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EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS ESCOLARES DEPREVENCIN DEL CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y CANNABIS: QU

NOS DICEN LOS META-ANLISIS?IN...

Susanna Fernndez, Manel Nebot y Mireia Jan.

Institut Municipal de Salut Pblica de Barcelona

RESUMENEl consumo de tabaco, alcohol y otras drogas constituye un

problema prioritario en salud pblica en los pases desarrolla-dos. El objetivo del estudio es describir el impacto de los pro-gramas escolares de prevencin de tabaco, alcohol y cannabis,as como las caractersticas de las intervenciones ms efectivas.Se revisan los meta-anlisis de programas de prevencin es-colar de tabaco, alcohol y cannabis publicados en las bases dedatos mdicas Cochrane Library y Medline desde 1990 a 1999,que incluyen una o ms de las palabras clave programs, edu-cation, drugs prevention, prevention, smoking, alcohol, school,

adolescence, teenagers, young people, evaluation, health

education, effectiveness, review, meta-analysis. Se hanidentificado 5 meta-anlisis que en su gran mayora revisanprogramas de prevencin unitaria del consumo y abuso de sus-tancias, incluyendo tabaco, alcohol y cannabis, aunque la eva-luacin del impacto sobre las conductas se refiere en general alconsumo de tabaco. Las intervenciones ms efectivas abordanla influencia social del consumo, usan una metodologa activay son aplicadas por los profesores con la participacin de losiguales. Se destaca la importancia de las sesiones de refuerzo,la calidad de la implementacin y la evaluacin rigurosa. Losmeta-anlisis de los programas evaluados indican un efectopreventivo de magnitud discreta, pero que puede tener un im-pacto potencial considerable. Las limitaciones detectadasapuntan futuras lneas de investigacin.

Palabras clave: Programas de salud. Prevencin. Droga-diccin. Tabaco. Alcohol. Salud escolar. Adolescencia. Eva-luacin. Revisin. Meta-anlisis.

ABSTRACT

Effectiveness of evaluation of tobacco,alcohol and cannabis school-basedpreventive programs: What about

meta-analysis?Consumption of tobacco, alcohol and illegal drugs is a ma-

jor public health problem in developed countries. The aim ofthe study is to describe the impact and associated characteris-tics of preventive programs addressed at those problems in theschool setting. Meta-analysis focusing on evaluations of pro-grams focusing on smoking, alcohol and/or cannabis at theschool setting are reviewed. The search was done at CochraneLibrary and Medline databases of articles published between1993 and 1999, and including as keywords programs, educa-tion, drugs prevention, prevention, smoking, alcohol, school,

adolescence, teenagers, young people, evaluation, health edu-

cation, effectiveness, review, meta-analysis. We found 5meta-analysis of programs summarizing the effect of preventi-ve programs, most of them dealing with legal and illegal drugs.However, most of the interventions reporting changes in beha-vior measured only smoking. More effective interventions ad-dressed social influences, used active methodology and wereimplemented by teachers or peers. The importance of boostersessions, the quality of implementation and thorough evalua-tion is stressed. Overall, meta-analysis of evaluated programsshows a small effect, although the population impact may berelevant. Some limitations point to new areas of interest for fu-ture research.

Key words: Programs. Prevention. Drugs prevention.Smoking. Alcohol. School. Adolescence. Evaluation. Review.Meta-analysis.

INTRODUCCIN

El consumo de tabaco, alcohol y otrasdrogas constituye un problema prioritario ensalud pblica, ya que comporta niveles altosde morbilidad y mortalidad prevenibles1.Adems de las consecuencias a largo trmi-

Rev Esp Salud Pblica 2002; 76: 175-187 N. 3 - Mayo-Junio 2002

COLABORACIN ESPECIAL

Correspondencia:Manel NebotInstitut Municipal de Salut Pblica de BarcelonaPlaa Lesseps, 108023 BarcelonaCorreo electrnico: [email protected]

no, los efectos a corto plazo del consumoentre los jvenes son importantes y se aso-cian con diversos daos, violencia y suici-dio, embarazo adolescente, enfermedadesde transmisin sexual y problemas de saludmental2.

Pese a las campaas y programas preven-tivos, en los pases desarrollados entre untercio y la mitad de los escolares experimen-tan con el tabaco antes de finalizar la escola-rizacin secundaria. Mientras que en Esta-dos Unidos la encuesta escolar sobre tabaco,alcohol y cannabis Monitoring the Future(MTF), muestra que a los 15 aos un 26%de los adolescentes fumaron al menos uncigarrillo en los ltimos 30 das3, datosaportados por el estudio European SchoolSurvey Project on Alcohol and Drugs(ESPAD), realizado en 30 pases, muestranque en Europa se llega a un 30% de jvenesen esta misma edad, proporcin que alcanzaun 38% en los pases del este4. En Espaa,segn la Encuesta sobre Drogas a la Pobla-cin Escolar de 19965, la proporcin de j-venes que fumaron algn cigarrillo en losltimos 30 das aument de un 28 a un 29%de 1994 a 1996. En 1996 la proporcin esmayor en el caso de las chicas, aunque loschicos las superan en el nmero medio decigarrillos fumados diariamente. Entre 1994y 1996 tambin se observa un avance en laedad de inicio, de 13,8 a 13,1 aos. Encues-tas ms recientes corroboran este avance enla edad media de inicio, que pas de los 13,6a los 13,1 entre 1983 y 1999 en escolares desecundaria de Barcelona6, as como un au-mento del tabaquismo entre las chicas6, 7, 8.

En el caso del alcohol las comparacionesentre pases presentan serios problemas, de-bido a las diferencias y las limitaciones en lavalidez de los indicadores utilizados. Estu-dios realizados en diversos pases europeos,como el ESPAD, muestran que a los 15 aosms de la mitad de los adolescentes ha con-sumido al menos una bebida alcohlica enlos ltimos 30 das4. El consumo en pasestradicionalmente productores de vino, comoel nuestro, es en general an ms precoz. En

Espaa, el estudio Health Behavior of Chil-dren Survey mostraba que en 1994 a los 11aos un 3% de las chicas y un 5% de los chi-cos beba alcohol al menos semanalmente,aumentando a un 24% de las chicas y un25% de los chicos a los 15 aos9. Sin embar-go, el patrn de consumo podra estar cam-biando en nuestro medio, con una tendenciahacia un consumo diario menor y una con-centracin del consumo en el fin de semana,con un mantenimiento del consumo de ries-go y una tendencia a la igualdad entre am-bos sexos5,9. De hecho, estudios recienteshan mostrado que la proporcin de chicasentre 13 y 18 aos que se han emborrachadoes superior a la de los chicos, aunque estoslo hacen con ms frecuencia6.

Entre las drogas ilegales, el cannabis es lasubstancia ms ampliamente consumida enEspaa y en la mayora de los pases euro-peos. En nuestro pas, un 19,5% de la pobla-cin mayor de 15 aos declara haberlo con-sumido en alguna ocasin, proporcin quealcanza el 28,2% entre los jvenes de 15 a29 aos; ms preocupante es el hecho de queentre los escolares de 14 a 18 aos un 31,2%declara haberlo probado y un 19,4% haberloconsumido en los ltimos 30 das11.

Globalmente, la experimentacin con lassustancias adictivas ms comunes se produ-ce en la edad escolar, lo que ha subrayadoan ms el papel de la escuela en la preven-cin de estos consumos, ya que los progra-mas que se implementan en este mbito tie-nen la ventaja de llegar a la mayora de jve-nes, as como a sus familias e, incluso, a lacomunidad. La escolarizacin obligatoriapermite adems el seguimiento de cohortesenteras de chicos y chicas durante una bue-na parte de la adolescencia12, y facilita noslo la monitorizacin sino tambin la expe-rimentacin y evaluacin de los programaspreventivos dirigidos a este grupo de edad13.

En las ltimas dos dcadas las caracters-ticas generales y los contenidos de los pro-gramas de prevencin del consumo de sus-tancias adictivas en la adolescencia han

Susanna Fernndez et al.

176 Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 3

experimentado una notable evolucin, dis-minuyendo la importancia concedida a losefectos negativos del consumo a largo pla-zo, ya que se ha demostrado que el impactode estos programas es limitado y su efectivi-dad decrece o desaparece con el tiempo14.Adems, algunas intervenciones han centra-do su mensaje en una perspectiva de absti-nencia total, lo que ha sido criticado porproducir un efecto de rechazo entre granparte de los jvenes en riesgo15. Por otraparte, siguen existiendo dudas en cuanto a laedad adecuada de la poblacin diana, el me-diador del programa, la duracin del mismoy algunos aspectos de su contenido16.

En este contexto, y con el objetivo de co-nocer los aspectos que han sido identifica-dos como esenciales en los programas esco-lares de prevencin de tabaco, alcohol ycannabis, as como las caractersticas queexplican su efectividad, se ha realizado elpresente trabajo, que consiste bsicamenteen una revisin de los meta-anlisis de inter-venciones evaluadas de prevencin del con-sumo de tabaco o/y alcohol o/y cannabis enpoblacin escolar. Los meta-anlisis revisa-dos tienen como objetivo bsico determinarsi un conjunto de evaluaciones sobre inter-venciones escolares de prevencin de dro-godependencias con unas caractersticas co-munes muestra efectos positivos en la po-blacin a la que se dirige, y establecercules son las variables que hacen que undeterminado programa sea efectivo.

MTODOS

Se ha llevado a cabo una revisin de losmeta-anlisis publicados entre 1990 y 1999 yreferenciados en las bases de datos mdicasCochrane Library y Medline sobre los pro-gramas de prevencin de tabaco, alcohol ycannabis en el mbito escolar. Para ello sehan utilizado las siguientes palabras clavey sus combinaciones: programs, education,drugs prevention, prevention, smoking, al-cohol, school, adolescence, teenagers, young

people, evaluation, health education, effecti-veness, review, meta-analysis.

Debido a la heterogeneidad de losmeta-anlisis en cuanto a metodologa y me-didas empleadas, en esta revisin se han con-templado los que incluyen estudios en losque se ofrecen resultados sobre alguna o va-rias de las siguientes variables: informacin,actitudes, habilidades, autoestima y conducta(consumo de tabaco, alcohol y cannabis). Di-chos resultados corresponden al perodo pos-terior inmediato a las intervenciones y no sehan incorporado medidas correspondientes aperodos de seguimiento ms extensos, debi-do a que las medidas a medio y largo plazono eran homogneas en el conjunto de los es-tudios. En los casos que ofrecen resultadosseparados para un subconjunto de programasen los que la evaluacin o los procesos de losmismos son considerados de mayor calidad,se han seleccionado para la presente revisinlos resultados de estos ltimos y no la totali-dad de los mismos.

Los estudios incluidos en los meta-anlisisse identifican a partir de unos criterios defini-dos de inclusin que contemplan aspectosmetodolgicos, poblacin diana y sustanciaestudiada, ao e idioma de publicacin, pasdonde se realiza el estudio y objetivos de laintervencin. Se debe tener en cuenta que esmuy probable que algunos de los estudiosoriginales han sido incluidos en ms de unmeta-anlisis. La mayora de los meta-anli-sis estudiados describen el efecto global atravs de la magnitud del efecto (effect size),con el que se resume el efecto de los progra-mas en los cambios de la conducta, los cono-cimientos o las actitudes17. La magnitud delefecto es un parmetro ampliamente utiliza-do en los meta-anlisis18, que consiste en ladiferencia de medias (de efecto) entre el gru-po intervencin y el control dividido por ladesviacin tipo del grupo control, o bien pon-derada entre ambos grupos. Bruvold19, Roo-ney y Murray20, y Tobler y Stratton21 llevan acabo un segundo nivel de anlisis para deter-minar las variables que explicaran los efec-tos positivos observados en conducta, a tra-

Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 3 177

EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS ESCOLARES DE PREVENCIN...

vs de anlisis de la varianza o procedimien-tos de regresin mltiple. El resto de estudiosdescriben las caractersticas de aquellos pro-gramas que han demostrado tener un impactopositivo.

En algunos estudios, para calcular la mag-nitud del efecto, los programas se dividenpreviamente segn distintas caractersticasy se analizan por separado para comprobarsi existen diferencias en el impacto en fun-cin de dichas caractersticas. As, en el tra-bajo de Bruvold19 se clasifican los estudiossegn su calidad metodolgica y segn laorientacin del programa (informativos,educacin afectiva, alternativas sociales ypresin social). Adems, se realizan anlisisindependientes en funcin del momento enel que se obtuvieron los datos. Tobler yStratton21 tambin clasifican previamentelos estudios segn la calidad metodolgica yel contenido y la forma de aplicacin de losprogramas en el aula. De la combinacin deestos dos ltimos parmetros distinguen en-tre programas interactivos (los que enfatizanel intercambio de ideas entre los alumnos ysu participacin activa en el desarrollo delprograma) y no interactivos (aquellos simi-lares a una clase tradicional en los que elmediador es el profesor). Adems, en estemeta-anlisis se llevan a cabo numerososclculos considerando un gran nmero devariables. Whitte y Pitts22 llevan a cabo dosmeta-anlisis distintos, uno con medidas ob-tenidas con un ao de seguimiento y otrocon dos aos o ms.

Algunos autores20,21 sugieren que en lasevaluaciones realizadas con muestras pe-queas se puede sobreestimar la magnituddel efecto. Por ello, los trabajos de Bru-vold19, Rooney y Murray20, y Tobler y Strat-ton21 controlan este posible sesgo introdu-ciendo un factor de correccin.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

En este perodo se han identificado 5 estu-dios que incluyen uno o ms meta-anlisis

de programas de prevencin primaria de ta-baco y/o alcohol y/o cannabis que ofrecenresultados de impacto sobre las variablespreviamente definidas. En la tabla 1 se pre-sentan sus principales caractersticas. Losestudios de Bruvold19, y Rooney y Murray20

se centran en programas de prevencin deltabaquismo; los estudios de Tobler y Strat-ton21, y Ennet y colaboradores23 incluyen ta-baco, alcohol y cannabis; y, por ltimo, elestudio de White y Pitts22 revisa interven-ciones evaluadas dirigidas especficamentea la prevencin del consumo de cannabis. Elestudio de Tobler y Stratton21 es el ltimopublicado en este perodo por los autores,que han realizado diversas revisiones deltema, la primera de las cuales se remonta a198624. Los autores han realizado posterio-res estudios introduciendo cambios en loscriterios de inclusin, en el nmero de estu-dios incluidos y en las variables contempla-das en el anlisis. El estudio llevado a cabopor Ennet y colaboradores23 realiza unmeta-anlisis de todas las evaluaciones dis-ponibles del programa norteamericanoDARE, comparando sus resultados con lasconclusiones de uno de los meta-anlisis deTobler25. Finalmente, aunque el meta-anli-sis de White y Pitts22 se centra en los progra-mas de prevencin de drogas, se incluyenlos que abordan la prevencin de tabaco oalcohol si incluyen medidas separadas paracada substancia.

PRINCIPALES EFECTOS DE LOSPROGRAMAS

En la tabla 2 se presenta la magnitud delefecto sobre conocimientos, actitudes, habili-dades, autoestima y conducta para cadameta-anlisis. En el estudio de Bruvold19 seobserva que todos los programas escolares deprevencin del tabaquismo tienen un impac-to significativo en conocimientos y no slolos clasificados como informativos. Este he-cho se debe a que los programas, al margende su orientacin, incorporan un componenteinformativo. Los resultados obtenidos en ac-titudes no son significativos para ningn tipo





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de programa. Aunque los resultados obteni-dos en el post-test respecto a conducta mues-tran un mayor efecto de los programas afecti-vos, son los programas que incluyen el abor-daje de las influencias sociales y lasalternativas al consumo los que mantienen

los efectos positivos de forma consistente ysignificativa a lo largo del tiempo. Rooney yMurray20 encuentran que el impacto de losprogramas de prevencin tabquica en con-ducta es, aunque pequeo, significativo ypersiste un ao despus de la intervencin.



Tabla 2

Magnitud del efectoa sobre conocimientos, actitudes, habilidades, autoestima, uso del tabaco, alcohol y marihuana en cadameta-anlisis

Conoci-mientos

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Programas alternativas 0,22 * 0,04 0,29 *

Programas presin social 0,97 * 0,32 *

Ennet ST, Tobler NS, Ringwalt Cl, Flewelling,RL, 1994 (23) 0,42 * 0,11 * 0,19 * 0,06 * 0,06 * 0,08 0,15

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Tobler, 1997 (21) &b

Programas no interactivos 0,30 * 0,03 0,13 0,07 0,04

Programas interactivos 0,33 * 0,20 * 0,18 0,21 * 0,14 *

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Clculo de la magnitud del efecto: (xintervencin xcontrol)/SD(control o ponderada), (*): Efecto estadsticamente significativo; (&*): Se incluyen nicamente estudios dealta calidad metodolgica

El estudio de Tobler y Stratton21 muestraque, en general, los programas interactivosson ms efectivos que los no interactivos.Aunque todos los programas producen cam-bios significativos en conocimientos, los nointeractivos no tienen efectos positivos enactitudes ni en conducta, sea cual fuere lasustancia examinada. Aunque el impacto delos programas interactivos no es significati-vo en el caso del tabaco, s lo es para el restode sustancias. Adems, si consideramos to-dos los estudios y no slo los de alta calidadmetodolgica, el efecto en tabaco s es sig-nificativo. Ennet y colaboradores23 que,como ya hemos sealado, llevan a cabo unmeta-anlisis con las 8 evaluaciones delprograma DARE, observan que el mayorimpacto de este tipo de programas es en co-nocimientos y habilidades sociales. Aunqueel efecto en actitudes y autoestima es tam-bin significativo, el impacto global en con-ducta no lo es. Si se analizan las conductas

por separado, slo el efecto en tabaco es sig-nificativo. En una fase posterior, al compa-rar estos resultados con los de unmeta-anlisis anterior de Tobler25, observanque los efectos del programa DARE sonmenores que los programas denominadosinteractivos, aunque superiores a los de losprogramas no interactivos. El nico estudioque mide el impacto global de los progra-mas sobre marihuana22 indica que el efectoes significativo pero pequeo y disminuyecon el tiempo.

CARACTERSTICAS DE LOSPROGRAMAS EFECTIVOS

Las tablas 3 y 4 presentan las caractersti-cas de los programas efectivos identificadaspor los autores de los meta-anlisis. La tabla3 resume las caractersticas encontradas encada estudio revisado y la tabla 4 las carac-



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tersticas comunes a todos ellos. Los progra-mas que muestran un impacto positivo sonaquellos que abordan la influencia social alconsumo y utilizan una metodologa de tra-bajo activa que enfatiza la participacin delos alumnos. Este tipo de metodologa per-mite un mejor abordaje de los principalescontenidos que deben poseer los programaspreventivos, es decir, ensayar nuevas con-ductas para hacer frente a la presin de gru-po, y conocer las actitudes y el uso de dro-gas real de los compaeros21, lo cual facilitala clarificacin de las normas y comporta-mientos de los dems, con frecuencia so-breestimadas26. Los programas centrados entabaco deben incluir adems informacinsobre las consecuencias negativas del con-sumo a corto plazo, entrenar para resistir alos mensajes sobre tabaco de los anunciosen los medios de comunicacin y hacer uncompromiso pblico para no fumar. Tam-bin pueden incluir otros contenidos como,por ejemplo, estrategias para mejorar la au-toeficacia y la comunicacin o mtodos parahacer frente a la ansiedad20. En el caso de los

programas que incluyen o se centran en can-nabis adems de los dos componentes bsi-cos sealados anteriormente (presin degrupo y norma social), deben dar informa-cin sobre el efecto de las sustancias y eldao asociado a su consumo, mejorar la au-toestima, sugerir estrategias alternativaspara conseguir la aprobacin de los igualessin consumir, aumentar el refuerzo personaly reforzar las actitudes de abstinencia. Estetipo de programas pueden ser ms especfi-cos y centrarse en un solo componente22.Por otra parte, Tobler y Stratton21 aadenque es importante que los programas se ba-sen en un modelo terico de cambio con-ductual.

Respecto a los mediadores del programa,parece que los ms adecuados son los profe-sores, aunque la eficacia puede aumentarcon la participacin de los iguales. Estospueden ser tiles para potenciar la interac-cin entre los alumnos, lo cual es bsicopara trabajar los contenidos esenciales21. Enlos programas de prevencin de tabaco serecomienda que los pares sean de la mismaedad y no tengan una formacin muy distin-ta de la de sus compaeros20. Aunque noexiste consenso sobre el nmero adecuadode sesiones, siempre se recomienda ciertafrecuencia. Parece que el hecho de introdu-cir sesiones de refuerzo una vez acabado elprograma (por ejemplo, un ao despus) au-menta su impacto. Por otra parte, diversosautores destacan la importancia de la cali-dad de la implementacin para la obtencindel efecto deseado21,22. nicamente en el es-tudio de Whitte y Pitts22 se habla de un n-mero mnimo de sesiones, concretamente de10 o ms. Este mismo estudio seala que elxito de las intervenciones aumenta si vanacompaadas de acciones complementariasen la comunidad o a travs de los medios decomunicacin que refuercen los mensajesdel programa.

Aunque no existe consenso sobre el niveleducativo adecuado, Rooney y Murray20 se-alan que se deben aplicar en el paso de laeducacin primaria a la secundaria. A su



Tabla 4

Resumen de las principales caractersticas de losprogramas efectivos

Orientacin delprograma

Dirigido a las influencias sociales:

Presin socio-cultural directa

Norma social subjetiva: percepcin sub-jetiva de la conducta y la actitud delentorno respecto al consumo

Metodologa Activa

Principales con-tenidos

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Abordaje de la norma social subjetiva

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Sesiones de refuerzo una vez acabado elprograma

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Evaluacin Imprescindible la evaluacin rigurosapara reflejar los efectos positivos

vez, Tobler y Stratton21 concluyen que esnecesario desarrollar programas adecuadosa cada edad y que un nico programa nopuede ser considerado suficiente para todala adolescencia.

Otro aspecto fundamental es la evalua-cin de las intervenciones. En general se ob-serva que el impacto de los programas es li-mitado porque las evaluaciones no presen-tan suficiente rigor metodolgico. Rooney yMurray20 sealan que los programas efecti-vos han obtenido sus medidas despus de unao o ms de la intervencin y son estudiosde asignacin aleatoria. Adems, las evalua-ciones con resultados positivos a largo plazomuestran grupos de intervencin equivalen-tes en el pretest, son estudios de cohortes ypresentan entre un 11 y un 20% de prdidas.A su vez, Tobler y Stratton21 recomiendaque los estudios contemplen cambios enconducta y especifiquen el tipo de interven-cin que recibe el grupo control, aunque loideal sera que no recibiera ninguna. Estosautores tambin sealan que las evaluacio-nes con prdidas tienden a subestimar losefectos del programa, ya que dichas prdi-das pueden corresponder a sujetos de altoriesgo que se podran haber beneficiado dela intervencin en mayor medida. Por ello,es importante que las evaluaciones incluyaninformacin al respecto.

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS

En este trabajo se resumen los hallazgosde diversos meta-anlisis y las conclusionesde sus autores, por lo que arrastra las limita-ciones propias de los meta-anlisis. Bru-vold19 ha resumido los 5 criterios bsicos decalidad que debe reunir este tipo de anlisispara juzgar la efectividad de las intervencio-nes preventivas: 1) incluir un conjunto defi-nido de estudios de evaluacin publicadosen un perodo de tiempo especfico; 2) reali-zar un anlisis independiente con los estu-dios que no poseen suficiente rigor metodo-lgico; 3) tener en cuenta sistemticamentela orientacin de los programas analizados y

realizar, si es necesario, anlisis indepen-dientes segn esta variable; 4) resumir deforma adecuada el tamao del efecto de losestudios; y 5) emplear tcnicas estadsticasapropiadas para el anlisis cuantitativo.Respecto a estos criterios, el trabajo de Whi-te y Pitts22 no tiene en cuenta la orientacinde los programas y adems no lleva a caboun segundo nivel de anlisis para averiguarcules son las variables que explicaran elimpacto del programa en conducta. En elmeta-anlisis de Ennet y colaboradores23

tampoco se realiza este segundo nivel deanlisis, probablemente porque el impactoencontrado de los programas es mucho me-nor que el deseado. El resto de meta-anlisisincluidos en este trabajo cumplen los 5 cri-terios, lo cual garantiza en gran medida lavalidez de sus resultados. An as, todas laslimitaciones mencionadas se deben tener encuenta al valorar este tipo de estudios.

Todos los meta-anlisis recopilados y lamayora de las intervenciones han sido rea-lizados en Estados Unidos, lo cual obligatambin a una cierta cautela ya que, aunquese suele recomendar aplicar los programastal y como fueron diseados22, su implemen-tacin efectiva comporta adaptarlos al en-torno, paradoja resumida por Greeen comola tensin entre rigor y efectividad27. Lanica recomendacin razonable sera porconsiguiente evaluar de nuevo las interven-ciones una vez adaptadas.

Adems de los aspectos metodolgicossealados por los meta-anlisis, sera impor-tante que las evaluaciones presentaran susresultados de forma estndar28, lo cual faci-litara una comparacin posterior entre estu-dios y reducira las limitaciones de este tipode anlisis. Por otra parte, el hecho de quelos estudios que realizan anlisis indepen-dientes en funcin del tiempo de seguimien-to19,21,22 deban agrupar evaluaciones origina-les con perodos de seguimiento distintashace difcil conocer el tiempo real durante elcual se mantiene el impacto global de las in-tervenciones.



Se recomienda utilizar una metodologacualitativa que complemente los resultadoscuantitativos29 y llevar a cabo una evalua-cin de proceso30 a travs de la valoracintanto de los mediadores de la intervencincomo de los propios adolescentes, lo cualpermitira conocer las dificultades reales dela aplicacin del programa y el grado de sa-tisfaccin con el mismo. Para que las escue-las implementen programas eficaces es bsi-co que, adems de estar evaluados, se lleve acabo una difusin adecuada de los resulta-dos y slo se promocionen aquellos progra-mas que garantizan un impacto en la pobla-cin28.

Junto a estas limitaciones, hay que teneren cuenta que con frecuencia los investiga-dores buscan encontrar resultados positivos,ms que comprobar objetivamente la efecti-vidad, actitud influida por numerosas pre-siones externas. De hecho, siempre se valo-ran mejor las publicaciones con resultadospositivos, aunque es de gran utilidad para lacomunidad cientfica conocer aquello queno funciona y por qu. Por otra parte, el bajopresupuesto econmico destinado a la pre-vencin hace que el mismo equipo que dise-a una propuesta sea el que la evala31. Ade-ms, en ocasiones los programas se mantie-nen no por su efectividad sino por tenerprincipios compatibles con la poltica deprevencin32.

ALGUNAS LECCIONES

Los meta-anlisis revisados sugieren,como se ha postulado en la ltima dcada,que los programas educativos de prevencinde las drogodependencias precisan de unamayor intensidad en su aplicacin y de se-siones de refuerzo28,33. Para que los progra-mas puedan ser implementados respetandoel nmero de sesiones y los contenidospreestablecidos33 es necesaria la formacinprevia de los mediadores del programa queles permita familiarizarse con su contenidoy metodologa. Este aprendizaje es bsicopara no omitir partes del programa que, aun-

que pueden resultar difciles de aplicar, sonfundamentales porque abordan los determi-nantes que favorecen el cambio conductaldeseado. Parece tambin adecuado ofrecer alos profesores asesoramiento durante la im-plementacin del programa, dar incentivostanto psicolgicos como materiales y permi-tir una mnima adaptacin del programa alas caractersticas de la poblacin diana34.

Estos estudios tambin recomiendan cen-trar los aspectos informativos en los efectosnegativos del consumo a corto plazo, ya quemucha informacin se considera innecesariay a veces contraproducente. Los componen-tes bsicos de los programas, tanto los deprevencin unitaria como los especficos deprevencin tabquica deben ser el entrena-miento en habilidades y la educacin nor-mativa33, 35, 36, ya que es importante centraseen aquellos determinantes que tienen impac-to sobre conducta33. Estudios ms recientessealan que los programas deberan recono-cer el consumo de los adolescentes y susti-tuir los mensajes de abstinencia por el usoresponsable. Hay que tener en cuenta quelos jvenes tienen experiencia con el tabacoy el alcohol, drogas legales cuyo consumoest muy arraigado en nuestra cultura. Esnecesario distinguir entre uso y abuso, in-formar sobre los efectos y riesgos de formaobjetiva y otorgar importancia al contextode consumo15,31,37. Adems, los mensajespreventivos centrados nicamente en absti-nencia no permiten dar respuesta a los jve-nes que realmente estn teniendo problemasde consumo38. Por otro lado, si los objetivosse centran nicamente en la disminucin delconsumo o el retraso de la edad de inicio, yno se distingue entre dosis o entre drogas, esms difcil medir el xito de la interven-cin31.

Respecto a las intervenciones centradasnicamente en tabaco, otros estudios sea-lan de forma consistente que el nivel educa-tivo adecuado se sita en el paso de la edu-cacin primaria a la secundaria33, ya que laadopcin del hbito se da en estas edades7.Tambin se recomienda la formacin previa



de los profesores, la participacin de losiguales en el desarrollo del programa y eluso de tcnicas interactivas, as como la in-clusin de este tipo de programas en inter-venciones globales ya que son ms efecti-vas36. Dado que en la prevalencia del consu-mo tabquico se observan diferencias entrechicos y chicas y los programas han mostra-do resultados diferentes en funcin del sexo,algunas investigaciones han aconsejadoprogramas especficos por gnero; su imple-mentacin requiere ms investigacin39.Otro aspecto de especial inters que abre ex-pectativas de futuro para este tipo de progra-mas es, adems de las estrategias comunita-rias, la introduccin de incentivos y de apo-yos de cesacin en clase40, as como larealizacin de sesiones de refuerzo por tel-fono con resultados significativos a los 3aos41.

En general, el impacto de los programaspreventivos es consistente aunque limitado.Adems hay que tener en cuenta que existennumerosos factores sociales que influyen enel consumo y limitan el impacto de las inter-venciones educativas33. Por otra parte, lascaractersticas deseables de los programashan cambiado poco a lo largo de esta dca-da16, sin embargo existen evidencias sobrealgunas caractersticas que al inicio de la d-cada se recomendaban como lneas de futu-ro. A su vez, los estudios ms recientesaportan reflexiones crticas y sugieren otraslneas que pueden aumentar el impacto delos programas preventivos.

AGRADECIMIENTOS

A Carlos Ariza, Manuela Ballestn, EliaDez, Zoa Toms y Sara Valmayor por susaportaciones.

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