Infecciones puerperales del tracto genital: Revisión clínica

Las infecciones puerperales del tracto genital, aunque menos comunes en el siglo 21, siguen afectando a las tasas de mortalidad y morbilidad maternas en los Estados Unidos. Estas incluyen endometritis, infecciones de heridas abdominales y perineales. Estas infecciones interrumpen la restauración post-parto, aumentan la posibilidad de readmisión en un centro de atención de la salud, y pueden interferir con la unión materno-infantil. Además, la infección del tracto genital no reconocida o mal tratada podría extenderse a otros sitios a través de la circulación venosa o el sistema linfático y aumentar el riesgo de complicaciones o la sepsis grave. Las parteras son líderes en la educación, las bajas tasas de intervención y reconocimiento rápido de anormalidades. La infección puerperal del tracto genital suele comenzar después del parto, la educación detallada para las mujeres fomentará el cuidado preventivo de la salud, el reconocimiento rápido y su tratamiento.

INTRODUCCIÓNLas infecciones puerperales del tracto genital han sido históricamente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y en los Estados Unidos. Aunque los informes anteriores han mostrado una tendencia a la disminución de la infección del tracto genital puerperal desde principios del siglo 20, la infección sigue representando el 11 % de las muertes relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos.

Los informes también indican que a parte de todos los casos de muerte materna, hay varios casos no reportados de morbilidad significativa. De hecho, durante la última década la incidencia de sepsis puerperal severa ha aumentado en los Estados Unidos y otros países desarrollados, potenciales causas de este aumento de infección del tracto genital y sepsis pueden incluir cuestiones de vigilancia como la mejora de la recopilación de datos, el seguimiento y la inclusión de causas directas e indirectas relacionadas con el embarazo hasta un año después del embarazo, pero también pueden incluir el aumento de la cirugía para el nacimiento, la obesidad, los trastornos crónicos de salud, la falta de educación, y la falta de cuidado prenatal. La falta de acceso a la atención prohíbe el tratamiento precoz y aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad maternas.

La infección puerperal del tracto genital interrumpe la restauración post-parto, aumenta la ansiedad materna, puede dificultar la unión materno infantil, y tiene un impacto negativo en la lactancia materna. Además, la infección del tracto genital puerperal aumenta la probabilidad de reingreso a un hospital. En consecuencia, los costos aumentan y la productividad disminuye tanto en casa como en el trabajo. Un buen lavado, la asepsia y la terapia antimicrobiana ha disminuido la morbilidad y la mortalidad.

Sin embargo, las mujeres siguen estando en riesgo, en particular después de un parto por cesárea. Además, el retraso en el reconocimiento de una infección puerperal pospone el inicio de un tratamiento adecuado y aumenta la probabilidad de infección severa, extensas complicaciones, o sepsis.

Aunque todas las infecciones puerperales exigen evaluación y gestión crítica, este artículo se centrará principalmente en las infecciones puerperales del tracto genital.

MÉTODOS

Con el fin de identificar la literatura más reciente para esta revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica en múltiples bases de datos electrónicas, incluyendo PubMed, MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database, y Google Scholar. Publicaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Los términos de búsqueda incluyeron "la infección puerperal" y "infección del tracto genital", así como "revisiones sistemáticas", "meta-análisis", y "ensayos controlados aleatorios." Los artículos encontrados se incorporaron en la siguiente revisión clínica.

INFECCIÓN PUERPERAL: DEFINICIONES E HISTORIA

La fiebre puerperal es más a menudo el resultado de una infección, genital o de otro lado. Otras condiciones como la deshidratación, infección mamaria o tromboflebitis podrían ser el origen de la fiebre durante el período posparto, pero usualmente duran 24 horas o menos. La Comisión Conjunta de Estados Unidos del Bienestar Materno clasifica fiebre puerperal como un aumento de la temperatura por encima de 100.4◦F (38◦C), que se produce después de las primeras 24 horas y durante 2 o más días durante los primeros 10 días postparto. El inicio de una fiebre superior a 102.2◦F (39.0◦C ) en un postparto temprano ( dentro de las 24 horas) y post cesárea podría ser secundaria a estreptococos del grupo A.El término infección puerperal se ha utilizado indistintamente con infección del tracto genital. Sin embargo, la infección durante el puerperio puede ocurrir en otras partes del cuerpo, incluyendo los senos, el sistema urinario y respiratorio. Además, el término morbilidad puerperal se ha utilizado de forma intercambiable con la infección puerperal a pesar de las diferentes definiciones.

Se define morbilidad puerperal como una enfermedad dentro de los primeros 10 días posparto que exhibe una temperatura de 100.4◦F (38.0◦C) o más en un período de 2 días, después de las 24 horas iniciales se centra en enfermedades infecciosas.

Sin embargo, la morbilidad durante el puerperio incluye complicaciones distintas de infección, tales como el estado de ánimo y trastornos de ansiedad y otras condiciones médicas, directas o indirectamente relacionadas con el embarazo. Para confundir aún más el asunto, la infección del tracto genital puerperal también se ha utilizado de manera intercambiable con la fiebre puerperal y fiebre del parto (términos generales utilizados para definir cualquier infección del tracto genital. La Tabla 1 indica las diversas definiciones puerperales comunes.

Tabla 1. Descripción de las definiciones comunes en la infección post parto

Términos Comunes Definiciones Comentarios

Puerperio

(Postparto)

Morbilidad

puerperal

Infección puerperal

Infección puerperal del Tracto genital

Fiebre puerperal (Fiebre del parto)

Sepsis puerperal

Definición tradicional del período de tiempo inmediatamente después del parto hasta 6 semanas después.

Todas las complicaciones ocurridas durante el puerperio. Incluye complicaciones directas (directamente relacionadas con el embarazo), e indirectas (enfermedades exacerbadas por

el embarazo). Cualquier infección ocurrida durante el puerperio, incluyen infecciones del tracto genital, urinario, mamas y sistema respiratorio. También incluye infecciones indirectas como VIH, tuberculosis, y (recientemente) influenza H1N1.

Infección específica en el tracto genital.

Temperatura> 100.4◦F ( 38◦C ) en 2 o más días durante los primeros 10 días después del parto , pero se producen después de las primeras 24 horas después del nacimiento.

Infección del tracto genital que ocurre en cualquier momento entre el comienzo de la rotura de membranas o labor de parto y 42 días después del parto con la presencia de fiebre ( una temperatura > 100.4◦F o 38.0◦C ) que dura 24 horas y uno o más de los siguientes: dolor

El periodo de tiempo es variable, sin estudio científico.

Definición usada indistintamente con: morbilidad puerperal, fiebre puerperal e infección puerperal.

La definición se extendió posteriormente a 42 días después del parto

.Definición usada indistintamente con fiebre puerperal.

Infección puerperal: Perspectiva histórica

Fiebre puerperal era un diagnóstico temido antes de la aparición de las técnicas de lavado de manos, técnicas asépticas, y antibióticos. Escritos por Hipócrates y algunas antiguas escrituras hindúes que datan de 1500 aC sugieren preocupaciones con la fiebre puerperal.

PUNTOS CLAVES:

◆ Las Infecciones puerperales y la sepsis sigue siendo un factor importante en la morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos.◆ La disminución de los factores de riesgo para las infecciones puerperales del tracto genital puede prevenir la morbilidad y la mortalidad.◆ Las Infecciones puerperales del tracto genital aumentan el reingreso hospitalario y pueden interferir con la lactancia materna. La incidencia de estas infecciones es mayor después del nacimiento por cesárea.◆ El reconocimiento precoz, el diagnóstico y el tratamiento oportuno disminuirá las complicaciones de la infección del tracto genital o sepsis.◆ La educación y el seguimiento postparto ayudarán a las mujeres y los proveedores de salud a identificar los signos y síntomas leves de la infección del tracto genital.

Durante el siglo 17, el parto se hizo popular en algunos hospitales europeos. Las mujeres fueron colocadas en habitaciones repletas, las condiciones eran pobres, la ropa de cama no se limpiaba adecuadamente, y los instrumentos estaban sucios. Las epidemias de fiebre puerperal se registraron tanto en Europa y América del Norte con una tasa de mortalidad materna asombrosa de sepsis de 1 de cada 4 a 5 mujeres.

El siglo 19 trajo la esperanza con Oliver Wendall Holmes en los Estados Unidos y más tarde Ignaz Semmelweis en Europa, identificaron la naturaleza de las infecciones puerperales. Semmelweis descubrió que más mujeres se morían de fiebre puerperal en la sala integrada por los estudiantes de medicina que en una clínica repleta atendida por parteras. Con el tiempo se dio cuenta de que las parteras estaban lavando sus manos antes de tocar a las mujeres que cuidaban. Una vez que el lavado de manos se instituyó en la clínica atendida por estudiantes de medicina, las tasas de infección disminuyeron con el tiempo. A pesar de la controversia continua sobre el origen de la fiebre, cada clínica que adoptó el lavado de manos vio una disminución de la infección. En 1879, Louis Pasteur estableció que Streptococcus fue la causa principal de fiebre puerperal A pesar de una fuente conocida, pasaron todavía muchos años hasta que se desarrolló el tratamiento adecuado y la mortalidad por sepsis puerperal comenzó a declinar.

INFECCIONES PUERPERALES DEL TRACTO GENITAL Patogenia

Las Infecciones puerperales del tracto genital ocurren con mayor frecuencia en el lugar de implantación de la placenta, en el desgarro o episiotomía después del parto vaginal, o en la herida abdominal posterior del parto por cesárea, las mujeres son susceptibles a la infección del tracto genital si su resistencia se disminuye o si las bacterias tienen la oportunidad de colonizar. La infección del tracto genital ocurre secundaria a la ascensión de las bacterias colonizadas después de la rotura de las membranas amnióticas o por contaminación de sus alrededores. Los organismos bacterianos pueden ser endógenos (normalmente existente en el tracto genital, el intestino o la piel) o exógenos (derivada de la infección existente vaginal, mala técnica de lavado de manos, o a causa del medio ambiente). Los organismos endógenos del tracto genital son polimicrobianos y consisten en bacterias aeróbicas y anaeróbicas dominados por Lactobacillus. Sin embargo, cuando el lactobacilo no domina, es más probable que occura la infección. La Tabla 2 ilustra organismos bacterianos más comunes identificados como la fuente para infecciones puerperales del tracto genital y sepsis.

Los datos de una vigilancia multiestatal de mujeres con el grupo identificado estreptococos (GAS), Streptococcus del grupo B (EGB) y Streptococcus pneumoniae, concluyó que las mujeres posparto tienen una incidencia global mayor a 20 veces de infección en comparación con las mujeres no embarazadas. Hay un aumento de la incidencia media en mujeres después del parto para todas las infecciones, incluyendo GAS (0,56 vs 0.019 casos por 1000 mujeres/año), EGB (0,49 vs 0.018 casos por 1000 mujeres/año), y S pneumoniae (0,15 vs 0.052 casos por cada 1.000 mujeres/año).

ENDOMETRITIS PUERPERALEtiología

La inflamación de la mucosa uterina se conoce comúnmente como endometritis o metritis, puede ocurrir en el endometrio, miometrio o parametrio. La endometritis ocurre en 1% a 2% de los nacimientos, pero es significativamente más común después del nacimiento por cesárea (27%). La mayoría de las mujeres con endometritis desarrollan síntomas dentro de los primeros 5 días postparto. Además, endometritis es uno de los diagnosticos más comunes dereadmisión posparto en un hospital.En un análisis de la base de datos de reingresos después del parto en 2007, se analizaron las historias clínicas durante las primeras 6 semanas después del parto. Belfort encontró que 2655 de 222.751 (1,2%) mujeres fueron readmitidos al hospital. Y la readmisión después del nacimiento por cesárea (1,8%) fue significativamente mayor (P <0,001) en comparación con la readmisión después de un parto vaginal (0,83%). Además, la infección uterina se incrementó en las mujeres después del parto por cesárea, un posible factor primario para una mayor readmisión incluyó el trabajo de parto prolongado, el aumento de los exámenes vaginales, y el aumento de la pérdida de sangre.

FACTORES DE RIESGO

El parto por cesárea tiene el mayor riesgo de infección uterina. Los factores de riesgo distintos al

nacimiento o instrumental quirúrgico incluyen la rotura de membranas prolongada, aumento de los exámenes vaginales, la presencia de fragmentos de placenta, hemorragia posparto, y la colonización por Streptococcus del grupo B. Las mujeres con corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas tienen una mayor incidencia de la endometritis postparto. Los factores de riesgo a menudo se relacionan entre sí; por ejemplo, trabajo de parto prolongado conduce a un mayor número de examinaciones vaginales. Además, las mujeres que no tienen acceso a la atención prenatal no reciben educación o una adecuada selección, lo que podría ayudar a prevenir la infección.Además, la obesidad aumenta el riesgo de infección y es cada vez más preocupante ya que las tasas de obesidad aumentan. Un estudio de cohorte observacional de 4.286 mujeres comparó el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de complicaciones periparto. En la visita, las mujeres prenatales iniciales fueron clasificadas en 4 grupos según el IMC. En comparación con las mujeres de peso normal, las mujeres que eran obesas (IMC> 30) tenían un mayor riesgo de infecciones de la herida (P <0,001), y las mujeres con un aumento de peso de 28 libras por 28 semanas también tenían un riesgo para la infección de la herida ( P <0,001) y la endometritis (P <0,001).

Mientras que ciertos factores de riesgo de endometritis puerperal no se pueden cambiar, algunos claramente puede realizarse de forma discontinua o ser modificados. La Tabla 3 muestra varias opiniones de factores de riesgo comunes asociados con endometritis puerperal.

PRESENTACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presentación de los signos y síntomas de endometritis comúnmente incluyen fiebre, dolor uterino, secreción purulenta / loquios y subinvolución uterina. Es importante tener en cuenta que los síntomas pueden ser indistintos y se presentan como un malestar vago o dolor pélvico imitando a la gripe o infección del tracto urinario. La endometritis ocurre generalmente después del parto temprano (dentro de las 48 horas), pero se puede presentar más adelante en el período post-parto (hasta 6 semanas). El grado de la temperatura puede indicar la gravedad de la infección

y del mismo modo, la gravedad de la presentación puede indicar los organismos responsables de la infección. Las mujeres con infección secundaria al grupo de Streptococos A o B a menudo se enferman en el período postparto temprano y tienen temperaturas superiores a 102.2◦F (39°C). La Tabla 4 enumera los signos y síntomas comunes de endometritis puerperal.

MANEJO

Una historia cuidadosa y completa y un examen físico son esenciales y a menudo guían la evaluación adecuada y la identificación de la fuente de infección. Los estudios de laboratorio incluyen: hemograma completo (10% o más de la banda de recuento garantiza la sospecha), el panel metabólico, y cultivos de orina y sangre. La adición de cultivos de endometrio o del cuello uterino para ayudar a identificar los patógenos es un tema de controversia. Algunos autores proponen que la obtención de un cultivo de endometrio sin contaminación es difícil y que los antibióticos de amplio espectro ayudarían contra las bacterias de defensa. Los defensores del cultivo diagnóstico de y de cuello uterino, sin embargo , proponen que la identificación de la infección por GAS debe incluir, además, la notificación a pediatras y posterior aislamiento. Adicionalmente, la identificación de la infección por EGB o Neisseria gonorrhoeae también indica la necesidad de la notificación a pediatras. El diagnóstico diferencial incluye pielonefritis, enfermedad respiratoria, y apendicitis. Si se sospecha de enfermedad respiratoria, la radiografía de tórax indicará su diagnostico.

La endometritis puede ser leve o grave. Su tratamiento está determinado por la gravedad de la enfermedad. La endometritis leve, por lo general indica una temperatura de bajo grado, puede ser tratada con un antibiótico oral de amplio espectro (similar al tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica leve). El tratamiento antimicrobiano oral solamente se utiliza si la infección se produce con posterioridad al parto vaginal. La consulta con un médico colaborador es recomendada ya que los casos severos de endometritis requiere gestión médica de hospitalización y tratamiento antimicrobiano intravenoso. La gentamicina intravenosa (Garamycin) y clindamicina (Cleocin) se consideran el estándar de oro de la atención de moderada a severa endometritis aunque otros regímenes pueden ser utilizados como alternativa (por ejemplo, cefalosporinas, betalactamasas antimicrobianos, penicilinas de amplio espectro). La monoterapia con una penicilina de amplio espectro, cefalosporina, o combinación de inhibidores de penicilina-B-lactamasa se puede utilizar para la endometritis después de un parto vaginal. En una revisión por el grupo Cochrane en 2004 (posteriormente

actualizado en 2012), de 39 estudios, que incluyó a 4.221 mujeres, se hizó la comparación de la eficacia y los efectos secundarios de diferentes antibióticos, dosis y vía de administración. Clindamicina y gentamicina intravenosa se encontró que eran un régimen apropiado de tratamiento para endometritis, así como antibióticos de amplio espectro.

En 15 estudios, se encontró el fracaso del tratamiento con más frecuencia en regímenes distintos de clindamicina con un aminoglucósido (riesgo relativo [RR] 1,44; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.5 a 1.8). Esta revisión también reportó hallazgos de ningún beneficio adicional para continuar el tratamiento antimicrobiano oral después del alta. En la Tabla 5 se describen los regímenes seleccionados de tratamiento antimicrobiano para endometritis.Una vez que se inicia el tratamiento adecuado generalmente las mujeres muestran una mejora significativa dentro de 48 a 72 horas. La mayoría de las mujeres pueden ser dadas de alta cuando han pasado afebriles durante 24 horas. En ausencia de complicaciones, se indica un seguimiento posparto de rutina. Las mujeres que desean la anticoncepción intrauterina deben estar libres de la infección por un período de 3 meses antes de la colocación.

Tabla 5. Regimen Antimicrobial recomendado para Endometritis Puerperal

Regimen Antibiotico para Endometritis Post parto, Genericos (Comerciales) Proveedor

Regimenes intravenosos

Clindamicina (Cleocin) 900 mg más gentamicina (Garamycin) Gold Standard para le Tratamiento de Enterococos- 1.5 mg/kg, cada 8 horas IV aumentar ampicilina.

Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas IV más gentamicina Una dosis de gentamicina puede ser alternativa para la (Garamycin) 1.5 mg/kg al día dosis de cada 8 horas.

Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas y aztreonam Cuando existe insuficiencia renal y la gentamicinas (Azactam) 1–2 g cada 8 horas está contraindicada

Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas y Combinación de penicilina beta lactamasa ampicillina-sulbactam (Unasyn) 1.5 g cada 6 horas ampliamente estudiada.

Ampicillina (Amoxil) 2 g cada 6 horas y gentamicina (Garamycin) Por lo general se administra después de parto vaginal

1.5 mg/kg cada 8 horas

Metronidazol(Flagyl) 500 mg cada 12 horas y penicillina, 5 milliones Effectivo para streptococo de grupo B, otros de unidades cada 6 horas streptococos aerobios y enterococos

Cefoxitina (Mefoxin) 1–2 g cada 6 horas Usado en infección leve y moderada

Regimenes orales El regimen oral solo de usa para infecciones leves después de parto vaginal

Ofloxacino (Floxin) 400 mg VO cada 12 horas O metronidazol

(Flagyl) 500 mg VO cada 12 horas puede ser añadido Ofloxacina (Floxin) no se recomienda en lactancia.

Doxaciclina (Vibramycin) 100 mg VO cada 12 horas y El regimen oral solo de usa para infecciones leves después de parto vaginal ceftriaxona (Rocephin) 250 mg IM. NOTA: metronidazol (Flagyl) Doxycyclinea no contraindicada en lactancia se se usa 500 mg VO cada 12 horas puede ser añadido para cubrir anaerobios por corto tiempo (menos de 3 semanas).

COMPLICACIONES

Aproximadamente el 1% y el 4% de las mujeres con endometritis después de un parto por cesárea pueden tener complicaciones graves como sepsis, abscesos, hematomas, fascitis necrotizante y tromboflebitis pélvica séptica. Si los síntomas desaparezcan, pero la fiebre persiste, la causa puede ser organismos resistentes u otras infecciones como la neumonía o pielonefritis.La tromboflebitis pélvica séptica es poco frecuente (1 de cada 3.000 nacimientos), que ocurre en

menos del 1% de las mujeres con infección uterina después del parto por cesárea. El puerperio es un estado de hipercoagulabilidad con el aumento de los factores de coagulación. La presencia de bacterias provoca una respuesta inflamatoria en las paredes venosas, que pueden ser traumatizadas durante la cirugía, lo que resulta en la tromboflebitis séptica pélvica. Los signos y síntomas incluyen dolor pélvico y fiebre baja sin resolverse a pesar del tratamiento antimicrobiano. Con frecuencia el dolor se irradia a la zona de la ingle, con mayor frecuencia en la vena ovárica. El 50 al 76% de las mujeres pueden tener sensibilidad y una estructura similar a una cuerda presentes en el examen pélvico. Si se sospecha de tromboflebitis pélvica séptica, se debe transferir a un médico de referencia. Las complicaciones secundarias son menos comunes desde el advenimiento de antimicrobianos de amplio espectro. Si el tratamiento antimicrobiano es ineficaz, la endometritis viral también debe ser una consideración. La endometritis viral secundaria al virus del herpes simple o citomegalovirus deben ser tratados con la terapia antiviral.

INFECCIÓN DE LA HERIDA PUERPERAL (perineal y abdominal)

La incidencia de infección de la herida perineal es muy variable, desde 0,8% a 10% en los países desarrollados hasta alcanzar el 20% o más en la variación entre países. La incidencia se atribuye a la falta de definición estándar, límite de tiempo incierto, la recopilación de datos ineficaz, la baja presentación de informes, y el cambio en el médico o en el centro de atención de la salud. Además, los estudios no siempre designan si la infección de la herida perineal fue por una episiotomía o desgarro.

FACTORES DE RIESGO

Las infecciones de la herida perineal han disminuido con el advenimiento de lavado de manos minucioso y con la técnica aséptica. A pesar de estas medidas, la infección posparto aún puede desarrollarse en el sitio de una laceración perineal o episiotomía. Los factores de riesgo para las infecciones de la herida son similares a aquellos para las infecciones del tracto genital del útero e incluyen ruptura prolongada de membranas, episiotomía o grandes laceraciones, así como la integridad de la piel comprometida. Además, una mala técnica durante la reparación de la laceración o el uso de ciertos materiales de sutura (catgut) incisional puede predisponer a una mujer a infección. La incapacidad para lograr una buena hemostasia o la manipulación traumática del tejido puede conducir al desarrollo de un hematoma y aumentar el riesgo de infección. Los patógenos más frecuentemente asociados con la infección de la herida incluyen S aureus, estreptococos, y bacterias tanto aerobias y anaerobias.Un estudio prospectivo, de auditoría de 3 meses por Johnson et al (2012) incluyó 341 mujeres que se habían sometido a la reparación de laceraciones perineales (incluyendo tercero y cuarto grado) o episiotomía. Las mujeres fueron contactadas por teléfono a los 21 días post-parto y se realizaron preguntas relativas a los signos y síntomas de infecciones de la herida perineal y el uso de antibióticos. Los signos y síntomas incluyen la presencia de 2 o más marcadores específicos: dolor perineal, secreción purulenta, o dehiscencia de la herida. El once por ciento (n = 39) tenía 2 marcadores para infecciones, mientras que 5% (n = 16) tenía 3 marcadores. Los factores de riesgo fueron medidos tanto de entrevistas telefónicas y de registros obstétricos e incluyeron el momento y la duración de la rotura de membranas, el número de exámenes vaginales, las condiciones médicas preexistentes, la episiotomía frente a la laceración perineal, y el grado de laceración. La rotura prolongada de membranas y los instrumentales de parto eran un factor riesgo significativo. El uso de instrumentos para el nacimiento y la episiotomía eran ambos significativos para la infección perineal (P = 0.0402, P = 0.0189).

PRESENTACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA INFECCIÓN DE LA HERIDA PERINEAL

Los síntomas más comunes reportados para las infecciones de la herida perineal son el dolor localizado significativo y el edema. Sin embargo, el aumento de dolor en la cadera es también un indicador de infección perineal, la temperatura de bajo grado (101.0°F o 38.3°C o menos) por lo general acompaña a la infección de la herida. Los bordes de la herida aparecen rojos e inflamados con edema presente más allá de las fronteras de la herida. En ocasiones, el exudado está presente y acompaña a la dehiscencia de la herida. La disuria puede estar presente con heridas perineales.

MANEJO

El manejo de la infección de la herida perineal incluye el examen físico para su posible absceso o hematoma. El tratamiento generalmente incluye la eliminación de las suturas, desbridamiento y limpieza, baños de asiento, y la administración de un antimicrobiano de amplio espectro. Una reparación secundaria de la herida por lo general no es necesario, con la excepción de la presencia de un tercer o cuarto grado de extensión de la laceración. Una remisión al médico está indicado para la sospecha de absceso, la extensión de la herida, o más complicaciones, como la fascitis necrotizante.En un ensayo prospectivo, aleatorizado ciego de 147 mujeres, Duggal estudiaron la administración de antimicrobianos profilácticos para extensiones de tercero y cuarto grado de la episiotomía o laceraciones perineales. Todas las mujeres participantes recibieron una dosis intravenosa única de una cefalosporina (64) o placebo (83) antes de la reparació. De las mujeres que regresan al control postparto a las 2 semanas (n = 107), el 8% (4/49) en el grupo de los antimicrobianos y el 24% (14/58) en el grupo placebo tenían complicaciones de las heridas. Así, la administración de antimicrobianos profilácticos se asoció con una tasa significativamente menor de complicaciones de la herida (P = 0,037).

La infección de la herida abdominal

Informes de incidencia de infección de la herida abdominal después del nacimiento por cesárea también demuestran una variación significativa, que van desde 2% a 16%. La recopilación de datos inconsistente probablemente contribuye a esta amplia variación. La infección de la herida abdominal se asocia con la contaminación de flora de la piel o la ascensión bacteriana en la cavidad uterina. Además, la infección de la herida abdominal aumenta la duración de la estancia hospitalaria y posteriormente aumenta los costos de atención de salud

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para infecciones de la herida abdominal después del parto por cesárea son similares a los factores de riesgo de la herida perineal e incluyen la longitud del trabajo, el número de exámenes vaginales y la ruptura de las membranas. La obesidad, la presencia de corioamnionitis, la duración de la cirugía, y la cantidad de pérdida de sangre también son riesgo de impacto para la infección. Las infecciones de heridas abdominales han disminuido significativamente desde la introducción de protocolos que requieren la administración de antibióticos profilácticos durante la primera hora de la incisión durante el parto por cesárea. Es de destacar que el parto por cesárea planificada se asocia con una menor incidencia de infección de la herida.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presencia de delicadeza de la herida, eritema y edema son comunes. Las heridas también

pueden producir exudado y, en ocasiones ocurre la dehiscencia de estas. Las temperaturas de bajo grado (101.0°F o 38.3°C o menos) a menudo acompañan a una infección de la herida abdominal.

MANEJO

La infección de la herida abdominal por lo general requiere tratamiento antimicrobiano. Si la dehiscencia se produce en una herida abdominal el reenganche puede ser necesario. El grado de severidad de una infección de la herida abdominal impulsa su manejo. El desbridamiento diario puede estar indicado, así como el embalaje y drenaje de la herida. Por lo general no se requiere el cultivo de exudados. La consulta o la remisión a un médico colaborador está indicado. La sepsis u otras complicaciones como abscesos o tromboflebitis pélvica séptica es una preocupación si la fiebre persiste durante más de 2 días. En raras ocasiones, el choque séptico puede ocurrir si no se trata adecuadamente.

SEPSIS PUERPERAL

La definición de sepsis puerperal de la Organización Mundial de la Salud no es realmente diferente a la definición de infección del tracto genital. Sin embargo, la sepsis puerperal es una respuesta inflamatoria sistémica más generalizada a las toxinas bacterianas. Usualmente los signos y síntomas son inespecíficos. La sepsis puerperal es indicada por la presencia de fiebre y al menos 2 de los siguientes: dolor pélvico, inusual o mal olor del flujo vaginal o loquios, y subinvolución uterina. La sepsis puerperal puede ser causada por numerosos agentes patógenos tales como estreptococos del grupo A, estreptococos del grupo B, clamidia trachomatis, Clostridium, y otros organismos.Aunque ya no es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos, existe la preocupación por un aumento de la sepsis materna y la mortalidad materna posteriormente aquí y en otros países. Para identificar específicamente la mortalidad relacionada con la sepsis, los datos fueron extraídos de la muestra US Nacional de Pacientes Internados (NIS) 1998-2008, que incluía 9.000.000 admisiones para parto. La sepsis se produjo en 1 por cada 3.334 nacimientos, y la sepsis grave que ocurre en 1 de cada 10.822 nacimientos (30% de todos los casos identificados de sepsis). La incidencia aumentó 0,7 a 1,6 por cada 100.000 nacimientos durante este período de tiempo. Las mujeres con condiciones médicas comórbidas fueron más propensas a ser afectadas.

En el 2010, un informe del Reino Unido indicó un aumento de la mortalidad materna por sepsis. El Centro para la Salud Materna indica un aumento en la sepsis materna de 0,4 por 100.000 (en 1980) a 1.13 por 100.000 (2006-2008), la mayoría de los casos debido a Streptococcus del grupo A (GAS). La mayoría de las muertes ocurrieron durante el puerperio y el 50 % se produjo después del nacimiento por cesárea. Sin embargo, 7 muertes maternas ocurrieron después del parto vaginal sin complicaciones en mujeres sanas. Una investigación confidencial a nivel nacional en los Países Bajos durante un plazo de 13 años (1993 a 2006) reportó la tasa de mortalidad materna directamente relacionada con la sepsis como 0,73 por 100.000 nacimientos vivos. La causa primaria de la sepsis puerperal en el 42,9% de esos casos fue GAS. La morbilidad materna severa por sepsis fue de 21 por 100.000 durante un período de 2 años (2004 a 2006); el 70% de las mujeres con este diagnóstico necesitaron la hospitalización en cuidados intensivos y el 31,8% fueron casos derivados de GAS. Hubo 16 muertes maternas relacionadas directamente con sepsis. El reconocimiento tardío de la infección se observó en 6 de las 16 mujeres (38%), mientras que 8 de 16 (50%) tenían uno o más factores de riesgo, y 7 de 16 (44%) desarrollaron sepsis durante el puerperio. Es de destacar que 14 de 16 (88%) mujeres tenían un historial médico negativo y 4 de 16 (25%) eran una minoría étnica.

PATOGENIA

Se cree que la sepsis es el resultado de un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica a endotoxinas bacterianas y exotoxinas. En particular, las citoquinas y otros inmunomoduladores que normalmente median infecciones, se liberan en cantidades considerables, esto conduce a una cascada de eventos críticos que afectan a numerosos sistemas de órganos. Esta respuesta no regulada puede conducir a un deterioro de órganos, shock séptico, y posible muerte.

Factores De Riesgo

Los factores de riesgo comunes para la sepsis puerperal incluyen incisión abdominal, la episiotomía, laceración perineal, endometritis, corioamnionitis y productos retenidos de la concepción. Además, los procedimientos invasivos como la amniocentesis, cerclaje cervical, o cirugía fetal aumentan el riesgo de infección, al igual que un sistema inmune alterado, los signos y síntomas inespecíficos, y la interrupción quirúrgica de la integridad de la piel. Otros factores a parte de los del tracto genital incluyen pielonefritis aguda, enfermedades virales, neumonía, apendicitis, y otras enfermedades. Las tendencias hacia una mayor incidencia de sepsis puerperal también puede incluir la edad materna avanzada, que suben las tasas de obesidad, y la presencia de condiciones médicas comórbidas como diabetes tipo II. El riesgo se disminuye cuando el médico cambia los factores de riesgo modificables y se mantiene alerta para las manifestaciones leves de infección.

PRESENTACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

Por lo general, los signos y síntomas que presenta la sepsis puerperal son inespecíficos; incluyen una fiebre de 100.4◦F (38.0◦C) o más y pueden o no incluir escalofríos o secreción vaginal purulenta. Los dolores en el cuerpo y el malestar generalizados, no son diagnóstico común e inicial y podrían ser malinterpretados como una enfermedad viral. Sin embargo, en estadios avanzados, la hipotermia puede ocurrir con temperaturas de 96.8◦F (36.0◦C) o menos. La inestabilidad de la temperatura es a menudo presente en el desarrollo de sepsis. La taquicardia y taquipnea son signos comunes. El origen de la sepsis puerperal no siempre es claro y debe ser investigado. La localización del dolor proporciona una herramienta para determinar el origen de la infección. Por ejemplo, dolor en el abdomen que se irradia a la ingle puede indicar tromboflebitis séptica pélvica o dolor en el flanco podría indicar una enfermedad potencialmente mortal como pielonefritis. A menudo se indica con hipotensión (presión sistólica <90 mm Hg y 40 mm Hg o por debajo de la línea de base) y taquicardia (> 120 latidos por minuto).Se indican un conteo sanguíneo completo y el panel metabólico. Los resultados de laboratorio varían de acuerdo con la etiología de la infección. El hallazgo más común de laboratorio suele ser un recuento de glóbulos blancos de más de 15.000 / mm3. Sin embargo, las mujeres con sepsis avanzada pueden desarrollar leucopenia y neutropenia. Una recuento mayor que el 10% puede indicar sepsis.

MANEJO

El manejo de la sepsis puerperal va más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, la sepsis puerperal a menudo se presenta de una manera atípica, el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son críticos para la recuperación. Las complicaciones secundarias de la infección del tracto genital predisponen a una mujer a la septicemia. La remisión del médico es necesaria. Las mujeres deben recibir tratamiento con

antibióticos de amplio espectro que cubren gram positivos, gran negativos y bacterias anaerobias. La recuperación debe comenzar dentro de 48 horas a 72 horas. El origen de la infección debe ser erradicado y puede incluir la extirpación quirúrgica del tejido necrótico. Además, la terapia de fluidos, la terapia hemodinámica, y otras modalidades de tratamiento a menudo se indican.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

La sepsis secundaria a estreptococos del grupo A, a pesar de ser menos común, es la más virulenta. Se desarrolla rápidamente: al inicio se produce comunmente dentro de las primeras 48 horas. La presentación es inespecífica y puede retrasar el tratamiento y provocar una enfermedad grave. Los síntomas pueden presentarse como fiebre, dolor abdominal, mareo, dolor muscular o confusión.Los estreptococos del grupo A se puede dar en casi un 30% de la población general y es transmitida por uno mismo o se propagan a través de contacto con los demás, especialmente los niños. Otras enfermedades precipitados por GAS incluyen faringitis, infecciones de la piel, fiebre reumática, y la infección sistémica. En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres postparto tienen 20 veces más probabilidades de desarrollar infección por GAS. La contaminación puerperal ocurre principalmente a través del contacto de piel a piel o propagación respiratoria, y las mujeres que experimentan una infección concurrente de la piel o faringitis por GAS tratadas, también pueden tener una infección del tracto genital secundaria. El parto vaginal reduce el riesgo de infección puerperal por GAS; Sin embargo, la contaminación sigue siendo posible.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO GENITALPARTO POR CESÁREA

Si se indica un parto por cesárea, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el tratamiento profiláctico de las mujeres dentro de los 60 minutos antes de la iniciación de la incisión. La Organización Mundial de la Salud también recomienda la profilaxis antimicrobiana 60 minutos antes de la incisión. Una revisión Cochrane encontró que la administración de antibióticos profilácticos se asocia con la disminución de la incidencia de infecciones de la herida uterina.Un meta-análisis por Constantino comparó el tiempo de la administración de antibióticos (antes de la incisión de la piel frente a después del pinzamiento del cordón umbilical). Ocho ensayos controlados aleatorios revisaron los efectos sobre la infección uterina posterior y los efectos adversos en el neonato. La terapia antimicrobiana preoperatoria redujo significativamente el riesgo de endometritis postparto (RR 0,47; IC del 95%, desde 0,26 hasta 0,85, p = 0,012). No se informaron efectos adversos significativos en el neonato. Otra revisión Cochrane por Smaill y Gyte incluyó 86 ensayos y comparó los resultados de más de 13 000 mujeres sometidas a cesárea con o sin antibióticos profilácticos. Reducciones significativas en la morbilidad febril asociados con antibiótico profiláctico se observaron en 50 estudios de 8,141 mujeres (RR 0,45; IC del 95%, 0,39-0,51). Las reducciones en la infección de la herida se observaron en 77 estudios de 11.961 mujeres (RR 0,39; IC del 95%, 0,32 a 0,48). Disminución de la endometritis se observó en 79 estudios de 12.142 mujeres (RR 0,38; IC del 95%, 0,34-0,42), y graves complicaciones infecciosas maternas se redujeron en 31 estudios de 5,047 mujeres (RR 0,31; IC del 95%, 0,19-0,48). Otros estudios que revisan la limpieza vaginal con una solución antiséptica durante el parto por cesárea han mostrado resultados mixtos. Sin embargo, una revisión Cochrane de 5 ensayos que asignaron al azar 1.766 mujeres, encontró una menor incidencia de infección uterina si el lavado vaginal con una solución de povidona yodada se realizó inmediatamente antes del nacimiento por cesárea.

PARTO VAGINAL

Las parteras y otros proveedores de atención de maternidad pueden reducir la infección del tracto genital puerperal completando una evaluación exhaustiva de cada mujer, modificando los riesgos cuando sea posible, y con la práctica de lavado de manos a conciencia en el cuidado de las mujeres. Lavarse las manos de manera consistente redujo drásticamente la infección puerperal en la década de 1800 y sigue siendo una estrategia principal en la actualidad. La detección de rutina para la infección por EGB, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones del tracto genital inferior durante el preparto, así como el mantenimiento de la asepsia y el lavado riguroso de manos durante el parto, son medidas preventivas cruciales. Además, la disminución del número de exámenes vaginales durante la gestión de la mano de obra es una práctica sencilla que puede reducir eficazmente la infección uterina después del parto.El mínimo uso de procedimientos invasivos, así como la modificación de riesgos innecesarios, reducen las tasas de infección del tracto genital. En un meta-análisis de revisión de los resultados maternos y neonatales para el parto programado en casa versus el parto hospitalario planificado, el parto en casa se asoció con una disminución de la infección posparto en las mujeres. La inducción del parto puede crear una cascada de eventos que aumentan el riesgo de infección, como aumento de la duración del trabajo, los exámenes vaginales, y el nacimiento posiblemente instrumental o quirúrgico. Amniotomía no es un factor de riesgo si se realiza durante el trabajo de parto activo, pero aumenta el riesgo si se realiza durante el trabajo de parto prematuro o usado durante el paro del trabajo. El monitoreo fetal interno sólo debe implementarse cuando esté indicado. Por último, la disminución de la tasa de partos por cesárea, reduciría drásticamente la infección uterina.El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) y los Institutos Nacionales de Salud y la Excelencia Clínica (NICE) han recomendado directrices para reducir la incidencia de infección postnatal. Las directrices incluyen episiotomías limitantes, pronta reparación de laceraciones (con exclusión de las laceraciones de primer grado que no están sangrando), la utilización de la sutura sintética, técnicas de sutura estándar, procedimiento aséptico y antibióticos profilácticos para las lesiones del esfínter anal. Las recomendaciones de cuidados postnatales también proponen exámenes de rutina después del parto por parteras y la educación postparto sobre higiene perineal, la buena nutrición y el ejercicio del suelo pélvico.

RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA

Las medidas preventivas, la educación y el pronto reconocimiento tanto por la mujer y su proveedor de cuidado de la salud son acciones vitales necesarias para disminuir la morbilidad puerperal del tracto genital y la mortalidad. Las infecciones del tracto genital pueden ocurrir desde temprano en el período post-parto (primeros días) hasta 2 a 6 semanas después. Sin embargo, la mayoría de las infecciones del tracto genital puerperal se producen en las primeras 2 semanas después del parto. Desafortunadamente, la práctica común de atención médica pide a las mujeres a volver una sola vez para una visita posparto en 6 semanas. Sin el reconocimiento adecuado o sin el seguimiento con un proveedor de atención de salud, los signos y síntomas tempranos no detectados pueden aumentar la virulencia de la infección. En consecuencia, las mujeres tienen más probabilidades de buscar atención en una sala de emergencia y ser readmitidas a un centro de atención médica. El retraso en el reconocimiento conduce a posibles complicaciones graves secundarias, aumentó la carga de pacientes en salas de emergencia, y aumenta los costos generales de atención médica.Un estudio realizado en Dinamarca de 1871 mujeres después del parto reveló la infección puerperal auto-reportada en 24% de las mujeres durante las primeras 4 semanas después del parto. Las infecciones de mama (12%); vaginales, heridas, urinarias, y las infecciones respiratorias (3% cada uno); y endometritis (2%) se informó a su proveedor de cuidados de la salud en un 66% de las mujeres después del parto, mientras que el 9% informó de signos y síntomas a un hospital.

Desafortunadamente, la presentación de informes de los signos y síntomas de infección del tracto genital a otros proveedores de atención médica puede impedir el seguimiento adecuado de la morbilidad puerperal.No obstante, este informe indica que las mujeres pueden reconocer los signos y síntomas de infección. Proporcionar recursos educativos para las complicaciones posparto combinados con un seguimiento cercano puede ayudar a las mujeres a recibir un tratamiento precoz de las infecciones puerperales.La educación sobre los signos y síntomas de infección del tracto genital puerperal debe comenzar durante la atención preparto y ser revisada durante la enseñanza post-parto con inclusión de miembros de la familia cuando sea posible. La educación debe incluir los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección, la reducción al mínimo de la transmisión, llamar a un proveedor de cuidado de la salud, y la necesidad de atención inmediata. La información debe ser escrita en un nivel de lectura para la población en general. Los recursos educativos deben ser enviados a casa con todas las mujeres después del parto.

Además, los proveedores no sólo deben reconocer los primeros signos y síntomas de las infecciones del tracto genital puerperales también deben proporcionar oportunidades a las mujeres para evaluarse después del alta. Una visita al consultorio después de 2 semanas del parto, puede facilitar el reconocimiento temprano y la investigación de posibles infecciones. Las complicaciones puerperales a menudo ocurren en el plazo de 2 semanas. Se recomienda que las mujeres después del parto vuelven a su proveedor para una visita de seguimiento 2 semanas después del parto, esto puede disminuir la gravedad de las complicaciones o prevenir una visita posterior en sala de emergencias. Si las compañías de seguros médicos no reembolsan para visitas postparto, los médicos deben considerar otras oportunidades para comunicarse con los pacientes. Un seguimiento posparto vía llamada telefónica puede ofrecerle el reconocimiento temprano de un problema potencial. Finalmente, evitar el parto por cesárea es una elección fundamental para lograr una reducción significativa de las tasas de infección puerperal.

CONCLUSIÓN

Aunque las infecciones puerperales han disminuido en los Estados Unidos desde el siglo 19, la morbilidad y la mortalidad por infección del tracto genital siguen siendo un problema. La comprensión de los factores de riesgo y los pasos para prevenir la infección del tracto genital puerperal ayudan a disminuir la incidencia de la morbilidad y la mortalidad. Las parteras están a punto de marcar el camino mediante la educación, la disminución de los factores de riesgo cuando sea posible, proporcionando nacimientos de baja intervención, y el reconocimiento de los signos leves de infección. La educación preventiva proporcionará las herramientas necesarias para que las mujeres puedan identificar una infección del tracto genital. El seguimiento durante el período postparto temprano y la reanudación de una consulta en 2 semanas puede facilitar una recuperación sin complicaciones. La recopilación de datos consistente ayudará a identificar el grado de morbilidad puerperal en los Estados Unidos. Por último, es necesaria la promoción de reembolso de la atención de salud preventiva para una visita postparto adicional.

AUTORDeborah Brandt Karsnitz, CNM, DNP, FACNM, Coordinador de Facultad de Enfermería de la Universidad de la Frontera.

CONFLICTO DE INTERESESEl autor no tiene ningún conflicto de intereses a revelar.