12. tumores coroideos y de retina
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Introducción
Es necesario tener en cuenta 3 lesiones malignas:
1.Tumor coroideo
2.Lesiones metastásicas
3.Melanoma
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Nevos Coroides
• Es un tumor melanocitico benigno de la coroides• 4-6% de los individuos de raza blanca• Su diámetro medio es de 1.25mm, con 0.72 de
desviación estándar• Región temporal del polo posterior
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• Cuando tienen un grosor superior a 2.5-3mm, o presentan aumento del grosor, pueden ser melanomas
• Cualquier drusa sobre la superficie contribuye a documentar el carácter benigno y cronico
• Transformación maligna es rara
Nevos Coroides
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Factores de riesgo para la conversión de los nevos en melanomas
1. Localización en el polo posterior
2. Crecimiento documentado
3. Grosor superior a 3mm
4. Presencia de liquido subretiniano
5, Pigmentación naranja
6. Perdida de visión
Nevos Coroides
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• AGF demuestra un area hipofluorescente• La ecografia no ayuda a distinguir entre melanoma
y nevo• Fotografias de fondo de ojo son utiles para
documentar
Nevos Coroides
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Melanomas Coroideos
• Tumores melanociticos malignos• Neoplasia maligna intraocular mas común• 7 casos/millón de personas/año• Edad media del diagnostico es de 60 años (23-85)• Mas frecuentes en caucásicos• Embarazo exacerba el crecimiento
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• Tendencia a la producción de metástasis depende del tamaño, su crecimiento, el tipo celular y la vascularización tumoral
Melanomas Coroideos
Tamaño Grosor (mm) Mortalidad a los 5 años
Pequeño < 3 30-40%
Mediano Entre 3 y 10 20%
Grande > 10 6%
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Factores predictivos de crecimiento•Mayor grosor del tumor•Presencia de liquido subretiniano•Pigmentación naranja•Síntomas visuales•Hiperfluorescencia puntiforme en la AGF•Ausencia de drusas•Margen posterior del tumor adyacente al disco
Melanomas Coroideos
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Melanomas Coroideos
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Tipos celulares•Fusiforme – mas benignos•Epitelioides – mas malignos•Mixtos – malignidad intermedia y los mas comunes (85%)
Melanomas Coroideos
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Los pacientes se deben evaluar mediante:•Biomicroscopia con lámpara de hendidura•Oftalmoscopia indirecta•Ecografía•Transiluminacion•Gonioscopia•Fotografía del FO•AGF•TAC
Melanomas Coroideos
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Hallazgos oculares:•Vasos centinelas•Catarata•Subluxación del cristalino•Hemorragia vítrea•Extensión en la CA•Visión disminuida•Rubeosis•Puntos flotantes•Pigmentación naranja•Degeneración pétrea
Melanomas Coroideos
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Diagnostico diferencial•Carcinoma metastasico•Hemorragia subaracnoidea•Nevo coroideo•Hemorragia subretiniana desde una membrana neovascular coroidea•Efusión coroidea•Hemangioma coroideo•Calcificación esclerocoroidea
Melanomas Coroideos
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Resultados del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS)•Grandes > 16mm de diámetro en la base o >10mm de grosor - pronostico a los 5 años fue del 40% - radiación no proporciono beneficio en comparación con la enucleación
•Medianos entre 3-10mm y <16mm de diámetro basal – mortalidad a los 5 años fue del 20% - enucleación y braquiterapia con placa proporcionaron resultados similares
•Pequeños <3mm
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Criterios para considerar el tratamiento
1. Edad y salud general del paciente2. Situación del otro ojo3. Situación del ojo afecto• Tamaño del melanoma• Localización del melanoma4. Presencia de metástasis
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Melanomas Coroideos
Opciones terapéuticas
1. Observación2. Enucleación3. Radioterapia en placa o radiación ionizante intensa4. Resección en bloque5. FTC con laser6. Termoterapia pupilar
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Melanomas Coroideos
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Diagnostico diferencial•Varices•Neovascularización coroidea ectópica•Calcificación esclerocoroidea•Melanocitomas•Adenomas pigmentarios retinianos•Hamartomas combinados de la retina y EPR
Melanomas Coroideos
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Tumores metastásicos de la coroides
• Forma mas habitual de lesión maligna intraocular • Principalmente metástasis de ca de pulmón,
seguido de mama• Pueden ser bilaterales y multifocales• Pueden desarrollar grandes derrames exudativos• Manchas de leopardo
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• AGF revela vascularización tumoral intrínseca y múltiples áreas con fuga de fluoresceína en el EPR
• USG evidencia lesión con reflectividad elevada
Tumores metastásicos de la coroides
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Sarcoma de células reticulares: Linfoma de células B no Hodgkiniano
Existen 2 formas:•Forma primaria del sistema nervioso: puede extenderse a la retina o al espacio subretiniano. •Forma sistémica: cursa con infiltración coroidea, y causa pliegues coroideos y DR exudativos
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• Diagnostico difícil• Diagnostico precoz no disminuye mortalidad, pero
permite tx precoz y prolonga supervivencia• Vitrectomia es útil para el diagnostico• Tratamiento:
– Radioterapia con haz externo de la orbita y encéfalo– Quimioterapia intratecal, sola o en combinación con
radioterapia cerebral– Metotrexato intraocular
Sarcoma de células reticulares: Linfoma de células B no Hodgkiniano
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Procesos que simulan tumores intraoculares
Síndrome de efusión uveal•Varones de edad media sanos•DR exudativos o coroideos•Bilaterales•Después de excluir las posibilidades de linfoma de células B no hodgkiniano, sífilis, escleritis posterior, tuberculosis, sarcoidosis y nanoftalmos
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Síndrome de efusión uveal
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Síndrome de efusión uveal•Rara vez responde a esteroides•Esclerótica puede ser mas gruesa de lo normal, lo que evita el flujo de desagüe uveoescleral, y parece responder a la resección escleral
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Proliferación melanocitica uveal difusa bilateral•Síndrome paraneoplásico en el que un carcinoma sistémico libera factores causantes de proliferación melanocitiva uveal•Manchas negras-rojizas redondas en la coroides
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Infiltración linfática difusa de la coroides•Forma de linfoma de células B no hodgkiniano sistémico, con comienzo en la coroides•FO – pliegues coroideos•USG – engrosamiento de coroides•AGF – evidencia presencia de pliegues coroideos y áreas puntiformes de hiperfluorescencia
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Nanoftalmos•Ojos aspecto normal con hiperopia intensa y pliegues o efusiones coroideas•Esclerotica puede ser mas gruesa•Se diagnostica mediante USG•Desprendimientos coroideos se les debe realizar ventanas esclerales o descomprimir las venas vorticosas
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Síndrome de Alagille•Síndrome arteriohepatico•AD •Asociada a cirrosis•Hipermetropico•Pueden existir pliegues coroideos•A veces hay edema de papila
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Escleritis posterior•Personas mediana edad•2/3 dolor y inflamación apreciable de los vasos conjuntivales y epiesclerales•1/3 solo se afecta la porción posterior de la esclerótica•½ tienen historia de AR
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Escleritis posterior•Engrosamiento posterior de la esclerótica•DR exudativo suprayacente•Masa con pliegues coriorretinianos •AGF evidencia los pliegues y revela áreas puntiformes de hiperfluorescencia
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Escleritis posterior•USG demuestra un engrosamiento de la esclerótica y tumefacción en el espacio de Tenon posterior
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Escleritis posterior•Esta indicada evaluación de posibles causas de escleritis
– AR– Granulomatosis de Wegener– Sífilis– Herpes zoster– Tuberculosis– Sarcoidosis
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Enfermedad granulomatosa crónica•Mas frecuente en personas de origen asiático, así como en los nativos americanos y mexicanos•Síntomas sistémicos
– Vitiligo– Poliosis– Disacusia– Cefaleas y signos neurológicos focales
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Inflamación granulomatosa de la CA – Sd. de Vogt-Koyanagi
– Precipitados queraticos de aspecto grasiento– Nódulos de Bussaca o de Koeppe– Inflamación y células en la CA
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Sd. de Harada es una inflamación granulomatosa de la coroides
– Infiltración linfocítica, granulomas (nódulos de Dalen-Fuchs) pequeños en la coroides y EPR
– DR exudativos extensos que al mejorar se aprecia un moteado del EPR
– Se puede atrofiar el EPR y dar un aspecto de “puesta de sol” que se conoce como fenómeno de Sugara
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Procesos que simulan tumores intraoculares
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
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Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Oftalmia simpática•Similar a Sd de VKH•Después de penetración del ojo
Procesos que simulan tumores intraoculares
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Procesos que simulan tumores intraoculares
Oftalmia simpática