13trauma abdominal
TRANSCRIPT
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7/25/2019 13Trauma Abdominal
1/18
CAPiTULO
Traurna
torcico
3Ei1
Desrezas
paFa
traurnatismo toncico
rcontinuec,inr
La
piel
sobre el sitro
se
estira
entre
los
dedos
de
la
mano no dominante.
La aguja
y
la
leringa
se
colocan
sobre
la
prte
superior de
la
costilla.
Una
vez
que
la
aguja entra en
la
cavidad
torcica,
el a
re
se escapar
en
la
leringa
y
la
aguja no debe
avanzar
rns.
5
El
catter
se deja
en su lugr
y
se extre
la
guj,
teniendo cuiddo de
no
torcerlo.
Mientrs
se
reti.
l
dgu;a,
se
debe escuchr un
rafag
de i'e desde
el
crrJcho
del
(dreler.
5
|-o
escapa aire, se debe
dejar
e
catter
en su lugar
pa.a
rnd
car
que
se
nlenf des(
o'npres on
torcrca
con
agula.
Despus de
que
se
retira
la
aguja,
se
fija
el
catter en su lugar con cinta dhesiv. Una
vez
'r1o
ste,
se
uscLlI el torax
para
r
o'nptobar
sr
hay
un aumento de
los ruidos respiratorios.
El
paciente
es
mon toreado
y
transpoarado
a una instalacin decuada.
El
proveedor
de
atencin
prehospitalaria
no
t ene
por qu perder
el
tiernpo en
la
aplicacin
de
una vlvula de
r
solo.entrdo.
-l
vez spa
necesor
o repel'
descompresin con aguja
si
el
catter
se
ocluye
con
un
cogulo
de 5ngre
y
aparece
de nuevo
el
neurnotrx
a tensrn.
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
2/18
Analizr los
dtos de evalucrn
de
l
escen
para
determinar
el
nivel
de sospecha
de
trauma
abdominal.
Reconocer
los
hallazgos
de
la exploracin
fsica
que
indiquen
hemorragia intraabdominal.
Correlacionar los
sgnos externos
de
lesn
abdominal
con
la
posibilidad
de daos a
rganos
abdomnales
especf
icos.
Entender
las decisiones apropiadas
de
manejo
en
campo
para
los
pcientes
con
sospecha
de
trauma abdominal, incluyendo aquellos
lesionados
con objetos
empalados,
o
que
evidencian evisceracin
y
trauma
genital
externo.
Correlacionar
los
cambios anatmrcos
y
fisiolgicos
asociados
con
la
fisiopatologa
del
embarazo
y
el
tratmiento del trauma.
Analizar
los
efectos del trauma materno en
el
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
3/18
CAPTULo
13
Trauma
bdominal
363
Acode
a
una
obra en
construcctn
porque
un
paciente
de
sexo masculino
de veintitantos
aos
se
cay
3
horas antes
y
ahor
se
quela
de dolor
abdominal
creciente.
Afrrma
que
tropez
con un
pedazo
de
madera
en el
lugar,
cay
y
se
golpe
la
parte
baja izquierda del
trax
y
el
abdomen
con
mdera
apilada.
El
paciente
denota dolor moderado
sobre su
cja
torcica inferior
izquierda
cuando
respira
profundamente,
y
se
queja
d
una
leve
dificultad
para
respirar.
Sus compaeros
de
lrabjo
deseaban solicitar
ayuda
cuando
el
joven
se cay,
pro
l
dijo
que
los sfntomas
no
eran
tan
severos
y
les
pidi
que
esperaran.
Afrma
que
la
intensidad del
malestar
ha
ido
en
aumento
y
que
ahora
se
siente mareado
y
dbil.
Usted
encuentra
al
paciente
senlado
en el suelo
y
con
malestar
visible. Se
sostene el lado
izqurerdo
inferior
del
trax
y
la
parte
superor del
Momen.
Muestra
una va
area
permeable.
frecuenci
respratoria
de 28
respiracionevmnuto, frecuencia
cardiaca
de
124
latidolminuto
y
tensin anerial
de
94158
milmetros de mercurio
(mm
Hg).
Su
piei
est
plid
y
diaforetica.
Lo
recuesta,
y
en
la
exploracin
fsica
el
paciente
manfiesta
dolor
a
la
palpacin
en
las
costillas
inferiores izquierdas, sin crepitacin
sea evidente.
El
abdomen
est
distendido
y
blando
a
la
palpa-
cin,
pero
el
individuo
siente
dolor
y
se cubre
voluntariamente
el
cuadrante
superior
izqujerdo.
No hay
presenci
de equimosis externa
o
enfisema
subcutneo.
I
Cules
son
las
posibles
lesiones
del
pacente?
a
cules
son
las
prioridades para
su
atencin?
r
Los
sgnos
indican
presenca
de
peritonitis?
l)aciente
con tlaunra.
l)cl)i(lo
a las
lnilariones
de la
c\,alua(
i(irr
I)rchospila.lrria,
las
\,idilllas con
sosp('(h
(le
lesi(j
lxl(nllirul se
mnejan
nrejor
(rrl
el {rst(lo
r'pido
a l|
lrrs
talacin
pr(4)i(la
nis
cercan.
I'or lo
g('ncral.
l
[ruefte
]lrenrflrr
por
tln ttauma ab(lolninl
sc\'cto
('s
(
{}ls('(
(lcn(
ia
dc unaptirlirla
trt:r-si\
(la
srrlgl-e
causa(lr
[Dl
rma
lesin
pen{:Lr':urle
o
cliecLa.
En ciulquiei
paciente
c()l] shock
ineliplic{bl('
(lcsprris
dc
tcner
unr
lcsi(irl linDiiti(:a
en
cl ironc{)
(lcl
cucryo se dcbc asunlir
que
tiene una
hcnlorragia
inllaaltdonrinl
hasta
qlc
sc
(lonrl('slr-c
l{)
(r)nlr-ad().
llsl{) llinl{)
sk)
se loglt
(dr
estuclios
(le (lirgllstico
apropiados en el
lrosrital. L.ls lesi(Dcs
qlrc
no
sc d('tcclinl
inicihuente
en
hgado.l)io.
colon.
intestino
dclgili),
estmlgo
{)
I)iincrcils
pu(i(lcn
gencrr
(
{rnl)licciorrcs
y
l ntlerle.
Lit
ausenci de sigrLos
y
srtomas
locales llo
exclrrye
laposibiJitlad tlc
rur
truum bdonliniI,
ya
quc
a
rrcnudo
t(la
tiopo
cn
desarrollrsf
t
es
eqx(ihncnrc difcil
de identificar
{-n cl
pcicnte
culo
ni\,('l ri('
conciencra
s(' \
('
altfrkr
por
t'L akrrltol. l;rs
rh
og:s
o
una
lesiu
cere-
bral
lmuuliili(
(LCT).
La
consiclel.a(in
(le la
ciemtica
aulcnt:l
cl
ndice de
s()slx\'lr
dcl
pr-o\re{rdor
(lc
lclci(ir
prohospifalali
alctl
a
un
lx)siblc
lralnl
abdominal
l-
hcmon-gia
irtmbdolnial.
Nr)
('s
necesari()
l)rc(x1q)alsc l)or
localiz
cl
gril(l()
ex(1o
de
este
tx[lli
la
pr'i(,r'i(l(l
{'s
i(lontilicl
li
posii)ili(la(l {le
lesi()nes
y
tratu k)s
hallazgos
(
lli('(Js.
Anatorna
El ab(l(nlrcr c()ntiene
losp
ncil)ales
(irgxnos
(le
los
sjstelas
digcs
tivo. en(lo(rilo
.'-
LuogedtLl.
y
los
plir(
il)krs
vasos clcl
sislcnlil
cilcuatorio.
l,a
c\'idad
abdomrl se encuentla
rol
rlcbajo clel
{lilignlar
ss
linilas
cslirl
('{trslilrli(los
por
l
l)ar{\l
lll('tir)r
(lel
abclolrlen.
los
huesos
(le
l
pehis.
la
cohutn
r'etltbr-al
los
nlllsculos
dcl abdomen
I
los flancos.
La
ca\idad
ab(lonlinal se
(livirk'
ojr dos
rogionos
s()llr'(' l brsc
dc
su
l-clacin
cot
cllrrTilrrlarr.
rlre
(1ble
nlu.hos
(le
los
rgrnos
del abdomen.
La
cavdad
perto
neal
(la
"\,eldadera'
cd\,i(la(i irbdolllind)
contiene el
bio.
hgado,
vosdrlL
biliar,
cst(irn?lgo.
po]cioncs
dcl
intcstino
gluoso (colon
lransvclso
y
sigmoi.lc).
la
Drvofa
d.l
intostino
dclSa(lo (ln
ill( ipal
nlente
el
ye]'ruro y
el leo)y
los
rgrlos
replodu(tores
lenrerrtos
(ritoro.v
olarios)
(Figura
l:i l). El espacio
retroperitoneal
cs un
:ilr'r
llbicada
en la
ca\'ill(l
l)(l()nrinrrl
dclrs
(lclIx'l
il{)tt(\}:
r(rrlliellc
I()s
r-iionos,
ur'tcrcs- \
rn
('\'a
inferior'.
ort
alxl()llririrl.
llil(
r'eas.
ll nla-'ol
pae
del duodeno.
cl
colon ascendete
y
des(endente
)'el
racto
( 'igrua
1J
2). La
\(ljig
y
los
rganos r_eprodudotcs
ttlalscu-
linos
(pene,
testculos
y
pr'sl1a)
sc
cn( (-'nlran b1io d('l
(
\'i(ld
peritonerl.
tln
porcin
dcl alxlol(xr
y(c
cn
la
l)tc
inli'
()r
rlol
trx
(lebido
la fomu
abovecludr
rlel
di:r-|t agtq
que pelmite
u los
(jt
g:los
i(l(xniniles
supedores
subir
ir
l
zona
interior dcl
1(irx.
llsta
palto
supcrio &rl
ahdomen. a
vccas conocida cono
t?tit
lr)tfiaoab(lo
,
i,?r1.
cst
prot.'gida
?rl Ilt'r\tc
J'
lo
laryo
de
los flan(1)s
ln
)r
lLs
costi
llirs.
y
en l pate
posleior
por-l
colura
\eflebri].
l
regin
lor'crLbdoltllrrl
conticlc al
hg:rdo.
r_cscula
biliar'. bazo
l)acs
antcriorcs
dcl cstn1ago,
al
igral
que
los
lbulos
inll'jorcs
posre
ri{r'(
s
(lc
los
pulrtu)li
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
4/18
36r
SOPORTE
VITAL
DE
TRAUMA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIN
Hgado
Flexura heptica
Colon ascendente
eo
Regin
de
la
vlvula
leocecal
Cego
Apndce
vermforme
torcica-
Por
el
contario, en
la
inspiracin
pico,
Ia cpda
del
diafugma contrado
s
posiciona
en el
sexto
espacio
intercostal;
los
punones
innados
casi llenan el torax
y
empqian
en
gran
medida
estos
rgaos
abdominales
por
deb4io
de
la
c4ja
torcica-
Por
tanto,
los
rganos lesionados
por
trauma
penetrante
en la
regin
toracoab-
dominal
pueden
difedr
dependiendo de
la
fase
de respiracin
del
paciente
al
momento
en
que
ocure
la
lesin
(Figur
13-3).
I
pa.rte
ms
inferior del
abdomen
est
protegido
por
todos
lados
por
la
pels.
Est rea contiene
el
recto,
una
porcin
del
intestino
delgado
(en
especial cuando
el
paciente
est en
posicin
vertical), la
vejiga y, en la mqjer,
los
rganos reproductivos. Una
hemorragia retroperitoneal
asociada
con
una
fractura
de
la
pelvis
es una
preocupacin
importnte en esta
porcin
de
la cadad
a.bdominal.
El abdomen
entre
la c4ja
torcica
y
la
pelvis
slo
est
protegido
por
los
mscrlos abdominales
y
otlos
tejidos blandos
anterioes
y
laterles. En
la
regin
po6eor,
las
vrtebras
lumbares, los
gruesos
y
fuertes msculos
po?urpi"Js
y
psoos
situados
a
lo
laxgo
de
la
colunna
vertebral
proporcionan
proteccin
adicionat
(Flgura
f}4).
Paa
los
propsitos
de
evaluacin
del
paciente,
la
superffcie
del
abdomen
s
dide
en
cuatro
cuadrantes,
Esta
estructua
se
forma
hazando
dos lneas: un en el
centro
de la
punta
del
xifoides
hasta
la
snfisis del
pubis, y
otra
perpendiculax
a esta
lnea medi
a
nivel
del
Diaragma
Bazo
Flexufa
esplnica
Yeyuno
Colon
descendente
Colon sigmoide
Recto
ombligo
[Figura
1]5).
Es
important conocer los
puntos
de
rcferen-
cia
anatmicos
debido a la
alta
correlacin
de la ubicacin de los
rganos con
la
respuesta
al dolor. El cuaante superior
derecho
incluye
el
hgado
y
la
vesfcula
bilia4 el
cuadrante
superior
izquier-
do contiene
el bazo
y
el
estmago,
y
los
cuadrantes inferior derecho
e
infedor izquierdo
albergan
principalmente
el
intestino,
los
uteres
distles
y,
en
las
mqieres, los ovaxios. Existe
una
porcin
del
tracto
intestinal
en 106 cuafo
cuadantes.
La vejiga
y
el
tero
en
las
mqjeres
se
encuentra.n en
La
lnea
media enhe los cuadrantes
inferiores.
Fisiopatologa
Ia disin
de
los
rganos
abdominales
en los
grupos
hueco,
sdo
y
sculax
(vso
sangulneo)
a''uda a
e),Tcax
las
manifesta-ciones
de
una
lesin
en estss
estructuras.
Cuando sta
se
presenta"
los
rganos
slidos
(hgado,
bazo)
y
los
vasos sanguneos
(aot"
vena
cava)
sangra,
mientras
que
los rganos hueco6
(intestino,
vescula
biliar,
vejiga) derarnan su contenido
principalmente
en
lia
cvidad
peritD
neal o
en
el
espacio
retoperitoneal,
auque tambin
sangran,
pero
a
menudo no
tan
rpidamente como los
rganos
slidos.
I.
prdida
de
sange en
la cavidad
abdominal, independientemente de su
origen,
contribuye
4
o
puede
constituir lia
causa
principal
del desarrollo de
Figra 13-1
Cuando
se lesionan,
los
rganos dentro de la cavidad
peritoneal
con frecuencia
producen pertonitis.
stos
incluyen
rganos
slidos
(bazo
e
hfgado), rganos
huecos
del
tracto
gastrointestinal
(estmago,
intestino delgado
y
colon)
y
los rganos reproductivos.
-
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vgna
cava
Inferlor
Glndula
suprarenal derecha
Rin derecho
Veslcula
bilar
Flexura
hptca
Conducto
bliar
cAPfTULo 13 Trauma
abdominal
3Ce'
Esfago
Dialregma
Glndula
suprarronal zqusrda
Rin lzquierdo
Pnc16ag
Artarla
y
vena
mgs9ntrica
supsrior
abdomnal
Colon descandente
uodsno
Colon
ascendent
Vena cava
nlerior
Af|6fla
illaca
axtrna
Vena illaca
extsma
Figura
13-2
El
abdomen
se dvide
en
dos espacios:
cavidad
peritoneal
y
espacio retroperitoneal.
Este ltimo
incluye la
parte
del abdomen
detrs
del
pertoneo.
Debdo a
que
los
rganos
retropertoneales
no
estn dentro de
la
cavidad
peritoneal,
la lesin
de
estas
estructuras
por
lo
general
no
produce
pertonitis;
sn
embargo,
una
lesn
de
los
grandes
vasos sangulneos
y
los
rganos sldos
puede producir
hemorragia rpda
y
masiva.
Inhalacin
Diafragma
Figura
l3-3 Relacin
de
lgs
rganos
abdomnales en
eltrax
en diferentes
fases
de la
respiracin
en un
paciente
con
herida de arma blanca.
A.
Espracin. B. Inhalacin.
Espiracn
-
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6/18
3CC
SOPORTE
VITAL
DE IRAUIVA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIN
la
vejiga
no
desencadena
peritonitjs
tan
pronto
como
s lo
hace el
material derramado
del
intestino.
Del mismo modo,
como
Ia
sangre
tanbin
caxece
de
cidos,
enzimas d8estivas
y
bacterias,
en
la
cadad
petoneal
no ocasiona
peritonitis
durante vadas
homs. El
sangrdo
de
la
lesin intestinal
por
lo comlin
es menor, a menos
que
se
daen los
grandes
vasos sanguneos
en el mzsetutorio
(Iospkegtes
de
tejido
peritoneal
que
unen el
intestino
con la
paxed
posterior
de
la
cadad abdominal).
Is
lesiones
en
el
abdomen
pueden
ser
causadas
por
truuln-
tismo
penehante
o
contuso.
El
primero,
producido por
una
herida
de
bala
o
de arma blanca,
es ms
fcilnente visible
que
el
segundo.
Mltiples
ganos
pueden
daase
como consecuencia
de un
trauma-
tismo
penetrante,
ms comnmente
con heridas
de bala
que
con
axma
blanc4
dada la
alta
energfa asociada
con
la
lesin
tipo
"misil"
y
la energa
relatiEmente
bqja
y
la
duacin
limitada
de
la
mayora
de
los objetos utilizados
paxa
apualax a ua
pe$ona"
La
visualizacin
mental
de
la hayectoria
potencial
del objeto
penetrante,
como una
bala o la
hoja
de
un
cuchillo, aluda a identificar
los
posibles
rganos
intemos
lesionados.
El
diafoagma
se extiende de forma superior
al cuarto
espacio
intercostal
anterior,
el sexto
espacio
intercostal
lateral
y
el
octvo
espacio
intercosta.l
posterior
durante
la
espiracin mxima
(vase
la
Figua
13-3).
l,os pacientes que
tienen una lesin
penetrante
en
el
trx debqjo de estas
ubicaciones aatmics
tambin
pueden
ser
vctimas
de una lesin abdominal.
Las heridas
penetrantes
de los
costados
y
glteos
tmbin
suelen involucrax rganos
de la cadad
abdominal.
A veces
estas lesiones
penebates
causan
hemorragia
de
un
vaso
impoftante
o de rganos slidos
y
la
perforacin
de
un
segmento
del intestino,
el
rgano lesionado con
rs
ftecuencia
en
un traumatismo
de
esta
ndole.
Is
lesiones
de traumatismo contuso
a
menudo
son
mis
difi-
ciles
de
identifica
que
las causadas
por
un traumatismo
penetante.
Este dao a los rganos
abdominates es resultado
de una
com-
presin
o de la accin
de
fuenas
cortntes.
En
las
lesones
de
(ompresin, los gaos del
abdomen
se
aplasta
entre objetos
slidos,
como ene
el
volante
y
la colunna vertebral.
Las
fuerzas
cortantes,
a
su
vez, rompen
los garos slidos o los
vasos
sangu-
neos
en
la
cavidad debido
a
las
fueras de
desgarre ejercidas
contra
sus
ligamentos
de soporte. El
hgado
y
el bazo
pueden
cortse
y
sangrr con
facdad,
y
la
prdida
de sangre
ocrne
a
gran
velocidad.
El aumento de
l
presin
intEabdominal
producida
por
la compre-
sin
rompe
el
diafragma,
y
hce
que
los
rganos abdominales
se
muevar hacia ariba
en
la
cavidad
pleural
(vase
los
Captulos
5,
Cinemtica
del
traum4
y
12,
'Ilaurna
torcico), El contenido intmab
dominal
forzado
en
la
cadad
torcica
llega a
comprometer la
expansin
pulmonax
afectando
ls
firnciones respiratoria
y
cadiaca
(Figur
f34).
Aunque
ahora
se
cree
que
la
ruptura
de cada
medio del
dia'agma se
produce
de
forma
equittiva"
la,
del
hzndio.fmgrna
izquierdo
(mitad
del
diafragma)
se
diagnostica
con
mayo
frecuenci4
ya
que
el
hgado
subyacente en
el
lado derecho a menudo impide
la
hemiacin
del
contenido abdominal
en
ese
lado del trax
y
con
frecuencia
dificulta
el
diagnstico
de
una lesin
en la
paxte
derecha
del diafragma.
las
fracturas
plvicas pueden
estax asociadas con la
prdida
de
grandes
volmenes
de
sangre
causada
por
el
dao a los inmmera-
bles vasos sanguneos
ms
pequeos
adyacentes
a
la
pelvis.
Otras
lesiones
asociadas
con fracturas
plvics
inclwen
daio
a
la
vejiga
y
el
recto,
as
como lesiones
en
la rretm en el hombre
y
en
la
vagina
en la
mder-
Flin
izqulfdo
Pncreas
l4sculos
paravenEbrates
Fgura
134
Esta
se.cin
transversal de
la
cavidad
abdominal
permite
preciar la
posicin
de
los
rganos en
la
dreccn anteroposterior
Higado
Vescula
bliar
Cuadrante
superlor
defecho
Colon
Reborde
costal
Cuadranle
inferlor
dacho
Caja
torcaca
Proceso
xifoides
Estmago
Cuadrante
superior lzquierdo
Intestino delgado
Cuadranle
Inleror
zqusrdo
Figura l3-5
Al
igualqLle
con cualquier
parte
del
cuerpo, cunto mejor
sea la
descripcin del
dolo
sensibilidad,
vigilancia
y
otros signos,
ms
preciso
ser el diagnstico. El sistema ms
comn de idenlificacin
divide
el
abdomen
en cuatro cuadrantes: superior izquierdo,
superior
derecho,
nferior
zquierdo e
inferior
derecho.
un
shock hemorrgico.
La
libemcin
de
cidos, enzimas digestivas
y/o
bacterias
del
tmcto
gastrointestinal
en la
cadad
peritoneal
ocasiona
peritontis
(ifmacin
del
peritoneo
o del revestimiento
de la
cadad abdominal)
y
sepss
(infeccin
sistmic)
si
no
se
iden-
tifica
y
trata
a
tiempo
con
intervencin quinirgica
Debido
a
que
la
orina
y
la
bilis
por
lo
general
son
estriles
(carecen
de bactedrs)
y
no
contienen
enzimas digestivas, la
perforacin
de
la
vescula
biliax
o
de
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
7/18
Fgora
13-6
Al aumentar
la
presin
dentro
del
abdomen
se
puede
romper
el d afragm,
lo
que
propicia
la
herniaci de
los rganos
intraabdomina
es
en el trax, como el estmago o
el testlno delgado.
Evaluacin
La evaluacin de
la
lesin
abdoninal
puede
ser
dificil,
en
especil
con las
capacidades
limitadas de dignstico
disponibles
en el
mbito
prehospitalario-
Por
ende,
sc
dcbe desaxrollar un alto
ndice
de
sospecha
de este
tipo
de
lesin
a
pa'tir
de
una
variedad
de
fuen-
tes de
infornacin, incluyendo
la
cinemtica,
los hallazgos
de la
cx-
plomcin
fisica
y
las aportaciones
del
paciente
o
de los
espec-
tadorcs.
Cinemtica
Al igual
que
con otros
tipos
de
tmunrtisno,
conocer
el
mecarisrno
d('
l
lesin,
ya
se
cerrada
o
penetrarte,
juega
un
papel
impotnte
en la conformacin del ndice de sospecha
de
traunatismo
abdo-
minal
para
el
proveedor
de
atencin
prchospita.laria-
Traumatismo
penetrante
El traumatismo rns
penetmrte
en
el
entomo
civil
proene
de
pualadns
y
heridas
de
arnas
de
luego.
En
ocasiones
se
presenta
el
empalamiento
con o sobre un
objeto
cuando,
por
ejemplo, alguien
cae
sobrc
una
piez
saliente
de
madera
o de
metal.
Estas
fuer7rs
de
energa
cintica
de
b4ja
a moderuda
llceran o
cortan los
rganos
abdominilcs a Io largo de la trayectoia
del
cuchillo,
proyectil
u
objeto
pcnctrante
de
que
se
trate.
Irs lesiones
de alta
\''elocidad,
como la^s
producidas
por
rifles
de
gran
potoncia
y
rmas
de asalto,
ticndcn a
ocasionar daos
graves
dcbido
a
las ca\,idades tempo-
ralcs
mls
grdes
creadas
confomle
el
proyectil
se
mueve
a
travs
de la cavidd
petoneal.
Los
proyectiles
pueden
golpea
los
huc-
sos
(custillns,
cllumn
vertcbrl o
pclvis)
y
desprender fragmentos
CAPITULo
13 Trauma abdominal
367
que
perfora.n
rganos
intemos. Las
pua.ladas son
menos
propensas
penetmx
la
cadad
peritoneal
que
los
proyectiles
dispaxados
desde
un ama
de
fuego, rifle
o
escopeta.
Cuado
se
peneha
el
pedtoneo,
es muy
probable
que
las
heridas
de
ana
blafica
sean ms
propensrs
a
daar el
hgado
(4lo),
intes-
tino
delgado
(30/6),
diaftagma
(20%)
y
colon
(15%),
mient?s
que
las
heidas de bala daan con
nrs
irecuencia
e-l
intestino delgado
(50%),
colon
(40%),
hgado
(3096)
y
'a.sos
abdominales
(25%).r
Debido a la
musculatum
ms
$uesa
de
la espald4
es
menos
probable
que
un
taunratismo
penetrante
en la
pafe posterio
cause lesiones de las
cstructruas
intrapetoneales
que
las heridas
a la
paxed
abdominal
rteior
ltn
geneml,
slo 15%
de
los
pacientes
con
heddas de
anna
blarca
en
el
abdomen requerir
utra
intervencin
quinigica,
mien-
tras
que
ededor
de 8l;% dc
las vclimas de
hedda
de
bala necesitax
cimga
para
el
hataniento
definitivo de
las lesiones abdomina.les. l,a.s
heridas
de bala taUenciales
pueden
atrvesar
los teiidos
subcut-
neos.
pero
nunca entrar
en
la cavidad
peritoneal.
Los atefactos
oxplosivos tambin
lanzar
fmgmentos
que
penetran
en el
peritonco
y
daa
lds rganos intemos.
Traumatismo
contuso
Numerosos
mecarismos
y
iuezas cortantes
conducen
a la
comprc-
sin
que
daa
los
rganos
abdoninales.
Cuardo
una
pe$on
se
involucra
en u accidente dc vehculo
de
motor
o
de
motocicleta
y
cs
golpeado
o
ahopellado,
o despus
de caer de una
altura
signilica-
tiva,
puede
experimentar
fucra^s
de
desaceleacin
o compresin
considerables. Aun cuando los rganos
abdomina.les a
menudo son
los
que
ms
se fectan
en
eventos relacionados con
ulu
lesin cin-
tica significati -4
como aquellos
derivados
de
una rpida dcsacclc-
racin
o compresin sever taNbin
se
pueden
producir
lesiones
abdominales
por
mecanismos
que
pa-recen
ms
inocuos. cr)mo
agresiones, cadas
por
un tranro de
escaleras
y
actidades
dcpor-
ljvas
(1.
ej., ser tacleado en el
ftbol
amedcaro).
Se
debe tener en
cuentatodos
los
dispositivos
de
proteccin
o
equipos utizados
por
el
paciente,
incluidos los cinturones de
seguridad, bolsas de
aire
o
rellenos
deporlivos.
La
comprsin
de
r.rn
gano slido
puede
ocasionar
la
escisin
dc su
estrctum
(p.
ej.,
lacecin
heptic); mienas
que
las fuers
aplicadas
a
una
estructura huec4
conro
un
bucle de
intestino o la
vejiga, hacen
que
se reviente
('rotura")
y
deTame
su contenido
dentro
del abdomen.
Las
fuerzas
(:orlates
causan desgarres
dc
las
estructuras
en los sitios de anclqic con otras eshrrctras,
como el
punto
donde
el intestino
delgado
nras
mvil
se
une
al colon a.sccn-
dcnte,
que
se
qja
en el retropcritonco.
Is rganos
que
sc l('sionn
con
ms
frecuencia
despus de un
tarunatismo
contuso
de
abdonen
incluyen
el bazo
(40
a
55Vo),
hgado
(35
a
457o)
e
intcstino
dclgado
(5
a
lM).
No todas las lesioncs
dc
rganos slidos requieren intet-
vencin
quirrgica (Figura
l&7). Iuuchos de estos tipos de
a.fecta-
ciones
de rganos
slidos
son or
obsenados
detenidmentc
en
el
hospiti
,
y
que
a
menudo
dejan
de
sansar
por
s
solos.
Historia
Los
antecedentes
se
pueden
oblener
de
lavctima,
familia-res
o
trir-
scntes,
y
se
deben
documentar en
el informe de atencin
al
paciente
y
retransmitir
l instalacin receptom- Ademis
dc
los
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
8/18
364
SOPORTE
V]TAL
DE
TRAUMA
PREHOSPITALARIO.
OCTAVA
En
e
rnoderno
centro
de
trauma,
la
sospecha
de
lesiones
del
bazo,
higado
o
riones
ya
no
exige
a exploracin
quirrgica.
La
experiencia ha
demostrdo que
muchas de
ellas
dejn de sngrar antes de
que
se
desarrolle un shock
y
luego
sanan sin intervencin
qu
rrgica
La
investigacin
en
los
ltimos 20 aos ha mostrado
que
se
pueden
observar
de
forma
segur
incluso rnportantes
lesiones
de
fganos
so
rdos,
sreno'e
y
cuardo
e
pcre'lte
ro
preserte
sloc\
hipovolrnico o
periton
t s.
Los
pacientes
son admitidos
inicialmente
en la un dad de
cu
dados intens vos del
hospital
para
una vrgilanci
estrecha
de los
signos
vitales,
hemogram
y
exploracin abdominal.
L
ventaja
de este
enfoque
rdica
en
que
evit
que
la
persona
sea
sometida
a una
ciruga
potenciimente
innecesria.
Como el bazo
desempea
un
papel
mportante
en la lucha
contr
las
infecciones,
su extlrpacin
(esplenectom)
predispone
a
los
pacientes
(en
especiai
a
los nios)
a ciertas infecciones
oaclenanas.
Los
primeros
inforres
de
manejo
no
quirrgico
satisfactor
o
se
refieren a lesiones
del bazo en nios, aunque
este entoque
ya
se ap|ca
a
menudo
a
los
adultos,
as
como
en
pacrentes
que
presentn
iesiones hepticas
y
renales.
Dtos recientes indican
que
despus
de
un
traumtismo
cerrado,
alrededor de
5070
de ias
afectaciones
del
bazo
y
67% de
las
hepticas
se
pueden
manejar
con
este
enfoque,
con tasas de
xito
que
van de
70
a
ms
de
90%.:
El
riesgo de fracaso de esta
tcnica
(nuevas
hemorrag
as
con
desarroilo de shock
que
requiere
intervencin
qulrrgica)
es
myor
en
los
prtrneros
7
a
10 dias despus
de
a
lesin. Los
proveedores
de
atencin
prehospitalari
deben
estar conscientes de
este
enfoque
para
responder
los
pacientes que
hn
presentdo
nuevo
sangrado
despus
del
alta del
hospitdl
conponentes
de
los
antecedentes
SAMPLII
(sfirtomLs.
alergis
y
edd.
mcdi(rncntos. anto(rr(k.lllcs
ntdico/quirirgicos
psados,
lil(inlo alimento.
elentos
anteriolcs
a
la
lesin).
ias
pregunts
sc
cleben
adaptar
al
tipo
de
lesin
y
{
la
pr-esencja
de
condiciones
de
contorl'rilidad
que
aument{jr
Jx)tcnciallente
la
tor1:
idad
o
l
m
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
9/18
Inspeccin
Dl abdomen se explora
para
detectar
lesiones
de
los tejidos blandos
y
distensin.
Si se observa un tnumatismo
de tqiidos blandos sobre
este rgano, los
costados
o
la espalda, se
puede
sospect
de una
lesin
intabdominal,
que
incluye
contusiones, abrasiones, heridas
de arma blanca o de
fuego, sargmdo evidente
y
hallazgos inusuales,
como
evisceracin, objetos empalados
o macas de neumticos. El
"signo
del cinturn
de seguddad"
(equimosis
o abrasin
a travs
del
a.bdomen
por
la
compresin
de La
pared
abdomina contia el ams
del hombro
o cinturn
de seguridad) indica
que
se apc
fuera
signicativa en
el abdomen como
resultado
de una
desaceleEcin
sbita
(Figura
198). Aunque
la
incidencia
de Iesiones
intraa.bdomi
nales
con
el
signo
del cinturn de
seguridad
es de aproximada-
mente
2096
en
adultos,
puede
acercase
a 509
en
nios.
I,as
lesiones
asociadas con restricciones
por
lo comrn ocuren en
el
intestino
y
su
mesenterio
de
apoyo,
ya que
se comprimen
y
aplastan
entre el
cintun
de seguidad
y
la
pared
abdominal anterior
y
la cohmna
vertebral
posteriol y
a
menudo
se
presentan
en forma
retaxdada"
El signo
d,e
Oreu-Tmer
(equimosis
que
impca
los costados)
y
el
siqn
de Cull,en
(eqtosis
alrededor
del
ombgo) indican
hemo-
rragia
retroperitoneal;
sin embago,
estos
slntomas
s
demorar
con
frecuencia
y
no
pueden
E)reciarse
en las
primeras
horas despus
de
la lesin.
Se debe observa
el contomo
del
abdomen
y
euluax si
est
plano
o distendido.
I
distensin
indica hemorragia intma signifca-
tiva; sin embaxgo,
la
cvidad
peritoneal
de
un adulto
puede
contener
hasta 1.5litros
de
lquido
antes
de
mostrar signos edentes de esta
condicin. l distensin
abdominat tarnbin
puede
manesta$e
a carsa de un estnago lleno de aire,
como ocrrre durant lavenIa-
cin artiflcia
con un
dispositivo
de
bolsajnascarilla" A
pesar
de
que
estos signos indicn
wla lesin inbaabdominal, es
posible que
algu-
Figura 13.8
Un
"signo
del cinturn de seguridad" abdomnal como
consecuencia
de
la
desaceleracin
del
paciente
contra
el
cinturn.
Fuenter
Cortes de
Peter I Pons. Mo. FACEP
cAPfTUto
13
Traum
abdomrnal
369
nos
pacientes
con
lesin
intema
sustancial
carezcan de estos
halazgos.
Palpacin
Se realiza
la
patpacin
del
abdomen
para
identificax las
xeas
de
sensibidad.
Lo
idea.l
es
que
se comience
en
wI
rea en
la
que
el
paciente
no sienta
dolor
Despues se
palpa
cada
rmo de los cuadrantes
aMominales.
Mientras toca
un
ea
sensible
al
tacto,
el
proveedor de
aencin
prehospitaria puede
observar ai el
paciente
lensa"
los
musculos
aMominales en la
zona"
Esta
reaccin, llamada
defensa
voluntaria,
protege
al
paciente
del
dolo
resultante de
la
palpacin.
l defensa
involuntara representa la
rigidez
o espasmo
de los
msculos
de la
pared
abdominal en
respuesta a
peritonitis.
En la
Flgura
1'9 se
listan
los
hallazgos fisicos consstentes con la
pre-
sencia
de
peritonitis.
A diferencia
de la
defensa
voluntaxi4
l invc
luntaia
se mantiene mientas se dishae
al
paciente
(p.
ej., con
la
conversacin)
o s
palpa
subrepticiarente
el abdomen
(p.
ei.,
presionando
con el estetoscopio
mientras
paece que
se auscultan
los
midos intestinales).
A
pesar
de
que
durante
mucho empo
la
presencia
de sensibilidad
de
rebote se ha e\duado como
lm
ha
zgo
importante
que
indica peritonitis,
muchos
cin{anos
ahora
consideran
que
esta
maniobra
de
pr$ionar
a fondo el aMomen
y
luego
liberar
npidanent la
prsin
ocasiona
dolor excesivo. Si hay
sensibdad de rebote,
el
paciente
reaiente un dolor ms intenso
cuardo
se libera la
presin
abdominal.
En un abdomen
con
hedda evidente
se debe
evitar
la
palpacin
prornda
o agesiva
ya
que,
adems del
dolor
que
caus4
puede
desprender
los
cogulos
de
sangre
y
reiniciar
la
hemorragia" al
tiempo
que
derr"ama el
contenido
del
acto
gashointestinal
en
caso
de
que
haya
perforaciones.
Asimismo, se deb
tener sumo cuidado
durante la
palpacin
si
hay
un objeto empalado
en el abdomen. De
hecho,
no
se obtiene
ms
informacin til
con
este
procedimiento
en
un
paciente
b4jo esta
condicin.
Aun
cuando la
sensibilidad
es un
indicador
impotante
de
la
lesin
intraabdominal,
larios
factores pueden
condir
su evalua-
cin.
La
exploracin en
pacientes
con
alteracin
de su estado
mental,
como aquellos
con
una lesin ceebral
traumtica
o bqjo
la
iniuencia
de dogas
o
a.lcohol, llega a
ser
poco
cqnf,nhlzi es decir,
la
persona
no
puede
informa de la sensibidad o responder a
la
palpacin
incluso con
presencia
de lesiones
intemas
significavas.
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
10/18
37c
SOPORTE
VITAL
DE TRAUMA
PREHOSPITALARIO.
Los
pacientes
peditricos
y
geritricos
son ms
propensos
a olTecer
exploracioncs
abdominales
poco
confiables debido
a
las
respues-
tas
al dolo alteradas-
Por
el
contraxio,
aquellos con
ftactua
de
costillas inferiores
o de
peMs
pueden
rendir
una
exploracin
qar-
coco
(ambigua),
de sensibdad,
como consecuencia
de cualquiera
de las fracturcs
o de
lesiones intemrs
asociadas.
Si
el
paciente
tiene
dolor
de distruccin
por
las lesiones,
como factura de las
extre-
midades
o de la
colunna
vertebral,
el
dolor
abdominal
no
puede
ser
suscitado a
la
palpacin.
La
palpacin
de la
pelvis
en el irnbito
prehospitalario
propor-
ciona
poca
informacin
que
pueda
modificar
el
manejo
del
paciente.
Si se
tiene tiempo
pra
esta
exploraciq
se realiza
tu solia vez,
ya
que
se
pede
alter algrin coagulo formado
en el sio
de una fuac-
tura
inestable,
exacerbando la hemonagia. Durante
este
examen,
la
pelvis
se
palpa
con
suavidad
debido a
la inestabdad
y
la sensibi-
lidad. Esta
evaluacin consta
de
tres
pasos:
l. hesionar hacia adentro
sobre las crestas iliacas
2. Hacer
fuerza
hacia
afuera
sobe ls
crestas
iliacas
3.
Presionax la regin
posteior
sobe la
snfisis
del
pubis
Si se
observa
inestabdad
durante cualquier
etapa
del examen,
no se debe continuar la
palpacin
ms a]l de la
pelvis.
Auscu
ltacin
L hemonagia
y
derrane
del
contenido
intestinal
en
la
cadad
peritonea.l pueden
ocasionax
eo, una condicin en
la
cual cesa
la
peristalsis
del
intestino,
lo
que
da lugax a un
abdomen
"callado',
ya que
hay una disminucin
o ausencia de
los
ruidos
intestinales.
En
general,
la
auscultcin
de estos
ruidos no
constituye
tura
herla-
mienta de eva.luacin
prehospitalaria
til.
No
se
debe
perder
empo
trutardo de
determinar
su
presencia
o ausencia,
porque
este signo
de diagnstico no alterar el manejo
prehospitalario
del
paciente.
Sin embargo,
si los ruidos intestinales
se escuchan
sobre el
torax
di.[ante la
arscultacin de
los
sonidos respiratorios, se debe
con-
siderar
la
presencia
de una
ruptrra
diafragmtica.
Percusin
Aun cualdo la
percusin
del abdomen revela sonidos
timpinicos o
apagados,
esta
informaain
no
altera
el manejo
prehospitalaio
del
paciente
trawnatizado,
y
slo
se
pierde
tiempo
va.lioso;
por
tanto,
no se recomienda
como una heEamienta
de
evaluacin
prehospita-
laxia. Una
sensibilidad significativa
en la
percusin
o dolor
cua.ndo
se le
pide
al
paciente
que
tosa representa uno de
los
principales
hallazgos de
peritonitjs.
En la
Figua
139
se
presenta
rm resumen
de los signos
pedtoneales.
Examinaciones
especiales
e indicadores
clave
l,a
evaluacin
y,
en
muchos
casos, la
intrvencin
quinlgica
siguen
siendo las
principales
necesidades
de la mayora de los
pacientes
que
ha
sufido
lesiones
abdomina.les;
por
tnto,
no se debe
perder
tiempo en los intentos
por
determina los
detalles exactos de la
OCTAVA EDICION
afectacin. En muchos
pacientes
no
se
ha edente
la identifica,
cin
de lesiones
de rganos especficos
sino hast
que
se
evale
el
abdomen
con
una
tomografia computizada
o
con exploracin
quinirgica.
El
ultrasonido
se
ha convefido
en la modalidad
de cabecera
prhui
que
se
utiliza en el servicio
de
ugencias
para
evalua a rm
paciente
traumatizado
a
efecto de
detectx
una
hemorragia intm-
abdominal.rlr La
evaluacin enfocada
con
ultrasonografa
en
el
truumq
(FAST,
del
inglsjfoc?sd
ossessment uith
sonogrqphA i,n
routa),
implica
tres vistas
de la cavidad
peritoneal
y
un cuarto
purto
de vista del
pericardio para
e\,alua
la
presencia
de
lqdo,
supuestamente
sangre
alrededor
del corazn
(Figua
1}l0).
Debido
a
que
el lquido
no refleja las ondas de ulhasonido
de regreso a.l
dispositivo, apaxece anecoico
(ecogrffca.rnente
negro).
Lapesencia
de lquido en
una
o
ms
res
es
preocupante;
sin embaxgo, la
ecogr"fia
(o
sonogra.fia) no
puede
diferenciar
la
sangre de
otros
tipos
de
fluidos
(a-scitis,
orina de una ruptura de la vejig4
etc.),
En
comparacin
con
otras tcnicas utilizadas
paa
evaluar
la cadad
peritoneal,
la
FAST
se
puede
realiza
con rapidez a un lado de
la
cama dcl
paciente.
no nLerfiere
con la rearimacin. no es in\,?sva
y
es
mucho menos
costosa
que
la
tomografa.
Su
pncipal
desventqia
radica
en que
no diagnostica
defnitivanente
la
lesin, slo indica
la
presencia
de lquido,
que puede
ser sangre- Otras dewent4ias
del
examen FAST estriban en
que
las imgenes dependen
de la habdad
y
experiencia del operador,
y
su utidad
se
ve
comprometida
en los
pacientes
obesos,
con
aire subcutneo
y
una ciruga
previa
Tal
vez
lo
ms
importante
mdica
en
quc
una evaluacin FAST negativa
no
descata la
presencia
de
una lesin, incluyendo alguna
que
pudiem
requer intervencin
quinigica.
Una FAST
negativa
slo significa
que,
en
el
momento
en
que
se reali el exanen,
no se sualiz
liquido
en el
abdomen.
Este
resultado
podra
deberse a
que
no
existe
una lesin
o
a
que
no se ha
acumulado
suficiente
sangre
en el
abdomen
paxa
que
sea sible
(una posibilidad
real, dada una
respuesta
rpida de los servicios mdicos
de
urgencia
[SMU]
a la
escena
del
incidente
del taumatismo').
Debido
a la facilidad de uso
y
a
los adelantos
en
la tecnologa
de
ultr'sonido,
algunos
sistemas
de tierra
y
de aire de los SMU
y
equipos militaxes han
explorado
e.l
uso de
la FAST
en
el mbito
prehospitalaxio.
Se ha demostrado
que
es viable en campo,
pero
no
hay datos
publicados
donde se demuestrc
que
el uso de esta tecnG
loga
d
luga
a
mejores
esitados
para
los
pacientes
con trauma
abdomina.l.?
t''
l,a
FAST
puede
ser de
utilidad
en
un anrbiente arstero
o
en una
situacin de
jctinas masivas. Sin
erbargo,
el Sqpote
Vital
de TYauma Prehp\piaJnio no ecomienda
su uso
par
la atencin
prehospitalaxia
de
rutina, sobre
todo
porque
retrasa
el haslado
a
la
instlacin receptora o
proporciona
una falsa tranquidad sobre
el
estado eal del
paciente.
A
pesar
de
todos
estos
componentes,
es dificil
valorar la lesin
abdominal. Los siguientes
son
los indicdores
clave
paa establecer
el ndice de sospecha de esta afeccin:
Seales
evidentes de hauma
(p.
ej., lesiones
de tejidos
blandos, heridas
por
arma de
fuego)
hesencia
de
shock hipovolmico sin
otra causa evidente
Grado de shock mayor
que
se
puede
explicar
por
otras
lesiones
(p.
ej., fachas, hemorrgia
extema)
Presencia
de signos
peritoneales
I
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
11/18
CAPTULo 13
Traum
abdominal
37
1
Figura 13-10
JI
t\
A.^^,",,.
\/**""
rl
A.
Clafo
v
5tas
que
constitlyen
La
exp oracln
con
FAST
B. Vr5t
esp
enorrenal normal col]
ident f cacn
de
rgnos
C. V st noranai del cudrte
supertor delecho
flere
Foto.or:e5
de
-Lchn
Kend
.
MD
E.
Vista ormL
de aladrante sLrper
or
zqu erdo.
itrrer
foto cort5i de lohn
(eJrd
,
MD
D. V sla norml del
cudrnte
5 per or
dere(ho
qLte
muestr l
presenci
de
lquLdo
(sangre)
oe:
Folo .ortesi de lohn Kendall,
N'1D
F.
V t orml del cuadrante supenor
zqu
crdo
que
demuestr
presenc
de
lqu
do
(sangre).
frre.e
tuno
.ortesi
de lohn Kend1, NID
\Canttna
en
la
sgutente pgtna)
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
12/18
372
SOPORIE
VITAL
DE
IRAUfVA
PREHOSPIIALARIO,
OCIAVA EDICIN
Figura t3-10
Tcnca
r
lmgenes
de cuatro ventnas
acsticas
(vistas),
tres
de las
cuales
evlan
la
cavidd
peritoneal:
1.
Pericrdica
2.
Periheptica
(espacio
de
Morison)
3.
Penesplnica
4. Plvica
r
El lquido
acumulado
se ve
anecoico
(ecogrfiramente
negro).
La
exploracin
con FAST
t ene
valor
en el
paciente
La
presencia
de
lquido
en una o
ms
de
as
reas indica
un
traumlrzado
porque
as
lesiones ntrabdorninales
ms
barr
do
postivo.
rmportantes
estn asociadas
con hemorragia
en
la
cavidad
peritone
.
Auf
cuando
en el
ultrasonido no
se
puede
Ventaias
diferenciar
e tipo
de liqu
do
presente,
se
asume
que
cualquier
|
5e
realiza
con
rapidez
flu do en este
paciente
es
sangre.
r
5e
puede
efectuar
en
la
cm del
paciente
No
lnterfiere con
la reanimacin
No
es Invasiva
r
Es
menos costosa
que
la tomografa
computarizada
Desventajas
r
Los
resLrlldo\
qp
ven
conoorrelldos
en
los
pcientes
obesos,
con
aire
subcutneo o con
crruga
abdominal
previa.
.
La
habilidd
para
captar
las
imgenes
depende
del
operador
'
al^
.
ao-, 10,r
,,,e,r...
_51
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
13/18
cAPfTULo
13
Trauma abdominal
373
\f
-*tlefz.:-,
,"
gura 13'11
Cuchillo
empa ado e
el abdomen
Fuerer
Co(esr
de Lnce stuke,
lvlD, MPH.
lTn
pro -eedor
de iencin
prehospitalaria
puedc
$tabilizar el
objeto cnDirlarlo,
ya
sea de
fomra
manual
o mecnic4
par
e'itar
cualquier
movimiento
adicional
en
camg)
y
dumnte cl
txaslado. tln
alglas
circunsta.ncias tal
vez
sea
necesaxio
coftalo con el fin de
liberax
al
paciente y pcmritir
el tr:slado
irl centro de trauma. Si s()
observa
sngrado
en
deTedor,
se debe aplica
pesin
directa en
la
herida alrededor
del objeto
(lon
la
prnu
de la mano.
lll
apoyo
psico-
lgico l
paciente
es importnte,
especialnente
si
el
objelo emplado
es
sible
pam
1.
Ul
abdomen
de estos
pacientes
no se debe
ppa
ni
percutir
debido a
quc
estas a(:ciones
generun
lesiones adicionales dc ga.nos
en
el extcnro distal
del
objcto.
No
se
nccesita ms
explomcin, ya
que
la
presencia
de objetos
empa-lados indica
que
se requierc
el
manejo
de
ur cirqtao.
Evisceracin
En una evscera(in abdominal.
una scccin
del intestino
u otlo
rga.no
abdominal emerge
a
truvs de una
herida abierta
y
sobre-
sale
externamente
fuea de la cavidad
abdominal
('igura
l 12).
El
tejido
quc
se visualiza con
ms
frecuencia
es
el epipln
graso,
quc
se
encucntra
en
el intestino.
No
se
reconrienda
hacer
irtentos
por
colocar
de
nucvo
el
tejido
en
la cadad
bdominal. Las
vsceras
se
deben dejr como se encuenhen:
en la superficie
dcl abdomen
o
sobresaliendo.
Los esfuerzos de tianento
se deben
centr.r
en
proteger
de un
dao mayor el segmento
que
sobresale
del iItestino
o
dc
otro rgano.
I
mayoa del
contenido bdominal
rcquiere un ambicntc hmedo.
Si
el intestino o algunos
dc los
demis
rgalros
bdominlcs se seca,
sobreven
la nrue-rte
cclula. Por
tanto,
es
peciso
cubrir
el conte
nido
evisccrado con
un
apsito
limpio o
estril, hunedecido
con
solucin
salina
(se
puedc
utiliza
lquido nomral de solucin salna
I\).
Flstos
apsitos
se
(leben
humedecer
peridicamente
con est
solucin
paxa
elitr:
que
se
sequen. Los apsitos
hmcdos
puuden
estar cubicrtos con un
vendqje
grande,
seco u
odusivo
para
mantener
al Dacienlc con clor.
Fgura
'13-12
Intestino evisaerado a travs de una
herida en
la
pared
abdom
n1.
rreer
Coesla de Lace Stuke, MD. ,4PN.
El apoyo
psicolgico
cs muy importante
paa
la
person
con
evisceracin
abdominal,
y
se dcbc
tener cuiddo de
mantenerlo tran-
quilo.
Cualquier
accin
que
aumente
lapresin denho
del abdomen,
como
llorar,
grita
o toser,
puede
forzar
a ms
rganos
hacia
el ee
dor Estos
pacientes
deben ser tsladados
cuanto ates a
una
insta_
lacin con
capacidad
qrugica.
Trauma
en
pacientes
obsttricos
Cambios
anatmicos
y
fisiolgicos
El
embaxazo
cofleva crmrbios anatmicos
y
fisiolgicos
cn los sis
tenas
corporales. Estos
canbios afect
los
patrones
de
las lesiones
obsen'ada.s
y
dificultan
en
paficular
la
evaluacin
de
una
gestante
lesionada.
El
proveedo
de atencin
prehospitlaria
est tratando
con
dos
o
ms
pacientes y
debc
scr
conscicnlo
de
los
cambios
que
se
hm
prod[cido
en
la
anatoma
y
fisiologa
de
la
mqjer b4jo
esta
condicin.
Un embaazo
humano
por
lo comn dura alededor
dc
.10
sema-
nas
desde
l concepcin
hasta el
nacinicnto,
y
este
peodo
ges
trciona.l se
divide
en
tles secciones o tximestres.
El
pmero
termina
lrcdedor
de
la serana
12 de
gestacin, y
el segundo
timestre,
que
es
un
poco
ms largo
que
los
otms
dos, finaliz en l semana 28.
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
14/18
374
SOPORTE
VITAL
DE
TRAUMA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIN
A
raz
de la
concepcin
e implantacin
del feto,
el
tero se
sigue
ensachardo
hasta la
semana
38
del
embaxazo. En
la semana
12
este
rgano
en crecimiento
sigue
protegido
por
la
pelvis
sea- En
la
semana 20
de
gestacin
la
pae
superior
del tero
(fondo)
es
en el
ombligo,
y
par
la
semana 38
el fondo se acerca
al
proceso
xifoides.
Este
cambio anatmico
hace
que
el
tero
y
su
contenido
sean
mis
susceptibles
a las lesiones
cerradas
y
penetrantes
(Figum
1'13).
El
dao en este rgano
incluye
mptur4
penetracin, desprendimiento
prematuro
de
placenta
(cuando
una
pocin
se separa
de la
pared
uterina)
y
la mphrra
prematura
de las
membranas (ngura
1&14).
I-a
placenta y
el tero
grdo
estn
sulllaJnente
vasculaxizados;
las
lesiones
en
estas estructuras
suelen desencadenax
hemoragia
abun-
dante.
Debido
a
que
el
sangrado tambin
puede
ocultarse
denho
del
tero
o
en
la cdad
peritoneal,
es
posible
que
no
sea visible
extemunerue.
Aun
cuando
al final
del embaazo
es edente una
maxcada
protuberancia
del abdomen,
el resto
de los rganos abdominales
perrnanece
esencia.lmente
sin carnbios, con
excepcin del
tero.
El intestino
que
se
desplaza
a
la
regin
supeor
es
potegido por
el
tero
en
los
dos
ltimos
trimestres
de la
gestacin.
El
aumento de
tanano
y
peso
del
tero
altea
el centro de
gravedad
de
la
paciente
e
incrementa
el
esgo
de cadas.
Debido
a
su
prctubemcia,
el
abdomen
grdo
a
menudo
se
lesiona
en
una
cada
Aderrus
de
estos carnbios anatmicos,
duante
el embaxazo
tanbin
se
poducen
cambios
fisiolgicos.
La
frecuencia
cadiaca
de
la mqier
aumenta normalmente
de l5 a 20 latidovminuto
por
encima
de lo norrnal
en el tercer trimeshe.'4
Esto diffculta la inter-
pretacin
de la
taquicaxdia- l,a
tensin
axterial sistca
y
diastlica
norfi-lal
bda entle
5 a
15
mm Hg durante
el segundo
trimese,
pero
a
men[do
'uelve a la normalidad
a] trmino.r{
Para la
semara 10 del
embaxazo, el
gasto
caxdiaco aumenta
de I a
1.5
trodminuto.
Al
trmino,
el
volurnen
sanuneo
de la
gestante
aumenta
en
50%,
Debiria
a esto$
ilLcretnentos en el
ga.sto
cardioco
U
e)
aoluxnetu
sottguneo,
h
pacient
enbarazada
Wed.e
pefller
dc
30
d
35%
d,e su
uoLumen
sanguneo
antes
d,e
que
sean evid ntes
los
sigltlr.s
U
sntonas d,e hipoaolerulo.'r
El shock hipovolmico
puede
induch
el
paxto
prematuro
en pcientes en
el tercer trimestre.
l
oxitocina,
que
se
libera
junto
con
Ia
hormona
artidiurtica en respuesta
a
la
prdida
de volwnen
de la
sagre cAculante, estimula
las
contrac-
crones uterinas.
AEunas
meres
presentan
una
hipotensin significativa
en
posicin
supina- Esta
hipotensin supina
del
embarazo se
genera
norrna.lmente
en el tercer
trimeshe,
y
es causada
por
la compresin
de
la vena
cava debido al
tero
agrandado.rr Dsto
disminuye
drstica-
mente el retomo venoso
al
coran,
y
con
menos
llenado, b4ia el
gasto
cardiaco
y
la
tensin axterial
(Figura
lllS).
Se debe
recurrir
a las
siguientes maiobms
par
aliviax
la hipc
tensin
supinai
l.
Se
recuesta
a la
mer
sobre
su lado izquierdo
G)osicin
de decbito
lateal
izqerdo),
o
si se
indica
inmoviliza-
cin
de
cohmna,
se colocan de
10 a 15
cm
(4
a 6
pulgadas)
de rclleno deb4o del lado derecho
de un tabla
laxga
(Figua
13-16).
gura 13-13 Altura
de fondo.
Figura
13-'14
Diagrma
de
traumatsmo uterino.
A. Desprendimiento
prematuro
de
placenta.
B. Herida
de
bala
en el tefo.
C.
Ruptura del tero.
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
15/18
Fgura
13-15
tero
trm no
que
comprime
a vena cava.
Fgura l3-16 Pacienie
embarazada
nmovilzda
con
ncltnacin
hacia
un
taoo.
2.
Si no
se
puede
girar
a la
paciente,
se
eleva
su
piema
derecha
par
desplazax el teo
hacia
la
izquierda-
3. El tero
se desplaza
rnanualmente haci el
lado izquierdo
de
lpaciente.
llsts
tres
maniobas rcducen
la compesin cn
la
vena
cav4 lo
quc
unlenta el retomo
venoso al corazn
y
meiom el
gasto
cirldico.
cAPfTULo
13 Trauma abdominal
376
Duante
el
tercer trimestre
el diafragma
se eleva
y
se
puede
asociar
(
on
una
disnca
lo\'e,
cspecialmente
cllando
la
pacicnte
('sl,i
en
posicin
supin.
l,a
perista.lsis (momientos musculaxes
de
propulsin
de los intestinos)
es ms lenta durante
el embazo,
por
lo
que
los
alimentos
perma.necen
en el estmago
muchas horas despus
de
ingedos. Por tto,
la
paciente
est
cn mayor
riesgo
de
vmito
y
subsecuente
aspiacin.
I-
toxemia
del
embrzo
(tambin conocida como eclotrqrsia)
es una complicacin
taxda
de la
gestarcin.
Mienhas
qrte
Ia
prce'
co?ps?:o
se caracteriza
por
edema e
hipctcnsin,
lia eclampsia
se
distingue
por
carnbios
en el estado
mental
y
convulsiones,
semeiante
a la
LCT. Es irnportante
re.Iiza una
evaluarin
neurolgica
crrida-
dosa
y preguntar
sobrc
las
posibles
complicaciones
del embamzo
y
otms
condiciones
mdrcas, como diabetes,
hipertensin
o antccc-
denres
de con\ulsiones.l[]
Evaluacin
El
embaxazo
nomulmente
no
altera
ls
va^s
respimtoas
dc
la
mer,
rnque se
puede presentar
una
dificultad
respir-atoria signin-
cati\a
si la paciente
en
su tercer
trimcstre
se
coloca en decbito
supino sobre una tabla
larga. Es muy
probable
que
la disminucin
de
la
pedstalsis
del tracto
gastointestinal produzca vmito
y
aspi-
racin.
Se
evala
la
permeabidad
de
la
va are
y
la
funcin
pulmonar,
incluyendo
la auscultacin de
los sonidos
rcspiratorios
y
el monitoeo
de la
oximctr
de
pulso.
Al
igual
que
con el
hemopedtoneo
de
ohas
fuentes, el sangmdo
intraabdominal
a-sociado
con una
lesin
uterina
puede
no
producir
peritonitis
durante horas- Es ms
probable
quc
la
pdida
de
sangrc
de una
herida se enmascae
con el
incremento
del
gasto
cadiaco
y
el
volumen
sanguneo
de la
mqjer embamzada
Por tanto,
un alto ndice
de
sospecha
y
la evaluarin
de cambios sutiles
(p.
ei., color
de
la
piel)
ofrecen
pists
impoantes.
En
general,
la condicin
del
feto
a menudo
depende del estado
de la
mqier; sin
embago,
ste
puede
e-star
en
peligro
pese
que
la
condicin
y
signos
litales
de
la madre
parezcan hemodin nicamcnte
normales. Esto
ocure
poque
el cuerpo
desvia
la
sangre desde el
tero
(y
el
feto)
a los
rganos
litlcs. Sc
debe-n
tene-r
cn
cuenta
y
docurnentax
los canbios
neolgicos,
aunque
en el
mbito
prchos-
pitalaxio
no
se
pueda
identificax con exactifud
la causa.
Al
igual
que
con la
paciente
no
embaxazada,
La uscultacin dc
los
midos
intestinalcs
generalmente
no es til
en el nbito
prehospi-
talaio.
Del
mismo modo, tanpoco
sin'e
la
prdida
de
minutos
valiosos en
btutueda de los tonos
caxdiacos
fetales en
la
escen4
porque
su
presencia
o usencia
no alteran la atencin
prehospita-
laria Se deben
rcvisar los
genita.les
ertemos
pam
ident
ficar eden-
cias de sangrado
vaginal
y preguntax
a la
paciente
acerc de
posibles
contxacciones y movimientos
fetles.
l,a-s
contracciones indican
que
ha comenzdo el
pafto
prematuo,
mientra,s
que
una
disminu(in
de
los
movimientos
fetles es un signo
ominoso
de sufrimiento fetiil
promdo.
La
palpacin
del abdomen
puede
revelar
sensibilidd. Un tcro
rgido, duro, sensible,
es
indictivo de desprendinento
prematu-ro
de
placenta,
que
se a-socia con un sangrado
vaginal
visiblc cn
7(M de
los casos.'o
l
-:%v.:*d
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
16/18
37Ei
SOPORTE
VITAL
DE TRAUMA
PREHOSPITALARIO.
Manejo
Con
una
paciente
embarazada
lesionad4
la
supervivencia
del feto
se asegura
mejor si
la
atencin se
centra en
la
condicin
de la mqjer.
Bsicarnente,
para
que
el
feto sobreviva,
por
lo
genera.l
tiene
que
sobrevir la madre.
Se da
prioridad
a
garantizax
una
va
area
permeable
adecuada
y
apoyo
a la funcin
ventilatoria_
Se admi-
nistra
su.flciente oxgeno
para
mantene
una
lectura
de la
oximeta
de
pulso
de
95% o
ms. Thl vez
las ventilaciones
deban
ser asistidas,
especialmente en
las ltimas
etapas del embaraao.
Se
recomienda
anticipaxse
al
vmito
y
tener succin
a la mao.
Los
objetivos
del manejo
de shock
son esencialmete
los
mismos
que
paa
cualquier
paciente,
e inclwen
la
administracin
acertad
de
lquido
ry
especialmente
si hay evidencia
de
shock
descompensado.
Cualquie
indicativo
de sagrado
vaginal
o ur abdomen
gido
tipo
tabla
con
hemorragia
extema en
el ltimo trimestre
del
embaxazo
puede
indicax desprendimiento pematuo
de
placenta
o una
ruptua
del teo.
Estas
condiciones
no slo
ponen
en
riesgo
la vida del
feto,
sino
tambin la
de
la
mUjer,
porque
se
puede
desangrar
con rapidez.
No
existen datos
adecuados
para
denir la mejor
tensin
arterial
deseable
pala
una
gestante
lesionada.
Sin embaxgo,
la restauracin
de
la
tensin arteda.l sistlica
norma.l
y
media
muy
probablemente
ocasionen
una
mejor
perrsin
fetal,
a
pesa.r
del
esgo
de
promover
una hemorragia
intema adicional
en la
mqier.
El
tra.slado
de
una
paciente
embarazada con
trauma
no
debe
demoraxse. Debe
ser
trasladada a.l
centro
de
atencin
mis cercano
cuanto
artes,
incluso
si
slo
parece
tener lesiones
menores.
Un
instalacin
ideal es
aquella
que
dispone
de irunediato
de
capacidades
quinjryicas
y
obsttricas.
La reaninacin
adecuada
de la mqter
es
la
clave
para
su
supervivencia
y
la
del feto.
OCTAVA
EDICIN
Lesiones
gentournaras
Las
lesiones
en los riones,
urteres
y
vejiga
se
presentar
ms
a
menudo
con rsmria
(sargre
en la
orina).
Esta
seal no
se
obser-
va
a menos
que
el
paciente
tenga
un catter
urinaxio
insertado.
Debido a
que
los riones reciben
una
p-rte
signitrcativa
del
gasto
cadico,
las lesiones
cerradas
o
penetrantes
a
estos rganos
pueden desencadena
rna
hemorragia retroperitoneal potencial-
mente
mortal.
Las fracturas
plcas
pueden
est asociadas
con
laceaciones
de
la vejiga
y
las
paxedes
de Ia vagina
o el recto. lrs
fractuas plcas
abierls,
como aquellas
con
laceraciones
pofwrdas
en
ta
ingle o
peri-
neales,
suelen
desencadenar
hemorragia extema
grave.
El traumatismo
en los
genitales
extemos
ocurre
a
causa de
mltiples
mecanismos,
aunque
predominan
las lesiones
por
la er?ul-
sin
de lur
vehculo
de
motor o motocicleta,
un accidente
de trabqio,
mecaismos de
tipo
horc4iadas,
hedas de bla
o ataque
sexual.
Debido
a
las
numeoss
terminaciones newiosas
en estos
ganos,
estas lesiones
se asociar
con
dolor significatvo
y
tensin
psicol
gic&
Estos rganos
tambin contienen
numerosos vasos
sanguneos
y
se
puede
observax
una
cantidad abundante
de sangre. En
general,
el
sangrado
se
controla
con
presin directa
o
con
un
vendqie
de
presin.
Los vendqtes
no
se deben insertar
en la vagina ni
en
la ueha
paa
conholar
el
sagado,
especialnente
en las mees
embaa"das.
Si
no
se rcquiere
presin
diecta
paa
controlar la hemorragi4
est.s
lesiones
se cubn con una
gasa
hmed4 limpiq
empapada
en solu-
cin salina. ls
pates
arnputadas
deben
tatarse como
se descri-
be en el
Capftulo
14, Thauma
musculoesqueltico.
En el hospita.l
se
debe
realizar
una
mayor ellaluacin
de todas las lesiones
genita.les.
ls
lesiones intraabdominales
con
frecuencia
ponen
en riesgo la vida
debido a ura
hemoragia
intema
y
el
derrame
del contenido
gashointestinal
en
ta
cadad
peritonel.
El alcnce
de las lesiones
internas
no
se
identifica en
el rnbito
prehospitalaxio;
por
tto, el mecanismo de
la
lesin,
e combinacin
con signos de
traujna
aMominal,
debe aurnentax
el
ndice
de sospecha
para
el
proveedo
de aten-
cin
pehospitalaxia
El maneio
del
paciente
con trauna abdominal
incluye oxigenacin,
contll
de la
hemorragia
y
el embalqie
para
el
traslado
nDido. No se
necesita irunovilizar
la
coluura
en caso de
tlaumatismo
penetrate
en el
torso.
la renimacin
equbrado
con soluciones
cristloides
permite
la
perfsin
de
los
rganos vitales,
mientras
que
reduce al
mnimo
el
esgo
potencial
de
que
se agrave la hemoragia
intema
Como
la
intervencin
quiniLrgica
de urgencia
puede
salva vidas,
un
paciente
con trauma abdominal
debe ser
tras.
ladado
a
un centro
con
capacidad
quijgica
irunediata.
ls
cambios
anatomicos
y
fisiol$cos
del
embarazo
tienen implicaciones
paxa
el
pahn
de la lesin, la manifest-
cin
de
los
signos
y
sntomas
del
traunatismo
y
el marejo de la
gestante
traumtiad-
El marqio
del
compromiso
potencial
fet.I
cusado
por
un
tmumatismo
se logr con la reanimacin
efcaz de la
mqier.
-
7/25/2019 13Trauma Abdominal
17/18
cAPiTULo
13 Truma abdomina
377
Acude a
una
obra
en
construccin
porque
un
paciente
de sexo
rnascu
rno de
veintitantos
aos
5e
cay
3
hors
antes
y
ahora
se
queia
de dolor
abdominal
creciente
Aflrma
que
tropez con un
pedazo
de
mader en el
lugat
cay
y
se
golpe
la
parte
bla
lzquierda del
trax
y
el
abdomen
con madera apilada.
El
paciente
denota
do
or
moderado
sobre
su
cala
torcica
inferlor
zquierda cuando
respira
profundamente,
y
se
quel
de
una
leve
dificultad
para respirar
Sus
compaeros
de
trabajo
deseaban solicrtar ayuda
cuando
eljoven
se
cay, pero l
diio que
los slntomas
no
eran
tan
severos
y
les
p
di
que
esperaran.
Afirma
que
la
intensidad del
malestar ha
ldo en aumento
y
que
ahora se siente
mareado
y
dbil.
Usted
encuentra
a1
paciente
sentado en el
suelo
y
con
malestr
visible.
Se
5ost
ene el
lado
izquierdo
nfenor
del
trax
y
la
parte
superior
del
abdomen. lvluestra
una
v rea
permeable,
frecuencia
respirtor
a de
28
respiracionevminuto,
frecuenci
cardlaca
de
124
latidoyminuto,
y
tensin arterial
de
94158
milmetros
de
mercurio
(mm
Hg). Su
plel
est
plida y
drafortica.
Lo
recuesta,
y
en
la
exploracin
fsica
el
paciente
manifiesta
dolor
a la
palpacrn
en
las
costillas
inferiores
izquierdas,
sn
crepitacln
sea evidente.
El
abdomen
est
distendido
y
blando
a
la
plpa-
cin,
pero
el
indivld uo
siente
dolor
y
se
cubre
voluntariamente
el cuadrante superior
izqulerdo
No hay
presencia
de equimosis
externa
oenfisema
subcutneo.
I
Cules
son s
posibles
esiones
del
paciente?
r
Cules
son las
pnoridades
en su atencin?
I
Los
signos
indican
presencia
de
peritonitis?
El
pacente
est
sensib
e
de
las cost
lls
nferiores
izqu erdas
y
el
cuadrante
super
or zqu
erdo.
Estos
hallazgos
pueden
representar
es
ones en
el
trax,
en
rganos
intrabdornina es,
o en
mbos. 5us 5ignos
vitales son consistentes
con un
shock
hipovolmico
compefsado,
y
5e
debe
consl-
derar
un
hemotrax
o sangrado
lntraabdoni
nal.
Es muy
probable
que
a
sensibilidad
sobre
las
costillas
inferiores
indlque
fr.t ra de costlllas con
una
lacercin
asoc
ada
deJ
bzo