PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIN APORTESCOMPROBANTE DE PAGO

DATOS GENERALES DEL APORTANTETIPO IDENTIFICACIN: NMERO DE IDENTIFICACIN:NOMBRE RAZN SOCIAL:CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:DIRECCIN: TELFONO:TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:FORMA DE PRESENTACIN:

CEDULA DE CIUDADANIA 71386124CARLOS GUSTAVO HINESTROZA GONZALEZ

BOGOTA DISTRITO CAPITAL BOGOTA - DISTRITO CAPITALCALLE 20 # 2A - 26 APTO. 516 2861655

2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTEPRIVADA INVEST. Y DESARROLLO DE LAS

NICO

DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

NMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:PERIODO COTIZACINOTROS SUBSISTEMAS:

MES:AO:

PERIODO COTIZACINSALUD:

MES:AO:

DAS DE MORA:FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NMERO AUTORIZACIN:

7570395509 I-INDEPENDIENTESdiciembre

2012diciembre

20120

2012/12/03 73157294

LIQUIDACIN GENERALTOTALES

COTIZANTES TOTAL PAGADOSALUD

ADMINISTRADORANIT CDIGO NOMBRE

800251440 EPS005 E.P.S SANITAS S.A $ 70.9001SUBTOTAL: $ 70.9001

TOTAL PAGADO: $ 70.900

2012/12/03 9:41 AM USUARIO: SOI - CC71386124 PGINA 1 DE 1