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FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
EXPEDIENTE CLINICO
• Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias
EXPEDIENTE CLÍNICO
• Es propiedad de la institución y del prestador del servicio.
• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a ´partir de la fecha del ultimo acto medico.
• Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuraduría de justicia sanitarios y comisiones de arbitraje medico.
• La información deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.
DOCUMENTO MEDICO LEGAL
• Es posible seguir paso a paso la conducta del médico
• Tipo de atención
• Seguimiento a los pacientes
• Determinar fallas en el proceso de la atención
Contenido del expediente clínico en consulta externa
• Terapéutica empleada y resultados obtenido (señalando dosis, vía y periodicidad)
• –Diagnóstico o problemas clínicos • – Nota de evolución • – Evolución y actualización del cuadro clínico y
actualización del cuadro clínico • – Signos Vitales • – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) de
estudios (en caso de ser solicitados) • – Nota de interconsulta (en caso que el médico lo
considere pertinente)
Integración del expediente clínico
a) Historia clínica
b) Notas medicas
• Notas de urgencias
• Notas de evolución
• Notas de referencia y traslado
• Notas de interconsulta
• Nota pre-operatoria
• Nota pre-anestésica
• Nota post-operatoria
• Nota pos-anestésica
c) Nota de egreso
d) Hojas de enfermería
e) Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
f) Registro de transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
g) Trabajo social
h) Carta de consentimiento informado
i) Hoja de egreso voluntario
j) Hoja de notificación al ministerio público
k) Nota de defunción o muerte fetal
l) Análisis clínicos
• DEBRAN CONTENER:
• nombre completo del paciente, edad, sexo, núm. de cama y núm. de expediente.
• Fecha, hora, nombre y firma del medico que lo elabora.
• Lenguaje técnico medico sin abreviaturas, con letras legibles, sin enmendaduras ni tachaduras.
LAS NOTAS MEDICAS
NOTAS DE EVOLUCION
• Elaborada por el médico cada vez que proporcione atención al paciente
• Evolución y actualización del cuadro clínico Signos vitales
• Resultados de estudios paraclínicos Diagnóstico
• Tratamiento
• Indicaciones médicas
NOTA DE INTERCONSULTA
• La solicitud deberá ser elaborada por el médico
• Quedará asentada en el expediente
LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:
• Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y tratamientos
NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
• Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:
• Establecimiento que envía
• Establecimiento receptor
• Evolución clínica que deberá incluir; Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER
• Fecha y hora Signos vitales
• Motivo de consulta
• Resumen del interrogatorio
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Resultados de estudios paraclínicos
• Tratamiento
• Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA
• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
• Fecha de la cirugía
• Diagnóstico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención a realizar
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico
• Pronóstico
NOTA POST-OPERATORIA
• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO
• Diagnóstico pre-operatorio
• Operación planeada Operación realizada Diagnóstico post-operatorio
• Descripción de la técnica quirúrgica
• Hallazgos trans-operatorios
• Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado
• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante
NOTA POST-OPERATORIA
• Estado post-quirúrgico inmediato
• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
• Pronóstico
• Envió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológico
• Nombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESO
• Fecha de ingreso y egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de la evolución y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Pronóstico
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA
• (Elaborada por el personal en turno) “ Gráficas de signos vitales Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía Procedimientos realizados Observaciones
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO
• Fecha y hora del estudio
• Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio
• Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa
OTROS DOCUMENTOS
• Cartas de consentimiento bajo información Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al Ministerio Público Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
• Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y beneficios
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
• Nombre completo y firma de los testigos
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
• Ingreso hospitalario • Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos
que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía
• Trasplantes • Investigación clínica en seres humanos • De necropsia hospitalaria • Procedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgo • Procedimientos que entrañen mutilación