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EstudiosEpidemiológicosAnalíticos

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLESESTUDIOS DE COHORTE

Estudio caso-control Es un estudio analítico observacional, donde se comparan casos y

controles según la proporción de expuestos en ambos grupos. Principios del modelo: Los casos y los controles: Deben ser representativos de la población en la cual se

pretende inferir los resultados. Deben ser comparables; es decir que sean grupos que

solo difieren en la característica señalada. Si los grupos no son representativos las conclusiones se limitaran

al grupo. Si los grupos son representativos pero no comparables, puede

ocurrir que los efectos estén influenciados por otras característicasdel sujeto.

Diseño del estudio

En este modelo se parte de una situación dada, y setrata de reconstruir lo ocurrido a través de laanamnesis. La validez de los resultados en esteestudio dependen mucho de la forma en que seseleccionan los casos y los controles.

ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES

DISEÑO

Ca Co

E ni

E no

mi mo n

Fluctúanaleatoriamente

Marginales fijos

N

n1

n2

Ca

Co

Ca E

Ca E

Ca

CoCo E

Co E

Objetivo:

Investigación de factores de riesgo y causas deenfermedades.

En un grupo de enfermos (casos) y otro grupo de noenfermos de la enfermedad en estudio (controles), seexplora retrospectivamente la presencia de factorescausales .

Características: Los estudios caso-control son generalmente

retrospectivos. Es un estudio epidemiológico de tipo analítico.

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Características:

El investigador selecciona un grupo de pacientes(casos), que padecen la misma enfermedad.

El investigador selecciona otro grupo de personas(controles), que no padecen la enfermedad que seestá estudiando.

Se compara la frecuencia de exposición de los casoscon la frecuencia de exposición de los controles.

Ventajas Se puede realizar con rapidez. Es relativamente barato. Es idóneo para el estudio de enfermedades que tienen

un período largo de latencia. Es óptimo para la evaluación de enfermedades raras. Se pueden examinar múltiples factores etiológicos

potenciales para una sola enfermedad.

Desventajas

Es generalmente ineficiente para la evaluación deexposiciones raras.

No se pueden calcular directamente las tasas deincidencia de la enfermedad en los individuosexpuestos y no expuestos.

Tiene un mayor potencial de sesgo, especialmente elsesgo de selección y de memoria.

Diseño del estudio

Definición del caso:Todos los casos deben ser comparables: es importante

utilizar criterios diagnósticos estrictos para laenfermedad que sé está estudiando.Algunas veces no hay seguridad en cuanto a los

diagnósticos y se dispone de información limitada. Endichos casos, podría ser necesario definir los casosdefinitivos, posibles у probables.

Selección de casos

Generalmente se seleccionan pacientes que estánbajo tratamiento en un centro médico ya que estoes relativamente fácil y barato.

La selección de pacientes de la población engeneral comprende la localización de todos losindividuos afectados y la obtención de datos delos mismos, es costoso y muy difícillogísticamente. Reduce el sesgo de selección.

Selección de controles

Este es el aspecto más difícil y crítico en el diseño delestudio caso-control,

Los controles deben ser comparables a los casos. Constituyen la principal causa de sesgo.

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Fuentes potenciales de controles:

a. Los pacientes hospitalizados en el mismo hospitalque los casos, pero que padecen una enfermedaddiferente.

Ventajas: Son fáciles de identificar. Están disponibles en números suficientes.

Ventajas:

Es más probable que esten más conscientes encuanto a exposiciones recientes.Es más probable que se muestren

cooperativos.Es más probable que tengan características

similares, como ser la situaciónsocioeconómica, que otros individuos admitidosal mismo hospital.

Desventajas:

Las personas hospitalizadas están enfermas, y por lotanto es posible que no sean representativas de todala población de la cual provienen los casos.

Las personas hospitalizadas podrían padecer unaenfermedad relacionada con la exposición encuestión.

Personas seleccionadas de lapoblación en general

Métodos: Ir de puerta en puerta, utilizando las nóminas del

registro de votantes у registros de población.

Personas seleccionadas de lapoblación en general

Ventajas: Son más comparables a los casos.

Desventajas: Es más costoso y demanda mucho tiempo. Es más difícil establecer contacto con gente sana. La gente sana no recuerda tan bien las exposiciones

como la gente enferma.

Grupos especiales:Tales como las amistades, parientes у.vecinos de los casos. Ventajas: Son comparables a los casos. Es más probables que sean más cooperativos. Pueden ofrecer un grado de control sobre factores de

confusión tales como el nivel socioeconómico у elambiente.

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Grupos especiales:

Desventajas:

Pueden ser demasiado similares a los casos, dandocomo resultado una sub-valoración del efecto de laexposición.

Estudios pareados y no pareados

No pareado: No existe similitud entre las características de los

casos y controles. Pareado: Es cuando las características de los casos y controles

son muy similares entre sí, de tal manera que la grandiferencia es la exposición o no al factor en estudio.

Tamaño de muestraEl tamaño de la muestra nos permite disminuir elerror en el estudio. Considerar: Nivel de significancia estadística: valor alfa. Potencia del estudio: valor beta. La proporción de expuestos a la variable independiente

en el grupo control. El OR hipotético asociada con la exposición.

Análisis de los estudios C-C

SI

NO

SI NO TOTAL

a

c

b

d

TOTAL a+c a+d

a+b

c+d

a+b+c+d

EXPOSICION

ENFERMEDAD

Estudio C-C No Pareadoaxd

OR= -------bxc

r s

t u

SI SI

SI

SI

TOTAL

TOTAL

r+s

t+u

r+t s+u N

ENFERMEDAD

Estudio C-C Pareados

OR= -----t

EXPOSICIÓN

CASOS Y CONTROLES - ANALISISCOMPROBACION DE HIPOTESIS

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

( a d ) – ( b c )Xmh = -----------------------

mi mo ni non - 1

I.C. 95% = Exp (ln RM ± Zα (EE))

EE = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

ESTUDIO DE COHORTE O PROSPECTIVO

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Estudios de Cohorte

• Se denominan también estudios de seguimientoo de incidencia

• Parten de el estudio de un grupo de personas(una cohorte) sanas que se clasifican ensubgrupos según la exposición a una causapotencial de enfermedad u otro resultado final.

Estudios de Cohorte

• Son estudios longitudinales

• Pueden ser estudios retrospectivos oprospectivos

• Proporcionan la mejor información sobre lacausación de la enfermedad y la medida másdirecta del riesgo de desarrollo de la misma.

• Se trata del seguimiento de individuoscaracterizados por estar libres del daño enestudio al inicio de la observación.

• En estos individuos se observa, a medida quepasa el tiempo, la aparición de casos deenfermedad a lo largo del tiempo según poseano no éstos un atributo (variable independiente oexposición) que se cree asociado al desenlaceen estudio.

Estudios de Cohorte

Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo:

los estudios de cohorte son, entre losdiseños observacionales, los que proveen lamás rigurosa información en favor de lacausalidad y del riesgo

Usos de los Estudios de Cohorte

Usos de los Estudios de Cohorte

Medir la incidencia de una enfermedad ocondición:uno de los productos de mayor interés en unestudio de cohorte es la obtención de tasas deincidencia de la enfermedad o condición enestudio.

Estudiar la historia natural de la enfermedad:

los estudios de cohorte permiten realizar unseguimiento de individuos sanos con criteriosy métodos diagnósticos estandarizados.

Usos de los Estudios de Cohorte

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Usos de los Estudios de Cohorte

Explorar el efecto de exposiciones de bajafrecuencia poblacional:

en el campo de enfermedades ocupacionales, esposible observar el comportamiento de cohortes desujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrenciaen la población general.

C C

E ni

E no

mi mo

ESTUDIOS DE COHORTEC se eliminan

E CE

n E C

CE C

EE C

nFluctúan aleatoriamente

Marginal fijo

N

DISEÑO

DISEÑO

1. Planteamiento de una hipótesisoperacional Es imprescindible que se tenga un

planteamiento explicativo hipotético dela causa de la enfermedad

DISEÑO

2. Definición de la variable independiente y de laexposición a la misma. Los factores de riesgo y la exposición deben

estar claramente establecidos. Ej: sustanciascancerígenas.

DISEÑO

3. Definición y validación de los instrumentospara medir la exposición y los efectos deinterés

4. Fuente y criterio de selección de las cohortesque se comparan

FUENTEEXPOSICION ENESTUDIO Agentes químicos o físicos Irradiaciones, gases

Tabaco, otros hábitos

FUENTE

Profesionales

Residentes, áreageográfica

Consumidores

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Criterios:

1. Ausencia de la variable dependiente en losgrupos.

2. Grupos semejantes en características,excepto que un grupo no está expuesto.

DISEÑO

3. Obtención de la información no sesgada. Exámenes minuciosos. Considerar cambios en la exposición y

el tiempo.4. Determinación del tamaño muestral.

Análisis de los estudios de Cohorte

SI

NO

SI NO TOTAL

a

c

b

d

TOTAL n1 n2

m1

m2

n

EXPOSICION

ENFERMEDAD

TIAEn expuestos=a/m1En no expuestos=c/m2Global= n1/n

SI

NO

TOTAL

ENFERMEDAD

D.IEn expuestos=d1/T1En no expuestos=d2/T2Global= d/T

EXPOSICIÓN

d T

d1d2 T2

T1

Enfer APO

COHORTE - ANALISISCOMPROBACION DE HIPOTESISSIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

( )( )( )( )( )dbcadcba

bcadn++++

− 22

Z . SD [ln (RR)]}±{ln (RR)RR = exp%95IC SD [ln (RR)] = 1/a + 1/b

I.C. 95%RR = Exp (ln RR ± Zα (EERR)) EE = 1/a + 1/a+b + 1/d + 1/c+d

C C

E

E

a b ni

c d no

mi mo n

IMPACTO POTENCIAL.Fracción etiológica poblacional:

a RR – 1mi RR

Fracción etiológica en expuestos:

RR – 1RR

VENTAJAS

Tasa de incidencia directamente,RR , RA .Menos sesgos.

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DESVENTAJAS

Se requiere de muestra numerosa.Tiempo prolongado. Costoso.

Control de Sesgos y Confusores

Sesgo del observador -> Que otro investigador tome laspruebas.

Sesgo del observado -> Placebo. Estudios ciegos Confusores:

Pareamiento, Restricción, Ramdomización.