DNI ASEGURADO

74964597 YOSELY SARMIENTO CUETO

10005078 JESÚS SÁNCHEZ CANCHARI

10475734 RODOLFO RODRIGUEZ HUAYNAMARCA

09614218 MIGUEL DELGADO HUAYHUAS

10628234 CARLOS ROMERO MALMA

47841328 BRIAN SAAVEDRA ATOCHE

10001479 CARLOS SARMIENTO VALLE

46411319 ENMANUEL TACSA IBARRA

10004357 RIKARDO ZAVALA ZAVALA

Avenida 28 de J ulio, 873 Miraflore s Lim a Pe rú T +511.2 13.73.73 F +511.213.31.31 www.mapfrepe ru.com

URT-VD-SCTR-1430/12

C O N S T A N C I A D E A S E G U R A M I E N T O

Mediante la presente, dejamos constancia que los SARMIENTO VALLE CARLOS GIOVANI en armonía con el Decreto Supremo N° 003-98- SA, mantienen contratado con nosotros, la(s) siguiente(s) póliza(s) y/o contrato(s) de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, bajo las cuales se encuentran asegurados los trabajadores nombrados líneas abajo, desde el 22/05/2012 hasta el 22/06/2012, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe siniestro:

SCTR Pensión 7017990025880 SCTR Salud 7027990025880

Expide la presente, para los fines que consideren conveniente. Miraflores, 23 de Mayo del 2012

ISAAC RAMIREZ MOLINA UNIDAD

DE RIESGOS DE TRABAJO

N o t a : • El presente documento está sujeto a la política de suscripción de Mapfre Perú y queda

sin efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones pendie ntes respecto al SCTR. • La presente cobertura ampara trabajos en min ería subterránea ( Socavón)