut. un tumor que comprímete típicamente a las serosas pleurales, pericardicas y neriloncalcs. puede presentarse como una lesión intrapulmonar primaria, única o múltiple, absolutamente independi/ahlc de las hojas pleurales. Se postula que su origen este en células pluripo-tenciales o en células mesoteliales emigradas '

Por ultimo, el iiticlonui niítliipíc puede presentarse, ev-cepcionalmente. en forma de NPM y puede sufrir una de-generación amiloulea secundaria.

2. LESION CAVITARIA Y QUISTICA

I );ida la abutulimcia de términos existentes para designar las diferentes lesiones cavilarías del pulmón (quistes, hullas, ampollas, neumatoccies. cavidades, quistes aéreos, abscesos, bronquicclasiax. ele ) > el empleo frecuente incorrecto que de ellos se hace, algunos autores proponen denominar globalmente a este tipo de lesiones como espacios aéreos anómalos del pulmón "* o incluso cotilo «agujeros» pulmonares '\ Posiblemente el término de destrucción pulmonar sea el más genérico v correcto, siempre y cuando no existan, en un determinado caso, características semio* loeicas lo suficientemente precisas para el empleo de denominaciones mas especificas cusa estricta aplicación debe reservarse para aquellas lesiones que morfológicamente cumplan los criterios que se establecen en las definiciones propuestas por la Sociedad Flcischncr' y que se analizarán mas adelante.

I I análisis adecuado de las características semiolrtgicis deuna lesión cavilaría I tamaño, grosor de la pared, revesti-miento interno, contenido, localización, multiplicidad, al-teraciones parenquimatosas circundantes), tanto en radio-logía simple como, sobre todo, mediante TC de altaresolución, junio con la correcta valoración de los datosclínicos de que se disponga, puede limitar en uran manera

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Semiología torácica 345

Diagnostico por imagen

las posibilidades diagnosticas de un determinado proceso destructivo del pulmón '* ",

tn la ctiopatogema de los espacios aéreos anómalos del pulmón se lia involucrado, al margen del vaciamiento del contenido de las lesiones quisiicas v de los procesos des-tructivos pulmonares de naturaleza congenita, a cinco me-canismos distintos v'

1. Rotura de la red de fibras elásticas del pulmón C'ons-tiluvc el mecanismo de producción del enfisema pulmonar.

2. Oclusión vascular o necrosis isquémica. Seria la causa más común de destrucción pulmonar, Es típica de los infartos pulmonares sépticos y de las vasculitis infecciosas (micosis) y no infecciosas (Wegencr). Incluiría fenómenos de ahscesific3cion por necrosis inflamatoria (tuberculosis, anaerobios, gramnegativos),

3. Dilatación bronquial. Es el sustrato básico de las hronquicetasias.

4. Rcmodelacióit de la arquitectura pulmonar. Está re-presentada por la fibrosis intersticial idiopática (neumonía intersticial usual) v la panalización pulmonar.

5. Causa multifactorial o desconocida. Se incluirían en este grupo entidades como la liistiocilosis, la papilomatosis lnK|ueohronquial o el síndrome de Klippel-Trenaunay.

Ante todo conviene aclarar que los conceptos de lesión cavilaría y quistica no son sinónimos. Un quilfe pulmonar no tiene por que mostrar zonas de cavitación, mientras que una lesión destructiva pulmonar puede deberse a oirás muchas causas al margen de la quistica,

Enfisema. Consiste en la expansión anómala de los espacios aéreos dislales a los bronquiolos terminales, con destrucción de las paredes alveolares Desde un punto de vista radiológico, se hace sinónimo de hiperinsullacion. se acompañe o no de alteración del patrón vascular De hecho, los pulmones enfisematosos están siempre hipennsu-fiados, pero debe recordarse que un pulmón hiperdistendido no siempre es

enfisematoso. como es el caso del asma y de ciertos fenómenos compensadores frente a situaciones de perdida de volumen pulmonar. Existen cuatro tipos diferenciados de enfisema pulmonar.

Ci'ntrilohulillar. típico de los pacientes fumadores, que compromete sobre todo tas regiones apicales: paru\cpial. por afectación de los acmos dista les \ que conduce a la formación de bullas v ampolla (fig I s-lM y es icsponsahle de los neumotorax espontáneos en pacientes jóvenes; /»</• nacinar. por déficit de alfa-l-antitripsina, que es más grave en los lóbulos inferiores, y paraca alrtaul. adyacente a cicatrices o escara* pulmonares, sohre todo de origen lubci-culoso, sarcoideo o silicólico. Tanto el mal llamado enfisema obstructivo, relativamente frecuente en lus ureas distales a cualquier obstrucción bronquial central Ic.iui-noma hroncogénico. cuerpo extraño, alresia bronquial congOniia) como el denominado enfisema compensador, muy común en situaciones de aicleclasia. corresponderían realmente a fenómenos de hiperdistcnsión y son términos poco adecuados que deben sustituirse por los de atrapamiento o hipcrinsuflación. Lo mismo sucede con el enfisema lohular eongénito. que no cumple criterios morfológicos para ser considerado como tal. proponiéndose como más adecuada la denominación de hipermsiijluatin lobular neonatal' .

En fases avanzadas de la enfermedad, las bullas sustituyen prácticamente al parenquima pulmonar normal, desplazando \ comprimiento las estructuras vasculares, y determinando una imagen radiológica que se ha denominado pulmón evanescente. La TC. por su parte, puede llegar a ser mas sensible que las pruebas funcionales a la hora de detectar el enfisema pulmonar en fases precoces ° lw

MU

Ampollas Corresponden a una colección de aire, contenida por una pared muy fina, en el espesor de las hojas viscerales pleurales. Eorman parle de los quistes aéreos, se

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A BF»g 15-í. BuWis A Levono* tíostfuci.'vas de parados linas subpkfufaios, en campo medio líquido (ontrwima parasoptali (caoezai Ou flocho) 8 Enii&cnu) paroseptai m TCAR Demostración do bullas deenlsemade disposóon cortical oí campos superiores

consideran como hullas suhpleurales(upo I de Rcid) y producen, con frecuencia, un neumotorax espontaneo.

\enniaincete . Se aplica el término de neumatocele a cualquier espacio aéreo intrapulmonar, de paredes finas, que se desarrolla en asociación con ciertos procesos infecciosos, traumáticos o inhalatorios y que suele ser transí-lorio, aunque a veces tarda vanos meses en desaparecer De cliopatojjenia controvertida (mecanismo valvular, foco necrótieo vaciado, colección aerea entre el pnrOnquima pulmonar y la hoja pleural visceral) **. es unu forma de i|instc aéreo, pero no es. \in embargo. sinónimo de hulla ni de ampolla. Suele ser mal tiple y %c presenta con fre-cuencia en la fase reparativa <le neumonías csijfilocoa-cas. sobre lodo en niños, asi como en estadios finales de infecciones pulmonares por l'nci<m<n wit\ uirmtt. sobre lodo en pacientes con SIDA "" (fig 15-10) Puede detectarse también en pacientes con neumonía por inhalación de hidrocarburos o en la evolución de laceraciones pul-monarcv En el síndrome de LhlcrvDanlox. v probablemente como consecuencia de su especial fragilidad vas-cular y visceral, se ha descrito la formación de lesiones destructivas pulmonares, amplias y recurrentes, de paredes gruesas, que se consideran el resultado de laceraciones pulmonares espontáneas ,o4 En pacientes con antecedentes de traumatismo previo y en enfermos sometidos a ventilación mecánica pueden demostrarse ncumatoccles de localización paramediastinica "

Quistepulmumtr Corresponde, en sentido estricto, a una lesión circunscrita, bien definida, mayor de I cm de diámetro, que contiene liquido o gas. de paredes linas v en cuva composición intervienen elementos celulares variables las lesiones qutslicas se cavilan cuando se expulsa, parcial o totalmente, su contenido al árbol bronquial Todos Uvs procesos quisticos del pulmón pueden sufrir cavitación Sin embargo, los procesos pulmonares

«auténticamente» quís-ticos quedarían reducidos a la hidatidovis pulmonar, el quiste broncogenico. la malformación adenomatoidc quiv lica congenita y otros (fig 15-11).

Hiil/n Es una lesión pulmonar radiotransparcnie. hien definida, de paredes finas generalmente mavoresde I em de diámetro, cuyo contenido puede ser exclusivamente ué-reo (tipo II de Rcid) Constituye lu lesión elemental del enfisema paraseptal. en el que las lesiones • bullas y ampollas! se distribuyen preferentemente por la porción periférica de los lohulos suivnores las hullas pueden alcanzar gran tamaño, e incluso ocupai todo un lóbulo Ocasionalmente.

Fiq. 15-10. Ncurtuitoccvc* Inlutrado pulmonar causo y tmiterai do bata densidad (vidrio cimo'üado) on pnoonto ViM» compatible con neumonía por Pnaumocystis cari/u E> estuiíc con TC de alta resolución demuestra ta cnuencm de «<xw destructivas de paredes 'ñas en ios ttbutot lu-penonM (itaovis) que se pueden reaoonar con neumaiooaev

Fig. 15-11. Ow.m pulmonares A Hidaiidmws pulmonar niutl'pte bilateral con lesione* quisl-ca* y Uwitiwciivati combinada» Siembra moatidica en la bese del puimon tí of ceno por aspvaoon <kx contenido de' quiste cavilado adyacente A Quisto broncooenieo intrapulmonar lesión qmatica de paredes Irnos y reijularei

Semiología torácica

Fio, 15-12. Cavilad pulmonar A Tubo'euloor.i un lODu» superior üwn-cho. con noaosrt iflecha Iñigo) y comunicación «yi la vía fCsr>ratof>u (ca-vitación) a (ruves de un wonquio de dfc-djc idecha corta)

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Semiología torácica

por sobrein lección pueden mostrar niveles hidroaereos. Se ha demostrado una mayor incidencia de cáncer bronquial en pacientes jóvenes con enfermedad hullosa pulmonar grave "\

Cavidad pulmonar Se entiende por cavidad pulmonar el espacio, ocupado por gas. en el seno tic una zona de opacidad (consolidación, nodulo o masa), secundario a la expulsión de parte del contenido necrótieo de la lesión hacia el árbol bronquial. Se requiere, por tanto, que exista contenido aereo en el seno de una determinada lesión para considerarla cavilada. Habitual mente, la necrosis primero y la comunicación con el árbol bronquial después son fases imprescindibles para que se produzca una cavitación radiológicamente reconocible. Algunas veces es posible demostrar radiológicamente la conexión de la vía respi-ratona con la cavidad (hronquio de drenaje), sobre todo en pacientes con tuberculosis activa crónica (fig. 15-12 \). Fl lemmo caverna, con claras connotaciones de infección tuberculosa pulmonar, es inadecuado y su empleo debe ser desechado

La presencia de una masa en el interior de una cavidad fue descrita por Pelson con el nombre de signo del menisco Aunque la causa más frecuente es el miceioma existen otras, recogidas en el cuadro siguiente " ,J 74 (fig. 15-12 R):

.\b\iv\ i > pititín»un l.s una masa inflamatoria intraparen-quimalosa cuya porción central presenta zonas de necrosis purulenta por licuefacción «puede» encontrarse comunicada con el árbol bronquial. En consecuencia, su imagen radiológica corresponde a la de una masa pulmonar que «puede» mostrar zonas de cavitación. I I termino se reserva para infecciones piógenas por microorganismos muv viru-lentos (estafilococo. /:' o>t¡. estreptococo l>ct3-hemolitico. KlcbsiL'/lti Pwudomémas. etc.) y que acompañan con frecueneia a las neumonías por aspiración que se hacen rápidamente necroti/antes, 1.a gangrena pulmonar seria una forma de absceso especialmente grave en la que la necrosis del parenquima produce una amplia zona de cavitación con tejido pulmonar desv balizado en su interior (Fig. 15-13)

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no. 15 12 0 Cavidad laoeicuiosa con coagulo en bu trno'ky Pioyec-oon povieroanfenor imagen derocruji ederwja ai eso de un peoenio con nemaptivs severa La cav-dad existente en el lóbulo superior izquierdo (nocivas) contiene una masa solida (m) La icnografía ameropov tenor roaiuadu S días más tarde muestra claramente la cavidad (flecha* | on este momonio vaoa por ««pulmón del coagulo

Diagnóstico por imagen

\ | \ S A DI M K O s \ s

4 . I ejido necrosudo

(¡angrena pulmonar Conglomerado silieotico Asnergilosis nnasora Infartos sépticos

5. Menibrunas releiiiilas

Quiste hidatidico

6. Nudillo mural

Carcinoma (fuiste hidatidieo Micctoma

7. Oíros

CavernolitoAneurisma de Rasmusscn

UronquUriiisiin Son dilataciones permanentes e irrever-sibles de las luces bronquiales. Se acompañan de fibrosisivii h r i i i H j i i i . i l lo que determina la pérdida de volumenpulmonar, que es una de las características mas comunes yconstantes de las hronquicctastasdlg. 15-M). Dependiendode su forma se clasifican en cilindricas, varicosas y quisti-cus. listas ultimas pueden ser reconocidas con facilidad enradiología simple, dado que adoptan el aspecto típico en«nidos de golondrina» '*■ " , Las bronquieetasias

( \ \ IOA0 ( O N ( \ l

1. .Micctoma

Cavidades tuberculosasttronquiecta-siasAbscesosCarcinomaMetástasisSecuestro

2. Conuulo

Cavidad tuberculosa I ulceración I ulano

1*11*. espeso

Bronquiectasias Abscesos

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Fig. 15-13. Absceso pulmonar A Consol» dac.cn pulmonar local en campo medio del he miHVnx i/cjLiicfdo. do contornos mal dotmidos compaWJto con neumonía B Dos «¡mana» mas. tarde Existo una exiensu destrucción pulmonar en tit seno de 'h opacidad, po* uOwreniica oón del proceso

Diagnóstico por imagen

suelen deberse a una causa infecciosa (adenovirus. tuber-culosis), pero pueden presentarse secundariamente a obs-trucción bronquial por tumores, cuerpos extraños, bron-colilos o moco espeso. Su asociación con impactos mucososendobronquiales es frecuente en el síndrome de dismotili-dad ciliar, la lupcipammaglobulinemia. la mucoviscidosis. la enfermedad de Kartagener. la granulomatosis bronco-ccntnca y

la aspcrgilosis broncopulmonar alérgica. F.l síndrome de Wilhams-Campbell se caracicn/a por la existencia de hronquieclasias quisticas dislates a los bronquios de

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Flg. 1S-U Bionquectasia* Drwuccxyi mas/ua de"1 pulmón Ocecíio con mi'iltptes urugone* aércu'i un d seno de un pa»enquima gioba¡mento consolidado Bionouiociasios qiPM'Cas poMutxi'cutosa* con sobffcrrleccidn pulmonar asociada