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PASOS A SEGUIR PARA REALIZAR UN TRATAMIENTO.

Observacin macroscpica y radiogrfica de la pieza a tratar.

Eliminar caries

Limpiar el elemento

Marcar la zona de apertura

Seleccionar, ordenar el instrumental que se utilizar para apertura, conductometra,

preparacin quirrgica, mecnica y qumica.

Apertura, abordaje a la cmara y rectificacin de sus paredes.

Visualizacin y localizacin de la entrada de los conductos.

Preparacin de la entrada.

Acceso a los conductos.

Conductometra.

Preparacin quirrgica: mecnica y qumica (tallado, conformacin , irrigacin,

secado)

Seleccionar y ordenar el instrumental para la obturacin

Obturacin de los conductos, seleccionar el material y tcnica de acuerdo a : estado

de los tejidos apicoperiapicales, desarrollo del extremo apical, preparacin del

conducto para anclaje.

Sellado de la cavidad

Control radiogrfico postoperatorio: inmediato (control de calidad), a distancia (

control de la reparacin).

Autocrtica de lo realizado

El resultado de la preparacin quirrgica no depende del instrumental en s, sino del

modo en que se lo utiliza.

Se trata de limpiar bien el conducto ms que de ensanchar mucho.

Es fundamental el conocimiento bsico y la aplicacin del criterio clnico para evitar

iatrogenia y accidentes operatorios.

NORMAS PARA LA PREPARACIN QUIRRGICA Cuando realice la preparacin quirrgica de los conductos:

- Estudie la radiografa preoperatoria con detenimiento y orden.

- Registre el largo del conducto y establezca la longitud de trabajo.

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- Utilice instrumentos de buena calidad y filo, descarte los instrumentos debilitados.

- Busque el acceso a los conductos, prepare la entrada de cada uno. Si tiene forma de

embudo podr penetrar el instrumento con facilidad sin torcerlo ni forzarlo.

- Estudie la forma, amplitud y direccin o curvatura del conducto y de la posible

infeccin de sus paredes dentinarias y determine la tcnica de preparacin quirrgica de

acuerdo a las caractersticas del mismo y de su tcnica de obturacin y preparacin

para la restauracin dental.

- Conozca como trabajan los instrumentos y controle que se introduzcan hasta la

medida establecida o hasta el tope de control, antes de pasar al nmero siguiente.

- No utilice instrumentos deteriorados o con mucho uso.

- Nunca fuerce los instrumentos dentro del conducto (prevencin de iatrogenia).

- No obstruir el conducto con restos pulpares y/o dentinarios, no forzarlos a travs del

foramen. En caso de que se obstruya durante la preparacin se irriga con presin

negativa (con suavidad y se vuelve al primer instrumento hasta encontrar el conducto y

luego se realiza la reinstrumentacin con todos los instrumentos anteriores).

Realice la instrumentacin en forma alternada con lavajes y aspiracin.

- La irrigacin deber ser abundante, para evitar la acumulacin y condensacin del

barro dentinario.

No altere la secuencia numrica de los instrumentos, ya que se propicia la formacin

de escalones y la prdida del conducto principal.

- En conductos parcialmente calcificados se utilizar el instrumental ms delgado

coadyuvado con agentes quelantes y lavajes abundantes.

Rectifique las curvaturas de los conductos limando las paredes convexas.

Curve el extremo de los instrumentos, para lograr un mejor acceso en conductos curvos

o angulados o utilice instrumentos flexibles.

Para instrumentar conductos curvos o muy estrechos se deber conseguir una

conicidad progresiva, manteniendo un dimetro mnimo a nivel apical.

Utilizar limas rgidas sin precurvarlas en conductos curvos puede cambiar la

anatoma del conducto y rotar las curvadas pueden eliminar dentina en forma desigual.

Un instrumento recto y rgido colocado en un conducto curvo retira dentina slo en los

puntos que hace contacto con la fuerza necesaria. Si el instrumento ajusta en toda la

longitud se eliminar dentina en toda su circunferencia.

Si el instrumento no ajusta, solo trabajar en una cara de la curva en la parte media y

en la otra cara con el tercio apical.

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La cavidad de acceso coronal, tambin denominada apertura cameral, es

la primera etapa del tratamiento de los conductos radiculares; comprende

la comunicacin con la cmara pulpar, la determinacin de la forma de

conveniencia, as como la remodelacin de las paredes laterales con el fin

de eliminar cualquier interferencia de los instrumentos endodnticos en la

fase de preparacin del conducto radicular, as como durante la etapa de

obturacin del mismo, con las paredes de la cmara.

Liberar los ejes radiculares de tal forma que los instrumentos puedan

penetrar en el conducto sin estar obligados por los roces que supondran

las interferencias de la cmara debido a diseos inadecuados de la misma.

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PRINCIPIOS, REGLAS Y REQUISITOS DE LA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL. 1. Debe conocerse previamente la anatoma del diente. Es fundamental tener un claro

concepto tridimensional de la morfologa interna dentaria.

2. Debe realizarse el estudio radiogrfico previo del diente que se va a tratar. De su

observacin podemos obtener los datos necesarios para que, contrastados con los

conocimientos morfolgicos, se pueda tener una imagen ms exacta y

tridimensional del diente a tratar.

3. El acceso quirrgico debe ser suficientemente amplio para poder realizar

correctamente el trabajo. La forma y el tamao de una cavidad de acceso correcta

debe permitir una visin completa, directa o reflejada del suelo de la cmara y de la

entrada de los conductos.

4. La forma de la cavidad de acceso es diferente a las utilizadas en operatoria dental.

La cavidad de acceso debe tener en cuenta ubicacin de los orificios de entrada a

los conductos radiculares, direccin y forma de la raz, en toda su longitud, hasta la

zona apical.

5. No deben considerarse formas geomtricas preestablecidas. Si bien son

importantes para expresar una idea inicial del acceso, partiendo de estas formas

iniciales adecuarlas a las necesidades especficas del diente a tratar.

6. Cuando pueden existir dificultades de localizacin de la entrada de los conductos, es

preferible empezar la apertura sin dique. Su empleo puede modificar la imagen

tridimensional necesaria para una correcta apertura cameral (visin limitada del

diente y cambio en el plano espacial).

7. La cavidad de acceso debe realizarse siempre por las superficies oclusales

(premolares, molares), o palatinas (incisivos y caninos), y jams por las proximales.

La disparidad del eje de acceso respecto al eje radicular crea interferencias que no

permitiran un correcto limado, conformacin y limpieza del conducto.

8. Debe eliminarse la totalidad del techo cameral. La apertura cameral debe situarse

en el lmite que logre la extirpacin de todo el techo y los cuernos pulpares.

9. Debe facilitarse la introduccin de instrumentos y permitir el acceso ms rectilneo

posible al eje radicular, para favorecer la instrumentacin y la obturacin

subsiguiente. Las paredes laterales de la cmara, por su forma convexa, dificultan la

localizacin, acceso, cateterismo, instrumentacin y obturacin de los conductos.

Debe conseguirse paralelizarlas al mximo.

10. El suelo cameral no se debe modificar. La forma anatmica del suelo cameral y los

surcos de unin de los orificios de entrada de los conductos radiculares facilitan la

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localizacin y penetracin de los instrumentos. Su morfologa acta a modo de

tobogn.

ETAPA DE PERFORACIN. Se crea una comunicacin entre la cmara pulpar y la cavidad bucal. Esta primera etapa

finalizar cuando, en condiciones normales, se note la cada al vaco que comporta el

cambio de resistencia al fresado entre el tejido dentinario y el conjuntivo laxo que

conforma la pulpa. Deben considerarse aquellos casos em los que exista una

disminucin considerable de la distancia entre el techo y el suelo de la cmara o una

degeneracin clcica pulpar, con lo que no se apreciarn cambios notables en la

resistencia al fresado, por lo que es fundamental el estudio de la radiografa diagnstica

previa.

Las fresas sern de corte activo en la punta.

DELIMITACIN DE CONTORNOS. Realizar la extensin de la cmara pulpar en sentido horizontal hasta conseguir llevar el

contorno de la apertura a la periferia del techo cameral, para tener la seguridad de

haberlo eliminado en su totalidad, as como los cuernos pulpares.

Las fresas sern de punta no activa, dejando resbalar la fresa por el suelo cameral, se

remodelarn las paredes laterales dndoles una forma recta, es decir, eliminando la

convexidad que normalmente presentan, y con una ligera divergencia hacia oclusal con

el fin de observar en su totalidad el suelo cameral y la entrada de los conductos, ya se

mediante visin directa o refleja. (Endo Z, fresa de Batt).

ETAPA DE RECTIFICACIN Y ALISADO. Una vez llegados a esta fase de la apertura cameral se iniciar la localizacin de los

conductos y su cateterismo. Al intentar introducir el instrumento, es posible que roce con

algunas de las paredes laterales de la cmara o que encuentre algn escaln que

provoque el enclavamiento de la punta del instrumento, lo que dificultar su entrada. Por

estos motivos de debe rectificar y alisar las paredes de la cmara.

Las fresas sern de punta inactiva a baja velocidad ( Peeso, Gates Glidden), ya que

ofrecen una mejor sensacin tctil, extirpando la interferencia de la pared, debilitndola

al mnimo.

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APERTURAS INSUFICIENTES. Esto puede crear tres tipos de problemas:

1. La no ubicacin del contorno de la apertura en la zona correcta, lo que conlleva no

poder remodelar las paredes laterales y obliga al instrumento a entrar forzado en el

conducto ( imposibilidad de limpieza y zonas de desgaste innecesarias con

deformacin de la zona final del conducto)

2. Falta de visualizacin del suelo cameral y su incorrecta exploracin con sonda, lo

que puede impedir la localizacin de algn conducto.

3. La mayora de las veces los cuernos pulpares quedan por el hecho de no levantar

totalmente el techo cameral. Ello conlleva una disminucin de la asepsia y tinciones

dentarias.

APERTURAS DEMASIADO GRANDES. Error de desplazar demasiado los lmites de la cavidad. Cuando existen problemas en la

localizacin de los conductos radiculares, obviar ensanchamientos innecesarios de

cmara. Se debe limpiar correctamente la cavidad, utilizar fresas no activas en la punta

para remodelar paredes laterales, utilizar sonda de exploracin.

APERTURAS INADECUADAS. Aprovechar destrucciones de la corona por patologas existentes (caries, abrasiones

cervicales etc.) como va de acceso a los conductos es un error que conduce a graves

interferencias coronarias, y posibles infiltraciones por falta de ajuste del dique, lo cual

conduce a la contaminacin durante el tratamiento.

Debe limpiarse la cavidad y realizar su obturacin ya sea temporal o definitiva.

ESCALONES. Al realizar la perforacin puede que no nos demos cuenta de la denominada cada al

vaco y continuemos la perforacin, creando un escaln o pozo en las proximidades de

los conductos radiculares, ya que la direccin de penetracin no sigue el eje de los

mismos, con lo que se crea una zona de enclavamiento para los instrumentos, adems

de existir en el caso de los elementos multiradiculares la posibilidad de lesionar el suelo

cameral.

PERFORACIONES. Es una consecuencia del problema anterior. En los molares las que se presenta con

mayor frecuencia son las perforaciones del suelo cameral con ubicacin en furca.

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