15-encefalopatia

8/16/2019 15-Encefalopatia

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E N C E F A L O P A T Í A H E P

Á T I C A P O R T O S I S T É M I C A

Jaime Holguín

Encefalopatía hepáticaportosistémica

E M E R G E N C IA S Y U

R G E N C IA S

E N

M E D I C I NA

I N T E R NA

La encefalopatía hepática es un síndrome

neuropsiquiátrico que se presenta en pacientes con

enfermedad hepática aguda o crónica. Con muy poca

frecuencia este síndrome se puede encontrar en pa-

cientes sin enfermedad hepática, tal como sucede en

niños con deficiencias enzimáticas que bloquean el

metabolismo de la úrea y elevan las concentraciones

sanguíneas de amonio1; de igual forma, el síndrome se

puede presentar en pacientes no cirróticos en quienes

existen derivaciones portosistémicas congénitas o qui-

rúrgicas2.

La encefalopatía hepática ha sido clasificada

en cuatro grados según la severidad del compromiso,

independientemente de la causa.

La encefalopatía hepática se puede encontrar

en tres formas clínicas de presentación:

- La Encefalopatía Hepática Subclínica (EHS).- La Falla Hepática Fulminante (FHF).

- La Encefalopatía Hepática Portosistémica

(EHPS).

La EHS se presenta en el 70 % de los pacientes

cirróticos y se caracteriza por hallazgos anormales en

pruebas psicométricas o en los potenciales evocados,

pero en un examen físico y neurólogico de rutina es-

tos pacientes no presentan ninguna anormalidad.3

La FHF se presenta en individuos sin historia

previa de enfermedad hepática y quienes desarrollan

en pocas semanas alteraciones en sus pruebas de fun-ción hepática y trastornos en su esfera mental. El pro-

nóstico es muy probre.

La EHPS ocurre en pacientes cirróticos, gene-

ralmente en estado avanzado de su enfermedad, en

quienes por lo general un factor precipitante desenca-

dena todo el síndrome de encefalopatía. A esta enti-

dad se refiere el presente capítulo.

C a p í t u l o

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E M E R G E N C I A S Y U R G E N C I A S E N

M E D I C I N A

I N T E R N A

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAPORTOSISTÉMICA (EHPS)

MANIFESTACIONES CLÍNICASEl cuadro clínico puede manifestarse por alte-

raciones sutiles en la personalidad o puede progresar

rápidamente a un estado de coma.Constituye un gran reto para el médico definir

si la presencia de alteraciones neuropsiquiátricas en

un paciente cirrótico obedece a un estado de encefalo-

patía hepática , o si existen otras causas no relaciona-

das con su enfermedad. Se deben tener en mente otras

posibilidades como: hematoma subdural, hipoglicemia,

tuberculosis meníngea, narcosis por CO2, sobredosis

de barbitúricos e hiponatremia. Otras infecciones del

SNC, como la criptococosis, se deben descartar

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de encefalopatía hepática es de

tipo clínico. No existen hallazgos físicos, de labora-

torio o anatomopatológicos que sean específicos de

este síndrome.

AsterixisEs el hallazgo más característico de encefa-

lopatía hepática. Representa una manifestación peri-

férica del metabolismo cerebral anormal, probablemen-

te del sistema reticular descendente. Para encontrarlo

basta pedirle al paciente que levante sus manos ha-

ciendo dorsiflexion de sus muñecas y separando los

dedos, el paciente es incapaz de mantener esta posi-

ción, y por lo tanto se observaran movimientos de las

manos que tienden a caer y rápidamente vuelven a la

posición inicial. Este movimiento también se conoce

como aleteo o “ flapping hepático”.

La asterixis no es un hallazgo específico de

encefalopatia hepática, también se puede encontrar en

casos de uremia, EPOC descompensado, hipopotasemia

y ocasionalmente en pacientes con falla cardiaca

descompensada4.

Alteraciones electroencefalográficasLas alteraciones metabólicas que modifican el

funcionamiento cerebral en la encefalopatía hepática

producen cambios en el EEG. Lo primero que se ob-

serva es un patrón lento difuso en el que se pierde el

ritmo alfa normal5. Aparecen además ondas trifásicas

muy sugestivas de encefalopatía hepática, pero no es-

pecíficas, pues se pueden encontrar en alteraciones

metabólicas como hipoglicemia y otras patologías del

SNC.

Pruebas de conexión numéricaEsta prueba consiste en evaluar el tiempo que

tarda el paciente en trazar líneas que unan en orden

creciente 25 números dispuestos al azar sobre un pa-

pel. Esta prueba es fácil, simple y confiable para eva-

luar pequeños cambios en la función intelectual del

paciente6.

Su valor es limitado en pacientes con altera-ciones en su agudeza visual. Los resultados cambian

con la edad y el grado de escolaridad del enfermo; y

cuando se repite varias veces la prueba en un paciente,

éste puede “aprender a respoder la prueba”.

Nivel de amonioEl amonio es la sustancia más fuertemente re-

lacionada con la aparición de encefalopatía hepática7.

Aunque no es el único factor causante del síndrome,

su importancia es tal que cuando se encuentran valo-

res normales de amonio se deben descartar otras cau-

sas de encefalopatía.

El tracto gastrointestinal es la principal fuente

de amonio. En el colon, la acción enzimática de las

bacterias sobre la úrea, proteínas y aminoácidos gene-

ra grandes cantidades de amonio que son absorbidas y

pasan a través de la vena porta hasta alcanzar el híga-

do, donde en condiciones normales el amonio es in-

corporado al ciclo de la úrea8.

Como consecuencia de la hipertensión portal

una buena parte del amonio no alcanza a llegar al hí-

gado y es derivado hacia la circulación sistémica. Por

otra parte, la reducida capacidad hepatocelular de sin-tetizar úrea hace que los niveles de amonio se eleven.

Además de lo anterior, el músculo esquelético es el

tejido periférico más importante en la detoxificación

del amonio9, pero en pacientes con enfermedad hepá-

tica crónica la escasa masa muscular hace que este me-

canismo contribuya muy poco a disminuir los niveles

de amonio.

Por todas estas razones, el amonio alcanza gran-

des niveles arteriales y puede ejercer su efecto tóxico

sobre el SNC al interactuar con diversos neurotrans-

misores.

Los niveles arteriales de amonio no se correla-cionan con el grado de encefalopatía del paciente, por

ello su utilidad en la práctica clínica es muy limitada.

Una sola determinación de amonio no refleja el estado

clínico del paciente, pero cuando se toman varias me-

didas a lo largo del cuadro clínico, los niveles arteriales

guardan mejor correlación con la respuesta al trata-

miento10.

Para evaluar la severidad de un episodio de

EHPS se utiliza el índice de encefalopatía portosis-



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témica, en él se incluyen los cinco parámetros men-

cionados anteriormente: grado de encefalopatía,

asterixis, hallazgos al EEG, prueba de conexión nu-

mérica y nivel arterial de amonio. Este índice se ex-

presa numéricamente y hoy en día es ampliamente acep-

tado y utilizado por diferentes centros para los ensa-

yos terapéuticos con diversos fármacos en pacientes

con EHPS11.

PATOGENIA DE LA ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA

La encefalopatía hepática es un síndrome

multifactorial, en el cual el amonio representa un pa-

pel central. No se sabe con certeza cómo el amonio

causa disfución del SNC pero la mayoría de los estu-

dios coinciden en que se produce inhibición de la

neurotransmision.

El amonio es neurotóxico. Cuando se hacen

infusiones de amonio en animales de experimentación,

éstos desarrollan convulsiones, coma y muerte. Se ha

demostrado que la transmisión sináptica es muy sen-

sible a los incrementos en la concentración de

amonio12.

Tres mecanismos fisiológicos celulares se han

propuesto en la patogenia de la encefalopatía hepática:

1.Deterioro en la neurotrasmisión.

2.Alteraciones en la membrana neuronal.

3.Alteraciones en el metabolismo energético

cerebral.

Estos mecanismos no pueden ser explicados ensu totalidad por la presencia de altos niveles de amonio,

por ello otros factores deben ser considerados en la

patogenia del síndrome.

AminoácidosVarias observaciones han demostrado que du-

rante los episodios de encefalopatía hepática , las con-

centraciones séricas de aminoácidos aromáticos (AAA)

tales como fenilalanina, tirosina y triptófano están

incrementadas, mientras que los niveles séricos de

aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) , leucina,

isoleucina y valina estan disminuidos13.La prevalencia de AAA favorece la formación

de “falsos neurotrasmisores”, como la serotonina y

octopamina, que desplazan a los verdaderos

neurotrasmisores como la dopamina. Los niveles de

dopa-mina están disminuidos en la encefalopatía he-

pática.

A nivel del SNC, los AAA y los BCAA com-

parten un mismo sistema transportador, produciéndo-

se entonces una mayor entrada de AAA.

En animales de experimentación la infusion de

AAA precipita un cuadro de encefalopatía hepática, la

cual puede ser prevenida con la administración simul-

tánea de BCAA14 .

Aunque esta evidencia experimental es muy

atractiva, en el ser humano los resultados han sido

contradictorios. Muchos metaanálisis que han evalua-

do el efecto de las dietas ricas en BCAA en pacientescon encefalopatía hepática no han mostrado en forma

concluyente que esta terapia sea efectiva.

En los pacientes con encefalopatía hepática

también se han encontrado grandes niveles de ácidos

grasos de cadena corta, especialmente butírico y

valérico. Se cree que éstos son producidos por la ac-

ción enzimática de las bacterias en el colon.

Al parecer existe un efecto sinergístico entre el

amonio y los ácidos grasos de cadena corta reducien-

do el ATP e impidiendo la conversion de amonio a

úrea en el hígado15.

GABAEl ácido gamaaminobutírico es el principal

neurotransmisor inhibitorio en el cerebro de los ma-

míferos. Este ácido se origina en el tubo digestivo por

la acción de las bacterias colónicas.

Los niveles séricos de Gaba están muy eleva-

dos en pacientes con encefalopatía hepática, especial-

mente en aquellos que han tenido sangrado gastroin-

testinal. Los niveles séricos de Gaba no siempre se

correlacionan con el grado de encefalopatía del pa-

ciente

16

, y no ha sido consistente la demostración delpaso de GABA a través de la barrera hematoencefálica

Los receptores postsinápticos Gaba son com-

partidos por los barbitúricos y las benzodiacepinas, y

se ha demostrado que la ocupación de esos receptores

por una de esas sustancias produce un efecto inhibito-

rio.

En los pacientes con encefalopatía hepática se

han encontrado sustancias de tipo benzodiacepínico

ocupando estos receptores17.

Otros factores están involucrados en la pato-

genia de la encefalopatía hepática, su papel no está

bien definido pero cada día ganan más importancia.Dentro de ellos se destacan los bajos niveles de zinc,

el incremento en los niveles de metionina y glutamina,

la producción de fenoles y mercaptanos; y más recien-

temente se ha mencionado la presencia de bajos nive-

les de L-carnitina18. El zinc juega un papel importante

en por lo menos dos enzimas del ciclo de la úrea y su

deficiencia, además de causar disgeusia en el cirrótico,

se considera que puede contribuir a la presencia de

encefalopatía hiperamonémica.



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M E D I C I N A

I N T E R N A

FACTORES PRECIPITANTES DEENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar

episodios de encefalopatía hepática en cualquier mo-

mento a lo largo de su enfermedad. Aquellos pacien-

tes cuya enfermedad tiene poco tiempo de evolución,

y en quienes no hay evidencia de ascitis, edemas, icte-

ricia y su estado nutricional es bueno (Chil A), la pro-

babilidad de desarrollar encefalopatía es menor que

en aquellos pacientes que presentan un cuadro claro

de cirrosis, es decir, ictericia, ascitis, edemas y pobre

estado nutricional (Child C).

Uso inapropiado de tranquilizantesy sedantes

El ritmo circadiano del sueño se invierte en el

paciente cirrótico y es frecuente el insomnio. Por esta

razón muchos pacientes reciben sedantes. En condi-

ciones normales la vida media del diazepan o sus deri-vados es de 36 horas, pero en el paciente cirrótico pue-

de prolongarse hasta 90 horas19.

Desequilibrio hidroelectrolíticoCasi siempre se produce por el uso inapropia-

do de diuréticos. Los pacientes pierden en muy poco

tiempo gran cantidad de agua y con ello pueden desa-

rrollar estado de alcalosis hipopotasémica20. Igual cua-

dro puede presentarse como consecuencia de infec-

ciones o cuadros gastrointestinales agudos que cursan

con diarrea y vómito.

En condiciones de alcalosis, la concentraciónsérica de amonio aumenta y se encuentra así disponi-

ble para ingresar al interior de las células que tienen

un pH relativamente más ácido. En el interior celular

el amonio ejerce su efecto tóxico. Este paso de amonio

al interior celular explica el hallazgo de bajos niveles

sanguíneos de amonio en algunos pacientes con

encefalopatía hepática.

InfeccionesLas infecciones del tracto respiratorio, genitou-

rinario y la peritonitis primaria son las principales cau-

sas infecciosas de encefalopatía hepática en los pa-

cientes cirróticos.

Varios factores favorecen las infecciones en

estos pacientes, entre ellos, la pobre capacidad fun-

cional del sistema inmune y la desnutrición son los

factores más sobresalientes.

Hemorragia gastrointestinalEn el paciente cirrótico, la presencia de san-

grado gastrointestinal es una condición que amenaza

seriamente la vida del paciente. La gastritis aguda

erosiva, el sangrado por gastropatía hipertensiva, las

úlceras gastroduodenales y el sangrado variceal son

las principales causas de sangrado digestivo alto en

estos pacientes.

La presencia de sangre en el tubo digestivo re-

presenta una carga extra de proteínas en el lumen in-

testinal que supera los límites de tolerancia del pa-ciente cirrótico. Se estima que un litro de sangre pro-

duce de 100 a 200 g de proteínas21.

Además de la carga “extra” de proteínas, el san-

grado digestivo produce alteraciones hemodinámicas

y metabólicas en el paciente. Se produce hipotension

arterial, se disminuye la presion de perfusion renal, y

se produce un estado de azohemia. La anemia genera

hipoxia tisular, la cual empeora la capacidad funcio-

nal del hígado.

Además de lo anterior, la sangre que emplea-

mos para corregir la hemorragia proviene de bancos

donde ha permanecido por varios días. Se sabe que

los niveles de amonio de la sangre de banco se elevan

proporcionalmente a los días que lleva la sangre alma-

cenada.

Dietas con cantidad excesiva de proteínasLas proteínas de la dieta representan la mayor

fuente de productos nitrogenados que sirven de sustrato

para la producción de amonio, Gaba y otras aminas

bioactivas22.

No existe una prueba clínica que permita de-

terminar la cantidad de proteínas que puede ingerir elpaciente cirrótico sin el peligro de desarrollar encefa-

lopatía.

La experiencia clínica nos muestra que aque-

llos pacientes en buen estado nutricional y sin estig-

mas de cirrosis toleran dietas con un contenido nor-

mal de proteínas, mientras que aquellos pacientes en

pobre estado nutricional y con estigmas floridos de

cirrosis toleran muy mal pequeñas cantidades de pro-

teínas.

De igual forma estos pacientes con cirrosis muy

avanzada pueden desarrollar encefalopatía en situacio-

nes de constipación; en estos casos la acción de lasbacterias colónicas aumenta la producción de amonio.

La restricción de proteínas en la dieta del pa-

ciente cirrótico debe ser cuidadosa. Los estudios más

recientes han demostrado que las proteínas de origen

vegetal son mejor toleradas que las de tipo animal.

Además se sabe que cuando se aumenta el contenido

de fibra de la dieta, los pacientes pueden tolerar hasta

60 g diarios de proteínas23.



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No se debe entonces exagerar la restricción de

proteínas en la dieta del paciente cirrótico.

Debe recordarse que la masa muscular es el

principal metabolizador de amonio del organismo, por

ello, mantener un paciente bien nutrido, con buen te-

jido muscular ayuda a tolerar mejor las cargas de

amonio.

TRATAMIENTO DE LA EHPSPor regla general, todo paciente en EHPS tiene

un factor precipitante. La identificación y corrección

de dicho factor debe ser el primer paso en su manejo.

Ejemplos de ello son el sangrado digestivo, el des-

equilibrio hidroelectrolítico y las infecciones.

Una vez identificado el factor precipitante e

instauradas las medidas para su pronta corrección, se

debe implementar una terapia con los siguientes obje-

tivos:

1.Reducir la síntesis y absorción de amonio.

2.Disminuir el catabolismo proteico.

Catárticos y enemasEl objetivo con estas medidas es la evacuación

del contenido colónico para reducir así la producción

y absorción de amonio.

Los enemas deben contener un volumen de un

litro de agua. Se recomienda agregar acido acético (al

1%) en pequeña cantidad para acidificar la solución.

Con frecuencia enemas evacuantes con “agua de la lla-

ve” son suficientes.

Para limpiar el colon pueden ser suficientesenemas cada 6 horas durante un periodo de 48 a 72

horas.

DisacáridosLa lactulosa es un disacárido semisintético y

por lo tanto no existen en el intestino humano enzimas

capaces de desdoblarlo24. Una vez en el colon, la

lactulosa es metabolizada por las bacterias, dando ori-

gen a ácidos orgánicos que reducen el pH colónico y

la absorción de amonio.

Además de lo anterior, la lactulosa produce un

efecto laxante relacionado con el incremento en la pro-

ducción de gas, el incremento en la osmolaridad

intraluminal y el descenso del pH intraluminal. Este

disacárido se puede administrar por sonda nasogástrica

o por enemas, a una dosis diaria de 80 a 100 c.c. La

dosis óptima es aquella que permite inducir de 2 a 3

evacuaciones al día en el paciente.

La lactosa25

Es el azúcar más importante que contiene la

leche. Este disacárido debe ser hidrolizado en el in-

testino por medio de la lactasa.

Esta enzima, la lactasa, es deficiente en un 70%

de la población, por esta razón, su administración in-

duce diarrea ácida, dolor abdominal y flatulencia. Este

último efecto semeja al inducido por la lactulosa y seconstituye en la base teórica para su empleo en pa-

cientes con encefalopatía hepática.

El lactitol es un derivado sintético de la lactosa

con un mecanismo de acción muy semejante al induci-

do por la lactulosa.26

Estos disacáridos sintéticos requieren la pre-

sencia de bacterias en el colon para ejercer su efecto

terapéutico. El uso de enemas o de antibióticos que

modifican el microambiente colónico y disminuyen la

población bacteriana no ejercen un efecto antagónico,

y por el contrario, su uso simultáneo ha mostrado un

efecto sinergístico.27

Benzoato de sodioEsta sustancia empleada originalmente como

preservativo de alimentos, se utiliza desde hace unos

cinco años en la encefalopatía hepática ya que tiene la

capacidad de unirse al amonio y lo excreta por vía re-

nal en forma de hipurato28. Esta nueva estrategia

bioquímica impide el ingreso de amonio al ciclo de la

úrea. Diferentes estudios clínicos han mostrado que

el benzoato de sodio es tan efectivo como la lactulosa

en el tratamiento de la encefalopatía hepática.El ornitin-aspartato es un compuesto que jue-

ga un papel importante aumentando la síntesis de la

glutamilsintetasa que deriva por otra ruta las altas con-

centraciones de amonio. Se postula que este compuesto

actúa a nivel de los hepatocitos periportales facilitan-

do la ureagénesis. Los estudios europeos han mostra-

do muy buenos resultados cuando se administran do-

sis de 20 g/día por vía endovenosda repartidos en bo-

los cada 4 horas. Resultados similares se han obteni-

do con dosis de 18 g/día por vía oral. En la actualidad

este medicamento sólo se usa en algunos países de

Europa29,30.

AntibióticosEl objetivo es «esterilizar» el colon, por ello se

utilizan antibióticos que tengan un efecto más local

que sistémico. Hasta hace algunos años se empleaba

con buenos resultados la neomicina, pero este medi-

camento ya no se consigue en Colombia y han surgido

otras opciones. El metronidazol31, en dosis de 250 mg,

cuatro veces por día y la ampicilina por vía oral o



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M E D I C I N A

I N T E R N A

parenteral en dosis de 2 a 3 g/día han mostrado resul-

tados positivos en la encefalopatía hepática.

La rifaximina es un nuevo antibiótico, deriva-

do sintético de la rifamicina (macrólido) que se utiliza

con gran seguridad en encefalopatía hepática, se ad-

ministra por vía oral y tiene la ventaja de que no se

absorbe. Las experiencias con este nuevo medicamen-

to son muy alentadoras32.

NutriciónEs fundamental reducir el catabolismo protei-

co para mantener el balance positivo de nitrogenados.

Los estudios de Uribe y col33 han mostrado que se

pueden administrar mezclas que contengan hasta 60 g

de proteínas al día, siempre y cuando por lo menos el

50% de ellas sean de origen vegetal y que se acompa-

ñen de un alto contenido de fibra vegetal.

Varias razones explican las ventajas de la pro-

teína vegetal para su utilización en la encefalopatía

hepática; entre ellas se destacan su bajo nivel de

aminoácidos aromáticos y su alto contenido de

aminoácidos de cadena ramificada.

El uso de mezclas enriquecidas con aminoáci-

dos de cadena ramificada para el tratamiento de la

encefalopatía hepática en el paciente cirrótico, ha

mostrado resultados controvertidos. En varios estudios

estas mezclas han producido resultados desfavorables

o han sido iguales que el placebo34. En la actualidad

su uso sigue siendo muy discutido y los costos de la

terapia son muy elevados para el alcance de todos los

pacientes.

L-dopa y bromocriptina35

La hipótesis de que en la EHPS se acumulan

aminas que desplazan a los verdaderos neurotransmi-

sores como la dopamina y la norepinefrina plantea la

posibilidad de usar L-dopa o la bromocriptina (agonista

de dopamina) en estos pacientes; pero los resultados

de estudios controlados son muy desalentadores y hoy

en día su uso no tiene un soporte científico.

FlumazenilAnte la sospecha de participación de “benzo-

diacepinas endógenas” en la patogénesis de la EHPS,

se ha ensayado el tratamiento con antagonistas de los

receptores benzodiacepínicos, prototipo de ellos es el

flumazenil.

Las dosis utilizadas han oscilado entre 0.2 y

0.5 mg/minuto. Entre los 30 segundos y los 30 minu-

tos después de su administración se han descrito me-

jorías transitorias en el grado de encefalopatía, pero la

duración del efecto farmacológico en todos los estu-

dios ha sido muy corta.36

En varios estudios controlados el flumazenil

no ha mostrado beneficios comparado con los grupos

control. Su uso es muy discutido.

Los pacientes en EHPS requieren atención por

un grupo multidisciplinario en una unidad de

cuidados intensivos. Son factores de mal pro-

nóstico la edad avanzada del paciente, el grado

de la encefalopatía, el pobre estado nutricional,

la presencia de ascitis e ictericia y el sangrado

gastrointestinal masivo.

Todo paciente cirrótico que haya desarrollado

un episodio de encefalopatía hepática tiene una reser-

va hepática muy pobre y debe considerarse la posibili-

dad de un transplante hepático a corto plazo.

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15-encefalopatia

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