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Educación Médica Continua SAVAL Cuidados intensivos pediátricos SOCHIPE 2013

Dr. Fernando Bobenrieth

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Ventilación mecánica no invasiva

Dr. Fernando Bobenrieth K. Pediatra – Especialista en

Cuidados Intensivos

Programa de Educación Médica Continua 2013

Objetivos •  Definicion •  Historia •  Fisiologia/Fisiopatologia •  Beneficios •  Indicaciones •  Contraindicaciones •  Complicaciones •  Implementacion



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Definición

•  Administración de ventilación a través de una interface que no invade la vía aérea baja. – En la práctica esto significa la no intubación

traqueal ni la traqueostomia. – No se refiere al tipo de ventilador a usar


Formas de administrar VMNI

•  Ventilación a presión negativa (pulmón de

acero o chaqueta) •  Desplasamiento Abdominal (Pneumobelt-

Rocking bed) •  Ventilacion a presión positiva (CPAP, BiPAP)



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Historia

•  Sullivan 1981 – CPAP nasal

•  Insuficiencia respiratoria crónica •  Insuficiencia respiratoria aguda •  Introducida a la pediatría en la década de

los noventa


Fisiología



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Fisiopatología




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Fisiopatología

•  Trabajo respiratorio – Resistencia de la vía aérea – Resistencia elástica del tejido pulmonar – Consumo de oxigeno



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Indicaciones

•  Insuficiencia respiratoria crónica – Hipo ventilaciones de origen central – Atrofia muscular – Lesiones medulares – Hipotonia congénita – Miopatías – Distrofias musculares – Deformaciones musculoesqueleticas


– Laringo traqueomalasia – Fibrosis quística – Displasia broncopulmonar – Secuelados de infecciones respiratorias agudas



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Insuficiencia respiratoria aguda

•  Enfermedades neuromusculares •  SBOC reagudizado •  Bronconeumonia •  Laringitis post extubacion •  SBO •  Crisis asma •  Insuficiencia cardiaca


Beneficios

•  Evita la necesidad de intubación endotraqueal y sus complicaciones – Disminuye la morbimortalidad derivada de las

complicaciones de ventilación mecánica invasiva

•  Sedación excesiva, parálisis. •  Infecciones asociadas a VM. •  Lesiones de la vía aérea.



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Condiciones

•  Alerta y cooperador. •  Con estabilidad hemodinámica. •  Sin indicación de intubación endotraqueal:

para proteger las vías respiratorias, o eliminar las secreciones excesivas.

•  No presenta traumatismo facial grave. •  Interfase adecuada •  Sin disfunción multiorganica


Criterios de exclusión:

•  Paro respiratorio. •  Inestabilidad cardiovascular. •  Compromiso de conciencia. •  Alto riesgo de aspiración. •  Cirugía facial o gastro-esofágico reciente. •  Trauma Cráneo-facial, alteraciones naso-

faríngeas. •  Quemaduras faciales o vía aérea.



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Fundamentos del exito

•  Así pues, seleccionaremos a aquellos pacientes con estabilidad de la hemodinamia, con fracaso de menos de 2 órganos y que mantengan un nivel de conciencia suficiente. La deberemos iniciar de forma precoz, debe ser manejada por personal experimentado en la técnica y en unidades donde el paciente pueda estar suficientemente monitorizado.


¿Cuándo utilizaremos la VMNI?

•  En casos de IRA hipoxémica secundaria a neumonía y/o SDRA en situación de estabilidad hemodinámica y nivel de conciencia suficiente.

•  En la prevención de la IRA tras la extubación en aquellos pacientes con elevado riesgo de desarrollar IRA después de ser extubados.



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Reconocimiento de falla de la técnica

Intolerancia a la interfase. No mejora el intercambio gaseoso o disnea.

Necesidad de intubación endotraqueal para manejar las secreciones o para proteger las vías respiratorias.

Inestabilidad hemodinámica y/o ECG. Distención abdominal.


Modos

•  CPAP: es el uso de presión positiva continua para mantener un nivel continuo de la presión de aire positiva en un paciente que respira espontáneamente. Es funcionalmente similar a la presión positiva espiratoria final (PEEP), excepto que la PEEP es una presión aplicada contra la exhalación y CPAP es una presión aplicada por un flujo constante.



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Modos

•  BiPAP: es un modo de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) que se utiliza durante la ventilación no invasiva. Proporciona además una presión positiva preestablecida en la inspiración (IPAP). BiPAP puede ser descrito como un sistema de presión positiva continua de las vías respiratorias con un cambio en la presión administrada, que es ciclado por tiempo o por cambios en el flujo aplicada.


Tipos de Interfase



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Complicaciones


Arnés



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Ventiladores




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Personal capacitado


Sonda nasogástrica



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Monitoreo


Volumen

•  Pacientes hipovolemicos pueden deteriorar su hemodinamia al iniciar VMNI por disminución del retorno venoso al corazón derecho por aumento de presión intra-toracica



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Sedación


Sedación

•  Inducción con midazolam – 0,05 a 0,1 mg/kilo en infusión lenta Evitar

depresión respiratoria •  También se puede iniciar con Hidrato de

Cloral –  20 a 40 mg/kilo cada 6-8 horas –  No recomiendo dosis mayores ni intervalos

menores por alto riesgo de depresión respiratoria que se manifiesta en forma tardía



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Sedación

•  También se puede utilizar ketamina en infusión – 4 mcg/k/min – Evaluar beneficios como efecto broncodilatador

versus hiperproducción de secreciones que puede hacer difícil el manejo


•  Realimentación precoz una vez que el paciente se ha estabilizado.

•  Alimentación debe ser por SNG para evitar la perdida de presión. Con leche habitual si no hay motivos para restringir el volumen o leches enriquecidas para pacientes mas grandes de manera de no superar 1 litro/día

•  Iniciar 50% del volumen enteral y evaluar tolerancia.

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