13° premio lola e igo flisser-puis, 2000€¦ · web viewpremio nacional investigación clínica...
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COORDINACIÓN DE LAINVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
PREMIO NACIONALInvestigación clínica en
resistencia antimicrobiana - 2018
REGISTRO DE PARTICIPACIÓN
No. ___ ___
FECHA: ________________________________Día Mes Año
NOMBRE COMPLETO:___________________________________________________________________________________Nombre (S) Apellido Paterno Apellido Materno
DATOS DEL TRABAJO PARTICIPANTE:TITULO:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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NOMBRE (s) DEL AUTOR PRINCIPAL Y COAUTORES: ________________________________________________________________________________________________________
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NOMBRE (s) DE COLABORADOR (es):
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NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, DEPARTAMENTO O LABORATORIO DONDE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN:
________________________________________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN A LA CUAL ESTÁ ADSCRITO:
________________________________________________________________________________________________________
CARGO QUE DESEMPEÑA O ACTIVIDAD QUE REALIZA:
________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO LABORAL PARTICULAR
________________________________________________________________________________________________________Calle No. Colonia C.P.
DELEG.:____________________ CELULAR: ______________________ TEL. OFICINA y/o CASA: ___________________
CORREO ELECTRÓNICO: ______________@____________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE ______________________________