HISTORIA CLINICA

FECHA: 24-04-2017

I. FILIACION:

NOMBRE: Lia Fabiola Bustinza Huaraca

EDAD: 11 años

SEXO: Femenino.

RAZA: Mestiza

NATURAL DE: Lima

DOMICILIO: Mz. H Lt. 47 El Agustino

EST. CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Estudiante.

INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta

RELIGION: Católica

II. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 11 años

FORMA DE INICIO: Insidioso

CURSO: Progresivo.

SIGNOS Y SINTOMAS: Sin signos y síntomas.

RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer de 11 años de edad, refiere que hace una semana ingresa por

consulta externa al servicio de cabeza y cuello debido a que padres notaron

aumento del tamaño de una tumoración ubicado en la cola de la ceja izquierda

que presenta desde el nacimiento, fue evaluada a los 5 meses de nacida siendo

el diagnóstico un quiste dermoide de cola de ceja con lo cual el médico tratante

decide tomar una conducta expectante hasta que la niña cumpla los 5 años de

edad. Hace aproximadamente 1 mes los padres notan que la tumoración aumenta

de tamaño, la paciente es traída el día 17 del presente mes donde se programa

su intervención quirúrgica siendo operada el día sábado 22 de este mes.

INCIPALES:

FUNCIONES BIOLOGICAS:

1) APETITO: Conservado

2) ORINA: 2 a 3 veces al día

3) SED: Conservado

4) DEPOSICIONES: 1 vez al día

5) SUEÑO: conservado

III. ANTECEDENTES

PERSONALES: Menarquia: - FUR: -RC: - G P : - MENOPAUSIA: -

PATOLOGICOS

a) ASMA: hace 3 años

b) TUBERCULOSIS: niega

c) HEPATITIS: niega

d) DIABETES MELLITUS: niega

e) HIPERTENSIÓN ARTERIAL: niega

f) HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: niega

g), INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: niega

h) TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: niega

i) ALERGIAS ALIMENTICIAS Y/0 MEDICAMENTOSAS: Alergia al polvo.

j) INMUNIZACIONES EN LA INFANCIA: Vacunas completas.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y hermano con asma.

IV. EXAMEN FISICO GENERAL

FUNCIONES

VITALES:

SOMATOMETRIA:

ECTOSCOPIA:

PA: 110/70 MmHg: FC: 70 x min

FR: 22 x min TEMPERATURA: 36.2 °C

Talla 1.36 m. Peso: 36Kg.

A. PIEL Y FANERAS: Piel bien hidratada, elástica, lisa, tibia, sin cambios

en la coloración, con presencia de llenado capilar < a 2 segundos, buena

implantación del sistema piloso.

B. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Distribución homogénea en

miembros superiores e inferiores, sin presencia de edema.

C. LINFÁTICOS: No hay presencia de ganglios palpables

D. APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: ventilación espontánea y amplexación simétrica

Palpación: vibraciones vocales presentes en ambos campos

pulmonares

Percusión: timpanismo en ambos campos pulmonares

Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos

pulmonares, no hay ruidos agregados ni estertores, ni sibilancia, ni

crepitos.

E. APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: ausencia de ingurgitacion yugular, sin deformidad de

pared toracica

Palpación: no presenta choque de punta, no frémito

Percusión: no presenta choque de punta

Auscultación: ruidos cardiacos audibles de buena intensidad, no

soplos, no ruidos cardiacos agregados

F. ABDOMEN:

Inspección: Abdomen no globulosos, no estrias, no presencia de

edemas

Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la

palpación superficial ni profundo

Percusión: timpanismo

Auscultación: RHA(+), peristalsis normal frecuencia 5/min

G. GENITOURINARIO: Puño percusión lumbar: ( - )

Puntos renoureterales: ( - )

H. SISTEMA OSTEOARTICULAR: No hay presencia de dolor muscular ni

articular

Movimientos pasivos (+++/+++) Movimientos activos (+++/+++)

Fuerza muscular: conservada (+++/+++)

I. NEUROLÓGICO:

Estado de conciencia: LOTEP Glasgow: 15/15

Signos de focalización: (-) Signos meníngeos: (-)

Sensibilidad: superficial y profunda(+++/+++)

Equilibrio y coordinación(+++/+++)

Reflejos: ROT (+++/+++)

Funciones superiores: conservadas.

V. EXAMEN FiSICO REGIONAL ESPECIALIZADO

CRANEO: Normocéfalo

MACIZO FACIAL:

A. TERCIO SUPERIOR:

Sensibilidad: Presente

Movilidad: Conservada (arruga la frente)

B. TERCIO MEDIO:

Sensibilidad: Presente

Movilidad: Conservada

Ojos:

a) Párpados: sin alteraciones, sin ptosis palpebral

b) Conjuntiva: sin alteraciones, no edema palpebral, no pterigion.

c) Agudeza visual: conservada

d) Movilidad ocular: conservada

e) Campos visuales: conservados

f) Pupilas: isocóricas, sin alteraciones, fotoreactivas.

Nariz : presencia de aleteo nasal, asimétrico, posición central

a. Fosas Nasales: permeables

b. Septum: central

c. Cornetes: ausencia hipertrofia de cornetes

d. Pirámide nasal: sin alteraciones

Oídos

a) CAE: permeable sin lesiones.

b) Pabellón auricular: conservado

c) Audición: conservada

REGION PAROTIDEA: no se palpan masas.

C. TERCIO INFERIOR:

Sensibilidad: conservada

Movilidad: conservada

Apertura oral 5 Cm.

Mordida: Profunda oberbite: 3 mm

Oclusión: Angle I ovejet: 2 mm

ATM: Conservada

Cavidad oral:

a. Labios: hidratados

b. Mucosa: permeable

c. Encías: no evaluable

d. Lengua: no evaluable

e. Paladar: no evaluable

f. Piso de boca: no evaluable

Región Sublingual: Sin alteraciones

Región Submaxilar: Sin alteraciones

CUELLO: Posición central, simetría de pliegues cutáneos y muscular, sin

presencia de edema

a) Glándula tiroides: ausencia de masa palpable

b) Laringe: No evaluable

VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diagnósticos diferenciales:

-Hematoma calcificante.

-Tumor de la glándula lagrimal

- Pilomatrixoma

- Quiste epidérmico.

Diagnóstico definitivo:

Quiste dermoide de la cola de la ceja