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Pared torácica

preliminar de la condición del pulmón y el espacio pleural ya no es suficiente para este propósito ante una reinter-vención. La resección costal con entrada hacia y disección del espacio pleural a través del lecho de la costilla resecada provee el espacio de trabajo necesario para realizar la ad-herenciolisis y proceder con la cirugía planificada.

La resección costal simple individual comienza mar-cando el periostio de la costilla seleccionada con el electro-cauterio. Se le hace una t a la abertura perióstica en los lími-tes escogidos para la resección costal. Para la mayoría de los procedimientos de acceso en toracotomía, los límites de la resección costal deben extenderse hasta los límites de la to-racotomía proveyéndola máxima exposición. Para procedi-mientos más limitados, como una toracotomía axilar para resección de bulas, la resección de un segmento de 5 cm es suficiente para proveer exposición. Se usa un elevador pe-rióstico para levantar el periostio del hueso subyacente en la superficie lateral de la costilla (Fig. 4-1A). La esquina del elevador se usa para comenzar a separar el periostio de los bordes superior e inferior de la costilla, teniendo cuidado de preservar el paquete vasculonervioso cuando se rodea el borde inferior de la costilla. Debido a que las fibras del músculo intercostal están orientadas de posterosuperior a anteroinferior, es más fácil liberar el borde costal superior de posterior a anterior y el borde costal inferior de anterior a posterior. Una vez desarrollado el plano subperióstico en la superficie profunda, se usa un elevador perióstico curvo (raspatorio), tipo Doyen, para desarrollar completamente este plano alrededor de la costilla. El Doyen se lleva hacia anterior y posterior para completar este plano hasta los lí-mites deseados de la disección perióstica (Fig. 4-1B). Se utiliza un cortador costal para seccionar la costilla en los límites de la disección perióstica. Dependiendo del ángulo costal y la exposición disponible, se usa un costótomo an-gulado (Fig. 4-1C) o un costótomo tipo guillotina. Si se ha desarrollado un plano correcto de disección perióstica y se ha preservado el paquete vasculonervioso, típicamente se necesita poca hemostasia luego de una resección costal simple. En ocasiones hay algo de sangramiento que pro-viene de los extremos costales seccionados que requiere de electrocauterio.

Capítulo 4

Las cirugías de la pared torácica se realizan por una gran variedad de indicaciones. La mayoría de estos procedi-mientos, como las resecciones costales, se realizan simple-mente para proveer una exposición adecuada para proce-dimientos intratorácicos más complejos. En ocasiones se requieren resecciones de la pared torácica para propósitos oncológicos, como cáncer de pulmón que invade el sul-cus superior o cuerpos vertebrales, y tumores primarios de la pared torácica ósea y cartilaginosa. Las resecciones también se realizan en ocasiones para problemas benig-nos como osteomielitis y síndrome de compresión del estrecho torácico. Ocasionalmente se realizan resecciones costales para toracoplastia como parte de la solución de problemas de espacio intratorácico. Finalmente, los pro-cedimientos de la pared torácica se requieren con frecuen-cia para deformidades congénitas de la pared torácica, incluyendo una variedad de condiciones tipo pectus. La anatomía relevante de la pared torácica ósea se mencionó en el Capítulo 1, Figuras 1-1D hasta 1-1F.

4-1 Resección costal

La resección costal es realizada más comúnmente por al-gunos cirujanos como parte de la toracotomía estándar. La resección de un segmento costal mejora la exposición del contenido intratorácico y reduce la cantidad de dis-tracción costal por parte de los separadores costales para lograr un procedimiento intratorácico. Limitar la cantidad de distracción costal disminuye la presión sobre los ner-vios intercostales y puede reducir el dolor postoracotomía agudo y a largo plazo. La resección costal también es útil cuando se realiza una toracotomía por reintervención. Frecuentemente, el proceso de cicatrización inicial pos-toracotomía causa fibrosis de los espacios intercostales, haciéndolos estrechos y fijos, limitando la habilidad de distraer las costillas y proveer exposición quirúrgica. Esta situación se ve complicada frecuentemente por densas ad-herencias entre el pulmón y la pleura. La típica entrada pequeña al espacio pleural común para los procedimien-tos intratorácicos iniciales que permite una evaluación

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Figura 4-1A

Figura 4-1B

Figura 4-1C

Paquete vasculonervioso

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4-2 Resección esternal

La resección del esternón se realiza más frecuentemen-te para el tratamiento de osteomielitis. Esto usualmente es debido a complicaciones postoperatorias luego de una esternotomía por procedimientos cardíacos, pero puede aparecer espontáneamente como resultado de tubercu-losis o debido a siembra articular por bacteriemia. Esto último ocurre con mayor probabilidad por uso endove-noso de drogas ilícitas. La otra indicación común para la resección son tumores primarios del esternón y necrosis tisular inducida por radiación luego de tratamiento inten-sivo para cáncer de mama.

La cantidad de tejido resecado está determinada por el proceso patológico y su extensión. A pesar de que el índice de sospecha del cirujano debe ser alto, la simple dehiscencia esternal puede ser en ocasiones el resultado de puros factores mecánicos y cicatrizará con el realambrado esternal apropiado. Similarmente, es posible tener una in-fección superficial de una herida esternal sin osteomielitis esternal, la cual responde de manera adecuada a terapia sistémica y drenaje abierto. Cuando se obtienen hemocul-tivos positivos, o cuando hay una infección profunda de una herida esternal o mediastinitis, es muy probable que esté presente una osteomielitis esternal y que sea necesaria y una terapia agresiva.

La osteomielitis esternal que ocurre luego de la ester-notomía típicamente involucra la mayor parte del ester-nón y los cartílagos costales adyacentes, necesitando su completa resección. Ocasionalmente, puede preservarse el manubrio y los primeros cartílagos costales, proveyendo así una estabilización de la cintura escapular. La incisión previa se abre completamente y se drena todo el pus. Lue-

go de tener un drenaje adecuado, se evalúa la viabilidad y el grado de afectación del esternón. En casos agudos la extensión de la infección ósea no siempre es evidente. Sin embargo, el uso de medidas de preservación esternal en presencia de un infección esternal profunda, mediastinitis obvia o hemocultivos positivos no se recomienda.

La esternectomía para la infección postesternotomía se realiza a través de la incisión de la esternotomía estándar ya existente; ocasionalmente son necesarias extensiones en «T» o en «H» para proveer una exposición adecuada para permitir tanto la resección como la reconstrucción (véase inserto de la Fig. 4-2A). Se elevan los músculos pectorales del esternón y los cartílagos costales (Fig. 4-2A). Luego de realizar una limpieza adecuada del mediastino, se eleva el pericondrio de los cartílagos costales y los cartílagos se desarticulan de sus inserciones costales y esternales y se re-secan. Se resecan las dos mitades del esternón, incluyendo el manubrio de ser necesario (Fig. 4-2B). Usualmente no es necesario resecar los primeros cartílagos costales. Si el drenaje del mediastino es suficiente como para permitir el cierre primario de la herida, se movilizan bilateralmente los músculos pectorales teniendo como base las arterias toracoacromiales (Fig. 4-2C). Con frecuencia es necesa-rio seccionar sus inserciones humerales para permitir el avance de los músculos hacia la herida. El músculo con mayor movilidad se pliega sobre el defecto mediastinal y el otro músculo lo cubre (Fig. 4-2D). Como alternati-va, si el espacio mediastinal es relativamente pequeño y los vasos mamarios internos están intactos, los músculos pectorales pueden movilizarse basados en las perforantes de estos vasos, desinsertados de sus inserciones laterales y doblados sobre el espacio mediastinal. La piel se cierra sobre drenajes.

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Figura 4-2A

Figura 4-2B

Figura 4-2C

Figura 4-2D

Arteria toracoacromial