10/04/2014 alergia alimentaria - anpenavarra.org
TRANSCRIPT
10/04/2014
1
ALERGIA ALIMENTARIA
Pamplona abril 2014
Reacción adversa a alimentos: Respuesta
clínicamente anormal atribuida a alimentos
Intoxicación alimentaria R. tóxicas R. no tóxicas
ALERGIA ALIMENTARIA
Mec. Inmunológico
- IgE
- otros
HS no alérgica
Mec. no inmunológico - enzimático - farmacológico - indeterminado
Hipersensibilidad
a alimentos
J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6
Prevalencia de Alergia Alimentaria
La prevalencia precisa es desconocida, se
estima que:
Adultos: 1.4% - 2.4%
Niños < 3 años: ~ 6%
Dermatitis Atópica: ~35%
Niños Asmáticos: 6 - 8%
Prevalencia depende de: Factores genéticos
y geográficos, edad, hábitos dietéticos y
procedimientos diagnósticos
10/04/2014
2
Manifestaciones Clínicas
Mediadas por IgE :
Gastrointestinal: Síndrome de alergia oral,
nauseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea
Cutaneas: Urticaria, angioedema, prurito,
rashes morbiliformes, flushing,
Respiratorias: Rinoconjuntivitis,
disnea (broncospasmo/edema de glotis)
Cardiovascular: Taquicardia, hipotensión
Generalizada: Anafilaxia
90
2013 10
0
20
40
60
80
100
PIEL DIGESTIVA ASMA RINITIS
Adaptado de J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Anafilaxia
23%
14%
6%
5%
4%
2%
23%
Medicamentos
Alimentos
Insectos
Idiopática
Látex
Ejercicio
Otros
Expresión variable de síntomas cutáneos, respiratorios, gastrointestinales y cardiovasculares incluyendo hipotensión, collapso vascular y disritmias cardiacas
La alergia alimentaria es la causa de, al menos, un tercio de las anafilaxias vistas en urgencias hospitalarias
Adaptado de J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Retrospectivo 1994-1995 HVC;
500.000 habitantes
n=274 pacientes
Anafilaxia inducida por ejercicio y
dependiente de alimentos
Gastrina
Ejercicio Alimento
Liberación de mediadores
- Histamina
- Otros (LTD4,PAF, etc)
Temperatura
ANAFILAXIA
Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
10/04/2014
3
Alimentos más frecuentemente
implicados
Niños
Leche
Huevo
Pescados
Cacahuete y otros
frutos secos
Frutas
Legumbres
Trigo
Adultos
Frutas
Frutos secos
Pescados
Mariscos
Alimentos más frecuentemente
implicados
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Leche
Huev
o
Legum
bres
Mar
isco
s
Fr. s
ecos
Fruta
s
Pes
cado
Hort
alizas
Anis
aKis
Niños (n=19)
Adultos (n=43)
Retrospectivo 1994-1995 HVC; 500.000 habitantes
n=274 pacientes
Vegetalia: Causas de alergia a
vegetales
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Peach
Melo
nK
iwi
Waln
ut
Apple
Peanut
Haz
elnut
Alm
ond
Ban
ana
Tomato
Wate
rmelo
n
Chestn
utPear
Avo
cado
Ora
nge
Lentil
Pineapple
Gra
pe
Chic
kpea
Car
rot
Fre
cu
en
cia
10/04/2014
4
● Síntomas clínicos compatibles con reacción alérgica
alimentaria:
►Reacción Inmediata ( de minutos a 1-2 horas) tras
ingestion/contacto/inhalación de un alimento
►Reacciones tardías (>2 horas) gastrointestinales,
dermatitis atópica, excepcionalmente otras.
● Cualquier edad
● Tras la última reacción el paciente no ha tolerado el alimento
Un temprano diagnóstico positivo permitirá seguir una dieta
adecuada y evitar riegos de dietas inapropiadas. Un diagnóstico
negativo evitará restricciones dietéticas innecesarias
Evaluación alergológica
Derivación
Diagnóstico de la alergia
alimentaria mediada por IgE
1) Identificación y relación con el alimento: Historia clínica
2) Detección de IgE específia: Pruebas cutáneas/ IgE específica
sérica
3) Demostración de que la sensibilización IgE es repsonsable de
la reacción clínica: Pruebas de provocación controladas
Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
El diagnóstico está basado en la historia clínica y apoyado por la
identificación de anticuerpos IgE específicos del alérgeno
alimentario incriminado.
Historia clínica
Antecedentes enfermedades atópicas
Familiares
personales: 66% (Alergológica)
Asociación: marcha atópica (DA)
Síndromes de reactividad cruzada
10/04/2014
5
Frutas Rosaceae
Pólenes - alimentos vegetales
Ácaros - gambas
10/04/2014
6
Látex - frutas
Reactividad cruzada con
alimentos: Implicaciones clínicas
Si el paciente se diagnostica de alergia a un alimento se ha de evaluar si existe sensibilización a otros alimentos con los que se conozca la posible existencia de reactividad cruzada
Si el paciente es diagnosticado de alergia a un alimento con reactividad cruzada conocida con otro alimento que el paciente no come (tolerancia desconocida), la tolerancia debe evaluardse de forma controlada antes de introducirlo en la dieta
Historia clínica
Síntomatología:
Sistemas afectados tienden a ser los
mismos en cada brote
Patrón: Continuos / Intermitentes
10/04/2014
7
Historia clínica
Periodo de latencia:
Relación con el mecanismo
Dato para la POC
Circunstancias intercurrentes: Ejercicio
AINE
Gastroenteritis
Periodo transcurrido desde la última reacción
Posteriores exposiciones
Tras la sospecha.....
Búsqueda de evidencia de sensibilización:
Multitest de alimentos Fx5E® (extractos
completos de soja, leche de vaca, cacahuete,
clara de huevo, trigo y bacalao)
Pruebas cutáneas
Pruebas cutáneas
Método de elección para demostrar
sensibilización IgE a alimentos.
Prick
Falta de estandarización de extractos
E. comerciales poco sensibles (frutas)
Alimento fresco: no estandarizado y no
siempre disponible
Comportamiento heterogéneo: Sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN frente a PODCCP.
10/04/2014
8
Pruebas cutáneas: Prick
Prick detecta sensibilización IgE
Sensibilización no es sinónimo de alergia
VPN > 95% (JACI 1999; 103:981-99)
VPP:
Valoración cualitativa VPP variable (prevalencia).
Valoración cuantitativa: Niños con DA prick a leche, huevo o cacahuete > 8 mm, VPP > 95% (Clin Exp Allergy 2000;
30:1540-6; Clin Exp Allergy 2001; 31:1031-5)
10/04/2014
9
Pruebas cutáneas: Prick
Prick negativo Riesgo de RS ~ 0
Prick positivo No es sinónimo de R segura
Niños con DA
Prick > 8
R ~ segura
<2 años con RI
huevo R ~ segura
IgE específica sérica
Técnica: RAST / CAP
Alternativo a prick
Extractos no estandarizados
Comportamiento heterogéneo
< sensibilidad / > especificidad
> precio
Resultados comparables
10/04/2014
10
Alérgenos purificados
Avance en caracterización (st vegetales)
Disponibilidad de recombinantes
Incorporación al proceso diagnóstico
Diagnóstico molecular
Perfil de sensibilización de individual
frente a los componentes alergénicos
de un determinado alimento
Perfil de sensibilización individual
Identificación de potenciales síndromes
de reactividad cruzada:
Estudiar la sensibilización y evitación/
tolerancia para los alimentos más
probablemente implicados
Manifestaciones clínicas-patrón de
reconocimiento
La identificación de/ de los alérgenos a los
que está sensibilizado un paciente tiene
interés pronóstico
10/04/2014
11
Asociación patrones-clínica
PR10
Profilinas
LTP
Vicilinas
(globulinas 7S)
Leguminas (globulinas 11S)
Albúminas 2S
Quitinasas
5-ω-gliadina
Alimentos
crudos y/o
cocinados
Alimentos
crudos Síntomas locales
Síntomas locales
y/o sistémicos
Caso 1
María. 12 años. Cizur Mayor.
En el último año: prurito oral-faríngeo y
ótico al comer melocotón, manzana y nuez.
No come otros frutos secos y tolera plátano
y cítricos.
RC Abril-Junio de 3 años de evolución.
Caso 1: Exploraciones
Complementarias
Pruebas cutáneas positivas para:
Melocotón, albaricoque, manzana, ciruela, cereza,
nuez, cacahuete, almendra y avellana
Gramíneas: Phleum, Secale, Phragmites,
Cynodon
IgE específica:
Melocotón: 25,6 kU/L
Manzana: 3,50 KU/L
Cacahuete: 7,12 kU/L
Nuez: 9,23 kU/L
10/04/2014
12
Diagnóstico por componentes
Supuesto 1 Supuesto 2
Pru p 3 + -
Profilina - +
H Bet v 1 - -
Albúmina 2S - -
Globulina 7S + -
Globulina 11S - -
Phl p 1 + +
Diagnóstico por componentes
1
Pru p 3 +
Profilina -
H Bet v 1 -
Albúmina 2S -
Globulina 7S +
Globulina 11S -
Phl p 1 +
Riesgo Rosáceas
Especialmente la piel
Investigar Maíz
Riesgo con frutos secos
Investigar legumbres y
semillas
Riesgo RS
Crudos y cocinados:
mermeladas, almíbar
Diagnóstico por componentes
Cualquier alimento
vegetal crudo: melón
Igual pulpa que piel
Clínica: SAO
Tolerará mermeladas,
almíbar, compota
No riesgo legumbres
1
Pru p 3 +
Profilina -
H Bet v 1 -
Albúmina 2S -
Globulina 7S +
Globulina 11S -
Phl p 1 +
10/04/2014
13
Caso 2
10 meses de edad. Lactancia materna
(exclusiva hasta los 4 meses).
Diversificación sin problemas. Episodio de
edema palpebral unilateral tras contacto
con clara de huevo. No ha introducido el
huevo en la dieta.
AF: positivos para atopia
Exploraciones complementarias
Pruebas cutáneas:
Huevo entero: 6x6
mm
Clara: 7x5 mm
Yema: -
Ovoalbúmina: 7x7
mm
Ovomucoide: 3x3
mm
Lisozima: -
IgE específica:
Clara: 12 kU/L
Ovoalbúmina: 9 kU/L
Ovomucoide:
0.37kU/L
• Tolerancia como
ingrediente
• Probable tolerancia huevo
cocido
• Buen pronóstico
Caso 3
Niña de 13 años
AP: espina bífida. 5 IQ. Estancias prolongadas en
ambiente hospitalario.
A los 5 años fue diagnosticada en otro centro de
alergia a látex que debutó como edema labial y
palpebral con globos. Última IQ sin látex, sin
problemas.
No le gustan los plátanos. No ha probado castaña,
aguacate ni kiwi.
En la última primavera tuvo clínica RC
10/04/2014
14
Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas:
Látex 8x6 mm
Phleum 5x5 mm
IgE específica Látex: 25,3 kU/L
Phleum: 30 kU/L
Heb v 1: -
Heb v 2: -
Heb v 3: 4,4 kU/L
Heb v 5: 6,4 kU/L
Heb v 6.01: 8,5 kU/L
Heb v 8: -
Riesgo de RS con plátano, castaña, aguacate, kiwi
Caso 4
Niño de 10 años consulta por clínica nasal
ocular y bronquial en un cumpleaños en
mayo tras manipular globos
No refiere clínica previa con látex ni con
alimentos ni clínica RC ni bronquial
Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas:
Phleum 12x10 mm; Olea 6x6 mm; Plantago 6x6 mm; Salsola 4x4 mm; Betula 7x6 mm;
Látex 3x3 mm
IgE específica: Phleum 73,6 kU/L
Látex 0,42 kU/L
Heb v 1: -
Heb v 2: -
Heb v 3: -
Heb v 5: -
Heb v 6.01: -
Heb v 8: 0,4 kU/L
• No precisa restricciones para
látex
• Probable SAO con vegetales
crudos, pero no RS.
10/04/2014
15
Alergia alimentaria: tratamiento
Correcto diagnóstico
Tratamiento de las
reacciones:
Adrenalina 1/1000 p/v:
0,01mg/ kg intramuscular
(Altellus®/Jext®)
Antihistaminicos
orales/parenterales
Corticosteroides
orales/parenterales
Evitación tras diagnóstico firme.
Papel del dietista-nutricionista
Evaluación de tolerancia
(superación de la alergia)
Estrategias Inmunoterapéuticas
Alérgeno - espec í ficas No Alérgeno-específicas
Alé
rg
en
os a
lim
en
tario
s n
ati
vos
A
lérg
en
os a
lim
en
tario
s m
od
ific
ad
os
Estudios Precl í nicos
• Dieta con alimentos horneados
• IT subcutánea con pólenes con reactividad cruzada con alimentos
• IT Oral
• IT Oral combinada con anti-IgE
• IT sublingual (comercialmente disponible para algún alimento)
• IT epicut á nea
• Anti - IgE
• Probi ó ticos y Prebióticos
• Hierbas chinas FAHF2
• Anti IL 5
• Trichuris suis ova
• Lactococus que
expresa IL10
• TLR9 agonista
•
• IT con p é ptidos
• IT con pl á smidos
• Proteinas Humanas Fc-Fc
• IT con alergenos
manosido - conjugados
Experiencias clínicas incipientes
Ensayos clínicos exclusivamente
IT con alérgenos recombinantes
• IT con alérgenos recombinantes modificados
Unidad de Inducción de tolerancia oral /
Inmunoterapia oral (ITO) CHN-2013
Programa consensuado Sº Pediatría-Alergología
ITO específica a alimentos: principalmente leche de
vaca y huevo de gallina.
Niños de 5-15 años diagnosticados de alergia a
proteínas de leche de vaca (PLV) y/o huevo que no
hayan alcanzado la tolerancia espontánea.
Evaluación de criterios de inclusión/exclusión:
Valoración equilibrio riesgo-beneficio caso a caso.
Objetivo: tolerancia a una ración estándar (un huevo o
200 ml de leche) o la más alta posible bien tolerada
que proteja en exposiciones inadvertidas
10/04/2014
16
ITO procedimiento CHN:
Fase reevaluación diagnóstica
Confirmación de criterios
Información y firma CI por tutor y paciente (>12 años)
Pruebas cutáneas
Determinación de triptasa basal, IgE esp e IgG4 esp.
Confirmación de persistencia: POC en HDPP
Excepciones:
contraindicación (criterios explícitos)
reacción reciente (<12m) con cantidad conocida
Condiciones:
HDPP
Procedimiento, monitorización, interpretación y tto protocolizados
Incrementos semanales en HDPP del alimento
Huevo de gallina: Clara deshidratada (OVODES-NM®)
Leche de vaca: leche de vaca entera
Comenzando desde la máxima dosis bien tolerada
Administración domiciliaria de la máxima dosis
tolerada, una vez/día, hasta la siguiente visita al HDPP
Duración variable según:
Alimento (incrementos previstos 9 para huevo y 16 para leche)
Dosis umbral: POC
Tolerancia
Apertura progresiva de la dieta
ITO procedimiento CHN:
Fase incremento de dosis
Comienza al alcanzar la tolerancia a una ración
estándar o la máxima dosis tolerada. No curación
Administración domiciliaria de
Un huevo natural poco cocinado: frecuencia mínima cada 2-3
días
200 ml de leche frecuencia mínima una vez al día
Una hora de observación domiciliaria por parte de los
tutores.
Apertura de la dieta a otros alimentos que contengan
como ingrediente proteínas de leche o de huevo, según
el caso
Duración indeterminada
ITO procedimiento CHN:
Fase mantenimiento
10/04/2014
17
ITO Efectos secundarios
Posibles en cualquier momento (HDPP/domicilio,
inducción/mantenimiento)
Diversa naturaleza
Reacciones alérgicas:
Muy frecuentes
Gravedad y localización variables (SAO a anafilaxia)
Más probables (no exclusivas) en aumentos de dosis, en la fase de
inicio, en los primeros meses de mantenimiento
Esofagitis eosinofílicas: infrecuentes
Trastornos psiquiátricos generalmente de conducta
alimentaria: esporádicos, en mantenimiento
ITO procedimiento CHN
Premedicación:
AH1+ Montelukast
Si asma: CTI±LABA
Si criterios de gravedad: Omalizumab
Instrucciones escritas
Manejo de reacciones domiciliarias
Modificación de dosis
Actuación en procesos intercurrentes
Actuación en caso interrupción ≥ 3 días
Evitación de cofactores:
Ejercicio
AINE
Vía de contacto para la familia y el pediatra AP
Mejorar la QoL de los pacientes
con AA
• ANAYAS
• AEPNAA:
– Revista AA Noticias
– www.ciudadfutura.com/recetas/alergias.htm
• Food Allergy Network: – www.foodallergy.org
• Allergy, Asthma & Immunology Online
(ACAAI): libros de cocina para AA