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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL

Dr. Emilio J. Sanz

Dr. Emilio J. Sanz

(nac. 1958), médico y catedrático de farmacología clínica en la facultad de Medicina dela Universidad de La Laguna. Ha sido miembro de la Comisión Deontológica del Colegiode Médicos de Tenerife desde el año 1982 y presidente durante un período de más de 15años. Es Presidente del CEIC del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Hasido el director de las tres ediciones del Máster Interuniversitario de Bioética(Universidades de La Laguna, Las Palmas, País Vasco, Rovira i Virgili y Zaragoza) y esmiembro de la Comisión Asesora de Bioética de Canarias. En la facultad de Medicina esel responsable de las asignaturas de "Aspectos éticos, legales y humanísticos de lamedicina y comunicación asistencial", y su Decano desde 2008.

11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIALDr. Emilio J. Sanz

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índiceEvaluación ética de la labor asistencial 4

Historia de los Comités de Ética Asistencial 6

¿Por qué son necesarios los Comités de ética asistencial? 8

Composición y funcionesde los Comités de Ética Asistencial. 10

Otros aspectos relevantes sobre su naturalezay funcionamiento 12

Ámbito de actuación y funciones de los CEA 13

Valor de las decisiones del CEA 14

Posibles ámbitos de colaboraciónentre el CEA y el CEIC 15

Comités asesores de Bioética 17

Procedimiento de toma de decisionesy actitud de aplicación. 19

Análisis de casos. 22

Problemas frecuentes en el CEA 24

Transferencia dde rresponsabilidades 24

Juicio mmoral dde tterceras ppersonas 25

Informes een ccasos ssub jjudice 25

Formularios dde cconsentimiento iinformado 25

Obligaciones morales de los miembros del CEA 26

BIBLIOGRAFÍA 27

Seleccionada 27

Citada 28


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Evaluación éética dde lla llabor aasistencialLa incorporación de los aspectos éticos a la práctica asistencial es connatural a la

Medicina. Desde el principio de la medicina se ha tenido en cuenta la relación personalespecial que se instituía entre el “médico” y el paciente: una relación de petición deayuda, de confianza, pero también de preponderancia de uno sobre otro. El médicodisponía del saber, de la técnica y de la capacidad de aliviar o curar. El paciente acudíaen petición de ayuda y auxilio con incertidumbre, temor y esperanza. Todos los textosmédicos de la Antigüedad, el Juramento de Hipócrates, los consejos de Esculapio o laOración de Maimónides, entre otros, señalan la prudencia necesaria en la actuaciónmédica, la preponderancia del interés del paciente sobre el propio del médico y lanecesidad de guardar un secreto profesional de lo conocido, que no podía usarse en elpropio beneficio del médico. Pocas profesiones han tenido una reflexión tan seria yprofunda, y desde hace tanto tiempo, sobre sus principios y sus implicaciones éticas.

De hecho los Códigos Deontológicos profesionales de la Medicina son muy anterioresa los de cualquier otra profesión. Constituían, y constituyen de hecho, un compromisopúblico de la profesión con la sociedad. Definen los comportamientos que la profesióncontempla como correctos y los expone públicamente. Son un instrumento de defensa delos pacientes, más que de defensa del corporativismo. Los principales interesados en quela actuación de un profesional médico sea siempre concorde con los principios éticos sonlos propios compañeros. Sin embargo la relación médica no se ha planteadohabitualmente en términos de una relación “problemática”, sino esencialmente como unarelación de ayuda.

Decía Plauto, en el año 200 antes de Cristo, en su obra “Asinaria” que “Lupus est homohomini, non homo, quom qualis sit non novit.” (Lobo es el hombre para el hombre, y nohombre, cuando desconoce quién es el otro), frase que fue luego popularizada porThomas Hobbes, en el siglo XVIII, en su obra “Leviatán”. Una visión muy diferente de lade el filósofo español del S. XVI Luís Vives que en su lugar dice “Homo hominis par” (Elhombre es un igual para el hombre). Esa es la visión que debe tener, y ha tenido en lahistoria, un médico. Aquél que, al contrario del “egoísmo trascendental” de Hobbes, ve alpaciente como a un igual necesitado que solicita ayuda.

Laín Entralgo, profesor de historia de la Medicina, de antropología médica y uno de lospensadores más fecundos sobre los fundamentos sociales y culturales de la Medicina ennuestro tiempo tiene páginas excelentes sobre la “amistad médica”1. Laín explica que larelación entre el médico y el enfermo puede entenderse de tres formas fundamentales:como una relación de dominio; como una relación cooperativa (una “camaraderíaitinerante”); o como una forma singular de la amistad hombre-hombre. Y aboga por esatercera vía: la de una forma singular de amistad que, reducida a sus notas esenciales,


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consiste en el ejercicio de cuatro actividades:

La benevolencia: se es amigo queriendo el bien del otro.

La benedicencia: se es amigo hablando bien del otro.

La beneficencia: se es amigo haciendo bien al otro.

La benefidencia: la efusión hacía el otro para compartir con él algo que me perteneceíntimamente a mí y que, en cuanto se convierte en confidencia, nos va a permitir a los dosconvertir en diádica nuestra relación dual.

Una relación clínica que se define como el encuentro entre una confianza y unaconciencia. La confianza del enfermo que se “desnuda” en presencia del médico, junto a laconciencia del médico que sabe que ha de anteponer los intereses del paciente a los suyospropios. Por eso acaba definiendo la profesión médica diciendo que el médico “es unhombre bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar”. Un hombre “bueno”. No se haentendido la ética médica como un intento de alcanzar una “ética de mínimos”; la ética demínimos casa mal con el ejercicio de “esa forma singular de amistad” que es la relaciónclínica. La virtud, la “virtud médica” es un deseo razonable, un hábito operativo para hacerel bien. En el caso del médico, el deseo de estar con el paciente, la “necesidad” de ayudar.Y eso aunque muchas veces no sea fácil, y las circunstancias laborales y profesionaleshagan difícil y penosa la labor.

Pero esa disposición básica de la profesión médica se confronta cada vez más condecisiones que se escapan de su propio ámbito. Por un lado los avances científicos hansupuesto la aparición de técnicas cada vez más complejas que dan lugar a situaciones enlas que no es fácil saber cual es la decisión más adecuada. Cuándo se deben aplicar ycuándo es mejor no intentarlo. En otros casos se plantean dificultades relacionadas conla “Justicia Social”: qué pacientes deben recibir qué cuidados, cuando los medios sonlimitados o la eficacia, y la eficiencia, no están claras. A veces el problema surge porquelos criterios de diferentes profesionales difieren entre sí. Y, en cualquier caso, la relaciónmédica ha ganado en riqueza y pluralidad al producirse un reconocimiento paulatino cadavez mayor de la autonomía de cada paciente y de su capacidad, y obligación, de tomardecisiones propias sobre sus cuidados de salud. La atención médica es cada vez másamplia, e implica a un mayor número de actores, en los que el médico debe tener unpapel especial, pero ya no único o hegemónico. Este es el caldo de cultivo donde han idoapareciendo comités que ayuden a dar orientaciones sobre la buena práctica asistencialy faciliten tomar decisiones en casos más difíciles. A estos comités se les ha denominadoComités de (o para la) Ética Asistencial (CEA), Comités Asistenciales de Ética (CAE) oComités de Ética de la Atención Sanitaria (CEAS).


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Historia dde llos CComités dde ÉÉtica AAsistencialLos Comités de Ética Asistencial (CEA) se iniciaron en Estados Unidos a mitad del siglo

pasado. Hay una cierta coincidencia en señalar que el primer Comité con contenidos similaresa los actuales CEA fue el llamado “Comité de la muerte” establecido, en 1960 en Seattle con elfin de seleccionar a los pacientes que se iban a someter a la recién desarrollada técnica de lahemodiálisis. En esos momentos la diálisis estaba en sus inicios, los recursos eran limitados ysólo unos pocos pacientes podían beneficiarse de ese tratamiento que permitía superar lainsuficiencia renal crónica terminal. El primer centro que aplicó este tratamiento fue el “SeattleArtificial Kidney Center”. Se planteó la necesidad de seleccionar los pacientes utilizando no sólolas indicaciones médicas, sino otros criterios distintos que permitiesen priorizar a unos sobreotros. Se trata de un ejemplo claro en el que la decisión clínica es un criterio esencial pero noel único: ¿qué otros factores hay que tener en cuenta cuando varios pacientes tienen la mismanecesidad clínica y los recursos son escasos? La ponderación de esos factores escapa al puroámbito médico, entrando en el ámbito social. Para ello se creó un primer “Comité”, un grupomultidisciplinar en el que participaban no sólo los médicos sino también representantes de lacomunidad e incluso personas sin formación médica que podían representar la voz de lasociedad: los pacientes y sus familias. Su trabajo consistía en seleccionar criterios, en el ámbitomoral y ético, que sirviesen para priorizar a los pacientes de esa lista de espera.

En el desarrollo histórico fueron sucediéndose otros momentos en los que era necesarioconjugar varios de estos aspectos. Por ejemplo los comités que establecían criterios de“muerte cerebral” para proceder a la donación de órganos para trasplantes. Actualmente loscriterios están bien definidos, pero entonces la tarea era de una novedad y responsabilidadextrema. El primer comité que elaboró esos criterios fue el “Ad Hoc Committee of the HarvardMedical School” en 1968.

En los ejemplos anteriores se trataba de optimizar recursos o de definir criterios genéricospara cualquier paciente en esas circunstancias. En 1976, el 31 de marzo, se falló la sentenciadel caso de Karen Ann Quinlan en el que se planteaba un recurso jurídico para un pacienteconcreto. La petición de los padres para que se retirase el respirador a esta paciente que estabaen coma tras un daño cerebral tras la toma de alcohol y benzodiacepinas, en contra de laopinión de los profesionales. Finalmente el juez Richard Hughes, del Tribunal Supremo de NewJersey dictó sentencia en la que se obligaba a retirar el respirador. Sin embargo la pacientecontinuó respirando y en estado vegetativo persistente durante nueve años más, recibiendosólo alimentación y cuidados básicos. En este caso estaban implicados un gran númeroaspectos éticos de la práctica clínica: la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia, loscuidados básicos, la capacidad de un paciente, el consentimiento por representación y laautonomía del individuo, entre otros. En esa misma sentencia se recomendaba que este tipode dilemas éticos deberían ser resueltos en el ámbito clínico, y no en el judicial, y recomendaba


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la creación de un comité específico de ética hospitalaria. En ese mismo sentido se pronuncióla “President’s Commission for the Study of Problems in Medicine and Biomedical Research”constituida por Jimmy Carter en 1978.

Paulatinamente los Comités de ética en la asistencia sanitaria fueron incorporándose a loshospitales en Estados Unidos y ya en 1992 las condiciones para acreditar un hospital en esepaís, de acuerdo con los criterios de la “Joint Commission on Accreditation of Health CareOrganizations”, exigía como requisito que las instituciones hospitalarias tuviesenestablecidos mecanismos para la resolución de problemas éticos en la asistencia. De estamanera se fueron creando Comités asistenciales en la mayoría de los hospitales.

En España, el primer comité se implantó en 1974 en el Hospital San Juan de Dios deBarcelona con ocasión de la inauguración del Departamento de Obstetricia y Ginecología pararesolver los casos conflictivos desde la perspectiva ética2. a partir de ese momento se vancreando CEA en varios hospitales: el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, en laClínica de la Universidad de Navarra, en la Clínica La Concepción de Madrid o en el Hospital delEspíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet. Pero es la década de 1990 la de mayor impulsoa su creación. La Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de los CEA en Cataluña,la Circular 3/1995 de creación y acreditación de los comités asistenciales de ética en el sistemaINSALUD, y el Decreto 143/1995 del Gobierno Vasco abrieron la vía al efecto. En la actualidad, almenos 11 de las 17 Comunidades Autónomas tienen normativas sobre el tema y existen CEA nosólo en los hospitales, sino también en algunos servicios de Atención Primaria.

Uno de los resúmenes más completos sobre el estado de la cuestión de la evaluación éticade la actividad Biomédica es el documento “CEAB: Controles éticos en la ActividadBiomédica. Análisis de situación y recomendaciones”. Coordinado por Carlos M. RomeoCasabona y Pilar Nicolás Jiménez, y elaborado por una decena de conocidos investigadores.El documento fue promocionado por el Instituto Roche y Drug Farma y está disponible enInternet3. Se harán bastantes referencias a este documento en el que el autor tomó parte.

La normativa que regula en España los controles éticos aplicables a la Medicina y laBiología se compone de más de un centenar de textos jurídicos, entre los que se cuentan 14leyes estatales y autonómicas, 8 reales decretos, 63 decretos autonómicos, 21 órdenes, 3circulares, 8 documentos autonómicos y varias resoluciones y normas que contienen modelosde documentación, y estas cifras están en constante aumento. A partir de esos ejes principalesse abre un amplio abanico de normas que ocupan más de 600 páginas en letra del BoletínOficial del Estado y que, consiguientemente, en ocasiones resultan de difícil manejo. Ha detenerse en cuenta, a este respecto, que la investigación biomédica y su control implican avarios ámbitos competenciales (como la investigación científica o la sanidad) y estascompetencias han sido objeto de un complejo reparto en el marco del Estado autonómico(3).En este sentido la fundamentación jurídica de los CEA está menos sistematizada que la de losCEIC, y corresponde a legislación autonómica en su práctica totalidad.


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¿Por qqué sson nnecesarios llos CComitésde éética aasistencial? La complejidad asistencial que se ha mencionado antes ha hecho surgir un número

muy elevado de comités y formas de organizar la toma de decisiones controvertidasen estos ámbitos. Y para eso se crean consejos o comisiones consultivas. De hecho,antes incluso que los comités “locales” asistenciales se crearon múltiples“Comisiones” que ayudasen a establecer las pautas de actuación ante situaciones máso menos dramáticas.

Aunque con anterioridad algunas entidades consultivas de otro tipo se adentraronen la materia, la historia de los comités asesores de Bioética comienza con la citada“Comisión Presidencial de los Estados Unidos para la Protección de los SujetosHumanos en las investigaciones Biomédicas y del Comportamiento”, entre cuyostrabajos más destacados se encuentra el conocido Informe Belmont. Otrascomisiones pioneras fueron la Comisión Warnock, creada en Gran Bretaña en 1982, yla Comisión Brenda (1985) o el Comité Ad Hoc para la Bioética (CAHBI), creado en1985 en el Consejo de Europa y que posteriormente se transformó en el ComitéDirector para la Bioética.

En su mayor parte colegiadas, la particularidad de estas entidades no era su tarea deasesoramiento. Como indica el Ceab(3), “desde tiempos inmemoriales es sabido que losgobernantes tienden a buscar buen consejo ante las decisiones difíciles, pero aquí lanovedad es que el asesoramiento se “institucionaliza”. Se busca un grupo de personascon reconocimiento social, ya sea por su cualificación y/o por su representatividadsocial, y con ello se pretende reforzar al órgano asesorado, que teme verse debilitadopor la dificultad de las decisiones que debe tomar. Las implicaciones ético-sociales de laactividad biomédica están muy presentes en la definición y la gestión de su marcoregulador, con lo que éste es un campo abonado a las decisiones complejas. Losórganos de decisión se ven desbordados no sólo por las informaciones que deben teneren cuenta para decidir, sino por la constatación de una inseguridad científicamenteformulada, un margen cada vez mayor de incerteza que está generando el desarrollo delas ciencias naturales y la tecnología. El perfil de estas entidades asesoras guardasemejanza con el de otros órganos consultivos de Parlamentos y Gobiernos creados enotras materias, pero es, a su vez, parte del proceso histórico en el que a lo largo de variasdécadas y gracias a hitos como el Código de Nuremberg o el Comité de Seattle se haido instaurando en nuestras sociedades una intervención cada vez mayor en lasactividades biomédicas de todo tipo. Es importante no perder de vista que ese procesocontinúa su curso y se va haciendo eco tanto de las implicaciones de nuevos avancesbiomédicos como de las nuevas sensibilidades sociales.”


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La esencia de los comités refiere, en todo caso, a la epistemología moral, es decir acuál es el procedimiento idóneo para alcanzar el conocimiento moral. Sin entrar aquíen más profundidad, es evidente que si se afirmase que la ética es absolutamenteobjetiva y que hay una única respuesta ética válida posible para todos los casos, fijadade antemano, la creación de comités deliberativos no tendría sentido. No escongruente, por ejemplo, crear un comité consultivo para solucionar un problemamatemático. En el otro lado, si la valoración ética fuese completa y absolutamentesubjetiva, tampoco tendría mucho sentido un comité deliberativo. No es necesario uncomité para juzgar sobre gustos en sabores o colores. Por tanto la misma creación delos comités supone la consideración de una estructura ética que es objetiva-subjetiva,en la que “no todo vale” pero sobre la que hay que llegar a acuerdos a través de laargumentación que ponga a salvo los intereses y valores fundamentales de losinteresados. Se trata por tanto de un planteamiento básico en el que la deliberaciónintenta alcanzar el mejor curso de acción.

Los valoración moral de las relaciones clínicas actuales es muy compleja. Entran enconsideración la voluntad, y las convicciones, del médico –u otro profesional sanitario-, ladel paciente –y sus familiares-, los motivos, los intereses de unos y otros, el contexto enel que tiene lugar la interacción, múltiples circunstancias que modifican las expectativasde unos y otros. Y es necesario tener en cuenta todos estos aspectos para tomar unasabia decisión moral, para elegir el curso de acción óptimo.

Además los valores y deberes de los que se parte para tomar decisiones, son muyplurales. Los diferentes niveles de formación (académica), de ideología o raícesculturales, de fundamentos morales para el resto de los aspectos de la vida hace que laforma de entender y percibir el problema sea muy diferente de unos actores a otros. Unproblema es planteado de forma diferente por un abogado, un filósofo, un psicólogo, unaenfermera o un sacerdote. Cada uno aporta una perspectiva y enriquece el conocimientoy el análisis de los actos morales.

Es preciso insistir en que la valoración moral de las conductas, y la elección del mejorcurso de acción es, y seguirá siendo siempre, un asunto personal. Cada persona tiene laresponsabilidad indeclinable de justificar sus acciones, en primer lugar, y de la forma másrelevante, ante si mismo. Y así se actúa en la vida cotidiana. Médicos y pacientes ponenen juego la valoración de los intereses y prioridades y eligen actitudes y comportamientosque juzgan más oportunos. A veces la complejidad de la situación puede hacerconveniente que esas decisiones sean acompañadas por la reflexión conjunta de otraspersonas que pueden aportar luces. Esa es la albor de los comités de ética asistencial:servir de apoyo a la toma personal de decisiones ampliando el campo de visión a travésde un enfoque multidisciplinar.


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Como comenta J. C. Álvarez4, “hemos de distinguir las decisiones morales quetomamos sobre nosotros mismos, sobre nuestros problemas personales, decisionesintransitivas y las decisiones que tomamos sobre los demás, decisiones transitivas. Lasdecisiones que toman los profesionales sanitarios son, generalmente, transitivas. Anteuna decisión intransitiva, personal, de gran dificultad, solemos pedir consejo a nuestrosfamiliares, amigos o personas prudentes en las que confiamos, recogemos losconsejos, deliberamos con nosotros mismos y tomamos la decisión. Pero cuando ladecisión que hemos de tomar afecta a otras personas hay que tener en cuenta superspectiva, sus puntos de vista, sus intereses y para poder conocer todas las caras delproblema y todos los enfoques de las diferentes formaciones, creencias, etc., hemos deincorporar a la toma de decisiones a personas prudentes que nos aporten todos esosdiferentes puntos de vista. Así se toman las decisiones morales difíciles en el momentoactual. Ese es el papel de los Comités de ética asistencial, ser órganos de deliberación,interdisciplinares e independientes, que integren las diferentes creencias e ideologías yque analizan, asesoran y ayudan a tomar decisiones en los problemas morales quesurgen en la asistencia de los pacientes.

Composición yy ffunciones dde llos CComités ddeÉtica AAsistencial. La composición organización y funciones de los CEA está bien recogida en el

Documento Ceab, anteriormente citado(3)y que se reproduce a continuación.

Un recorrido detallado por la historia de los CEA muestra la variedad y la riqueza dematices, tanto en la composición como en las funciones desempeñadas por estasentidades, pero es posible ofrecer una definición general de éstos. Los CEA son gruposinterdisciplinares de personas con la misión de deliberar sobre la moralidad dedeterminadas decisiones o cursos de acción dentro de la práctica asistencial (tanto en elámbito clínico como, más recientemente, en el sociosanitario). Se crean, por lo común,dentro de una institución o servicio y proyectan hacia éstos todas sus funciones.

La composición de los CEA es plurisdisciplinar. Es bueno que concurran, junto aprofesionales del campo de las Ciencias (profesionales sanitarios y científicos einvestigadores –médicos y enfermeras, biólogos, farmacólogos–, especialistas en Estadísticay otras especialidades esenciales en investigación biomédica), personas procedentes delcampo de las Humanidades (filósofos, eticistas, sociólogos, trabajadores sociales, laspersonas que prestan la asistencia espiritual en esos centros, así como profesionales delDerecho). Precisamente en esta convergencia y complementariedad radica la importanciadel diálogo bioético que pretende conectar la Ciencia con las Humanidades y el mundo de


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los valores, siendo capaces de ir más allá del ámbito estrictamente científico y técnico, yadentrándose en los aspectos valorativos de toda aquella actividad o actuación que implicaa personas o seres vivos.

De su modo de funcionamiento se destaca, como herramienta principal, la deliberación.Son instancias o estructuras de diálogo y decisión en Bioética y esa deliberación setraduce en una serie de características de funcionamiento. Deliberar implica reconocerque todas las aproximaciones y perspectivas enriquecen el debate, y pone la voz de todoslos miembros del grupo en un plano de igualdad, más allá de su formación y de la funcióno cargo profesional que cada uno desempeñe, dado que en el seno del comité no hayjerarquías morales. La opinión de cada uno vale igual que la de los demás, lo cual sitúa lafuerza en los argumentos.

Esta forma de funcionamiento tiene, a su vez, una proyección en la composición de losCEA, toda vez que son necesarias una serie de actitudes y aptitudes (capacidades) decada uno de los miembros a fin de poder participar de forma positiva en el debate y ladeliberación. Como premisa general se puede afirmar que es conveniente, o cuandomenos muy recomendable, que concurran en todos los miembros dos elementos básicos:

- La competencia y plena capacitación en su propia área de conocimiento (ello exigeestar al día en la propia disciplina mediante formación continuada).

- La capacidad de diálogo y escucha (saber atender a los argumentos del otro con unaactitud de respeto y exponer los propios de forma racional y razonable, abierto aintegrar a las propias ideas elementos que aporten otros al debate).

Los miembros de un comité de ética deben poder realizar su tarea sin presiones niinjerencias de ningún tipo, con plena objetividad para poder analizar todos loselementos que concurren en la revisión del caso clínico o del proyecto deinvestigación. En este sentido, es clara la premisa establecida en el contexto de lainvestigación biomédica de que todos los miembros hagan la preceptiva declaraciónde conflictos de intereses, si los hubiese, y tengan la honestidad de no participar enaquellos debates en los que puedan concurrir intereses propios. En los CEA estaposibilidad se da en distinto sentido, y a priori el interés concreto de un profesional enun caso clínico no supone la exclusión del miembro en la deliberación, puesto que suinterés derivará de su implicación con el paciente y siempre se parte de la presenciade un interés beneficente, en el buen sentido de la expresión. Si se sospechase suconcurrencia al comité con otro interés perjudicial, también podría ser excluido.

La propia estructura deliberativa hace que el número de miembros sea un aspectorelevante a tener en cuenta. Debe ser un número suficiente pero al mismo tiempomanejable. Para que puedan formar parte todas las personas que se han mencionado


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anteriormente es preciso que se trate de un número amplio. Además de esta forma seasegura que os imponderables de la asistencia clínica no impidan que la asistencia a lasreuniones sea suficiente. Sin embargo si el número de miembros es excesivo, las reunionespueden alargarse demasiado y establecerse dinámicas de grupos en las que pocos hablanmucho y muchos apenas pueden tomar la palabra. Esto hace que muchos comités seorganicen en torno a 15-25 miembros. Es evidente que la elección del Presidente es clavey que su papel moderador es lo que hará que el comité funcione o languidezca.

Otros aspectos relevantes sobre sunaturaleza y funcionamiento

En el desarrollo de la tarea de los CEA es esencial la confianza y la creencia firmede sus miembros en el trabajo que llevan a cabo. Debemos partir de la premisa deque mayoritariamente se trata de una tarea voluntaria, realizada de forma casivocacional y con dedicación de tiempo personal, muchas veces más allá del tiempopropiamente asistencial, aun cuando sea para revisar documentación oantecedentes. En este sentido, resulta esencial valorar adecuadamente la tarea querealizan los comités y todos sus miembros, dotarles de los medios necesarios(espacios, estructura, tiempo), y evitar que el exceso de trabajo y el desánimo haganrebajar su nivel de exigencia o derivar su atención sólo a determinados aspectos.

Es importante destacar, asimismo, que el diálogo y la deliberación constituyen lametodología de trabajo característica de los CEA. Dentro del comité, la herramientade trabajo debe ser necesariamente el diálogo, es decir, el entendimiento obtenidoentre personas en un intercambio de pareceres y opiniones, después de la escuchaatenta del planteamiento del caso o proyecto y clarificación de las dudas. Dentro delas distintas fórmulas descritas para encauzar el diálogo en Bioética, se puededestacar, como mayormente asumida por los comités de ética de nuestro entorno, elllamado “método deliberativo” o de deliberación, y que en España ha sidodesarrollado por el profesor Diego Gracia.

El procedimiento en sí es descrito como un proceso racional, de análisis de lasrazones que se aducen a favor y en contra de problemas y asuntos inciertos que sonobjeto de opiniones encontradas… La deliberación se realiza aportando argumentos,a fin de tomar una decisión que no podrá ser nunca completamente cierta pero síprudente, se basa en unas normas o reglas, y debería ser aceptado libremente porlas personas de un comité que, aun no compartiendo un mismo sistema de valoresmorales de referencia, se comprometen a respetarlos con el fin de intentar ayudar ala detección de conflictos éticos y resolverlos mediante la deliberación colegiada.Deliberar supone, pues, no informar a los otros sobre mis ideas con intención de


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convencerlos ni cambiar su sistema de valores, sino partir de que mi “verdad” esincompleta y que los demás pueden aportarme ideas, datos y perspectivas distintasincluso llegando a cambiar mi propio posicionamiento.

En este sentido, en todo comité de ética es aconsejable intentar alcanzar elconsenso como fórmula para la toma de decisiones, ante una opinión a emitir o undictamen a elaborar. Sin embargo, el consenso tampoco debe ser necesariamente unobjetivo en sí mismo o una obsesión, pues en ocasiones alcanzar esa resolución váliday aceptada por todos no es posible. Debemos considerar, pues, que en determinadassituaciones se producirá el “disenso” u opinión encontrada de alguno o algunos de susmiembros, y la decisión se adoptará por mayoría de pareceres, aun cuando es buenoy pedagógico recoger por escrito ese disenso debidamente argumentado.

Ámbito dde aactuación yy ffunciones dde llos CCEALos CEA, como ya se ha señalado, surgen en el seno de una institución o servicio

y proyectan hacia él prácticamente toda su actuación. En ese sentido, hay una ciertatendencia a adaptar el comité, tanto en su composición como en el detalle de susfunciones, a las necesidades del entorno para el que se crea, si bien es posible daruna serie de pautas generales sobre las funciones encomendadas a los CEA.

La literatura señala como funciones básicas de éstos lo que se conoce comotríada fundamental: una función consultiva o de asesoramiento, una función educativay una función normativa:

Asesorar en la resolución de casos clínicos que se plantean en la prácticaasistencial y que proyecten a los profesionales, el paciente y la familiaconflictos de valores.

Los casos sometidos a análisis por el CEA pueden ser de muy diversa índole yplantear conflictos diversos, en los que confluyan aspectos clínicos, valorespersonales y profesionales confrontados, cuestiones relacionadas o de vínculo conel paciente y su entorno social y familiar, aspectos sociales, etc. Es importanteadvertir que el dictamen de los CEA no resulta vinculante para los profesionalesimplicados, ni tampoco es obligatorio consultarlos ante una toma de decisionesdifícil. Las normas que los regulan recuerdan, además, que dentro de esta tarea deasesoramiento no está el peritar ni el manifestarse sobre denuncias o reclamacionesque afecten a los aspectos técnicos de la actividad sanitaria, ni emitir juicios acercade las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados en los asuntosque se les someten. Tampoco pueden sustituir a los CEIC ni asumir la competenciaque en materia ética y deontológica corresponde a los colegios profesionales.


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La función “normativa” se traduce en elaborar guías, recomendaciones oprotocolos de actuación respecto a situaciones que por su frecuencia puedenser causa de potencial conflictividad por el dilema ético subyacente.

En este ámbito, el CEA puede asumir como responsabilidad y tarea el estudio deestas situaciones detectadas, aunque sus recomendaciones y protocolos de actuaciónante conflictos recurrentes no tienen fuerza vinculante. Son sólo propuestas. Laelaboración del contenido de tales guías o protocolos parte del análisis de la realidaddel centro en ese ámbito concreto y se plantea los objetivos a alcanzar desdeestándares éticos consensuados en ese mismo entorno. En este sentido, se dice quecontribuyen a configurar o a reforzar la identidad ética de las instituciones.

Promoción de la formación en Bioética

Dentro de las funciones del CEA debe asumirse el compromiso de promover laformación en Bioética no sólo de todos sus miembros, sino también de todos losprofesionales del centro. En este sentido, es aconsejable, en primer lugar, que todaslas personas que se integran en el comité tengan una formación básica en Bioéticaque, si bien no exige necesariamente cursar una titulación de postgrado –máster osimilar–, sí por lo menos un curso de fundamentación que dé a la persona un sustratobásico en conceptos esenciales de ética, principios de la Bioética, metodología parael análisis de casos y toma de decisiones, nociones básicas de aspectos legales, etc.

Esta formación puede completarse, además, con lecturas recomendadas dedocumentos paradigmáticos, tales como el Informe Belmont, u otros tratados básicoso artículos de fondo sobre Bioética. Finalmente, es bueno que los miembros del CEAparticipen en otras actividades externas sobre temas de Bioética, como jornadas,seminarios o congresos, con el objetivo de discutir nuevos temas o temas yaconocidos, e intercambiar puntos de vista y experiencias. Es oportuno señalar que, sibien inicialmente fue la necesidad de asesoramiento la que propició la creación delos CEA, especialmente de aquellos pioneros que fueron creados ad hoc, lo cierto esque con el paso del tiempo ha sido la llamada función educativa o pedagógica la queha motivado la creación de éstos. Los CEA promueven el fomento del estudio detemas relacionados con la ética asistencial tanto ad intra, para autoformarse, comodespués hacia la institución o el servicio.

Valor de las decisiones del CEARespecto a esta cuestión, la posible recomendación o decisión de un CEA, se ha

venido insistiendo en que, por su naturaleza, los dictámenes y las recomendacionesde los CEA no pueden tener carácter vinculante para las personas o profesionales


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que han realizado la consulta. La decisión y la responsabilidad última de la opción atomar siempre será del equipo asistencial o del profesional consultante. No obstante,es importante tener en cuenta que a menudo el dictamen o la recomendación de unCEA puede tener cierta trascendencia moral e incluso jurídica ante un determinadocaso que pueda llegar a dirimirse ante los tribunales de justicia. Ya se ha dado algúnantecedente en el que, aportándose al proceso una historia clínica en la que constauna consulta al CEA y su respectiva respuesta, su argumentación es tenida en cuentapor el juez al tiempo de valorar el caso.

A pesar de ello, es básico que se mantenga el carácter no vinculante de lasdecisiones del CEA en el contexto asistencial, puesto que ello genera confianza en losprofesionales que no conciben el comité como una instancia fiscalizadora osancionadora de su trabajo, sino como un órgano de ayuda y consulta ética. El interésde este tipo de entidades puede apreciarse especialmente cuando en la prácticaasistencial se plantea una situación de conflicto de intereses y los profesionales tienendudas sobre cuál de las actuaciones posibles resulta más adecuada.

Por estas razones puede resultar conveniente resaltar explícitamente que seconsidera qué NO son funciones de estos comités. No les corresponden llevar acabo actividades para promover o amparar actuaciones jurídicas directas, o actuarcomo peritos en el ámbito judicial o disciplinario; o realizar juicios sobre la ética o laresponsabilidad profesional de las personas implicadas; ni por supuesto asumir oreemplazar la responsabilidad de quien ha solicitado su asesoramiento. Lasdecisiones de los CEA no deben ser vinculantes. Aquí radica una de las principalesdiferencias con las comisiones deontológicas de los Colegios de Médicos. En esasComisiones Deontológicas sí que se evalúa, investiga, y en su caso se proponensanciones ante conductas profesionalmente incorrectas. Esta labor no debemezclarse en ningún caso con la de los CEA.

Posibles ámbitos de colaboraciónentre el CEA y el CEIC

En el Documento Ceab también se hace referencia a la colaboración que puedeexistir entre los dos Comités Éticos que existen habitualmente en un Hospital, el deInvestigación Clínica y el de Ética Asistencial. Estos párrafos se reproducen acontinuación.

A pesar de tener cometidos distintos, se entiende que, especialmente en el ámbitoclínico y asistencial, donde se lleva a cabo investigación con pacientes, deberíandarse mayor colaboración y contacto entre el CEA y el CEIC de un centro. Hospitalesde segundo y tercer nivel en nuestro país cuentan cada vez con mayor participación


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en estudios clínicos y ensayos multicéntricos, requiriendo un CEIC propio o dereferencia que pueda supervisar los protocolos y darles luz verde.

La vigente Ley de Investigación Biomédica (LIB) no hace referencia alguna a laposible coordinación o colaboración entre ambos tipos de comités, y remite en todomomento a los CEIC. Sin embargo, en otras normas está previsto que en la estructurade los CEA de aquellos centros que dispongan de un CEIC, un representante delmismo se incorpore al CEA, y viceversa (el Real Decreto 223/2004 establece que “enlos casos en que exista comisión de investigación o comité de ética asistencial,deberá formar parte del comité ético de investigación clínica un miembro de cada unade ellas”)v. Precisamente esta presencia pretende que no trabajen aisladamente unosy otros, sino que ambos se comuniquen en las tareas que realizan, el CEA esté más omenos al corriente de la actividad investigadora que lleva a cabo el centro y el CEICconozca lo que trabaja el CEA, especialmente en las cuestiones referentes a laelaboración de protocolos o guías sobre temas que puedan ser de interés en lamarcha de un ensayo clínico con pacientes.

Por otro lado, cada vez son más las instituciones de distinta índole que solicitan eldictamen o la supervisión de un comité de ética, ya sea de artículos para publicación,de trabajos de investigación de tipo observacional que no implican actuar sobre lospacientes de forma físicamente invasiva, estudios del ámbito psicológico y psiquiátricosobre la conducta de los pacientes, etc. Hasta la fecha, la mayoría de estos trabajospasan a revisión del CEIC, pero en ocasiones el CEA asume la evaluación. En estoscasos, el informe o el dictamen que pueda realizar el CEA sí adquiere caráctervinculante para el investigador proponente, puesto que si el comité no lo consideraéticamente correcto y así lo recoge por escrito, ese trabajo no será aceptado parapublicación, financiación o simplemente realización.

Por último, con la vigente LIB, muchos son los trabajos y proyectos a desarrollar, nosólo en el campo de los análisis genéticos directamente en el paciente, sino tambiénindirectamente en forma de investigaciones a través de material biológico -de pacientevivo o fallecido- y obviamente en la mayoría de los casos con aplicaciones en el campode la Genética. Los datos y la información que pueden derivar de dichos análisis yproyectos de investigación atañen al propio titular de la muestra, pero también a sufamilia, por lo que se prevé un proceso delicado de información, consejo genético, etc.En este contexto, se ha planteado la posibilidad de intervención del CEA en lasupervisión de la información que se va a facilitar y de los consentimientos que se vana recabar, puesto que se trata de órganos con larga experiencia en temas deinformación, consentimiento informado, relación médico-paciente, etc. De hecho, elque uno de sus miembros forme parte del CEIC, como está previsto, es una vía departicipación de este órgano en la evaluación.


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Ante el aumento cada vez mayor de la investigación biomédica y de lasposibilidades que ofrece la Medicina y sus avances, quizás debiera revisarse estacuestión, siendo necesario que uno y otro comité trabajen coordinadamente,delimitando el ámbito de actuación de cada uno y comunicándose la informaciónbásica para que se tenga una visión de conjunto de todo aquello que realiza unainstitución y que tiene un componente de valoración ética importante.

A modo de conclusión, constatamos que a pesar de las diferencias terminológicasy de cometido que hemos visto entre los CEA y los CEIC, no puede negarse queexisten muchos puntos en común, tales como su carácter pluridisciplinar, laindependencia de criterio, la competencia y aptitud de sus miembros, y el diálogo yla deliberación como herramientas de trabajo y de toma de decisiones.

Las divergencias son claras en cuanto a sus objetivos y el carácter vinculante de suopinión, que además vienen sustentados por la normativa promulgada al respecto. Pero,en cualquier caso, no deben desaprovecharse las sinergias posibles entre ambos tiposde comités, especialmente en el contexto hospitalario, y evitar que pertenezcan a“mundos aislados”, promoviendo su colaboración y coordinación en aras del desarrollode una investigación biomédica que tenga un sustrato ético firme y real no sólo en suformulación teórica sino también en su práctica con los pacientes.

Comités aasesores dde BBioéticaLa falta de legislación estatal que unifique los diferentes ámbitos de evaluación ética de

la actividad médica ha hecho que la reglamentación esté muy fragmentada enlegislaciones regionales, de las comunidades autónomas, y que el número de “Comitésasesores” de diversa índole sea en estos momentos desmesurado. A este respecto elDocumento Ceab hace consideraciones muy relevantes.

A diferencia de lo que sucede con los CEIC y los CEA, que son los órganos másnumerosos pero que siguen en cada país prácticamente un único prototipo en cadacategoría, los comités asesores de Bioética son un conjunto de comités con unasingularidad tal que resulta muy complejo abordarlos como grupo. Cierto es que, comoidea general, se crean para asesorar a las instituciones públicas sobre las implicacionesético-sociales y jurídicas de las actividades biomédicas, pero su naturaleza y funcionesespecíficas, así como su composición y funcionamiento, divergen.

Si nos fijamos en el caso de España, el Comité de Bioética de España previsto por la Ley14/2007 de Investigación Biomédica es la entidad que, por denominación, mejor pareceencajar en esta categoría. Muy recientemente, la ley 14/2011 “de la Ciencia, la Tecnología y


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la Innovación” ha creado (artículo 10) el “Comité Español de Ética de la Investigación” confunciones similares a la del Comité de Bioética de España. Junto a estos existen el ComitéConsultivo de Bioética de Cataluña, que aunque renovado y modificado tiene su origen en ladécada de 1990, la Comisión de Bioética de Castilla y León (2002), la Comisión Gallega deBioética (2001), el Comité Asesor de Bioética de la Comunidad de Madrid (2003), el ConsejoAsesor de Bioética de la Comunidad Valenciana (2004), el Comité de Bioética de Euskadi(2007) y la Comisión Asesora de Bioética de Canarias (2007).

Pero no son las únicas entidades que pueden contarse en España entre los comitésasesores de Bioética, en tanto existen otras que también tienen algunas funciones comoórganos consultivos en cuestiones ético-sociales y/o jurídicas relativas a algunas actividadesbiomédicas. Sucede, sin embargo, que como asumen más funciones que éstas, en algunoscasos pasa inadvertida su dimensión de asesoramiento ético. Nos referimos, por ejemplo, alConsejo Asesor de Sanidad, que tiene un ámbito de asesoramiento amplísimo (1992), a laCNRHA (Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, creada en 1997 y reformadaen 2006), a la “Comisión Nacional de seguimiento y control de la donación y utilización decélulas y tejidos humanos”, (creada en 2003 y reformada en 2004), al Comité deinvestigación con preembriones humanos de Andalucía y a la Comisión Autonómica de Éticae Investigación Sanitaria de Andalucía (L. A. 7/2003) y al Consejo Asesor Regional de ÉticaAsistencial de la Comunidad de Murcia (2005).

Analizando las más de 50 normas aplicables a estos comités consultivos de Bioética enEspaña, encontramos, como ya se ha advertido, una gran variedad en estas entidades. Así,no es lo mismo que una entidad tenga una composición de 12 que de más de 20consejeros, ni que esos consejeros sean nombrados al arbitrio de un consejero deSanidad o, por el contrario, a propuesta de diferentes instituciones públicas (ministerios,Comunidades Autónomas...) o incluso como representación de distintas sensibilidades.En ocasiones la composición es inoperante. Por ejemplo, algunas Comisiones Asesorasde Bioética, como la de Canarias, tienen como misión asesorar a la Consejería, pero laPresidencia, la Vicepresidencia, la Secretaría y tres de sus 9 vocales corresponden alpropio consejero de Sanidad y a altos cargos nombrados por él. En estas condiciones,no se puede decir que se trate de una Comisión Asesora, cuando la mayoría de susmiembros son a los que se trata de asesorar… Este tipo de disfunciones en sucomposición hace que muchas de estas comisiones no sean operativas en la práctica.

La variedad es aún mayor en lo que se refiere a las funciones que, en concreto,desempeñan. Algunas de estas entidades mantienen, junto con su perfil consultivo,competencias de evaluación e informe preceptivo de proyectos de investigación o laautorización de algunas prácticas biomédicas (como algunos casos de diagnósticopreimplantatorio), como es el caso de la CNRHA. Las mayoría de ellas prestan unasesoramiento sobre implicaciones éticas y sociales de las actividades biomédicas,


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pero en algunos casos pueden informar de oficio y en otros sólo si alguna instituciónpública les requiere al efecto. La fijación de directrices o principios para elaborarcódigos de conducta, el fomento de la formación e información de la comunidadcientífica y médica y de la sociedad, o la organización de eventos de difusión de losconocimientos en el campo de la Bioética son otras de las tareas que acogen algunasde estas comisiones.

Los comités asesores de Bioética son creados por las instituciones públicas y se les daun lugar en el entramado institucional, normalmente al amparo de un ministerio o de laConsejería de Sanidad. No son, sin embargo, parte del entramado institucional clásico y,como hemos visto, tampoco siguen un patrón específico. Hay muchas razones quepueden contribuir a su creación más allá del deseo de recibir asesoramiento de expertos,y es que estos comités sufren en ocasiones intentos de presión o manipulación por partede los órganos de decisión. Así sucede cuando más que consultar al comité, el órganoasesorado simplemente pretende que un comité valide una decisión ya tomada, paraganarse así un mayor reconocimiento social.

Se constata que estamos en un tiempo de expansión de este tipo de entidades, tanto enel ámbito nacional como internacional y conviene señalar que de todos los comités de ética,éstos son los que más debate suscitan. Se cuestionan su ubicación institucional y,especialmente, su legitimidad en los estados democráticos, toda vez que sus miembros sonelegidos en razón de sus cualificados conocimientos pero deciden en ocasiones sobrecuestiones respecto de las cuales no hay aún una opinión social asentada. Hay quien dice,por ello, que se corre el riesgo de intromisión en funciones que corresponden a los órganosparlamentarios y, en algunos países, como es el caso de Dinamarca, se rechazaabiertamente que la Bioética sea una cuestión reservada a los expertos. Detrás de cadaconsejo asesor, consiguientemente, existe no sólo un objetivo de crear una herramienta quecontribuya a la adopción de las decisiones públicas en los ámbitos implicados, sino unaproyección sobre el modo que se estima más adecuado para esa toma de decisiones.

Procedimiento dde ttoma dde ddecisiones yyactitud dde aaplicación. El procedimiento para la toma de decisiones es una de los aspectos más relevantes

del funcionamiento de un Comité. En este de “Experto en ética médica” ya se haimpartido un tema sobre “El método en la toma de decisiones”, de los Doctores. CarlosPose y Diego Gracia, que es de especial aplicación a las deliberaciones de los comitésde ética asistencial.


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Es muy importante que cada comité decida qué procedimiento de toma de decisiones vaa utilizar y que se habitúen a su manejo y dominio. Hay muchos y muy diferentesprocedimientos o protocolos para tomar decisiones en bioética6, pero conviene resaltar elpropuesto en este curso siguiendo a los autores del tema. Es importante conocer, dominar yseguir, siempre, al menos un procedimiento, el que se defina y acuerde entre todos losmiembros del comité. Lo que no debería ocurrir es que la toma de decisiones se convierta enuna deliberación sin rumbo, en una superposición de monólogos, o en la expresión de merasopiniones sin fundamento alguno. En cualquier caso, el que un procedimiento funcione o nodepende no del procedimiento mismo, sino de la actitud o mentalidad del que lo utiliza.

La evaluación del trinomio hechos – valores – deberes da una profundidad relevante alas discusiones de un comité. No se trata de encontrar un procedimiento técnico por el queaplicando una serie de reglas, normas o esquemas de deliberación se pueda llegar a larespuesta idónea, la “única” que podría dar el comité. En realidad es difícil que en elplanteamiento de la solución se encuentren situaciones dilemáticas (o esto o lo otro), sinoque habitualmente son problemáticas (diversos cursos de acción posibles). Generalmentees necesario ponderar en la deliberación el contraste entre hechos, valores –y principiosen su caso- y deberes, así como las diferentes circunstancias y consecuencias de varioscurso de acción. Y así llegar al curso de acción más recomendable, o “excelente”. Sinembargo a veces la adopción de uno u otro curso de acción plantea dificultades en suadopción por el comité. Esto no debería ser un problema, ser considerado como un falloo como una decepción. La riqueza de la deliberación, cuando es suficientemente profunday explícita es más importante que la recomendación final del comité. Y muchas vecesayuda más a tomar decisiones que el mero enunciado de la recomendación final.

Pero además de fijar un procedimiento de toma de decisiones es imprescindibleacompañarlo de una adecuada actitud en su aplicación. Como explica Juan C. Álvarez enel capítulo ya citado preparado para el Máster Interuniversitario de Bioética (4), la actitudde los individuos a la hora de enfrentarse a los problemas morales es una cuestiónesencial. De entrada se pueden observar dos actitudes bien distintas, no sólo ante losproblemas morales, sino también ante cualquier otro tipo de problemas, por ejemplo antela investigación científica, ante la realización de una tesis doctoral, etc.

Hay personas que se sitúan ante el problema con una actitud de búsqueda, deinvestigación, sin predecir la conclusión a la que puedan llegar. Su preocupación secentra en las razones, los argumentos, etc., su mirada siempre es hacia delante, sin teneruna solución a priori. Cuando llegan a una conclusión no la toman por definitiva, sino queestán dispuestos a modificarla siempre que les den mejores razones y argumentos,teniendo una actitud abierta dispuesta siempre a la evolución, al cambio, basado endatos, argumentos y razones. Y sin miedo a desdecirse de lo dicho, a cambiar de opinión,si las nuevas razones son mejores que las defendidas con anterioridad.


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Por el contrario hay otras personas que ante un problema, sobre todo si es moral, seadhieren a una solución inmediatamente, toman partido por una postura, y buscan haciaatrás las razones que avalen esa solución, esa postura. Lo que les importa es dar razonespara una solución en concreto. Una vez abrazada una postura están difícilmente dispuestosa modificarla por muchas buenas razones que les den. Alcanzada la verdad moral seríaabsurdo, para ellos, cambiar. Primero tienen la solución al problema, conocen la verdad, yluego buscan las razones.

Ante cualquier problema y sobre todo ante los problemas morales, se debería adoptarla primera postura. Una posición de búsqueda, de investigación, abierta a los mejoresargumentos y dispuesta a cambiar la solución, sin miedo a desdecirse. La segundapostura suele ser fruto de la inseguridad, de la escasez de conocimientos y del miedo arazonar por uno mismo, defendiendo soluciones diseñadas desde otras instancias.

En un trabajo de hace ya unos años del Prof. D. Gracia se insiste en que la deliberaciónes, antes de nada, la fe en la inconmensurabilidad de la realidad, y por tanto en la necesidadde incluir todas las distintas aproximaciones y perspectivas, a fin de enriquecer el debate yla comprensión de las cosas y de los hechos. En otras palabras, la deliberación es lacapacidad de relativizar la propia perspectiva acerca de los fenómenos, teniendo en cuentala perspectiva de los demás, discutiendo racionalmente sus puntos de vista y modificandoprogresivamente la propia visión del proceso. La deliberación es un modo de conocimiento,porque durante la misma todos los implicados se hallan en un continuo proceso, pacífico yno coactivo, de evaluación y cambio de sus propios puntos de vista7

En el mismo artículo citado (7), se profundiza en el hecho de que la deliberación precisade unas condiciones fundamentales sin las cuales difícilmente se puede desarrollar: ausenciade restricciones externas, buena voluntad, capacidad de dar razones, respeto por los demáscuando se está en desacuerdo, querer llegar al entendimiento, cooperación y colaboración.Es evidente la dificultad para que se den todas estas condiciones, tanto las que sonestructurales, las colectivas como las individuales. Los conocimientos, las habilidades, losrasgos de carácter, la madurez de los individuos, la profundización necesaria en cuestionesmorales, etc., es muy difícil que se den conjuntamente para poder realizar una verdaderadeliberación. En la mayoría de los casos nos tendremos que conformar al menos con labuena voluntad de los participantes para poder deliberar, aunque no sea en las condicionesóptimas. Es importante señalar que diálogo y deliberación son dos cosas muy distintas y nodeben confundirse. En la mayoría de las ocasiones cuando hablamos con otras personas,trasmitimos información, dialogamos, opinamos, pero no deliberamos. La deliberaciónrequiere unas condiciones imprescindibles, que si no se dan no hay deliberación.

¿Se debe aplicar siempre el procedimiento de toma de decisiones elegido por cadacomité? Esta es una pregunta que se plantea frecuentemente en el seno de los Comités.


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Y la respuesta no es evidente, de hecho ocurre como con las decisiones clínicasproblemáticas. Cuando un caso es fácil, cada clínico lo resuelve a solas, sin aplicar ningúnprotocolo exhaustivamente, al menos de una forma explícita; pero ante un paciente quepresenta un caso difícil, es importante llevarlo a la sesión clínica del servicio y aplicar elprotocolo –diagnóstico o terapéutico- en toda su extensión para así asegurar, por un ladoque nada se pasa por alto y por otro para obtener la opinión de los demás, que pensandoconjuntamente y deliberando ayudarán a enfocar y resolver el problema. Con losproblemas morales ocurre algo similar; los casos más fáciles los debe resolver cadapersona, pero cuando el problema es muy complejo es preciso buscar la ayuda de elcomité de ética asistencial. Habitualmente los comités deben aplicar los procedimientosde toma de decisiones más habituales, porque los casos que le llegan no suelen serfáciles. Sin embargo, en ocasiones, la experiencia de los componentes, o estudiossimilares anteriores, hacen que este proceso no sea necesario.

Análisis de casos. Aunque la labor de los CEA no puede reducirse a la “solución” de casos éticos,

sino que tiene un ámbito de actuación mucho mayor, como ya se ha visto, eshabitual que se planteen “casos éticos” para los que se requiere una solución o almenos un consejo. Como recuerda J.C. Álvarez en su capítulo (4), antes decomenzar la resolución de un problema en el seno del comité se han de plantear,siempre, una seria de preguntas previas:

• ¿Qué preguntan?

• ¿Por qué lo preguntan?

• ¿Para qué lo preguntan?

• ¿Es competencia del Comité?

El análisis y la consideración pormenorizada de estas cuestiones ahorra muchoesfuerzo inútil y centra el trabajo y la deliberación de los Comités. En primer lugar, esnecesario tener claro cuál es la pregunta concreta que se hace. No se deberían aceptarcasos genéricos para su valoración y por tanto se ha de solicitar que se especifique elproblema concreto del que se trate. No se debe perder de vista nunca la pregunta que sehace; ocurre frecuentemente que después de un largo período de deliberación, al volvera releer la pregunta y centrar el tema de nuevo, las soluciones parecen mucho más claras.

La segunda y tercera preguntas están íntimamente relacionadas. En muchasocasiones no se conoce la causa por la que ha llegado el caso al Comité. Se sabe lapregunta que se ha planteado pero no el conflicto de valores que subyace, ya que


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muchas veces no aparece en la documentación completa, o se oculta de forma voluntaria.Por eso si se llega a conocer el porqué se hace esa pregunta, se estará en mejorescondiciones de responder la siguiente cuestión: para qué, o lo que es lo mismo, quéintención tiene el solicitante y cómo pretende usar el informe del Comité. Existe unatendencia a la instrumentalización de los Comités y de sus informes. En muchasocasiones eso es inevitable, pero por lo menos es bueno conocer de antemano qué sepretende con el informe y para qué va a ser utilizado, aunque no se pueda eludir.

La cuarta, y crucial pregunta, también debe ser considerada a priori: ¿escompetencia del Comité lo que se solicita? La respuesta depende a su vez de trescuestiones:

• Lo que se pregunta

• Quién lo pregunta

• Cuándo lo pregunta

Si el caso es o no competencia del CEA no depende únicamente de la cuestiónconcreta, que es donde se suele centrar la respuesta, sino también de quiénpregunta y cuándo se realiza la pregunta. Primero es necesario analizar si lo qué sepregunta es o no competencia de un CEA; es decir, si la decisión a tomar tieneimplicaciones éticas y morales o si estas son de otro tipo y su análisis nocorresponde al Comité.

Pero aunque la cuestión sea un problema moral eso, por sí solo, no quiere decirque el CEA tenga que elaborar un informe con su recomendación, pues otro factorde importancia crucial es quién solicita el informe. En ocasiones el solicitantepregunta sobre las acciones de otras personas, sin estar él implicado en la decisióna tomar. En estos casos los comités deben emitir un informe sólo cuando el quepregunta es uno de los implicados en la decisión y no un mero espectador externo.En caso contrario podría convertirse en jueces de las conductas de terceros.

Otra cuestión importante es el cuándo se pregunta. Los CEA tienen como funciónasesorar en la toma de decisiones que presenten conflictos éticos, lo cual implicaque la pregunta tiene necesariamente que ser realizada antes de tomar la decisión.Si se pregunta por hechos acaecidos en el pasado, es decir, sobre lo que ya no cabedecisión alguna, sobre los que ya no puede modificar su curso de acción, la funciónde asesoramiento no cabe. Es frecuente analizar casos ocurridos en el pasado en elentrenamiento académico, durante los cursos de formación, etc.; pero, no se debeolvidar que se trata exclusivamente de procedimientos formativos, para adquirir lashabilidades necesarias.


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La consideración de estas cuestiones previas forma parte de la deliberaciónnecesaria del caso y se debe realizar al comienzo de cualquier análisis. Lacontestación, sobre todo de la cuarta pregunta, requiere en muchas ocasiones unadeliberación extensa y tiene que ser resuelta por el mismo Comité, no dándola porcontestada implícitamente.

Problemas ffrecuentes een eel CCEA Finalmente se pueden mencionar brevemente algunos de los problemas más

frecuentes que se encuentran los CEA al desarrollar su labor. No siempre todosestán presentes, pero su consideración ayuda a centrar el ámbito de trabajo deestos comités.

Transferencia de responsabilidades

Una de las tentaciones más frecuentes que suelen tener los solicitantes esla de pretender transferir su responsabilidad al CEA. Siempre se debeinformar, claramente, a cualquiera, que voluntariamente pregunte, que laresponsabilidad de la decisión es exclusivamente de quien tiene que tomarla.El informe del Comité no exonera de ningún tipo de responsabilidad y ésta nopuede ser transferida.

Una excepción a esta situación es el informe previo preceptivo que, deacuerdo con el art 9.2 del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, “porel que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganoshumanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante deórganos y tejidos”. En ese artículo se menciona que “2. La extracción deórganos de donantes vivos se limitará a situaciones en las que puedanesperarse grandes posibilidades de éxito del trasplante y no se aprecie que sealtere el libre consentimiento del donante a que se refiere el apartado 1.c) deeste artículo. Será necesario un informe preceptivo del Comité de Ética delhospital trasplantador”. No queda claro a que “Comité de Ética” se refiere,pero ha venido siendo común que sean los CEAs los encargados de realizareste informe. No se trata de un tema baladí, y ha causado problemas muyintensos cuando las opiniones de los equipos de trasplante y las del Comitédifieren en cuanto a cuestiones tan relevantes como las condiciones devoluntariedad, capacidad, falta de coacción, o información suficiente de losdonantes. Formalmente, este es el único ámbito legal en el que los Comitésde Ética Asistencial tienen una función prescriptiva.


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Juicio moral de terceras personas

Otra de las situaciones frecuentes que tiene que evitar denodadamente elCEA es caer en la trampa de emitir informes que, en lugar de aconsejar en latoma de decisiones, emitan juicios sobre las actuaciones de las personas. Yase ha comentado más arriba que una forma de evitarlo es preguntarsepreviamente si quien solicita el informe es uno de los concernidos por ladecisión y si cuando se solicita es precisamente como ayuda ante la elecciónde múltiples cursos de acción. De cualquier manera, se deben poner todas lascautelas para asegurar que el informe del CEA no emite juicios morales sobreterceras personas.

Informes en casos sub judice

Un problema importante, aunque afortunadamente poco frecuente, es lasolicitud de informes de casos que están sub judice, bien sea por una de laspartes (médico, paciente o familia), bien por el juez.

Cuando un caso está sub judice, es evidente que ya se han tomado todaslas decisiones clínicas de ese caso. Cualquier informe, en ese momento, noserviría para asesorar en la toma de decisiones sanitarias, sino en otro tipo dedecisiones que no son competencia alguna del Comité. Si se aceptaseconvertir al CEA en perito del juez, del fiscal o de la defensa, se habríapervertido la naturaleza de los comités “asesores” de ética asistencial. Nopuede convertirse en un perito que tome parte. El ámbito judicial tiene ya susórganos para realizar estas tareas, o incluso las comisiones deontológicas delos colegios de médicos podrían emitir informes al respecto.

Como se ha tratado anteriormente, los problemas éticos y morales son detal índole, que el que se recomiende una solución consensuada y razonadapor el Comité no implica que esta sea la única correcta. A veces, másimportante que el informe, la respuesta, es el proceso que se sigue hastallegar a ella, y las razones que se manejan para justificar el curso, o loscursos, de acción elegidos.

Formularios de consentimiento informado

Otra de las tareas que se le suele solicitar al CEA es la validación de losformularios de consentimiento informado. A veces, incluso, esto se vincula a lafirma de “los objetivos” del CEA para con la Institución para el año siguiente.


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Realmente esta no parece una de las principales funciones del Comité. Sipodría orientar a los servicios, que voluntariamente se lo soliciten, sobre laelaboración de dichos formularios. Y si una vez redactado, aquellos que lohan diseñado quieren voluntariamente solicitar la opinión del CEA, este se ladará y ellos harán o no las modificaciones que el Comité le sugiera, según loestimen oportuno.

Obligaciones mmoralesde llos mmiembros ddel CCEAPara terminar quizá convenga hacer una distinción entre las funciones del CEA y

las obligaciones morales de cada uno de sus miembros. Que el Comité no tengafunciones ejecutivas y que no deba emitir informes en ciertas situaciones, como ya seha discutido, no quiere decir que ante el conocimiento de ciertas inmoralidades, (porejemplo, ante el conocimiento de una posible coacción para la donación de unórgano), no haya una obligación de actuar. Pero no en nombre del Comité, sino atítulo personal hasta donde las posibilidades personales y profesionales y la exigenciamoral lo permita a cada uno. Los miembros de los CEA son sujetos morales y comotales tienen obligaciones morales, independientes de las funciones o actuaciones delCEA. No se deberían esconder esas obligaciones personales detrás de laslimitaciones que tiene el Comité al no poder tomar decisiones vinculantes ni poderrealizar funciones ejecutivas.

La vía para mejorar muchas deficiencias en las instituciones sanitarias no es laimposición de lo que se considera correcto moralmente por los Comités o la denunciade lo que se considera incorrecto. La vía mejor es, en muchas situaciones, que laspersonas respetadas y respetables que pertenecen al CEA, asuman sus obligacionesmorales como personas e intenten mediante el dialogo, el razonamiento, ladeliberación, convencer a las persona implicadas de la necesidad de modificardeterminadas actitudes, planteamientos o actuaciones. La imposición, a cualquierprecio, no es la mejor vía para solucionar los problemas.


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Citada1Laín Entralgo P. “El médico y el enfermo”, Editorial Triacastela (2003). Madrid.ISBN 9788495840035

2 Abel F. “Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento”. LaborHospitalaria, 1993; 229: 136-146.

3 CEAB: Controles éticos en la Actividad Biomédica. Análisis de situación yrecomendaciones. Carlos M. Romeo Casabona, Pilar Nicolás Jiménez,coordinadores Instituto Roche. www.institutoroche.es. Drug Farma SL Madrid 2009ISBN: 978-84-96724-91 (http://www.mdicampus.com/web/archivos/CEAB_full.pdf)

4 Juan Carlos Álvarez. “Cómites de Ética Asistencial” Máster Interuniversitario deBioética. Módulo IV. Tema 7

5 Véanse también la Orden de 14 de diciembre de 1993 de acreditación de losCEA, DOGC, 24/12/1993, n.º 1.836, el Decreto 406/2006, de 24 octubre, por el quese regulan los requisitos, y el procedimiento de acreditación de los CEIC, DOGC,26/10/2006, n.º 1.718, ambos de la comunidad autónoma de Cataluña).

6 Gracia D., Procedimientos de decisión en ética clínica, Madrid, Eudema, 1991;Drane J.F., Métodos de ética clínica, en Couceiro A. Bioética para clínicos, Madrid,Triacastela, 1999, 187-199; Jonsen AR., Siegler M. y Winslade WJ., Clinical ethics,3ª ed., New York, McGraw-Hill, 1992; Ferrer JJ. y Álvarez JC., Para fundamentar labioética, Bilbao/Madrid, Desclée de Brouwer/Universidad Pontificia Comillas, 2003,486-506.

7 Gracia D. La deliberación moral. El papel de las metodologías en ética clínica, en:Sarabia J. y De los Reyes M. (edit.), Comités de ética asistencial, Madrid,Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000


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